Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
8C_648/2020
Urteil vom 4. März 2021
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterinnen Heine, Viscione,
Gerichtsschreiberin Riedi Hunold.
Verfahrensbeteiligte
A.A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Michael Grimmer,
Beschwerdeführerin,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Rückerstattung),
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 24. August 2020 (UV.2019.00279).
Sachverhalt
A.
A.a. B.A.________, geb. 1946, war seit 1. Juni 1973 als Repro-Fotograph bei der B.________ AG tätig und in dieser Eigenschaft bei der Schweizerischen Unfallversicherung (Suva) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 11. Januar 2006 erlitt er als Velofahrer einen Unfall, wobei er von einem Lastwagen überrollt wurde. Dabei zog er sich mehrere innere und äussere Verletzungen zu. In der Folge mussten ihm der linke Oberschenkel amputiert und im Bereich des rechten Oberschenkels eine Hüfttotalendoprothese implantiert werden. Die Suva erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 18. August 2009 sprach sie B.A.________ mit Wirkung ab 1. Juli 2009 eine Rente bei einem Invaliditätsgrad von 100 %, eine Hilflosenentschädigung leichten Grades, eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 90 % sowie Leistungen der medizinischen Pflege zu Hause für das Anziehen von Spezialstrümpfen während 10 Minuten am Tag und für eine Massage am Bein sowie ein Eincremen der Haut am Rücken im Umfang von 40 Minuten am Tag im Betrag von insgesamt Fr. 811.30 im Monat zu.
A.b. Aufgrund einer am 29. März 2018 durchgeführten Abklärung am Wohnort von B.A.________ bemass die Suva den Anspruch auf Leistungen der Pflege zu Hause neu und sprach ihm für die Zeit vom 1. November 2017 bis 28. Februar 2018 monatliche Pflegeleistungen im Betrag von Fr. 1083.- und für die Zeit ab 1. März 2018 solche in der Höhe von Fr. 978.- zu. Am 14. Juni 2018 ging bei der Suva die Spitex-Verordnung des Dr. med. C.________, Facharzt für Allgemeine Medizin, vom 12. Juni 2018 für Hauspflegeleistungen für B.A.________ ein. Mit Schreiben vom 18. Juni 2018 teilte die Suva der D.________ GmbH mit, dass sie dafür keine Leistungen erbringen könne. Die Rechnungsstellung für Spitexleistungen müsse an den Versicherten erfolgen. Mit Schreiben vom 17. Juli 2018 wies die Suva die D.________ GmbH darauf hin, dass sie in der Zeit von Mai 2017 bis Mai 2018 zu Unrecht Rechnungen für Spitexleistungen für B.A.________ bezahlt habe, weshalb eine Rückforderung geprüft werde. Mit einem Schreiben gleichen Datums teilte die Suva B.A.________ mit, dass sie eine Rückforderung im Umfang der zu Unrecht bezahlten Spitexrechnungen prüfen werde.
A.c. Mit Verfügung vom 2. Oktober 2018 forderte die Suva die D.________ GmbH auf, ihr den Betrag von Fr. 31'118.95 für zu Unrecht bezahlte Rechnungen für Pflegeleistungen für B.A.________ zurückzuerstatten. Die dagegen erhobene Einsprache hiess die Suva mit Entscheid vom 7. März 2019 gut und hob die Verfügung vom 2. Oktober 2018 ersatzlos auf. B.A.________ verstarb am 13. Oktober 2018. Mit einer an A.A.________, Alleinerbin des Versicherten, gerichteten Verfügung vom 7. März 2019 forderte die Suva diese auf, zu Unrecht ausgerichtete Spitexleistungen für B.A.________ im Betrag von Fr. 31'118.95 zurückzuerstatten, was mit Einspracheentscheid vom 17. Oktober 2019 bestätigt wurde.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 24. August 2020 ab.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A.A.________ beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids und des Einspracheentscheids der Suva vom 7. März (recte: 17. Oktober) 2019 sei festzustellen, dass die von der Suva geltend gemachte Rückforderung in der Höhe von Fr. 31'118.95 infolge Verwirkung nicht geschuldet sei. Eventualiter sei die Sache zur weiteren Sachverhaltsabklärung und allfälligen Beweismittelabnahme sowie zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die Suva stellt mit Verweis auf die Begründung im angefochtenen Entscheid den Antrag, die Beschwerde sei abzuweisen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder der Unfallversicherung ist das Bundesgericht, anders als in den übrigen Sozialversicherungsbereichen (Art. 97 Abs. 1,
2.
Streitig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie den Einspracheentscheid der Suva betreffend Rückforderung zu Unrecht erbrachter Pflegeleistungen im Gesamtbetrag von Fr. 31'118.95 schützte. Uneinig sind sich die Parteien dabei einzig, ob die Rückforderung im Zeitpunkt der Geltendmachung gestützt auf Art. 25 Abs. 2 ATSG verwirkt war.
3.
3.1. Gemäss Art. 25 Abs. 1 erster Satz ATSG sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Der Rückforderungsanspruch erlischt mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung (Art. 25 Abs. 2 erster Satz ATSG). Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen (BGE 146 V 217 E. 2.1 S. 219; 142 V 20 E. 3.2.2 S. 24; 140 V 521 E. 2.1 S. 525 mit Hinweisen). Unter der Wendung "nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat", ist der Zeitpunkt zu verstehen, in dem die Verwaltung bei Beachtung der gebotenen und zumutbaren Aufmerksamkeit hätte erkennen müssen, dass die Voraussetzungen für eine Rückerstattung bestehen, oder mit anderen Worten, in welchem sich der Versicherungsträger hätte Rechenschaft geben müssen über Grundsatz, Ausmass und Adressat des Rückforderungsanspruchs. Ist für die Leistungsfestsetzung (oder die Rückforderung) das Zusammenwirken mehrerer mit der Durchführung der Versicherung betrauter Behörden notwendig, genügt es für den Beginn des Fristenlaufs, dass die nach der Rechtsprechung erforderliche Kenntnis bei einer der zuständigen Verwaltungsstellen vorhanden ist (BGE 146 V 217 E. 2.1 S. 220; 140 V 521 E. 2.1 S. 525; 139 V 6 E. 4.1 S. 8; je mit Hinweisen).
3.2. Beruht die unrechtmässige Leistungsausrichtung auf einem Fehler der Verwaltung, wird die einjährige relative Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 erster Satz ATSG nicht durch das erstmalige unrichtige Handeln der Amtsstelle ausgelöst. Vielmehr ist auf jenen Tag abzustellen, an dem das Durchführungsorgan später - beispielsweise anlässlich einer Rechnungskontrolle oder aufgrund eines zusätzlichen Indizes - unter Anwendung der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit seinen Fehler hätte erkennen müssen (BGE 146 V 217 E. 2.2 S. 220; 139 V 570 E. 3.1 S. 572; 124 V 380 E. 1 S. 382 f.; 122 V 270 E. 5b/aa S. 275; UELI KIESER, Kommentar zum ATSG, 4. Aufl. 2020, N. 85 zu Art. 25 ATSG; JOHANNA DORMANN, in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, N. 53 zu Art. 25 ATSG; SYLVIE PÉTREMAND, in: Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, N. 93 zu Art. 25 ATSG). Massgebend ist somit nicht der ursprüngliche Irrtum, sondern erst ein zweiter Anlass (nämlich die zumutbare Kenntnis über den ursprünglichen Irrtum). Selbst wenn somit der Versicherungsträger zum Zeitpunkt der erstmaligen Leistungszusprache genügend Hinweise auf die Unrechtmässigkeit des Leistungsbezugs gehabt hätte, beginnt die relative Verwirkungsfrist zur Rückforderung trotzdem erst ab dem Zeitpunkt, in welchem der Versicherungsträger bei einer Kontrolle zumutbarerweise den Fehler hätte entdecken können (Urteil 8C_90/2018 vom 13. August 2018 E. 4.5; KIESER, ATSG-Kommentar, a.a.O., N. 86 zu Art. 25 ATSG).
3.3. Verfügt der Versicherungsträger (oder das Durchführungsorgan) über genügend Hinweise auf einen möglichen Rückforderungsanspruch, sind die Unterlagen aber noch unvollständig, hat er die noch erforderlichen Abklärungen innert angemessener Zeit vorzunehmen. Bei Säumnis ist der Beginn der Verwirkungsfrist auf den Zeitpunkt festzusetzen, in welchem die Verwaltung mit zumutbarem Einsatz ihre unvollständige Kenntnis so zu ergänzen imstande gewesen wäre, dass der Rückforderungsanspruch hätte geltend gemacht werden können (Urteile 9C_790/2018 vom 9. April 2019 E. 4.3.1 und 8C_90/2018 vom 13. August 2018 E. 4.4 mit Hinweisen).
4.
Die Vorinstanz führte aus, die Suva gehe in ihrem Einspracheentscheid davon aus, dass der Versicherte pauschale Hauspflegebeiträge gemäss Art. 18 UVV bezogen habe, weshalb die zusätzliche Ausrichtung von Spitexleistungen bzw. Bezahlung von Spitexrechnungen in der Zeit vom Mai 2017 bis Mai 2018 zu Unrecht erfolgt sei. Die Beschwerdeführerin bringe dagegen vor, die Suva habe am 20. Juni 2017 und am 11. Dezember 2017 je eine Verordnung für Leistungen der Hauspflege erhalten, weshalb von einem Beginn der Verwirkungsfrist spätestens am 11. Dezember 2017 auszugehen sei und die Rückforderungen bei Erlass der Verfügung vom 7. März 2019 bereits verwirkt seien. Weiter erwog das kantonale Gericht im Wesentlichen, den Akten sei zu entnehmen, dass die Suva am 14. Juni 2018 von der D.________ GmbH eine ärztliche Spitex-Verordnung für den Versicherten zugestellt erhalten habe. Am 18. Juni 2018 habe die Suva die D.________ GmbH darauf hingewiesen, dass sie Kosten von Spitexleistungen nicht übernehme und dafür der Versicherte aufzukommen habe. In der Folge habe die D.________ GmbH der Suva anlässlich eines Telefongesprächs vom 25. Juni 2018 mitgeteilt, dass diese die ihr zugestellten Rechnungen bisher bzw. mindestens seit November 2017 stets beglichen habe. Mit Schreiben vom 17. Juli 2018 habe die Suva der D.________ GmbH mitgeteilt, sie werde eine Rückforderung für die zwischen Mai 2017 bis Mai 2018 bezahlten Spitexrechnungen prüfen. Gleichzeitig habe sie die D.________ GmbH aufgefordert, verschiedene Fragen zu beantworten, welche Letztere am 13. August 2018 beantwortete habe. Mit Schreiben vom 20. August 2018 habe die Suva die D.________ GmbH ersucht, ihr sämtliche Spitex-Verordnung für den Versicherten ab Mai 2017 zukommen zu lassen, welcher Aufforderung diese am 29. August 2018 nachgekommen sei. Demnach sei davon auszugehen, dass die Suva beim Verfassen des Schreibens vom 17. Juli 2018 Kenntnis sämtlicher der D.________ GmbH irrtümlich zu Unrecht ausgerichteter Zahlungen und damit des Rückforderungsanspruchs gehabt habe. Es sei daher von einem Beginn der einjährigen Verwirkungsfrist zu diesem Zeitpunkt auszugehen. Die einjährige relative Verwirkungsfrist habe somit am 18. Juli 2018 zu laufen begonnen und am 17. Juli 2019 geendet. Mit Erlass der Verfügung vom 7. März 2019 habe die Suva den Rückforderungsanspruch rechtzeitig geltend gemacht und damit sowohl die einjährige relative als auch die fünfjährige absolute Verwirkungsfrist gewahrt.
5.
5.1. Vorweg rügt die Beschwerdeführerin in formeller Hinsicht eine Verletzung des rechtlichen Gehörs (Art. 29 Abs. 2 BV). Sie habe vor dem kantonalen Gericht vorgebracht, dass die Suva aufgrund der von der D.________ GmbH zugestellten Verordnungen des Dr. med. E.________, Universitätsklinik F.________, vom 23. Mai 2017 und des Dr. med. C.________ vom 8. Dezember 2017 bei Wahrung der gebotenen Sorgfalt und zumutbaren Aufmerksamkeit im Mai, spätestens jedoch im Dezember 2017 das Bestehen der Voraussetzungen für die geltend gemachten Rückforderung hätte erkennen müssen. In diesem Zusammenhang habe sie zudem darauf hingewiesen, dass G.________ von der D.________ GmbH mit der Suva telefoniert habe, worauf diese die Rechnungen der Spitex beglichen habe. Auf diese Vorbringen sei das kantonale Gericht mit keinem Wort eingegangen, weshalb es das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin und seine Begründungspflicht nach Art. 29 Abs. 2 BV verletzt habe.
5.2. Soweit die Beschwerdeführerin dem kantonalen Gericht eine Verletzung der Begründungspflicht vorwirft, kann ihr nicht gefolgt werden. Diese aus dem verfassungsmässigen Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) fliessende Verpflichtung verlangt nicht, dass sich die Behörde mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr genügt es, wenn der Entscheid die wesentlichen Faktoren hinlänglich feststellt und würdigt, sodass er gegebenenfalls sachgerecht angefochten werden kann (BGE 142 II 49 E. 9.2 S. 65; 136 I 184 E. 2.2.1 S. 188; 134 I 83 E. 4.1 S. 88; je mit Hinweisen).
5.3. Diese Anforderungen erfüllt der angefochtene Entscheid, sodass die Beschwerdeführerin sich über dessen Tragweite ein Bild machen und diesen sachgerecht anfechten konnte. Auch stellt das Absehen von der beantragten Einvernahme von G.________ der D.________ GmbH als Zeugen keine Verletzung des rechtlichen Gehörs dar, da dessen Telefongespräch vom 25. Juni 2018 mit der Suva in den Akten dokumentiert und dessen Inhalt bei der Prüfung der strittigen Frage miteinbezogen worden ist. Dass er darüber hinausgehende, für die hier strittige Frage wesentliche Tatsachen bezeugen könnte, legt die Beschwerdeführerin nicht dar und ist auch nicht ersichtlich. Schliesslich stellt der Umstand, dass das kantonale Gericht den beiden Spitex-Verordnungen vom 23. Mai 2017 und vom 8. Dezember 2017 mit Bezug auf die hier zu beurteilende Verwirkungsfrage keine Bedeutung beimass, ebenfalls keine Verletzung des rechtlichen Gehörs dar, sondern ist bei der materiellrechtlichen Beurteilung von Bedeutung.
6.
6.1. Die Beschwerdeführerin macht im Wesentlichen geltend, die D.________ GmbH habe der Suva die Verordnung des Dr. med. E.________ vom 23. Mai 2017 zukommen lassen und ihr mitgeteilt, dass sie für den Versicherten Pflegeleistungen erbringen und ihr entsprechend Rechnung stellen würde. Auch die Verordnung des Dr. med. C.________ vom 8. Dezember 2017 sei von der D.________ GmbH mit der Referenz der Suva versehen und dieser am 11. Dezember 2017 zugestellt worden. Im Zeitpunkt der Zustellung der Verordnungen und der Bezahlung der verordneten Pflegeleistungen habe die Suva gewusst, dass sie für die gleiche Zeit Geldleistungen für die medizinische Pflege zu Hause entrichtet habe. Vor dem Hintergrund dieser Tatsachen hätte die Suva das Bestehen der Voraussetzungen für die von ihr geltend gemachten Rückforderung im Mai 2017, spätestens jedoch im Dezember 2017 erkennen können. Die Frist nach Art. 25 Abs. 2 ATSG habe daher nicht erst am 18. Juli 2018, sondern bereits im Mai bzw. im Dezember 2017 zu laufen begonnen. Der Rückforderungsanspruch der Suva sei im Zeitpunkt des Verfügungserlasses am 7. März 2019 bereits seit mehreren Monaten verwirkt gewesen.
6.2. Die Suva hätte zwar bereits zum Zeitpunkt der Zustellung der ersten Verordnung vom 23. Mai 2017 Hinweise darauf gehabt, dass sie für die Spitexleistungen nicht aufkommen musste. Gemäss Rechtsprechung (vgl. E. 3.2) vermag indessen das erstmalige Übersehen der mangelnden Leistungspflicht die einjährige Verwirkungsfrist gemäss Art. 25 Abs. 2 erster Satz ATSG noch nicht auszulösen. Es kann daher der Suva nicht vorgehalten werden, nicht bereits aufgrund der Verordnung vom 23. Mai 2017 festgestellt zu haben, nicht leistungspflichtig zu sein. Fristauslösend war somit entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin nicht diese erste Verordnung bzw. die gestützt darauf bezahlten Rechnungen.
6.3. Die Vorinstanz hat in ihrem Entscheid die Spitex-Verordnung vom 8. Dezember 2017 erwähnt (vgl. deren E. 2.2), ist jedoch im Rahmen ihrer Beurteilung der strittigen Frage der allfälligen Verwirkung (vorinstanzliche Erwägung E. 7) nicht weiter darauf eingegangen. Vielmehr hat sie in für das Bundesgericht verbindlicher Weise (vgl. E. 1.2) festgestellt, dass die Suva nach Erhalt der ihr am 14. Juni 2018 zugestellten Spitex-Verordnung die D.________ GmbH habe wissen lassen, sie übernehme keine Kosten von Spitexleistungen, woraufhin die D.________ GmbH der Suva am 25. Juni 2018 telefonisch mitgeteilt habe, dass die bis anhin zugestellten Rechnungen bisher bzw. mindestens seit November 2017 stets von der Suva beglichen worden seien. Mit Schreiben vom 17. Juli 2018 habe die Suva die D.________ GmbH informiert, sie werde eine Rückforderung der von Mai 2017 bis Mai 2018 bezahlten Spitexrechnungen prüfen, und die D.________ GmbH aufgefordert, verschiedene Fragen zu beantworten. Die D.________ GmbH sei dieser Aufforderung am 13. August 2018 nachgekommen. Gestützt darauf stellte die Vorinstanz fest, dass die Suva erst bei Verfassen des Schreibens vom 17. Juli 2018 Kenntnis sämtlicher irrtümlicherweise ausgerichteten Zahlungen und damit des Rückforderungsanspruchs gehabt habe, und schloss daraus, dass die einjährige Verwirkungsfrist somit am 18. Juli 2018 zu laufen begonnen und am 17. Juli 2019 geendet habe, so dass der Rückforderungsanspruch mit Erlass der Verfügung vom 7. März 2019 rechtzeitig geltend gemacht worden sei.
Was die Beschwerdeführerin dagegen vorbringt, vermag zu keinem anderen Ergebnis zu führen. Zwar macht sie einen unvollständigen Sachverhalt geltend, legt jedoch nicht dar, inwiefern der vorinstanzlich festgestellte, für das Bundesgericht verbindliche Sachverhalt (vgl. E. 1.2) willkürlich sein soll. Denn dazu reicht es nicht aus, einen davon abweichenden Sachverhalt zu behaupten, sondern es ist erforderlich aufzuzeigen, inwiefern der vorinstanzlich festgestellte Sachverhalt unhaltbar oder unter Verletzung von Verfahrensvorschriften erstellt worden ist. Soweit die Beschwerdeführerin eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes durch die Vorinstanz rügt, ist festzuhalten, dass die Vorinstanz ihrem Entscheid sämtliche Akten zugrunde gelegt hat. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin war die Vorinstanz auch nicht zu weiteren Abklärungen, namentlich nicht den beantragten Beweisabnahmen, verpflichtet. Dies gilt auch für die gerügte, aber nicht gegebene Verletzung von Art. 29 Abs. 2 BV wegen nicht erfolgter Einvernahme des Geschäftsführers der D.________ GmbH (vgl. dazu E. 5.3). Insbesondere zeigt die Beschwerdeführerin nicht auf, inwiefern die Feststellung der Vorinstanz, die Suva habe erst bei Erlass des Schreibens vom 17. Juli 2018 Kenntnis sämtlicher zu Unrecht ausgerichteten Leistungen gehabt, geradezu willkürlich sein soll.
7.
Das Verfahren ist kostenpflichtig. Die unterliegende Beschwerdeführerin hat die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, II. Kammer, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 4. März 2021
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Die Gerichtsschreiberin: Riedi Hunold