Droit des assurances sociales Sozialversicherungsrecht Assurance-maladie Krankenversicherung ATCA B. B. c. Caisse maladie Hotela du 22 mars 2005. Annonce tardive d’une incapacité de travail. Les caisses-maladie demeurent libres, en principe, de prévoir dans leurs statuts ou leurs règlements des prescriptions d’ordre en matière d’obligation d’annoncer un cas d’assurance. Les prescriptions peuvent être assorties de sanctions qui doivent toutefois s’excercer dans les limites de la proportionnalité. Verspätete Anzeige einer Arbeitsunfähigkeit. Die Krankenkassen sind in der Regel befugt, mit Bezug auf die Anzeigepflichten bei Krankheiten in ihren Statuten oder Versicherungsbedingungen Bestimmungen aufzustellen und die Verletzung von Anzeigepflichten zu ahnden. Voraussetzung ist, dass die Sanktion verhältnismässig ist. Faits A. B. B., né en 1947, est assuré auprès de la Caisse HOTELA à titre individuel notamment en indemnités journalières en cas de maladie pour un montant de Fr. 100.– par jour dès le 31e jour d’incapacité de travail. Le 2 novembre 2004, il a adressé à la caisse trois certificats médicaux dont deux provenaient du docteur J.-C. F., généraliste à M., attestant une incapacité de travail totale du 1er au 5 mai 2004 et du 5 au 8 août 2004, et le troisième du docteur H. B., urologue, qui attestait une incapacité de travail complète du 3 septembre au 31 octobre 2004. Se fondant sur l’article 26 (éd. 2001) de son règlement - lequel prévoit un délai de 30 jours dès le début de l’incapacité de travail pour déclarer cette dernière à HOTELA - celle-ci a, par décision du 5 novembre 2004, refusé d’allouer au requérant des indemnités journalières 106 ceg Texte tapé à la machine TCVS S2 05 2 ceg Texte tapé à la machine
pour les incapacités de travail précitées au motif que l’annonce y relative lui avait été adressée de manière tardive. L’assuré a fait opposition à cette décision le 12 novembre 2004, que l’intimée a rejetée par décision sur opposition du 29 novembre suivant. B. En temps utile, soit le 10 janvier 2005, B. B. a recouru céans en alléguant principalement ne pas avoir eu connaissance du délai de 30 jours précité et avoir été hospitalisé du 21 septembre au 11 octobre 2004 de sorte qu’il n’avait pu agir en temps utile. La caisse a déposé sa réponse et le dossier de l’assuré le 25 janvier 2005. Elle y conclut au rejet du recours et à la confirmation de sa décision du 29 novembre 2004. B. B. a répliqué le 15 février 2005 en alléguant que l’annonce de son incapacité de travail a été faite en temps utile par l’avis d’entrée que l’hôpital du Chablais a adressé à l’intimée et en concluant à la suppression de la sanction opérée à son égard. Le 22 mars 2005, le Tribunal cantonal des assurances a rejeté le recours de B. B. Droit 1. Le litige porte sur le droit du recourant à des indemnités journalières pour perte de gain durant les périodes d’incapacité de travail attestées par les docteurs F. et B. 2. a) Ni la LAMal, ni l’OAMal ne contiennent, sous réserve de l’art. 111 OAMal - inapplicable en l’espèce -, de disposition prescrivant aux assurés l’obligation d’annoncer sans retard à leur caisse-maladie la survenance d’un cas d’assurance, singulièrement une incapacité de travail. A fortiori aucune sanction n’est-elle prévue, dans le régime légal, en cas d’avis tardif (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Bâle/Francfort-sur-le-Main 1996, p. 116; ATFA G. du 20 juin 2001 [K 129/00]). Sous l’empire de la LAMA, la jurisprudence avait admis, en l’absence de dispositions légales, que les caisses-maladie pouvaient prévoir, dans leurs statuts ou leurs règlements, des prescriptions d’ordre en matière d’obligation d’annoncer un cas d’assurance. Dans ce cadre, elles étaient en particulier autorisées à refuser leurs prestations jusqu’au jour où elles recevaient un avis en bonne et due forme, pour autant qu’on pût raisonnablement exiger de l’assuré qu’il fît l’annonce à temps. Si la violation de cette obligation apparaissait excusable, aucune sanction ne pouvait, en règle générale, 107
être appliquée. La sanction devait en outre respecter le principe de la proportionnalité (ATF 104 V 10 consid. 2 et les références; RAMA 1990, 173; ATFA G. précité). b) Dans le régime de l’assurance facultative d’une indemnité journalière, la LAMal (art. 67 ss) n’a pas apporté de grand changement par rapport à la réglementation qui était en vigueur du temps de la LAMA (cf. ATF 127 V 154; 126 V 495 consid. 2b et les références). La jurisprudence rappelée au considérant précédent reste donc pleinement valable sous l’empire du nouveau droit (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, p. 206, note 934), d’autant plus que celui-ci attribue désormais un rôle important - renforcé par rapport à l’ancien droit - aux médecins-conseils des assureurs pour le contrôle des prestations et des frais (ATF 127 V 47 ss consid. 2d et les références; Message du Conseil fédéral concernant la révision de l’assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 172). Or, la possibilité donnée aux caisses d’instaurer des sanctions en cas d’annonce tardive vise précisément à faciliter un tel contrôle, en ce sens que celui-ci, généralement effectué avec l’aide des médecins-conseils des assureurs, sera d’autant plus aisé à mettre en oeuvre et efficace qu’il interviendra rapidement (Maurer, loc. cit., p. 116). Les caisses-maladie demeurent ainsi libres, en principe, de prévoir dans leurs statuts ou leurs règlements des prescriptions d’ordre en matière d’obligation d’annoncer un cas d’assurance. Ces prescriptions peuvent être assorties de sanctions qui doivent toutefois s’exercer dans les limites du principe de la proportionnalité (cf. art. 5 al. 2 Cst.; ATF 124 V 126 consid. 8b). Un refus ou une réduction des prestations ne pourront être prononcés que si les statuts ou les dispositions internes de l’assurance le prévoient (RAMA 1990, 3 et 173; Duc, Les assurances sociales en Suisse, Lausanne 1995 p. 336/337 et les références). En particulier, un retard qui n’est pas imputable à une faute ou une négligence de l’assuré ne doit pas entraîner de sanction (RAMA 1990, 4; ATF 104 V 9; ATCA D. du 12 octobre 2000). c) Le règlement de l’assurance indemnités journalières en cas de maladie de la Caisse HOTELA, dans sa version en vigueur dès le 1er janvier 2001, dispose à son article 26 que «l’employeur ou l’assuré individuel est tenu de déclarer à HOTELA toute maladie ou toute incapacité de travail dans un délai de 30 jours après le début de l’incapacité. S’il fait cette déclaration plus de 30 jours après que la maladie s’est déclarée, aucune prestation n’est versée pour la période allant jusqu’à la date de la déclaration.» 108
3. a) On a vu qu’un avis tardif ne justifiait pas une sanction si l’assuré pouvait se prévaloir d’un motif excusable. En l’occurrence, le recourant n’a informé l’intimée que le 3 novembre 2004 des incapacités de travail durant les périodes allant du 1er au 5 mai 2004, puis du 5 au 8 août 2004 et enfin du 3 septembre au 31 octobre 2004. Il aurait dû le faire au plus tard le 2 octobre 2004, s’agissant de l’incapacité ayant débuté le 3 septembre précédent, pour satisfaire aux conditions posées par l’art. 26 du règlement précité et avoir droit aux indemnités journalières de la caisse. Il allègue, pour justifier son retard, avoir été hospitalisé en urgence le 21 septembre 2004 et être resté 21 jours à l’hôpital, ne pas avoir eu connaissance de l’art. 26 du règlement de la caisse lui imposant un délai de 30 jours pour annoncer son incapacité de travail et constate que l’avis d’entrée à l’hôpital du Chablais devrait servir d’annonce de l’incapacité de travail. b) Ces griefs ne sont guère pertinents. S’il est constant que l’assuré a été hospitalisé à M. du 21 septembre au 11 octobre 2004, il n’en demeure pas moins qu’il avait tout loisir d’annoncer son incapacité de travail bien avant son entrée à l’hôpital. La caisse admet d’autre part à bien plaire (cf. sa réponse du 25 janvier 2005, p. 4-5), que le délai de 30 jours n’a pas couru durant l’hospitalisation, ce qui en reportait l’échéance au 22 octobre 2004. Le recourant avait donc la possibilité d’annoncer son incapacité de travail jusqu’à cette date, ce qu’il n’a pas fait. Sa négligence a dès lors justement été sanctionnée par l’intimée. On rappellera que l’art. 26 du règlement de la caisse impose à l’assuré individuel ou à son employeur et non à un tiers d’annoncer dans les 30 jours toute incapacité de travail. Ce règlement n’est pas opposable à l’hôpital de Z. Au demeurant, aucune pièce au dossier ne confirme qu’un avis d’entrée à l’hôpital a été adressé en temps utile à la caisse; un certificat de cet établissement a été envoyé à l’intimée le 10 décembre 2004 par le recourant et une attestation de l’hôpital l’a été le 16 décembre suivant, soit après l’échéance du délai de 30 jours. B. B. allègue ne pas avoir eu connaissance du délai précité. Or, le nouveau règlement de l’assurance indemnités journalières en cas de maladie de l’intimée (éd. 01.2001) lui a été communiqué le 20 mars 2001 et l’attention des assurés individuels a même été attirée sur l’art. 26 de ce règlement dans le courrier accompagnant l’envoi dudit règlement. L’assuré ne saurait en conséquence se prévaloir d’une méconnaissance du délai de 30 jours précité, d’autant moins 109
qu’avant le 1er janvier 2001 ce délai n’était que de 5 jours (cf. art. 27 al. 2 du règlement antérieur [éd. 01.97]). Enfin, le principe de la proportionnalité, selon lequel la sanction doit tenir compte du but que la caisse se propose d’atteindre et être proportionnée à la faute commise (ATFA 1968, 164; ATF 96 V 5 consid. 4b), est respecté en l’espèce vu le retard avec lequel l’avis d’incapacité de travail a été adressé à l’intimée, la privant ainsi de la possibilité de vérifier en temps utile les faits déterminant l’incapacité et de demander au besoin des compléments d’information aux médecins concernés. La sécurité du droit exige en effet un temps de réaction raisonnable des assurés (ATCA D. du 12 octobre 2000) qui ne peuvent en tout temps faire part de leurs revendications face à l’administration. D’ailleurs, le principe de la proportionnalité doit céder le pas au principe d’égalité (art. 8 Cst; Grisel, Droit administratif suisse, p. 184 avec les renvois) de tous les assurés placés dans la même situation et les mêmes circonstances. Or, c’est justement ce dernier principe qu’applique la caisse HOTELA en refusant systématiquement d’intervenir suite à des avis tardifs d’incapacité de travail et pour la période antérieure à l’annonce, conformément à l’art. 26 de son règlement. Les autres griefs du recourant relatifs à ses années d’assurance, au délai de carence que la caisse n’aurait pas pris en compte et aux conventions passées entre hôpitaux et assureurs maladie ne lui sont d’aucun secours dans la présente procédure, laquelle concerne uniquement le fait de savoir si l’assuré peut se prévaloir d’un motif excusable au sujet de l’avis tardif de son incapacité de travail. La réponse étant négative, son recours est mal fondé et la décision sur opposition d’HOTELA du 29 novembre 2004 est confirmée. 110