Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
ZL.2025.00008
II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Käch als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Keller Urteil vom 10. Februar 2026 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gegen
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV Amtshaus Werdplatz Strassburgstrasse 9, Postfach, 8036 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1973, meldete sich im Oktober 2023 bei der Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV (Durchführungsstelle), zum Bezug von Zusatzleistungen an (vgl. Urk. 7/10). Mit Verfügung vom 13. Februar 2024 (Urk. 7/V/1) sprach die Durchführungsstelle der Versicherten rückwirkend ab 1. Juli 2023 Zusatzleistungen (Ergänzungsleistungen und Prämienverbilligung Krankenversicherung) zu (ohne Rentenleistungen der IV mangels Erfüllung der Beitragszeiten, vgl. Urk. 7/4, Urk. 7/56). Mit Schreiben vom 21. März 2024 (Urk. 7/72) erhielt die Durchführungsstelle einen Kostenvoranschlag vom 16. Januar 2024 für eine Zahnbehandlung der Versicherten mit vorgesehenen Gesamtkosten von Fr. 5'660.30 (Urk. 7/72). Die Durchführungsstelle holte bei ihren Vertrauensärzten Dres. med. dent. Y.___ und Z.___ eine Expertise ein (Urk. 7/72) und wies das Gesuch um Vergütung der mit Kostenvoranschlag vom 16. Januar 2024 vorgesehenen Zahnbehandlung mit Verfügung vom 28. August 2024 (Urk. 7/V/3) ab. Die dagegen am 26. November 2024 erhobene Einsprache (Urk. 7/76) wies die Durchführungsstelle mit Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2024 (Urk. 7/V/7 = Urk. 2) ab.
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2024 (Urk. 2) erhob die Versicherte am 29. Januar 2025 Beschwerde und beantragte sinngemäss dessen Aufhebung und die Kostenübernahme einer festsitzenden zahnmedizinischen Versorgung (Urk. 1 S. 1). Die Durchführungsstelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 6. März 2025 (Urk. 6) die Abweisung der Beschwerde, was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 12. März 2025 (Urk. 8) zur Kenntnis gebracht wurde.
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 1.2 Am 1. Januar 2021 sind die geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG) und der Verordnung über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELV) in Kraft getreten. Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung vorbehältlich besonderer übergangsrechtlicher Regelungen jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (BGE 146 V 364 E. 7.1, 144 V 210 E. 4.3.1, Urteil des Bundesgerichts 9C_145/2021 vom 2. Juli 2021 E. 3.1, je mit Hinweisen). Da hier ein im März 2024 gestelltes Gesuch um Kostenübernahme zahnärztlicher Behandlungen Gegenstand des Verfahrens bildet (vgl. Urk. 7/72, Schreiben der Stadt Zürich, Soziale Dienste vom 21. März 2024 an die Durchführungsstelle) und die Durchführungsstelle darüber mit Einspracheentscheid vom 19. Dezember 2024 befand, finden die seit dem 1. Januar 2021 gültigen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung und werden in dieser Fassung zitiert. 1.3 Der Bund und die Kantone gewähren Personen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 4–6 ELG erfüllen, Ergänzungsleistungen zur Deckung ihres Existenzbedarfs (Art. 2 Abs. 1 ELG). Diese bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung (Art. 9-13 ELG) und der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 14-16 ELG; Art. 3 Abs. 1 lit. a und b ELG). 1.4 Nach Art. 14 Abs. 1 ELG vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung die ausgewiesenen, im laufenden Jahr entstandenen Kosten für: a. zahnärztliche Behandlung; b. Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen; bbisvorübergehende Aufenthalte in einem Heim oder Spital, längstens jedoch für 3 Monate; dauert der Heim- oder Spitalaufenthalt länger als 3 Monate, wird die jährliche Ergänzungsleistung rückwirkend ab dem Heim- oder Spitaleintritt nach Art. 10 Abs. 2 berechnet; c. ärztlich angeordnete Bade- und Erholungskuren; d. Diät; e. Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle; f. Hilfsmittel; und g. die Kostenbeteiligung nach Art. 64 KVG. Die Aufzählung ist abschliessend (BGE 147 V 312 E. 6.1 mit Hinweisen). Die Kantone bezeichnen die Kosten, die nach Art. 14 Abs. 1 ELG vergütet werden (Art. 14 Abs. 2 Satz 1 ELG). Im Kanton Zürich ist die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG gestützt auf § 9 Abs. 1 ZLG in Verbindung mit Art. 14 Abs. 2 Satz 2 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige Leistungserbringung beschränkt. Die Ansätze nach Art. 14 Abs. 3-5 ELG gelten dabei als Höchstbeträge (§ 9 Abs. 2 ZLG). Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf § 9 Abs. 3 ZLG in den §§ 3 ff. Zusatzleistungsverordnung (ZLV) geregelt. Die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten ist subsidiär zu anderen Sozialversicherungsleistungen. Vor der Erstattung der Kosten hat die EL-Stelle daher zu prüfen, ob ein anderer Versicherungsträger leistungspflichtig ist (Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 3. Auflage 2021, S. 284 Rz. 731; vgl. auch § 3 ZLV zum Verhältnis zu Leistungen anderer Versicherungen). Gemäss § 8 Abs. 1 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet. Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (§ 8 Abs. 2 ZLV). 1.5 Versicherungsträger und das Sozialversicherungsgericht haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (BGE 125 V 351 E. 3a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob er für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge und Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen des Experten begründet sind. Zudem muss der Arzt über die notwendigen fachlichen Qualifikationen verfügen. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a; Urteil des Bundesgerichts 8C_225/2021 vom 10. Juni 2021 E. 3.2, je m.w.H.).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) im Wesentlichen fest, der Beschwerdeführerin werde ein lückenhaftes Gebiss mit sanierungsbedürftiger Dentition attestiert, bei dem in den nächsten fünf Jahren weitere Implantate notwendig werden würden. Ausserdem spreche eine vorgesehene Kompositfüllung nicht für ein aktuell kariesarmes Gebiss (S. 2 Ziff. 6). Die Versorgung eines lückenhaften schlecht gepflegten Gebisses mittels eines einzelnen Implantats/Krone erweise sich unwirtschaftlich. Hinzu komme, dass die behandelnde Zahnärztin selbst davon ausgehe, dass zeitnah weitere implantatgetragene Kronen notwendig werden würden. Das Gebiss sei mit der aktuell vorgesehenen Behandlung somit weit davon entfernt, umfassend saniert zu sein (S. 2 Ziff. 7). Bei der vom behandelnden Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie attestierten Prothesenunverträglichkeit handle es sich um eine psychogene Prothesenunverträglichkeit (S. 2 Ziff. 9). Ein nicht mess- oder nachweisbares Gefühl, das weder auf körperliche Ursachen noch auf die Folgen einer medizinischen, in casu zahnärztlichen, Behandlung zurückgeführt werden könne, vermöge keinen Vorteil zu Gunsten der Beschwerdeführerin zu begründen (S. 2 Ziff. 10). 2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich im Wesentlichen auf den Standpunkt (Urk. 1), es handle sich um eine medizinisch notwendige Massnahme aufgrund einer ernstzunehmenden psychischen Erkrankung, die die Unverträglichkeit gegenüber herausnehmbarem Zahnersatz zur Folge habe (S. 2 unten). In ihrem Fall liege eine psychosomatische Ursache vor, die die Notwendigkeit eines festsitzenden Zahnersatzes begründe (S. 3 oben). Das Zahnformular Sozialzahnmedizin bescheinige eine gute Zahnhygiene, einen guten Pflegezustand sowie eine hohe Motivation. Zudem bestätige das Formular, dass Kieferknochen und Weichteile in gutem Zustand seien und unterstreiche ihre aktive und kontrollierte Mitarbeit über die letzten 18 Monate und für diesen Zeitraum eine gute und adäquate Mundhygiene (S. 3 Mitte). Das Vorliegen eines lückenhaften Gebisses und der Vorschlag für eine Kompositfüllung seien nicht zwingend Anzeichen für schlechte Zahnhygiene oder einen schlechten Zahnerhaltungszustand. Ein lückenhaftes Gebiss könne verschiedene Ursachen haben (S. 3 unten). Psychosomatische und gesundheitliche Faktoren seien in ihrem Fall so gravierend, dass die Entscheidung über die Behandlung nicht nur aus rein wirtschaftlichen Gründen getroffen werden sollte, sondern auch die gesundheitlichen und psychischen Bedürfnisse berücksichtigt werden müssten. Der kausale Zusammenhang zwischen ihrer PTBS und der Unverträglichkeit gegenüber herausnehmbarem Zahnersatz sei eindeutig nachweisbar. Diese psychische Belastung führe direkt zur Notwendigkeit eines festsitzenden Zahnersatzes. Nach den Bestimmungen des Krankenversicherungsgesetzes könnte die Krankenkasse in diesem Fall für die Kostenübernahme zuständig sein (S. 4 unten). Die festsitzende Zahnlösung sei die zweckmässigste und wirtschaftlich sinnvollste Option, da sie die psychischen und physischen Anforderungen erfülle und langfristig höhere Folgekosten vermeide (S. 5 Mitte). Die Unverträglichkeit gehe weit über eine psychische Abwehrreaktion hinaus und sei eng mit der komplexen Dynamik der traumafolgestörungsbedingten Symptomatik verknüpft (S. 6 oben).
3. 3.1 Dr. med. A.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, nannte mit Bericht vom 23. Dezember 2023 (Urk. 7/72 = Urk. 3/1) als Diagnose eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1). Sie zeige Hypervigilanz, erhöhte Schreckhaftigkeit, vermehrte Furcht, Flashbacks, Intrusionen, das Phänomen der Depersonalisation und Derealisation, vermeiden von Erinnerungen und traumabezogene Amnesie. Dies bei einem Invaliditätsgrad von 100 %. Aufgrund dieser Diagnose sei davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin mit einem herausnehmbaren Zahnersatz nicht zu Recht kommen werde, auch wenn der Zahnersatz nach zahnmedizinischen Kriterien funktionstüchtig sei. Der eigentliche Grund für die Prothesenunverträglichkeit liege nicht im Zahnersatz selbst, sondern in der Verarbeitung im Gehirn, sodass täglich «Probleme mit Prothese» entstehen. Die Ursache sei eine tiefsitzende Ablehnung gegen den herausnehmbaren Zahnersatz, bei dem seelische Belastungen eine Rolle spielten. Im Fall der Beschwerdeführerin bestehe eine psychogene Prothesenunverträglichkeit (S. 1). Die Vorstellung einer herausnehmbaren Teilprothese löse bei der Beschwerdeführerin schlichtweg Ekel aus. Es bestehe Angst vor einem Brechreflex hinsichtlich der Vorstellung, wie die Prothese ihren Halt finde, durch die Ansaugwirkung, die der Kaudruck zwischen Gaumen und Zahnfleisch auf der einen Seite und dem Kunststoff auf der anderen Seite erzeuge. Zudem leide die Beschwerdeführerin an einer ausgeprägten Zahnbehandlungsangst, eines der häufigsten Symptome der Traumafolgestörungen. Zur akuten Bewältigung ihrer ausgeprägten Zahnbehandlungsangst werde von der Beschwerdeführerin kurz vor dem anstehenden Zahnarzttermin ein Temesta 1,0 mg eingenommen (S. 2). 3.2 Dem von Dr. med. dent. B.___ am 10. Januar 2024 unterzeichneten «Zahnformular Sozialhilfe/Zusatzleistungen» (Urk. 7/72) ist zum Grund der Befundnahme zu entnehmen, dass es um ein «Attest Prothesenunverträglichkeit» gehe (Ziff. A 1). Zu den intraoralen Befunden merkte Dr. B.___ insbesondere an, dass Zahnhygiene, Pflegezustand und Motivation gut seien (Ziff. A 3.1). Kieferknochen und Weichteile seien ebenfalls gut. Unter «Zähne, Karies, Frakturen, Substanzverlust» wurde festgehalten: «Wurzel 14 Abszess» (Ziff. A 3.2). Als Diagnose wurde, soweit leserlich, eine sanierungsbedürftige Dentition genannt (Ziff. B). Behandlungsziel sei die Sanierung/Teilsanierung. Eine Begründung/Beschreibung wurde nicht genannt (Ziff. C). Zum Behandlungsplan wurde, soweit leserlich, ausgeführt: «DH, Ex 14 und Implantat 14 mit Sinuslift und Knochenaufbau (Ziff. D 2). Die Frage, ob weitere in den nächsten fünf Jahren absehbare zahnärztliche Behandlungen anstünden, wurde bejaht mit «DH» und «weitere Implantate» (Ziff. D 4). Schliesslich bejahte Dr. B.___ die Frage, ob sich die Beschwerdeführerin während der letzten 18 Monate regelmässig bei ihr in zahnärztlicher Kontrolle befunden habe, seit dieser Zeit aktiv an einer Erhaltung ihrer oralen Gesundheit mitgearbeitet habe und für diesen Zeitraum eine gute und adäquate Mundhygiene aufweise, wobei als Datum der 23. März 2022 erwähnt wurde (Ziff. D 5). 3.3 Dres. med. dent. Y.___ und Z.___, Vertrauenszahnärzte des Sozialdepartementes der Stadt Zürich, führten mit Stellungnahme vom 16. August 2024 (Urk. 7/72) aus, die vorgeschlagene Behandlung sei wohl zweckmässig, aber sicherlich keine einfache und wirtschaftliche Lösung. Die Beschwerdeführerin wolle eine festsitzende Versorgung mit einem Implantat und einer Porzellankrone haben. Dies gelte als luxuriöse Behandlung und könne leider nicht übernommen werden. Eine Alternative würde eine provisorische Teilprothese sein, doch offenbar wolle diese die Beschwerdeführerin nicht. Der Zahnärztin sei erklärt worden, dass diese bezahlt werden und die Beschwerdeführerin den Aufpreis selbst bezahlen könnte im Rahmen der Austauschbefugnis. Offenbar sei auch im Unterkiefer die Dentition reduziert und es sei auch dort mit weiteren Kosten zu rechnen (S. 1 Ziff. 1). Es werde vorgeschlagen, dem Zahnarzt keine Kostengutsprache zu erteilen. Wolle die Beschwerdeführerin diese aufwändige Sanierung, so müsse sie sie selbst bezahlen (S. 1 Ziff. 2). 3.4 Dr. A.___ führte mit Schreiben vom 16. November 2024 (Urk. 7/76 = Urk. 3/3) aus, im Rahmen des Rekurses gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für die beantragte zahnärztliche Behandlung werde die medizinische Notwendigkeit einer festsitzenden Zahnversorgung betont. Die Unverträglichkeit gegenüber herausnehmbarem Zahnersatz sei primär psychisch bedingt und sollte bei der Prüfung der Kostenübernahme unter Berücksichtigung der orofazialen Manifestationen der Traumafolgestörung berücksichtigt werden. Eine festsitzende Zahnversorgung sei für die psychische Stabilisierung der Beschwerdeführerin unerlässlich.
4. 4.1 Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für eine Behandlung des Zahnes Nr. 14 im Betrag von Fr. 5'660.30 gemäss Rechnung von Dr. med. dent. B.___ vom 16. Januar 2024 (Urk. 7/72). 4.2 Gemäss Ziff. 2.4.4.3 der Weisungen des Kantonalen Sozialamtes zum Vollzug der Zusatzleistungen zur AHV/IV vom 27. März 2013 (Stand 1. Januar 2024; www.sozialamt.zh.ch) bestimmt sich die Frage, ob eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung sowie Ausführung vorliegt, nach den Behandlungsempfehlungen sowie der Konkordanzliste zahntechnischer Arbeiten der Vereinigung der Kantonszahnärztinnen und Kantonszahnärzte (VKZS) im Bereich EL (abrufbar unter www.kantonszahnaerzte.ch) sowie den Vorgaben des Kantonszahnärztlichen Dienstes der Gesundheitsdirektion. Eine einfache und zweckmässige Sanierung besteht in der Entfernung nicht erhaltungswürdiger Zähne und Wurzelreste, in der Erhaltung strategisch wichtiger Zähne oder im Legen von Füllungen. Kronen- und Brückenversorgungen fallen in der Regel nicht unter den Begriff der einfachen Sanierung, es sei denn, die Gebissfront ist betroffen oder es besteht keine andere Therapiemöglichkeit (Carigiet/ Koch, a.a.O., S. 291 Rz. 750). Im Allgemeinen werden luxuriöse zahnärztliche Behandlungen nur sehr zurückhaltend teilweise vergütet, da die Kosten von Folgebehandlungen teurer sind als diejenigen bei einfachen und zweckmässigen Behandlungen (Carigiet/ Koch, a.a.O., S. 296 Rz. 764). Gemäss den Behandlungsempfehlungen der VKZS im Zusammenhang mit zahnärztlichen Behandlungen zulasten der Ergänzungsleistung besteht bei einem breiten Spektrum von bisheriger zahnmedizinischer Versorgung, von zahnmedizinischer Compliance und von sozialer Integration für den behandelnden Zahnarzt ein gewisser planerischer Entscheidungsspielraum, wobei immer zu beachten bleibt, dass grundsätzlich lediglich die Wiederherstellung der Kaufähigkeit ohne Komfort und Kosmetik versichert ist (Merkblatt Zahnärztliche Behandlung zulasten Ergänzungsleistung, Stand Januar 2018; abrufbar unter https://kantonszahnaerzte.ch/merkblaetter). Weiteren Behandlungsempfehlungen der VKZS (Empfehlung G: Kronen, Brücken, Implantatprothetik, Stand Januar 2018; abrufbar unter https://kantonszahnaerzte.ch/behandlungsempfehlungen) kann entnommen werden, ein festsitzender Zahnersatz und implantatgetragene Kronen seien sehr komfortabel, sehr teuer und entsprächen den Kriterien wirksam-zweckmässig-wirtschaftlich meist nicht. Festsitzende prothetische Behandlungsmittel seien grundsätzlich nur im Ausnahmefall, nur bei sehr guter Mundhygiene und Patientenmitarbeit und nur bei einer Langzeitprognose von normalerweise mehr als zehn Jahren bewilligungsfähig. Im gepflegten und kariesarmen Gebiss gebe es jedoch zunehmend Behandlungssituationen, welche sich ohne festsitzende prothetische Mittel nicht vernünftig und nur mit übermässigem zusätzlichen Schaden für das Kausystem versorgen liessen. Langfristig liesse sich mit solchen Massnahmen deutlich Kosten sparen. Im Normalfall seien langfristig erprobte Behandlungsmittel mit anerkannter Indikation und mit Evidenz für gleichbleibend gute Resultate zu bewilligen. Behandlungsindikationen seien der Aufbau eines stark zerstörten Einzelzahnes, welcher nicht mittels Füllung restaurierbar sei, der Aufbau von stark zerstörten Ankerzähnen für langfristigen abnehmbaren Zahnersatz sowie die Versorgung einer Einzelzahnlücke im gepflegten und kariesarmen Gebiss, welche sich nur übermässig invasiv und/oder funktionell unbefriedigend mittels abnehmbarem Zahnersatz versorgen lasse. Dabei müsse eine funktionelle Indikation (weniger als zehn funktionierende Antagonistenpaare) oder ästhetische Indikation (Frontzähne) gesichert sein. Die Behandlungsempfehlungen schreiben ferner ein Complianceattest vor betreffend die aktive (positive) Patientenmitarbeit bezüglich Mundhygiene und minimal drei besuchten Mundhygiene-Recallterminen in den letzten 18 Monaten in der gleichen behandelnden / planenden Praxis. 4.3 Verwaltungsweisungen, wie etwa Wegleitungen oder Kreisschreiben, richten sich an die Durchführungsstellen und sind für das Sozialversicherungsgericht nicht verbindlich. Dieses soll sie bei seiner Entscheidung aber berücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Das Gericht weicht also nicht ohne triftigen Grund von Verwaltungsweisungen ab, wenn diese eine überzeugende Konkretisierung der rechtlichen Vorgaben darstellen. Insofern wird dem Bestreben der Verwaltung, durch interne Weisungen eine rechtsgleiche Gesetzesanwendung zu gewährleisten, Rechnung getragen (BGE 146 V 224 E. 4.4.2, 141 V 365 E. 2.4 m.w.H.). 4.4 Wie unter E. 4.2 dargelegt, ist die Kronenversorgung in der Sozialzahnmedizin nur in speziell definierten und begründeten Ausnahmefällen bewilligungsfähig. Die Vertrauenszahnärzte Dres. med. dent. Y.___ und Z.___ gelangten in Kenntnis des von Dr. B.___ ausgefüllten Formulars «Zahnformular Sozial-hilfe/Zusatzleistungen» sowie unter Berücksichtigung der einschlägigen Behandlungsempfehlungen der VKZS aus nachvollziehbaren Gründen zum Schluss, dass die vorgeschlagene Behandlung wohl zweckmässig sei, aber sicherlich keine einfache und wirtschaftliche Lösung. Die beantragte festsitzende Versorgung mit einem Implantat und einer Porzellankrone stuften die Vertrauensärzte als luxuriöse Behandlung ein (vgl. vorstehende E. 3.3). Das «Zahnformular Sozialhilfe/Zusatzleistungen» von Dr. B.___ (vorstehende E. 3.2) wurde hingegen nur teilweise, stichwortartig und an einigen Stellen unleserlich ausgefüllt. So fehlt es unter anderem an einer nachvollziehbaren Begründung der Behandlungsindikation im Sinne der Behandlungsempfehlung der VKZS. Im erwähnten Formular wurde die Frage nach dem Grund der Sanierung/Teilsanierung nicht beantwortet. Es wurde damit unzureichend dargelegt, ob es um den Aufbau eines stark zerstörten Einzelzahnes, welcher nicht mittels Füllung restaurierbar ist, den Aufbau eines stark zerstörten Ankerzahns für langfristigen abnehmbaren Zahnersatz oder um die Versorgung einer Einzelzahnlücke geht, welche sich nur übermässig invasiv und/oder funktionell unbefriedigend mittels abnehmbaren Zahnersatzes versorgen lässt. Was das erforderliche Complianceattest betreffend die aktive (positive) Patientenmitarbeit betrifft, ist fraglich, ob die Beschwerdeführerin minimal drei Mundhygiene-Recalltermine in den letzten 18 Monaten in der gleichen Praxis besucht hat. Zwar bejahte Dr. B.___ die entsprechende Frage, erwähnte aber nur einen einzigen Termin vom 23. März 2022, mithin rund zwei Jahre vor dem entsprechenden Bericht von Januar 2024 (vorstehend E. 3.2). Die Bedingung eines Complianceattests wurde damit nicht erfüllt. Eine sehr gute Mundhygiene kann auch den übrigen Akten nicht entnommen werden. Dr. B.___ hielt nur stichwortartig fest, dass Zahnhygiene, Pflegezustand und Motivation gut seien (vorstehend E. 3.2). Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, in ihrem Fall liege eine psychosomatische Ursache vor, die die Notwendigkeit eines festsitzenden Zahnersatzes begründe (vorstehend E. 2.2), ergibt sich hieraus nichts für die streitigen Erfordernisse der Einfachheit und der Wirtschaftlichkeit im Sinne von § 9 Abs. 1 ZLG (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_534/2020 vom 12. November 2020 E. 3.3.2). Es besteht keine Veranlassung, die vertrauenszahnärztliche Beurteilung in Zweifel zu ziehen. Es wurde nachvollziehbar dargelegt, weshalb die vorgeschlagene Behandlung mit einem Implantat und einer Porzellankrone keine einfache und wirtschaftliche Lösung sei. Das Vorliegen eines Ausnahmefalles gemäss der VKZS-Empfehlung G, die nur restriktiv zu bejahen sind, ist bei gegebener Aktenlage daher zu verneinen. Die Beschwerdeführerin vermochte nicht darzulegen, dass es sich um eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung handelt. 4.5 Vor diesem Hintergrund ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die zahnärztliche Behandlung der Beschwerdeführerin durch Dr. B.___ im Betrag von Fr. 5'660.30 (Implantat und Porzellankrone für Zahn 14) abgelehnt hat.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV - Bundesamt für Sozialversicherungen - Sicherheitsdirektion Kanton Zürich 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
KächKeller