Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
8C_214/2022
Urteil vom 16. Februar 2023
IV. öffentlich-rechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Wirthlin, Präsident,
Bundesrichterin Viscione, Bundesrichter Abrecht,
Gerichtsschreiber Walther.
Verfahrensbeteiligte
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Rechtsabteilung, Fluhmattstrasse 1, 6002 Luzern,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Rufener,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Unfallversicherung (Hilfsmittel),
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. Februar 2022 (UV 2021/14).
Sachverhalt
A.
A.a. Der 1950 geborene A.________ war bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) gegen die Folgen von Unfällen versichert, als er am 20. August 1968 beim Weitsprung das rechte Knie verdrehte und sich dabei eine mediale Seitenbandverletzung mit medialer Meniskusläsion zuzog. Am 14. April 1969 schloss die Suva den Fall ab. Nach mehreren Rückfällen und operativen Eingriffen sowie zwei Rentenverfügungen in den darauf folgenden Jahren richtete die Suva A.________ schliesslich rückwirkend ab 1. November 1977 eine Rente basierend auf einer Erwerbsunfähigkeit von 50 % aus (Vergleich vom 17. Oktober 1980).
A.b. Am 23. August 1997 kollidierte A.________ als Velofahrer mit einem Lieferwagen. Aufgrund der verschiedenen schweren Verletzungen musste er sich mehreren operativen Eingriffen unterziehen, wobei am 28. April 1999 auch die Implantation einer Knie-Totalendoprothese rechts erfolgte. Mit Verfügung vom 10. Oktober 2002 erhöhte die Suva die Rente, welche neu komplementär zu jener der Invalidenversicherung ausgerichtet wurde, ab 1. August 2002 entsprechend einer ermittelten Erwerbsunfähigkeit von 100 %. Zudem sprach sie A.________ eine Integritätsentschädigung bei einem Integritätsschaden von 100 % zu (Verfügung vom 9. November 2006). Am 11. Dezember 2008 wurde eine Revisionsknieprothese reimplantiert.
A.c. Am 17. März 2020 musste die Revisionsknieprothese aufgrund eines chronischen Protheseninfekts ausgebaut werden; gleichentags wurde A.________ der rechte Oberschenkel distal amputiert.
Am 2. April 2020 übermittelte das Orthopädietechnik-Unternehmen B.________ AG der Suva einen Kostenvoranschlag für eine Knieexartikulationsprothese mit elektronischem Kniegelenk (C-Leg 4) im Gesamtbetrag von Fr. 33'427.65. Mit Schreiben vom 5. Mai 2020 teilte die Suva A.________ mit, er habe keinen Anspruch auf ein elektronisches Kniegelenk. Für die Kosten einer herkömmlichen Prothesenversorgung könne sie hingegen aufkommen. Daran hielt sie mit Verfügung vom 13. August 2020 fest. Nachdem die C.________ AG am 28. August 2020 einen Kostenvoranschlag für eine Oberschenkelprothese mit mechanischem Kniegelenk im Gesamtbetrag von Fr. 20'160.80 übermittelt hatte, erteilte die Suva mit Schreiben vom 21. September 2020 hierfür Kostengutsprache. Die gegen die Verfügung vom 13. August 2020 gerichtete Einsprache des A.________ wies sie ab (Einspracheentscheid vom 13. Januar 2021).
B.
In Gutheissung der dagegen gerichteten Beschwerde des A.________ verpflichtete das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die Suva, die Kosten für die Oberschenkelprothese rechts mit C-Leg-Gelenk zu übernehmen (Entscheid vom 25. Februar 2022).
C.
Die Suva führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei ihr Einspracheentscheid vom 13. Januar 2021 zu bestätigen.
A.________ beantragt die Abweisung der Beschwerde. Die Vorinstanz und das Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
1.
1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 148 V 209 E. 2.2).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und
2.
Es steht fest, dass der Beschwerdegegner grundsätzlich Anspruch auf die Abgabe einer Beinprothese im Sinne eines Hilfsmittels der Unfallversicherung hat. Streitig ist indes, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie einen Anspruch des Beschwerdegegners auf Abgabe einer Prothese mit elektronischem Kniegelenk (C-Leg) anstelle der von der Suva zugesprochenen herkömmlichen Oberschenkelprothese mit mechanischem Kniegelenk anerkannte.
3.
3.1. Die Vorinstanz hat die rechtlichen Grundlagen und die Rechtsprechung betreffend den Anspruch auf Hilfsmittel (Art. 11 UVG; Art. 19 UVV; Art. 1 HVUV; Ziff. 1.01 Anhang zur HVUV betreffend funktionelle Bein-und Fussprothesen; BGE 141 V 30 E. 3.2.1 und E. 3.2.5) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.
3.2. Hervorzuheben ist, dass die in Art. 11 Abs. 2 UVG und Art. 1 Abs. 2 HVUV normierten Kriterien der Einfachheit und Zweckmässigkeit das Verhältnismässigkeitsprinzip konkretisieren. Die in Frage stehende Leistung hat dafür geeignet zu sein, den gesetzlichen Zweck zu erreichen. Sie muss notwendig und erforderlich sein. Weiter wird verlangt, dass zwischen den Kosten des Hilfsmittels und seinem Nutzen ein vernünftiges Verhältnis besteht. Bei der Beurteilung des Anspruchs sind sämtliche tatsächlichen und rechtlichen Umstände des Einzelfalles zu berücksichtigen (BGE 141 V 30 E. 3.2.1; SVR 2016 UV Nr. 43 S. 142, 8C_52/2016 E. 3.1; Urteil 8C_542/2021 vom 26. Januar 2022 E. 3.2). Die Hilfsmittel sind dazu bestimmt, einen körperlichen Schaden oder den Ausfall einer Funktion auszugleichen. Sie sind eine Ergänzung der medizinischen Behandlung nach Art. 10 UVG. Ihre Abgabe hängt nicht von einer beruflichen Wiedereingliederung ab und folglich auch nicht von einer wahrscheinlichen Tätigkeitsdauer (BGE 141 V 30 E. 3.2.5). Die versicherte Person hat nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen und notwendigen, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren (Urteil 8C_542/2021 vom 26. Januar 2022 E. 3.2; MARTINA FILIPPO, Basler Kommentar, Unfallversicherungsgesetz, 2019, N. 19 zu Art. 11 UVG; vgl. auch BGE 139 V 115 E. 5.1).
4.
4.1. Die Vorinstanz führte aus, zur Beurteilung der Einfachheit des Hilfsmittels sei insbesondere zu berücksichtigen, dass das vom Beschwerdegegner beantragte elektronische Kniegelenk bereits seit 1997 auf dem Markt sei. Aus den Berichten des behandelnden PD Dr. med. D.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, könne sodann zwar nicht geschlossen werden, dass dem Beschwerdegegner die Bewältigung des Alltags und die Ausübung seiner bisherigen sportlichen Aktivitäten mit einer herkömmlichen Prothese völlig unmöglich wären. Im Vergleich zu einer Versorgung mit einem elektronischen Kniegelenk seien sie jedoch wesentlich beschwerlicher und teilweise wohl auch nur beschränkt möglich. Weiter habe PD Dr. med. D.________ mehrfach auf die Sturzprophylaxe hingewiesen, wobei, so die Vorinstanz, gerade im fortgeschrittenen Alter des Beschwerdegegners eine Verminderung des Sturzrisikos entscheidend erscheine. Im Gegensatz zum Sachverhalt in BGE 141 V 30 bestünden vorliegend zwar keine Hinweise dafür, dass eine Prothese mit mechanischem Kniegelenk völlig kontraindiziert wäre. So habe PD Dr. med. D.________ die vom Beschwerdegegner geltend gemachten Einschränkungen beim Treppensteigen bzw. Abwärtsgehen mit der herkömmlichen Prothese nicht bestätigt, sondern lediglich festgehalten, dass eine elektronische Prothese besser zur Sturzprophylaxe geeignet sei. Es sei allerdings zu berücksichtigen, dass der Beschwerdegegner - neben dem Verlust eines Grossteils seines rechten Beines - gemäss Gutachten der Medizinischen Gutachtenstelle E.________ vom 31. Januar 2005 weitere somatische und psychische Einschränkungen habe, insbesondere einen Status nach Schädelhirntrauma mit gewissen kognitiven Beeinträchtigungen, eine eingeschränkte Funktion des linken Armes sowie der linken Hand, Schmerzen im Bereich des Iliosakralgelenks und Kniegelenksbeschwerden links. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass es seit BGE 132 V 215 zu einer massgeblichen technischen Entwicklung im Bereich der Beinprothesen gekommen sei, sprächen die Unterschiede nicht gegen eine andere Beurteilung als in diesem Urteil und damit auch nicht gegen eine Kostenübernahme einer C-Leg-Prothese. Zusammengefasst solle eine Oberschenkelprothese vorliegend primär dazu dienen, dem pensionierten Beschwerdegegner die Mobilität bzw. die Erhaltung der Selbstständigkeit zu ermöglichen und Stürze möglichst zu verhindern. Es sei ihm zwar auch mit einer herkömmlichen Prothese möglich, sich im Alltag fortzubewegen und einem Teil seiner Aktivitäten nachzugehen. Er sei dabei jedoch wesentlich eingeschränkt und im Vergleich zur Verwendung eines C-Legs einem deutlich höheren Sturzrisiko ausgesetzt. Damit sei ein elektronisches Kniegelenk im vorliegenden Fall als einfaches und zweckmässiges Hilfsmittel anzusehen, weshalb die Suva die Kosten dafür zu tragen habe.
4.2. Die Suva wirft der Vorinstanz eine Verletzung von Bundesrecht, insbesondere von Art. 11 UVG vor. Sie stellt sich auf den Standpunkt, eine mechanische Prothese genüge den Anforderungen des Privatlebens des im Zeitpunkt des Einspracheentscheids 71-jährigen und nicht mehr berufstätigen Beschwerdegegners. Auch aus medizinischer Sicht bestehe keine Notwendigkeit für eine entsprechende Versorgung, weshalb sie nicht angezeigt und unverhältnismässig sei.
4.3. Wie gezeigt, begründete das kantonale Gericht die Einfachheit und Zweckmässigkeit einer C-Leg-Prothese zum einen mit der technischen Weiterentwicklung seit deren Markteintritt. Weiter stützte es den Anspruch des Beschwerdegegners auf eine solche Prothese mit Hinweis auf dessen Einschränkungen im Alltag, bei sportlichen Betätigungen sowie - in Anlehnung an BGE 141 V 30 - mit einer deutlich erhöhten Sturzgefahr. Wie im folgenden gezeigt wird, vermag die vorinstanzliche Argumentation jedoch nicht ohne Weiteres zu überzeugen:
4.3.1. Zunächst ist der Suva beizupflichten, dass den technischen Fortschritten bei Beinprothesen seit der Markteinführung des C-Leg-Kniegelenks im Jahr 1997 hinsichtlich des streitigen Anspruchs auf dieses Hilfsmittel keine wesentliche Bedeutung beizumessen ist. Zwar hat die Hilfsmittelversorgung zeitgemäss zu sein (so für Hilfsmittel im Bereich der Invalidenversicherung ausdrücklich: BGE 143 V 190 E. 7.3.2; 132 V 215 E. 4.3.3). Der Anspruch der Versicherten, vom technologischen Fortschritt zu profitieren, findet seine Grenze jedoch an der gesetzlich verankerten Einfachheit und Zweckmässigkeit des Hilfsmittels, wobei diese Kriterien in jedem konkreten Fall zu prüfen sind (Urteil 8C_279/2014 vom 10. Juli 2014 E. 7.2 mit Hinweis). Dass im Jahr 2011 mit der Genium-Prothese eine technische Weiterentwicklung des C-Leg-Kniegelenks auf den Markt gekommen ist, lässt entgegen der Vorinstanz nicht auf die Einfachheit und Zweckmässigkeit des letzteren schliessen. Was die Vorinstanz aus dem Umstand, dass seit BGE 132 V 215 mehr als 15 Jahre vergangen sind, ableiten möchte, wird im angefochtenen Entscheid nicht weiter erläutert und ist auch nicht ersichtlich (vgl. diesbezüglich auch E. 4.3.3 hiernach).
4.3.2. Weiter erscheint auch der Verweis des kantonalen Gerichts auf die - im angefochtenen Entscheid nicht konkretisierten - Einschränkungen des Beschwerdegegners im Alltag und bei der Ausübung der sportlichen Betätigungen nicht stichhaltig. Der diesbezüglich von der Vorinstanz herangezogenen Stellungnahme des behandelnden Orthopäden PD Dr. med. D.________ vom 6. Mai 2020 lässt sich betreffend Einschränkungen im Wesentlichen entnehmen, dass es sehr schade wäre, wenn der Beschwerdegegner nur mit einem mechanischen Kniegelenk auskommen müsste, weil er für sein Alter und seine Komorbiditäten bis wenige Monate vor der Exazerbation des chronischen Effekts sehr aktiv gewesen sei und ihm insbesondere das Radfahren sehr am Herzen liege. Vor dem Hintergrund seiner Psyche sei es umso wichtiger, dass er diesem Hobby weiterhin nachgehen könne, was mit einer Prothese mit elektronischem Kniegelenk "wesentlich eher und besser" möglich sei. Nachdem die Suva PD Dr. med. D.________ mitgeteilt hatte, dass aufgrund der im Vordergrund stehenden Hobbys und sportlichen Aktivitäten die Voraussetzungen für die Abgabe einer C-Leg-Prothese nicht gegeben seien, erklärte dieser am 13. Mai 2020 ferner, dass ihm die gesetzlichen Grundlagen bekannt seien, allenfalls aber eine Kostenübernahme aus Kulanz in Betracht gekommen wäre.
Der Suva ist zuzustimmen, dass die von der Vorinstanz gestützt auf diese Ausführungen des behandelnden Orthopäden angenommenen Einschränkungen des Beschwerdegegners mit einer mechanischen Prothese nicht genügen, um die C-Leg-Prothese als einfach und zweckmässig erscheinen zu lassen. Entscheidend ist, dass er - wie bereits die Vorinstanz festhielt - gemäss der ärztlichen Einschätzung seinem Alltag und auch seinen sportlichen Aktivitäten grundsätzlich nachgehen kann, wobei PD Dr. med. D.________ namentlich die vom Beschwerdegegner in sonstiger Hinsicht geltend gemachten Einschränkungen (beim Treppensteigen und Abwärtsgehen) nicht bestätigte. Wie die Suva zu Recht geltend macht, hat sie als Unfallversicherer nicht für die bestmögliche Hilfsmittelversorgung aufzukommen, sondern nur für das, was im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (vgl. E. 3.2 hiervor). Dass der Beschwerdegegner gemäss PD Dr. med. D.________ seine sportlichen Hobbys mit einer C-Leg-Prothese besser auszuüben vermöchte, lässt letztere nicht als einfach und zweckmässig erscheinen. Vielmehr ist in diesem Zusammenhang davon auszugehen, dass eine mechanische Prothese den Eingliederungsbedürfnissen des Beschwerdegegners hinreichend Rechnung trägt.
4.3.3. Ihren - an die Rechtsprechung gemäss BGE 141 V 30 und BGE 132 V 215 angelehnten - Schluss auf ein deutlich erhöhtes Sturzrisiko, die daraus gefolgerte Wichtigkeit der Sturzprophylaxe und entsprechende Notwendigkeit einer C-Leg-Prothese untermauerte die Vorinstanz sodann im Wesentlichen mit dem bereits erwähnten Gutachten der Medizinischen Gutachtenstelle E.________ vom 31. Januar 2005. Nachdem dieses 15 Jahre vor der Oberschenkelamputation erstellt worden sei, so das kantonale Gericht, liessen sich daraus zwar weder eine medizinische Indikation für die Abgabe einer Oberschenkelprothese mit elektronischem Kniegelenk noch Hinweise oder Empfehlungen zur Art der Prothesenversorgung entnehmen. Aufgrund der zahlreichen, von den Gutachtern der Medizinischen Gutachtenstelle E.________ festgehaltenen somatischen und psychischen Beeinträchtigungen (vgl. diesbezüglich E. 4.1 hiervor) erscheine dennoch die Sturzprophylaxe als gewichtiges Argument für die Notwendigkeit einer C-Leg-Prothese.
Wie die Suva zutreffend vorbringt - und auch das kantonale Gericht bis zu einem gewissen Grad anerkannte -, sind die genannten Urteile mit dem hier vorliegenden Sachverhalt nicht vergleichbar. Während die mechanische Prothese dort gemäss den medizinischen Beurteilungen von vornherein ungeeignet bzw. die C-Leg-Prothese somit funktionell notwendig war (vgl. BGE 141 V 30 E. 3.2.4 f.; BGE 132 V 215 E. 4.1 f.), lassen die aktenkundigen medizinischen Berichte hier keinen derartigen Schluss zu. Wie bereits die Vorinstanz erwog, wurde das Gutachten der Medizinischen Gutachtenstelle E.________ 15 Jahre vor der Oberschenkelamputation erstellt, weshalb diese Expertise für sich alleine nicht geeignet ist, Schlüsse hinsichtlich der Sturzgefahr und damit der Notwendigkeit einer C-Leg-Prothese zu ziehen. Soweit die Vorinstanz dies im Folgenden jedoch gleichwohl tat, ist ihre Argumentation offenkundig widersprüchlich. Aus den aktuellen Stellungnahmen des PD Dr. med. D.________ vom 6. und 13. Mai 2020 lässt sich in diesem Zusammenhang bloss entnehmen, dass die Sturzprophylaxe mittel- bis langfristig relevant sei. Die vorinstanzliche Feststellung einer deutlich erhöhten Sturzgefahr und damit der Notwendigkeit einer C-Leg-Prothese entbehrt vorliegend somit der fachlich-medizinischen Grundlage und ist damit offensichtlich unrichtig (vgl. E. 1.2 hiervor).
4.4. Die vom kantonalen Gericht angeführten Aspekte sind nach dem Gesagten insgesamt nicht geeignet, eine Versorgung des Beschwerdegegners mit einer C-Leg-Prothese als einfach und zweckmässig erscheinen zu lassen. Daran vermag auch nichts zu ändern, dass er gemäss einer Telefonnotiz der Suva vom 9. November 2020 erstmals über Stürze klagte. Wie soeben gezeigt, finden diese - von der Vorinstanz ohne Weiteres übernommenen - Angaben des Beschwerdegegners in der gegebenen medizinischen Aktenlage keine Stütze (E. 4.3 hiervor). Soweit das kantonale Gericht die Suva mit angefochtenem Entscheid im Ergebnis dennoch zur entsprechenden Hilfsmittelversorgung verpflichtete, verletzte es demnach Bundesrecht.
Angesichts der vom Beschwerdegegner gegenüber der Suva berichteten und in der letztinstanzlichen Vernehmlassung von ihm erneut geltend gemachten Stürze kann ein Anspruch auf eine C-Leg-Prothese jedoch auch nicht unbesehen verneint werden. Nachdem er gegenüber der Suva beschrieb, sich bei einem Sturz den Mittelfussknochen gebrochen, dies (zunächst) jedoch nur der Krankenkasse gemeldet zu haben, hätte die Suva nicht einzig auf die rund sechs Monate zuvor (während der ersten Rehabilitationsphase) verfassten Stellungnahmen des PD Dr. med. D.________ abstellen dürfen. Vielmehr wäre sie - wie im Beschwerdeverfahren die Vorinstanz - betreffend Sturzgefahr zu weiteren Abklärungen gehalten gewesen. Bei gegebener Aktenlage kann daher letztlich nicht beantwortet werden, ob die Abgabe einer mechanischen Prothese ausreichend ist. Die Sache ist nach dem Gesagten nicht spruchreif. Der angefochtene Entscheid ist aufzuheben und die Sache ist an die Suva zurückzuweisen, damit sie die entsprechenden Abklärungen durchführe und anschliessend über den Anspruch des Beschwerdegegners auf eine Prothese mit elektronischem Kniegelenk neu entscheide.
5.
Hinsichtlich der Prozesskosten gilt die Rückweisung der Sache zu neuem Entscheid praxisgemäss als volles Obsiegen, unabhängig davon, ob sie beantragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventualbegehren gestellt wird (BGE 141 V 281 E. 11.1; Urteil 9C_805/2019 vom 2. Juni 2020, nicht publ. in: BGE 146 V 240, aber in: SVR 2020 KV Nr. 23 S. 107). Der unterliegende Beschwerdegegner hat daher die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Die Suva hat keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG)
Demnach erkennt das Bundesgericht
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 25. Februar 2022 und der Einspracheentscheid der Suva vom 13. Januar 2021 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Verfügung an die Suva zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 16. Februar 2023
Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Wirthlin
Der Gerichtsschreiber: Walther