Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
4A_58/2023
Urteil vom 25. April 2023
I. zivilrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Jametti, Präsidentin,
Bundesrichterin Kiss,
Bundesrichter Rüedi,
Gerichtsschreiber Gross.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis,
Beschwerdeführer,
gegen
B.________ AG,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankentaggeld,
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, V. Kammer,
vom 21. November 2022
(KK.2022.00004, 756.4852.3046.60, 5933519).
Sachverhalt
A.
A.________ (Versicherter, Beschwerdeführer) war seit 1989 beim Restaurant C.________ (Arbeitgeberin) als Koch angestellt und über diese bei der B.________ AG (Versicherung, Beschwerdegegnerin) im Rahmen einer kollektiven Krankentaggeldversicherung versichert. Die Arbeitgeberin kündigte das Arbeitsverhältnis am 16. Juni 2020 per 31. August 2020.
Mit Zeugnis vom 24. August 2020 wurde dem Versicherten von seinem Hausarzt Dr. med. D.________, Facharzt Allgemeine Innere Medizin (nachfolgend: Hausarzt), eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 24. August bis 11. September 2020 attestiert. In der Folge verlängerte der Hausarzt das Zeugnis vom 12. September bis 12. Oktober 2020 sowie vom 13. Oktober bis 30. November 2020. Mit Schreiben vom 22. September 2020 teilte die Versicherung dem Versicherten mit, gemäss ihrer Mitteilung vom 17. März 2020 sei er ausgesteuert und habe keinen Anspruch mehr auf Taggelder.
B.
Mit Klage vom 7. Februar 2022 beantragte der Versicherte beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, die Versicherung sei zu verpflichten, ihm Fr. 12'064.65 nebst Zins zu bezahlen. Mit Urteil vom 21. November 2022 wies das Sozialversicherungsgericht die Klage ab. Es erwog, da die vom Versicherten behauptete und von der Versicherung substanziiert bestrittene Arbeitsunfähigkeit zwischen dem 24. August 2020 und dem 30. November 2020 vom Versicherten nicht habe bewiesen werden können, habe die Versicherung zu Recht keine Taggelder ausgerichtet.
C.
Mit Beschwerde in Zivilsachen beantragt der Versicherte dem Bundesgericht, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts sei aufzuheben und die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, ihm Fr. 12'064.65 nebst Zins zu bezahlen. Eventualiter sei die Angelegenheit zur Durchführung eines Beweisverfahrens und zu neuer Entscheidung an das Sozialversicherungsgericht zurückzuweisen. Die Beschwerdegegnerin beantragt, die Beschwerde abzuweisen. Die Vorinstanz hat auf Vernehmlassung verzichtet. Der Beschwerdeführer hat unaufgefordert repliziert.
Erwägungen
1.
Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gründet auf einer Krankentaggeldversicherung, die unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung fällt (BGE 142 V 448 E. 4.1). Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12) dem VVG (SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. BGG in Betracht kommt (BGE 138 III 2 E. 1.1).
Die weiteren Eintretensvoraussetzungen geben zu keinen Bemerkungen Anlass. Auf die Beschwerde ist - unter Vorbehalt einer hinreichenden Begründung (vgl. hiervor E. 2) - einzutreten.
2.
Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es prüft aber unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungsanforderungen (
3.
3.1. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Dazu gehören sowohl die Feststellungen über den streitgegenständlichen Lebenssachverhalt als auch jene über den Ablauf des vor- und erstinstanzlichen Verfahrens, also die Feststellungen über den Prozesssachverhalt (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinweisen). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). "Offensichtlich unrichtig" bedeutet dabei "willkürlich" (BGE 140 III 115 E. 2; 135 III 397 E. 1.5). Überdies muss die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein können (Art. 97 Abs. 1 BGG).
Für eine Kritik am festgestellten Sachverhalt gilt das strenge Rügeprinzip von Art. 106 Abs. 2 BGG (BGE 140 III 264 E. 2.3 mit Hinweisen). Die Partei, welche die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz anfechten will, muss klar und substanziiert aufzeigen, inwiefern diese Voraussetzungen erfüllt sein sollen (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinweisen). Wenn sie den Sachverhalt ergänzen will, hat sie zudem mit präzisen Aktenhinweisen darzulegen, dass sie entsprechende rechtsrelevante Tatsachen und taugliche Beweismittel bereits bei den Vorinstanzen prozesskonform eingebracht hat (BGE 140 III 86 E. 2). Genügt die Kritik diesen Anforderungen nicht, können Vorbringen mit Bezug auf einen Sachverhalt, der vom angefochtenen Entscheid abweicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1).
3.2. Der Beschwerdeführer legt zu Beginn in seiner Beschwerde den Sachverhalt aus seiner Sicht dar, ohne den obigen Anforderungen zu genügen. Er zeigt insbesondere nicht hinreichend auf,
inwiefern die von ihm beantragten Ergänzungen des vorinstanzlich festgestellten Sachverhalts entscheiderheblich sein sollen. So genügt es namentlich nicht, bloss pauschal zu behaupten, die gesamten Umstände seien für die Beurteilung seiner Arbeitsunfähigkeit von grosser Relevanz bzw. für den Ausgang des Verfahrens entscheidend. Massgebend ist diesbezüglich der Sachverhalt, wie er von der Vorinstanz festgestellt worden ist.
4.
Soweit der Beschwerdeführer die vorinstanzliche Beweiswürdigung kritisiert, ist zu beachten, dass das Bundesgericht in diese nur eingreift, wenn sie willkürlich ist. Die Beweiswürdigung ist mithin nicht schon dann willkürlich, wenn sie nicht mit der Darstellung der beschwerdeführenden Partei übereinstimmt, sondern bloss, wenn sie offensichtlich unhaltbar ist (BGE 141 III 564 E. 4.1; 140 III 16 E. 2.1; 135 II 356 E. 4.2.1). Dies ist dann der Fall, wenn das Gericht Sinn und Tragweite eines Beweismittels offensichtlich verkannt hat, wenn es ohne sachlichen Grund ein wichtiges und entscheidwesentliches Beweismittel unberücksichtigt gelassen oder wenn es auf der Grundlage der festgestellten Tatsachen unhaltbare Schlussfolgerungen gezogen hat (BGE 140 III 264 E. 2.3; 137 III 226 E. 4.2; 136 III 552 E. 4.2).
Inwiefern die Beweiswürdigung willkürlich sein soll, ist in der Beschwerde klar und detailliert aufzuzeigen (BGE 140 III 264 E. 2.3; 134 II 244 E. 2.2). Namentlich genügt es nicht, einzelne Beweise anzuführen, die anders als im angefochtenen Entscheid gewichtet werden sollen, und dem Bundesgericht in appellatorischer Kritik die eigene Auffassung zu unterbreiten, als ob diesem freie Sachverhaltsprüfung zukäme (vgl. BGE 140 III 264 E. 2.3).
5.
Die Begründung hat in der Beschwerdeschrift selbst zu erfolgen. Die beschwerdeführende Partei darf eine allfällige Replik nicht dazu verwenden, ihre Beschwerde zu ergänzen oder zu verbessern. Zulässig sind nur Vorbringen, zu denen erst die Ausführungen in der Vernehmlassung eines anderen Verfahrensbeteiligten Anlass geben (vgl. BGE 135 I 19 E. 2.2; 132 I 42 E. 3.3.4).
6.
Umstritten ist, ob der Beschwerdeführer den Nachweis der behaupteten Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum vom 24. August 2020 bis zum 30. November 2020 erbracht hat.
6.1. Die Vorinstanz hielt fest, der Beschwerdeführer sei am 4. Juni 2018 am rechten Knie operiert worden. Der behandelnde Arzt, Dr. med. E.________, Facharzt Orthopädie, habe ihm ab dem 4. Juni 2018 durchgehend eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestiert. Die Beschwerdegegnerin habe Taggelder geleistet. Am 23. Mai 2020 habe sie mitgeteilt, die vertragliche Leistungsdauer von 720 Tagen sei erreicht, sie werde ihre Leistungen einstellen.
Für die behauptete (erneute) Arbeitsunfähigkeit von 100 % für den Zeitraum vom 24. August 2020 bis zum 30. November 2020 stütze sich der Beschwerdeführer auf die Zeugnisse seines Hausarztes. Die Beschwerdegegnerin mache hingegen geltend, eine Arbeitsunfähigkeit sei nicht ausgewiesen und der Taggeldanspruch sei bereits erschöpft.
Der Beschwerdeführer habe - so die Vorinstanz weiter - anlässlich der Kontrollkonsultation vom 20. Mai 2020 seinem Hausarzt gegenüber angegeben, er arbeite wegen seines Knies weiterhin nicht. Mit Schreiben vom 16. Juni 2020 habe die Arbeitgeberin das Arbeitsverhältnis mit dem Beschwerdeführer per Ende August 2020 gekündigt. Der Beschwerdeführer habe erst wieder am 24. August 2020 seinen Hausarzt aufgesucht, nachdem er am 18. August 2020 aus U.________ zurückgekehrt sei. Befundmässig habe der Hausarzt lediglich festgehalten "[u]nruhig kann nicht schlafen ist völlig aus dem Häuschen". Als Diagnose habe er lapidar "Reaktive Depression" notiert. Beim Hausarzt handle es sich nicht um einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie. Dieser habe es denn auch unterlassen, einen objektiven psychopathologischen Befund zu erheben, woraus auf das Vorliegen einer depressiven Störung hätte geschlossen werden können. Stattdessen habe er sich mit der laienhaften Umschreibung eines Empörungszustandes ohne Hinweis auf krankheitswertige Symptome begnügt. Es fehle an einem lege artis erhobenen psychopathologischen Befund. Der Beschwerdeführer unterschlage zudem, dass die Kündigung bereits im Juni 2020 erfolgt sei und er seinen Hausarzt erst nach seinem Urlaub aufgesucht habe. Auch sei die Medikation mit Tolvon bereits am 31. August 2020 wieder abgesetzt worden. Weiter habe der Hausarzt nach der Konsultation in der Krankengeschichte notiert: "Kann auch Reisen für Ablenkung, trotz AUF [Arbeitsunfähigkeit]". Dies zeige, dass der Hausarzt selbst nicht von einer schweren psychischen Erkrankung ausgegangen sei, andernfalls die unterlassene Zuweisung an einen Facharzt als grobe Verletzung der Sorgfaltspflicht zu werten wäre.
Der Beschwerdeführer habe den Beweis für die behauptete Arbeitsunfähigkeit von 100 % im strittigen Zeitraum nicht erbracht. Von weiteren Abklärungen sei in antizipierter Beweiswürdigung abzusehen. So sei namentlich nicht ersichtlich, zu welchen neuen Erkenntnissen die beantragte Zeugenbefragung des Hausarztes führen könnte, da dessen Feststellungen für die fragliche Zeitperiode in der Krankengeschichte vollständig enthalten seien. Angesichts der echtzeitlich unterlassenen psychopathologischen Befunderhebung könne die behauptete Arbeitsunfähigkeit im entscheidrelevanten Zeitraum auch mit einem Gerichtsgutachten nicht bewiesen werden. Auch auf die Parteibefragung des Beschwerdeführers sowie die Befragung von dessen Ehefrau und dessen frühere Arbeitgeberin könne schliesslich verzichtet werden, zumal objektiv erhobene Befunde durch eine Befragung nicht erhältlich zu machen seien.
6.2. Der Beschwerdeführer rügt, die Vorinstanz habe in willkürlicher antizipierter Beweiswürdigung auf die Befragung seines Hausarztes verzichtet. Damit habe sie sowohl seinen Beweisführungsanspruch als auch die Untersuchungsmaxime verletzt.
6.2.1. Der Beweisführungsanspruch nach Art. 29 Abs. 2 BV, Art. 8 ZGB bzw. Art. 152 ZPO verschafft der beweispflichtigen Partei in allen bundesrechtlichen Zivilrechtsstreitigkeiten einen Anspruch darauf, für rechtserhebliche Vorbringen zum Beweis zugelassen zu werden, soweit entsprechende Anträge im kantonalen Verfahren form- und fristgerecht gestellt worden sind (vgl. BGE 143 III 297 E. 9.3.2; 133 III 295 E. 7.1; je mit Hinweisen). Diese Bestimmungen schreiben jedoch dem Gericht nicht vor, mit welchen Mitteln es den Sachverhalt abzuklären hat (vgl. BGE 114 II 289 E. 2a mit Hinweis), und sie schliessen namentlich die antizipierte Beweiswürdigung nicht aus. Wenn ein Gericht darauf verzichtet, beantragte Beweise abzunehmen, weil es aufgrund bereits abgenommener Beweise seine Überzeugung gebildet hat und ohne Willkür in vorweggenommener Beweiswürdigung annehmen kann, dass seine Überzeugung durch weitere Beweiserhebungen nicht geändert würde, ist der Beweisführungsanspruch nicht verletzt (BGE 136 I 229 E. 5.3; 134 I 140 E. 5.3; 130 II 425 E. 2.1; je mit Hinweisen).
Das Bundesgericht ordnet die antizipierte Beweiswürdigung, soweit seine Kognition betreffend, der Sachverhaltsfeststellung respektive Beweiswürdigung zu und greift in diese entsprechend nur ein, wenn sie willkürlich ist (BGE 138 III 374 E. 4.3.2 mit Hinweis).
6.2.2. Der Beschwerdeführer vermag nicht darzutun, dass die Vorinstanz in Willkür verfallen ist, indem sie auf die Befragung seines Hausarztes verzichtet hat. Er macht geltend, sein Hausarzt habe ihn während des fraglichen Zeitraums mehrmals gesehen und wäre somit in der Lage gewesen, seinen jeweiligen Zustand zu beschreiben und zu begründen, weshalb er ihn arbeitsunfähig geschrieben habe. Damit übergeht der Beschwerdeführer bereits, dass die Vorinstanz erwog, die Feststellungen des Hausarztes seien in der Krankengeschichte der fraglichen Zeitperiode vollständig enthalten. Entscheidend für die vorinstanzliche Beweiswürdigung war aber ohnehin, dass sie den Hausarzt - mangels fachärztlichen Kenntnissen auf dem Gebiet der Psychiatrie und Psychotherapie - nicht als qualifiziert ansah, einen psychopathologischen Befund zu erheben. Der Beschwerdeführer zeigt in seiner Beschwerde nicht auf, dass bzw. inwiefern sein Hausarzt - entgegen der Vorinstanz - über die dafür notwendigen Qualifikationen verfügt haben sollte. In diesem Sinne ist auch der Verweis der Vorinstanz auf das Urteil des Bundesgerichts 4A_445/2016 vom 16. Februar 2017 nicht zu beanstanden. Auch dort wurde der behandelnden Ärztin vorgeworfen, sie habe eine psychiatrische Diagnose gestellt, ohne über die notwendigen psychiatrischen Fachkenntnisse zu verfügen (zit. Urteil 4A_445/2016 E. 4.2.1). Nichts ändert der Einwand des Beschwerdeführers, sein Hausarzt sei - anders als im zitierten Urteil 4A_445/2016 - die einzige medizinische Fachperson gewesen, die ihn während des fraglichen Zeitraums mehrmals gesehen habe. Der Umstand, dass der Hausarzt den Beschwerdeführer als einzige medizinische Fachperson im fraglichen Zeitraum (mehrmals) gesehen haben soll, ändert nichts daran, dass die Vorinstanz erwog, der Hausarzt habe nicht über die notwendigen Qualifikationen verfügt, um einen psychopathologischen Befund zu erheben. Diese vorinstanzliche Feststellung vermag der Beschwerdeführer nicht als willkürlich auszuweisen.
6.2.3. Soweit der Beschwerdeführer geltend macht, die Verweigerung der entsprechenden Beweisaufnahme stütze sich auf eine falsche vorinstanzliche Rechtsauffassung, wonach für eine Arbeitsunfähigkeit eine "schwere psychische Erkrankung" notwendig sei, übergeht er, dass die Vorinstanz nicht ausgeführt hat, die AVB der Beschwerdegegnerin würden eine schwere psychische Erkrankung voraussetzen. Sie erwog einzig
ergänzend, der Umstand, dass der Hausarzt die Behandlung mit Tolvon bereits am 31. August 2020 wieder abgesetzt habe sowie der Eintrag in der Krankengeschichte würden zeigen, dass er selbst nicht von einer schweren psychischen Erkrankung ausgegangen sei. Diese vorinstanzlichen Ausführungen sind vor dem Hintergrund zu sehen, dass die Beschwerdegegnerin gemäss den vorinstanzlichen Feststellungen in ihrer Klageantwort ausführte, ob die Diagnose einer reaktiven Depression, die einer leichten Depression entspreche, eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % über drei Monate auslösen könne, bleibe fragwürdig und werde bestritten. Der Beschwerdeführer macht selbst geltend, gemäss Art. 7 der AVB der Beschwerdegegnerin gelte als Krankheit jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls sei, die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordere oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge habe. Damit eine Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit - wie vom Beschwerdeführer behauptet - eine vollständige Arbeitsunfähigkeit über einen längeren Zeitraum zur Folge hat, ist jedenfalls erforderlich, dass diese eine gewisse Schwere aufweist.
6.2.4. Zusammenfassend vermag der Beschwerdeführer nicht darzutun, dass die Vorinstanz in Willkür verfallen ist, indem sie in antizipierter Beweiswürdigung auf die Befragung seines Hausarztes verzichtet hat. Die vorliegend zur Anwendung gelangende Untersuchungsmaxime gemäss Art. 247 Abs. 2 lit. a ZPO schliesst eine antizipierte Beweiswürdigung nicht aus. Die Vorinstanz durfte ohne in Willkür zu verfallen davon ausgehen, der Hausarzt sei nicht qualifiziert, eine psychopathologische Diagnose zu stellen.
6.3. Der Beschwerdeführer beanstandet weiter, die Vorinstanz habe auf die Befragung von ihm und seiner Ehefrau in willkürlicher antizipierter Beweiswürdigung verzichtet.
Auch diesbezüglich vermag der Beschwerdeführer keine willkürliche antizipierte Beweiswürdigung darzutun. Stattdessen beschränkt er sich auf blosse appellatorische Kritik. Er macht pauschal geltend, die Beeinträchtigung seiner geistigen oder psychischen Gesundheit hätte durch seine Ehefrau bezeugt werden können. Damit genügt er den Rügeanforderungen nicht. Die Vorinstanz hielt ohne in Willkür zu verfallen fest, es bedürfe für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit objektiv erhobener Befunde, die mit der Befragung des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau nicht erhältlich zu machen seien.
6.4. Der Beschwerdeführer wendet sich in seiner Beschwerde nicht dagegen, dass die Vorinstanz in antizipierter Beweiswürdigung auf die Einholung eines Gerichtsgutachtens verzichtet hat, womit darauf nicht weiter eingegangen werden muss.
6.5. Der Beschwerdeführer rügt schliesslich, das angefochtene Urteil sei auch im Ergebnis willkürlich.
6.5.1. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichts liegt Willkür in der Rechtsanwendung vor, wenn der angefochtene Entscheid offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsgedanken zuwiderläuft. Das Bundesgericht hebt einen Entscheid jedoch nur auf, wenn nicht bloss die Begründung, sondern auch das Ergebnis unhaltbar ist. Dass eine andere Lösung ebenfalls als vertretbar oder gar zutreffender erscheint, genügt nicht (BGE 144 I 113 E. 7.1; 140 III 167 E. 2.1; je mit Hinweisen).
6.5.2. Die Rüge ist haltlos. Der Beschwerdeführer vermag keine Willkür im obigen Sinne darzutun. Er macht im Wesentlichen Ausführungen zu den Umständen seiner Kündigung (lange Arbeitsdauer, kurz vor der Pensionierung, Abbau von Überstunden). Diese Umstände betreffen aber eine allfällige Missbräuchlichkeit der Kündigung des Arbeitsverhältnisses durch die Arbeitgeberin, die im Übrigen von ihm in einem separaten Verfahren geltend gemacht worden ist. Vorliegend geht es aber um die von ihm behauptete Arbeitsunfähigkeit im Zeitraum vom 24. August 2020 bis zum 30. November 2020. Diesbezüglich ist nicht ersichtlich, inwiefern die Umstände der Kündigung den Beschwerdeführer von dem ihm obliegenden Nachweis der Arbeitsunfähigkeit dispensieren sollten. Dies gilt auch, soweit er einwendet, die Beschwerdegegnerin habe erstmals im Prozess geltend gemacht, der Hausarzt hätte ihn zu einem Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie schicken müssen. Auch dies entbindet den Beschwerdeführer jedenfalls nicht davon, die von ihm behauptete Arbeitsunfähigkeit mit dem Regelbeweismass nachzuweisen, zumal eine echtzeitliche Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie auch auf Initiative des Beschwerdeführers möglich gewesen wäre.
7.
Nach dem Gesagten ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Bei diesem Ergebnis wird der Beschwerdeführer kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1 BGG). Eine Parteientschädigung ist nicht geschuldet, da die Beschwerdegegnerin nicht anwaltlich, sondern durch ihren internen Rechtsdienst vertreten war, womit ihr kein entschädigungspflichtiger Aufwand entstanden ist.
Demnach erkennt das Bundesgericht
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, V. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 25. April 2023
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Jametti
Der Gerichtsschreiber: Gross