Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
8C_325/2019
Urteil vom 11. Dezember 2019
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterinnen Heine, Viscione,
Gerichtsschreiber Hochuli.
Verfahrensbeteiligte
SWICA Versicherungen AG, Römerstrasse 37, 8400 Winterthur,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Markus Loher,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 27. März 2019 (UV.2017.00287).
Sachverhalt
A.
A.________, geboren 1961, arbeitete seit April 1992 mit Vollzeitpensum als Küchenangestellte im Restaurant B.________. Am 22. März 1994 verbrühte sie sich beim Entleeren einer Pfanne mit kochendem Wasser die rechte Gesichtshälfte, den rechten Oberarm und die rechte Thoraxseite. Dabei zog sie sich tiefe zweitgradige Verbrennungen zu. Die SWICA Versicherungen AG (nachfolgend: SWICA oder Beschwerdeführerin) erbrachte die gesetzlichen Leistungen nach UVG (Heilbehandlung und Taggeld). Die notfallmässige Hospitalisierung dauerte bis zum 18. April 1994. Ab 23. Mai 1994 war die Versicherte wieder voll arbeitsfähig.
Mit Schreiben vom 21. August 2001 liess A.________ rückfallweise eine Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes anmelden. Nach medizinischen Abklärungen sprach die SWICA der Versicherten für ihre bleibenden Narben eine Integritätsentschädigung von 20 % zu, verneinte jedoch zunächst einen Rentenanspruch (Verfügung vom 28. August 2002). Einspracheweise hielt die Versicherte an der Geltendmachung einer unfallbedingten Einschränkung der Arbeitsfähigkeit fest. Mit Blick auf die medizinischen Abklärungen der Invalidenversicherung (insbesondere das Gutachten der Medas Zentralschweiz vom 25. November 2004 (nachfolgend: Medas-Gutachten) liess die SWICA von der Medas Zentralschweiz verschiedene Ergänzungsfragen beantworten. Daraufhin verfügte sie am 6. Juni 2006 rückwirkend ab 1. Juli 2002 die Ausrichtung einer Invalidenrente nach UVG basierend auf einer unfallbedingten Erwerbseinbusse von 35 %. Von der Invalidenversicherung bezieht A.________ bei einem Invaliditätsgrad von 61 % seit 1. Juli 2006 eine Dreiviertelsrente. Im April 2007 zog sie in ihr Heimatland C.________.
Am 4. Februar 2015 leitete die SWICA eine Rentenrevision ein. Gestützt auf das orthopädische Gutachten des Dr. med. D.________, vom 9. März 2016 (nachfolgend: orthopädisches Gutachten) und dessen Ergänzungsbericht vom 13. Juli 2016 stellte sie die Heilbehandlungsleistungen per 31. Dezember 2016 ein und hob die Invalidenrente revisionsweise auf den gleichen Zeitpunkt hin auf (Verfügung vom 22. September 2016). Auf Einsprache hin und nach weiteren medizinischen Abklärungen hielt die SWICA an der Verfügung fest (Einspracheentscheid vom 10. November 2017).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde der A.________ hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 27. März 2019 gut. Es hob den Einspracheentscheid vom 10. November 2017 auf und stellte fest, die Versicherte habe weiterhin Anspruch auf die bisherige Rente.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die SWICA, der angefochtene Gerichtsentscheid sei aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 10. November 2017 zu bestätigen.
Während die Versicherte auf Beschwerdeabweisung schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und
2.
Streitig ist, ob die Vorinstanz zu Recht den Einspracheentscheid vom 10. November 2017 aufhob, mit welchem die SWICA bestätigte, dass die Versicherte ab 1. Januar 2017 keinen Rentenanspruch mehr habe.
2.1. Das kantonale Gericht verneinte mit Blick auf die ursprüngliche Rentenzusprache gemäss Verfügung vom 6. Juni 2006 sowohl den zwischenzeitlichen Eintritt eines Revisionsgrundes nach Art. 17 Abs. 1 ATSG als auch die Voraussetzungen der Wiedererwägung gemäss Art. 52 Abs. 3 ATSG. Es hob daher den Einspracheentscheid der SWICA vom 10. November 2017 auf und bestätigte den Fortbestand des ursprünglichen Rentenanspruchs auch über den 31. Dezember 2016 hinaus.
2.2. Demgegenüber vertritt die Beschwerdeführerin die Auffassung, bereits die ursprüngliche Rentenzusprache gemäss Verfügung vom 6. Juni 2006 sei zweifellos unrichtig gewesen und daher in Anwendung von Art. 53 Abs. 2 ATSG wiedererwägungsweise aufzuheben. Überdies seien auch die Voraussetzungen einer revisionsweisen Rentenaufhebung im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG erfüllt. Denn innerhalb des massgebenden Vergleichszeitraums zwischen dem 6. Juni 2006 und dem Zeitpunkt des Erlasses des Einspracheentscheides vom 10. November 2017 sei eine anspruchserhebliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse - insbesondere eine Verbesserung der Arbeitsfähigkeit - eingetreten. Die am 22. September 2016 per 31. Dezember 2016 verfügte und mit Einspracheentscheid vom 10. November 2017 bestätigte Rentenaufhebung sei daher rechtmässig und der angefochtene Gerichtsentscheid folglich aufzuheben.
3.
Das kantonale Gericht hat die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze über das anwendbare Recht (BGE 141 V 657 E. 3.5.1 S. 661; Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des UVG vom 25. September 2015, AS 2016 4375, 4387), den Anspruch auf eine Rente der Unfallversicherung (Art. 18 Abs. 1 UVG), die allgemeinen beweisrechtlichen Anforderungen an einen ärztlichen Bericht (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352) sowie die Modalitäten der Revision der Invalidenrente (Art. 17 Abs. 1 ATSG; BGE 141 V 9 E. 2.3 S. 10; 134 V 131 E. 3 S. 132; je mit Hinweisen) und der Wiedererwägung (Art. 53 Abs. 2 ATSG; BGE 140 V 77 E. 3 S. 79; 138 V 324 E. 3.3 S. 328) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
4.
4.1. In zeitlicher Hinsicht revisionsrechtlich massgebend (BGE 134 V 131 E. 3 S. 132 f.; Urteil 8C_464/2010 vom 4. Oktober 2010 E. 2) sind unbestritten die tatsächlichen Verhältnisse bei ursprünglicher Rentenzusprache vom 6. Juni 2006 einerseits und bei Erlass des Einspracheentscheides vom 10. November 2017 andererseits.
4.2. Unbestritten ist weiter, dass die SWICA der Versicherten infolge der dauerhaft verbleibenden unfallbedingten Beeinträchtigungen der gesundheitlichen Unversehrtheit (Narben nach Verbrennung) laut insoweit unangefochten in Rechtskraft erwachsener Verfügung vom 28. August 2002 eine Integritätsentschädigung von 20 % zugesprochen hat.
4.3. Sodann steht fest, dass die am 6. Juni 2006 verfügte ursprüngliche Rentenzusprache in medizinischer Hinsicht auf dem von der Invalidenversicherung bestellten polydisziplinären Medas-Gutachten sowie den im Auftrag der SWICA erstellten Medas-Ergänzungsberichten vom 18. Mai 2005 (nachfolgend: Medas-Ergänzungsbericht 1) und 19. Januar 2006 (nachfolgend: Medas-Ergänzungsbericht 2) basiert. Die Rentenzusprache erfolgte in Kenntnis, dass die Versicherte nach Heilung der primären Unfallfolgen während mehr als sieben Jahren an der angestammten Arbeitsstelle wieder voll arbeitsfähig war.
4.4. Den Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG stützt die SWICA auf das orthopädische Gutachten, den Ergänzungsbericht des Dr. med. D.________ vom 13. Juli 2016 (nachfolgend: orthopädischer Ergänzungsbericht 1) und denjenigen vom 13. Dezember 2016 (nachfolgend: orthopädischer Ergänzungsbericht 2) sowie den Bericht des plastischen Chirurgen Dr. med. E.________, vom 30. November 2015.
5.
Die Beschwerdeführerin macht zur Begründung der zweifellosen Unrichtigkeit der ursprünglichen Rentenzusprache geltend, die Basis der damaligen medizinischen Sachverhaltsfeststellung (vgl. dazu E. 4.3 hievor), insbesondere das polydisziplinäre Medas-Gutachten, sei unvollständig und nicht nachvollziehbar gewesen. Unter Berufung auf das im Revisionsverfahren neu erstellte orthopädische Gutachten und den Bericht des Dr. med. E.________ (vgl. E. 4.4 hievor) verlangt die SWICA aus heutiger Sicht eine abweichende Würdigung des Medas-Gutachtens im Vergleich zur Beweiswürdigung anlässlich der ursprünglichen Rentenzusprache. Inwiefern das kantonale Gericht Bundesrecht verletzte, indem es mit Blick auf die ursprünglich massgebende Beweislage von der Nachvollziehbarkeit des Medas-Gutachtens und der Medas-Ergänzungsberichte (E. 4.3) ausging, legt die Beschwerdeführerin nicht dar. Mit der entsprechenden Begründung des angefochtenen Entscheids setzt sie sich nicht auseinander. Statt dessen macht sie geltend, die Vorinstanz erkläre in keiner Weise, weshalb die Medas-Begutachtung nachvollziehbar sein solle. Auch wenn die Versicherte ihre angestammte Tätigkeit als Küchengehilfin 2001 schliesslich insbesondere infolge ihrer Schwerhörigkeit aufgab, hat das kantonale Gericht überzeugend dargelegt, weshalb die dem polydisziplinären Medas-Gutachten zu Grunde liegende Beurteilung des internistisch-rheumatologischen Teilgutachters nachvollziehbar auf eine unfallbedingte Einschränkung der Funktionalität des rechten Armes schliessen liess. Der Rheumatologe habe deutliche Zeichen einer Kapselschrumpfung erhoben. Deshalb habe er die geklagten Schulterbeschwerden auf die sekundär aufgetretene retraktile Kapsulitis zurückgeführt, hervorgerufen durch die schmerzbedingte Schonung des rechten Armes wegen des schmerzhaften Narbenkeloids. Im Rahmen der Prüfung der Wiedererwägungsvoraussetzungen war es nicht Aufgabe der Vorinstanz, die ursprüngliche Beweislage aus heutiger Sicht unter Berücksichtigung der im Revisionsverfahren eingeholten medizinischen Einschätzungen vollständig neu zu würdigen. Vielmehr hatte sie einzig zu prüfen, ob nach damaliger Sach- und Rechtslage einschliesslich der damaligen Rechtspraxis (vgl. BGE 144 I 103 E. 2.2 i.f. S. 106 mit Hinweisen) kein vernünftiger Zweifel an der Unrichtigkeit der ursprünglichen Rentenzusprache besteht, also nur dieser einzige Schluss denkbar ist (BGE 140 V 77 E. 3.1 S. 79 mit Hinweis). Das kantonale Gericht hat dies nachvollziehbar verneint. Hinreichend klar hat es dargelegt, weshalb sich nach damaliger Beweislage sachlich vertretbare Gründe die ursprüngliche Rentenzusprache jedenfalls nicht ausschliessen liessen. Was die Beschwerdeführerin hiegegen vorbringt, ist unbegründet. Insbesondere legt sie nicht dar, inwiefern die Vorinstanz bei der Beweiswürdigung anlässlich der Prüfung der Wiedererwägungsvoraussetzungen das Willkürverbot verletzt haben soll. Der angefochtene Entscheid ist demnach insoweit nicht zu beanstanden, als das kantonale Gericht die Voraussetzungen der Wiedererwägung in Bezug auf die ursprüngliche Rentenzusprache gemäss Verfügung vom 6. Juni 2006 verneint hat.
6.
Nach dem Gesagten bleibt zu prüfen, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie auch einen Revisionsgrund nach Art. 17 Abs. 1 ATSG ausschloss.
6.1. Der Sozialversicherungsprozess ist vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht (vgl. Art. 61 lit. c ATSG). Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts zu sorgen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f. mit diversen Hinweisen).
Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus. Die Parteien tragen in der Regel nur insofern eine Beweislast, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2 mit Hinweisen).
6.2. Mit Blick auf die hier ausschlaggebende Frage nach dem Eintritt einer anspruchserheblichen Änderung der tatsächlichen Verhältnisse innerhalb des revisionsrechtlich massgebenden Zeitrahmens (vgl. E. 4.1 hievor) war das kantonale Gericht nach Art. 61 lit. c ATSG verpflichtet, den rechtserheblichen Sachverhalt festzustellen. Mangels anderer Arztberichte war entscheidend, ob sich die ausschlaggebenden medizinischen Tatfragen basierend auf dem orthopädischen Gutachten und den orthopädischen Ergänzungsberichten des von der SWICA beauftragten Experten Dr. med. D.________ und des beigezogenen plastischen Chirurgen (vgl. E. 4.4) schlüssig und zuverlässig beantworten liessen. Die Vorinstanz vertrat diesbezüglich die Auffassung, es könne offenbleiben, ob das orthopädische Gutachten infolge formeller und materieller Mängel als Beweismittel verwertbar sei oder nicht. Indem sie bei gegebener Aktenlage auf ergänzende Abklärungen zwecks Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts verzichtete, verletzte sie den Untersuchungsgrundsatz von Art. 61 lit. c ATSG. Dies umso mehr, als sie einerseits offen liess, ob den Einschätzungen des Dr. med. D.________ Beweiskraft zukomme, andererseits jedoch aus dessen Ausführungen schloss, dass sich der Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der Versicherten in der angestammten oder einer angepassten Tätigkeit im revisionsrechtlich massgebenden Zeitraum seit der Rentenzusprache nicht verbessert hätten.
6.3. Aus den Angaben des Dr. med. D.________ ist die ausschlaggebende medizinische Tatfrage (E. 6.2) nicht zu beantworten. Soweit er in seinem orthopädischen Ergänzungsbericht 1 ausdrücklich festhielt, "dass sich der Gesundheitszustand mit Sicherheit verbessert" habe, steht diese Aussage - wie vom kantonalen Gericht dargelegt - im Widerspruch zu seinen übrigen Ausführungen. Die Beschwerdeführerin formulierte die entsprechende Frage in zeitlicher Hinsicht offen. Der angeblich sichere Eintritt einer Verbesserung des Gesundheitszustandes gemäss Antwort des Gutachters lässt sich deshalb nicht dem hier rechtserheblichen Zeitraum (E. 4.1 hievor) zuordnen. Soweit laut Dr. med. D.________ die Verbesserung "in der Natur der Sache" liege, da sich "Gegenteiliges [...] medizinisch mit somatisch objektivierbaren Pathologien am Bewegungsapparat nicht belegen" lasse, ist aus dieser Aussage nicht zuverlässig auf eine innerhalb des massgebenden Vergleichszeitraums tatsächlich eingetretene anspruchsrelevante Verbesserung des Gesundheitszustandes zu schliessen.
6.4. Nach dem Gesagten lassen die bei den Akten befindlichen medizinischen Unterlagen, insbesondere die des Dr. med. D.________, entgegen der Vorinstanz und der Beschwerdeführerin keine zuverlässige Beantwortung der rechtserheblichen Tatfrage nach dem Eintritt einer anspruchsrelevanten Änderung der tatsächlichen Verhältnisse innerhalb des massgebenden Vergleichszeitraumes zu. Ergänzende Abklärungen sind unumgänglich. Die Sache ist daher unter Aufhebung des angefochtenen Entscheids zur Einholung eines - mit Blick auf die Ausgangslage (E. 4.3) gegebenenfalls polydisziplinären - Gerichtsgutachtens an die Vorinstanz zurückzuweisen.
7.
Das Verfahren ist kostenpflichtig (Art. 65 BGG). Die Rückweisung der Sache an den Versicherungsträger oder an das vorinstanzliche Gericht zu erneuter Abklärung (mit noch offenem Ausgang) gilt für die Auferlegung der Gerichtskosten und der Parteientschädigung als volles Obsiegen der Beschwerdeführerin (Art. 66 Abs. 1,
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 27. März 2019 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 11. Dezember 2019
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Der Gerichtsschreiber: Hochuli