Prestations complémentaires à l'AVS/AI

Tribunale federale 

Tribunal federal 

 

{T 7} 

P 51/06 

 

Arrêt du 6 septembre 2007 

Ire Cour de droit social 

 

Composition 

MM. et Mme les Juges Ursprung, Président, 

Leuzinger et Frésard. 

Greffier: M. Métral. 

 

Parties 

Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS, rue du Lac 37, 1815 Clarens, 

recourante, 

 

contre 

 

C._______, intimée, 

agissant par son tuteur M.________. 

 

Objet 

Prestation complémentaire à l'AVS/AI, 

 

recours de droit administratif contre le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 27 juin 2006. 

 

Faits: 

A. 

C._______, réside à l'établissement médico-social «X.________», à Y.________. Elle est titulaire d'une allocation pour impotent de l'assurance-vieillesse et survivants. Le 5 mars 2006, elle a demandé à la Caisse cantonale vaudoise de compensation AVS (ci-après : la Caisse) de lui rembourser diverses factures, à titre de prestation complémentaire à l'assurance-vieillesse, pour l'achat de médicaments et de matériel médical en cas d'incontinence. Elle a produit plusieurs relevés établis par son assurance-maladie (Z.________, Caisse-maladie et accidents; ci-après : Z.________), d'après lesquels tout ou partie de ces factures n'avait pas été pris en charge par l'assurance obligatoire des soins, un solde de 664 fr. 90 restant à charge de l'assurée. 

 

La Caisse a refusé de rembourser le montant demandé (décision du 28 mars 2006 et décision sur opposition du 21 avril 2006). Elle a considéré qu'elle n'avait à rembourser que les frais médicaux assumés par l'intéressée au titre de la participation aux coûts selon l'art. 64 LAMal; les montants faisant l'objet des décomptes produits par C._______ ne correspondaient pas à une participation aux coûts, mais à des frais pour des médicaments et du matériel qui n'étaient pas pris en charge par l'assurance obligatoire des soins. 

B. 

C._______ a déféré la cause au Tribunal des assurances du canton de Vaud. Ce dernier a admis le recours, annulé la décision sur opposition du 21 avril 2006 et renvoyé la cause à la Caisse pour instruction complémentaire et nouvelle décision. En substance, la juridiction cantonale a considéré qu'il appartenait en principe à la Caisse de rembourser les frais d'acquisition de matériel en cas d'incontinence (jugement du 27 juin 2006). 

C. 

La Caisse interjette un recours contre ce jugement, dont elle demande l'annulation. L'intimée n'a pas répondu au recours et l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) a renoncé à se déterminer. 

 

Considérant en droit: 

1. 

La loi fédérale sur le Tribunal fédéral du 17 juin 2005 (LTF; RS 173.110) est entrée en vigueur le 1er janvier 2007 (RO 2006 1205, 1242). L'acte attaqué ayant été rendu avant cette date, la procédure reste régie par l'OJ (art. 132 al. 1 LTF; ATF 132 V 393 consid. 1.2 p. 395). 

2. 

Le litige porte sur le droit de l'intimée au remboursement d'un montant de 664 fr. 90, à titre de prestation complémentaire à l'assurance-vieillesse et survivants. Ce montant correspond à des frais d'acquisition de matériel en cas d'incontinence, ainsi qu'à des factures relatives à des médicaments. 

3. 

3.1 Selon l'art. 3d al. 1 let. f LPC, les bénéficiaires d'une prestation complémentaire annuelle doivent bénéficier du remboursement des frais payés au titre de participation aux coûts selon l'art. 64 LAMal. Il appartient au Conseil fédéral de préciser quels frais peuvent être remboursés en vertu du premier alinéa (art. 3d al. 4 LPC). A l'art. 19 OPC-AVS/AI, le Conseil fédéral a délégué son pouvoir réglementaire au Département fédéral de l'Intérieur (DFI), lequel a édicté l'ordonnance du 29 décembre 1997 relative au remboursement des frais de maladie et des frais résultant de l'invalidité en matière de prestations complémentaires (OMPC). L'art. 6 OMPC prévoit le remboursement des participations, prévues par l'art. 64 LAMal, aux coûts des prestations remboursées par l'assurance obligatoire des soins en vertu de l'art. 24 LAMal. 

3.2 

3.2.1 Selon l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins assume les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. L'art. 25 prévoit la prise en charge des coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (al. 1). Ces prestations comprennent en particulier les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien (al. 2 let. b). Les préparations pharmaceutiques et les médicaments confectionnés font l'objet d'une liste établie par l'OFSP (liste des spécialités), conformément à l'art. 52 al. 1 let. b LAMal. Quant aux moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques pour lesquels l'assurance garantit un remboursement, ils sont définis à l'annexe 2 à l'OPAS (liste des moyens et appareils; LiMA), conformément à l'art. 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal (en relation avec l'art. 20 OPAS, dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 juillet 2007; dès le 1er août 2007, cf. art. 20a OPAS). 

3.2.2 L'art. 64 al. 1 LAMal prévoit que les assurés participent aux coûts des prestations dont ils bénéficient. Leur participation comprend un montant fixe par année (franchise) et une quote-part de 10 % des coûts qui dépassent la franchise (art. 64 al. 2 LAMal). Le Conseil fédéral fixe le montant de la franchise et le montant maximal annuel de la quote-part (art. 64 al. 3 LAMal). Il peut prévoir une participation aux coûts plus élevée pour certaines prestations (art. 64 al. 6 let. a LAMal). Le Conseil fédéral a sous-délégué au Département fédéral de l'intérieur la compétence de désigner les prestations pour lesquelles la participation aux coûts est plus élevée et de fixer le montant de celle-ci. Le Département peut aussi prévoir que la participation est augmentée lorsque la prestation a été fournie pendant une durée déterminée ou a atteint un volume déterminé (art. 105 al. 1 et 2 OAMal). 

4. 

4.1 L'intimée a produit six décomptes de prestations établis par l'assurance-maladie Z.________. Trois d'entre eux (décomptes des 19 août, 6 septembre et 4 octobre 2005) font état de montants laissés à la charge de l'assurée au motif qu'ils correspondent à des factures pour des médicaments ne figurant pas dans la liste des spécialités. Ces montants ne correspondent par conséquent pas à des participations aux coûts, prévues par l'art. 64 LAMal, pour des prestations à charge de l'assurance obligatoire des soins au sens de l'art. 24 LAMal. C'est donc à juste titre que la recourante a refusé de les rembourser au titre de l'art. 3d al. 1 let. f LPC. 

4.2 Les trois autres décomptes (11 octobre et 16 décembre 2005, 31 janvier 2006) produits par l'intimée font état de montants laissés à sa charge et correspondants à des factures pour du matériel en cas d'incontinence. Ils précisent que les frais facturés dépassaient, pour l'année 2005, le montant annuel maximal pour lequel la LiMA prévoit une prise en charge par l'assurance obligatoire des soins. La juridiction cantonale a considéré que ces décomptes indiquent qu'il y a eu octroi des prestations de l'assurance obligatoire des soins, «avec plafonnement selon l'art. 105 alinéa 1er litt. b OAMal». L'art. 105 OAMal étant une disposition d'application de l'art. 64 LAMal, la juridiction cantonale en a conclu que les frais laissés à la charge de l'assurée constituaient une participation aux coûts au sens de cette disposition. 

 

Le chiffre 15 LiMA regroupe les différentes sortes de matériel d'aide en cas d'incontinence. Sous le chiffre 15.01, il regroupe divers types de changes absorbants pour l'incontinence et prévoit le remboursement des frais d'acquisition jusqu'à un montant maximal par année, selon le degré de gravité de l'affection dont souffre l'assuré (incontinence moyenne, grave ou totale). Les frais laissés à la charge des assurés, dès lors qu'ils dépassent ce montant maximum ne constituent pas une participation aux frais au sens des art. 64 LAMal et 105 al. 1 let. b OAMal. Ces dispositions ne prévoient d'ailleurs pas un plafonnement des prestations et les décomptes établis par Z.________ ne s'y réfèrent pas. Les montants maximaux prévus par la LiMA constituent plutôt une limite fixée en fonction des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité des prestations, posés par l'art. 32 al. 2 LAMal (auquel renvoie l'art. 24 LAMal). Au-delà de cette limite, que l'OFSP doit fixer en veillant à garantir des soins appropriés et d'un niveau élevé (cf. art. 43 al. 6 et 52 al. 1 LAMal; Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in : Ulrich Meyer, (éd.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit [SBVR], 2ème éd., n. 625 p. 606, n. 631 p. 608), l'assurance obligatoire des soins n'a plus à prendre en charge les coûts. 

 

Il s'ensuit que les frais laissés par Z.________ à la charge de l'assurée, d'après les décomptes des 11 octobre et 16 décembre 2005, ainsi que du 31 janvier 2006, ne constituent pas des participations aux coûts, prévues par l'art. 64 LAMal, pour des prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins au sens de l'art. 24 LAMal. Partant, la recourante a refusé à juste titre de les rembourser au titre de l'art. 3d al. 1 let. f LPC. 

5. 

La procédure porte sur l'octroi ou le refus de prestations d'assurance, de sorte qu'elle est gratuite (art. 134 OJ). 

 

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce: 

1. 

Le recours est admis et le jugement du Tribunal des assurances du canton de Vaud du 27 juin 2006 est annulé. 

2. 

Il n'est pas perçu de frais de justice. 

3. 

Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal des assurances du canton de Vaud et à l'Office fédéral des assurances sociales. 

Lucerne, le 6 septembre 2007 

Au nom de la Ire Cour de droit social 

du Tribunal fédéral suisse 

Le Président: p. le Greffier: