ATCA F. M. c. Caisse-maladie Hotela du 11 mars 2005 Restitution des prestations indûment touchées - Prescription (art. 25 LPGA). – Les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile (art. 25 al. 1 LPJGA). – Le délai d’un an prévu par l’article 25 alinéa 2 LPGA commence à courir dès que la caisse est informée de toutes les circonstances qui sont déterminantes dans le cas concret et dont la connaissance permet d’exiger la restitution à l’égard d’une personne déterminée. – La bonne foi, en tant que condition de la remise, est exclue d’emblée lorsque les faits qui conduisent à l’obligation de restituer sont imputables à un comportement dolosif ou à une négligence grave. Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen - Verjährung (Art. 25 ATSG). – Unrechtmässig bezogene Leistungen sind zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt (Art. 25 Abs. 1 ATSG). – Die in Art. 25 Abs. 2 ATSG statuierte einjährige Verjährungsfrist beginnt erst dann zu laufen, wenn die Kasse von allen massgebenden Umständen des Einzelfalls Kenntnis hat und der Rücherstattungspflichtige bekannt ist. – Der gute Glauben, als Voraussetzung des Erlasses, ist ausgeschlossen, wenn die Umstände, die zur Rückerstattungsverpflichtung führten, auf ein absichtliches oder grobfahrlässiges Verhalten zurückzuführen sind. Considérant que Vu la décision sur opposition du 23 juillet 2002 de la caisse HOTELA mettant un terme aux indemnités journalières allouées à l’assurée au 1er mars 2002; vu le jugement de la Cour de céans du 28 mars 2003 annulant cette décision et renvoyant la cause à l’intimée pour instruction complémentaire et nouvelle décision; vu la décision de la caisse du 30 juillet 2003 et sa décision sur opposition du 26 février 2004 confirmant l’arrêt du versement des indemnités journalières au 1er mars 2002, à l’exception de la période du 27 mars au 4 avril 2002 pour laquelle une incapacité de travail totale a été reconnue; attendu que la caisse a versé, à tort, les indemnités journalières pour le mois de mars 2002; qu’elle a donc réclamé à l’assurée, le 4 mai 2004, la restitution d’un montant de Fr. 1’552.- (soit Fr. 2’201.- au total, moins Fr. 639.- dus pour la période du 27 mars au 4 avril 2002); 111 ceg Texte tapé à la machine TCVS S2 04 141 ceg Texte tapé à la machine
que F. M. a contesté devoir un tel montant en raison de la prescription, de sa bonne foi et de sa situation financière difficile; que la caisse a confirmé sa demande de restitution par décision du 7 octobre 2004 et par décision sur opposition du 10 novembre suivant; vu le recours formé en temps utile par F. M., laquelle invoque la prescription de la créance et conclut, sous suite de dépens, à l’annulation de la décision entreprise; vu la réponse d’HOTELA du 22 décembre 2004 concluant au rejet du recours et à la confirmation de sa décision du 10 novembre 2004; vu l’art. 25 al. 1 LPGA disposant que les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile; vu l’art. 25 al. 2 LPGA précisant que le droit de demander la restitution s’éteint un an après le moment où l’institution d’assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation; attendu que cette dernière disposition correspond à l’ancien article 47 al. 2 LAVS et la jurisprudence y relative peut être appliquée au nouveau droit (Kieser, ATSG Kommentar, ad art. 25 LPGA, ch. marg. 26 p. 285); que le Tribunal fédéral des assurances a d’ailleurs précisé qu’en matière de prestations indûment touchées, n’était pas décisive la question d’appliquer l’art. 25 LPGA ou l’ancien art. 47 LAVS lorsque, comme en l’espèce, la décision a été rendue après l’entrée en vigueur de la LPGA (1er janvier 2003), mais qu’elle concerne des prestations allouées avant cette date, dans la mesure où les principes applicables à la restitution selon la LPGA sont issus de la réglementation et de la jurisprudence antérieures (ATFA K 147/03 du 12 mars 2004 publié in ATF 130 V 318 et RAMA 2004, 233); considérant que, malgré la terminologie de l’art. 47 LAVS, il s’agit en l’espèce d’un délai de péremption (ATF 119 V 433 consid. 3a avec les renvois; RCC 1998, 251; ATCA P. du 18 décembre 2002) qui doit être examiné d’office par le juge; que le délai d’une année signifie que la caisse doit agir dans le délai d’un an à partir du moment où elle a eu connaissance du fait justifiant la restitution, faute de quoi elle ne peut plus faire valoir son droit. Par «moment où la caisse a eu connaissance du fait», il faut entendre le moment où elle aurait dû, en faisant preuve de l’attention que les circonstances permettaient d’exiger d’elle, avoir connaissance des faits justifiant la restitution des prestations versées à tort (RAMA 112
1998, 252; RCC 1985, 243 = ATF 110 V 304). Le point de départ du délai n’est donc pas, comme l’admettait la jurisprudence antérieure, le moment où l’administration a découvert l’erreur ayant donné lieu au versement indu (RCC 1975, 446 = ATF 100 V 163) mais bien celui où, en faisant preuve de diligence, elle aurait dû se rendre compte de l’erreur commise (RCC 1986, 443). Cette jurisprudence vise un double but, à savoir obliger l’administration à faire preuve de diligence, d’une part, et protéger l’assuré au cas où celle-ci manquerait à ce devoir de diligence, d’autre part (ATF 124 V 380); considérant que, pour qu’elle puisse juger des conditions de la restitution, il faut que la caisse dispose de tous les éléments nécessaires à l’exercice de son droit. Ainsi, le délai d’un an ne court pas à partir du moment où elle a uniquement connaissance de faits qui pourraient éventuellement donner lieu à restitution, mais seulement dès qu’elle est informée de toutes les circonstances qui sont déterminantes dans le cas concret et dont la connaissance permet d’exiger la restitution à l’égard d’une personne déterminée (cf. Valterio, Commentaire de la loi sur l’assurance-vieillesse et survivants, Tome II, Les prestations, Lausanne 1988; RCC 1998, 251; 1989, 596 avec les renvois); qu’une caisse-maladie peut d’autre part faire valoir son droit à la restitution de prestations en rendant une décision non formelle et sauvegarder de cette manière le délai d’une année prévu par l’art. 25 al. 2 LPGA; elle n’est pas tenue de rendre une décision formelle. Ainsi, une simple lettre est suffisante pour interrompre le délai de péremption d’une année (RAMA 1998, 252; ATCA P. du 18 décembre 2002 précité); considérant que la caisse a versé les indemnités journalières litigieuses le 25 mars 2002 et qu’elle en a réclamé la restitution par simple courrier du 4 mai 2004; qu’est litigieuse en l’espèce la date de départ du délai de péremption d’un an dès la connaissance du fait justifiant la restitution des indemnités journalières allouées à tort en mars 2002; qu’il est constant qu’ayant mis un terme au versement des indemnités journalières au 1er mars 2002, c’est à tort qu’HOTELA a alloué ces prestations jusqu’au 31 mars suivant; que ce n’est toutefois qu’avec l’entrée en force de sa décision sur opposition du 26 février 2004 qu’elle a eu en sa possession tous les éléments lui permettant de demander la restitution des prestations versées à tort. Avant cette date en effet, l’intimée ne pouvait savoir si les indemnités journalières de mars 2002 étaient ou non effectivement dues à l’assurée puisque sa décision était susceptible d’être annulée par la Cour de céans ou le Tribunal fédéral des assurances; 113
que, contrairement à ce qu’allègue la recourante, la caisse intimée ne savait pas, en mars 2002, qu’elle avait versé à tort des prestations - même si elle désirait y mettre un terme au 1er mars 2002 - puisque sa décision du 1er mars 2002 a par la suite été annulée par la juridiction cantonale; qu’avant l’entrée en force de sa décision du 26 février 2004 (donc au plus tôt le 29 mars 2004) confirmant l’arrêt des indemnités journalières au 1er mars 2002, elle ne pouvait demander la restitution des prestations versées pour mars 2002 car elle ne détenait pas tous les éléments nécessaires pour s’aviser que les indemnités journalières de mars 2002 avaient été versées à tort et pour en exiger la restitution; qu’HOTELA n’a pas manqué à son devoir de diligence puisque, depuis le versement des indemnités journalières de mars 2002, elle a fait preuve de l’attention nécessaire durant la procédure jusqu’au moment où elle a pu fonder sa demande de restitution. Tant que sa décision mettant fin aux indemnités journalières au 1er mars 2002 n’était pas entrée en force, la caisse n’avait en effet aucun moyen légal de demander la restitution des prestations allouées au-delà de cette date puisque la Cour de céans aurait très bien pu annuler cette décision et confirmer l’octroi d’indemnités journalières au-delà du 1er mars 2002; que, partant, la demande en restitution du 4 mai 2004 n’est pas atteinte par la péremption de l’art. 27 al. 2 LPGA; qu’il convient en conséquence d’examiner si les deux conditions cumulatives (ATCA P. précité) posées par l’art. 27 al. 1, 2e phrase, LPGA sont remplies par l’assurée; qu’est en principe de bonne foi celui qui ignorait ou ne pouvait savoir que les versements dont il a bénéficié étaient versés à tort; qu’en ce qui concerne la notion de bonne foi, la jurisprudence développée à propos de l’art. 47 al. 1 LAVS (disposition qui était en vigueur jusqu’au 31 décembre 2002, applicable en l’espèce; ATF 129 V 4 consid. 1.2 et les arrêts cités) vaut par analogie en matière d’assurance-maladie. C’est ainsi que l’ignorance, par le bénéficiaire, du fait qu’il n’avait pas droit aux prestations ne suffit pas pour admettre qu’il était de bonne foi. Il faut bien plutôt que le bénéficiaire des prestations ne se soit rendu coupable, non seulement d’aucune intention malicieuse, mais aussi d’aucune négligence grave. Il s’ensuit que la bonne foi, en tant que condition de la remise, est exclue d’emblée lorsque les faits qui conduisent à l’obligation de restituer sont imputables à un comportement dolosif ou à une négligence grave. En revanche, l’intéressé peut invoquer sa bonne foi lorsque l’acte ou l’omission fautifs ne 114
constituent qu’une violation légère de l’obligation d’annoncer ou de renseigner (ATFA G. du 29 juin 2004 [C 260/03]); ATF 112 V 103 consid. 2c et les références); qu’en l’espèce, déjà à réception de la décision du 1er mars 2002, la recourante savait que les indemnités journalières de mars 2002 ne lui seraient vraisemblablement pas dues et allaient lui être réclamées; qu’en cas de doute, elle devait consigner le montant de ces indemnités ou en tous les cas ne pas le dépenser jusqu’à l’entrée en force de la décision fixant précisément la date d’arrêt du versement des indemnités journalières; que les décisions du 23 juillet 2002, 30 juillet 2003 et celle, en force, du 26 février 2004 ont confirmé l’arrêt des prestations au 1er mars 2002; que sa bonne foi ne peut donc être admise, F. M. sachant dès réception des indemnités journalières de mars 2002 que celles-ci lui avaient vraisemblablement été versées à tort; qu’elle ne conteste d’ailleurs nullement ce qui précède, limitant ses griefs à la seule prescription de la demande de restitution; que la bonne foi de l’intéressée ne pouvant être admise, il n’est pas utile d’examiner encore la situation difficile de l’assurée, les conditions de l’art. 25 al. 1 LPGA étant cumulatives (cf. par ex. ATFA S. du 6 mai 2003 à propos de l’art. 47 al. 1 LAVS [H 95/02]); considérant que la décision entreprise doit en conséquence être confirmée; partant, le recours est rejeté sans frais ni dépens. 115