Zürich Sozialversicherungsgericht 16.02.2018 UV.2016.00265

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2016.00265

II. Kammer Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Fehr Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Neuenschwander-Erni Urteil vom 16. Februar 2018 in Sachen X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Markus Bischoff Schifflände 22, Postfach 126, 8024 Zürich

gegen

Unfallversicherung Stadt Zürich Stadelhoferstrasse 33, Postfach, 8022 Zürich Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1. 1.1    X.___, geboren 1993, war seit dem 5. August 2013 als Lernende Fachangestellte Gesundheit befristet mit einem Pensum von 100 % bei den Y.___ angestellt und dadurch bei der Unfallversicherung Stadt Zürich obligatorisch unfallversichert (vgl. Urk. 10/G1).     Am 4. Juli 2015 wurde die Versicherte bei einem Bootsausflug ins Wasser gestossen, wobei sie auf eine badende Person fiel und ihr die stossende Person auf den Kopf fiel (vgl. Unfallmeldung, Urk. 10/G1; Unfallschilderung, Urk. 10/G4). In der Folge traten Kopfschmerzen und zwei Tage später auch Schwindel auf (vgl. Urk. 10/M1 S. 3 oben). Vom 6. bis 8. Juli 2015 war die Versicherte im Z.___, Klinik für Neurologie, hospitalisiert. Die erstbehandelnden Ärzte des Z.___ diagnostizierten im Wesentlichen eine Commotio cerebri bei Status nach Kopfanprall sowie intermittierende frontal betonte Kopfschmerzen und verordneten ihr Medikamente (vgl. Austrittsbericht vom 8. Juli 2017, Urk. 10/M1). Die Unfallversicherung Stadt Zürich erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Seit dem 19. August 2015 arbeitete die Versicherte wieder zu 60 % (Urk. 10/G13). 1.2    Mit Verfügung vom 1. Juli 2016 teilte die Unfallversicherung Stadt Zürich mit, dass sie die Versicherungsleistungen per 4. Juli 2016 einstelle, da der Status quo ante erreicht sei (Urk. 10/G39).     Hiergegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 1. September 2016 Einsprache (Urk. 10/J1), welche mit Einspracheentscheid der Unfallversicherung Stadt Zürich vom 19. Oktober 2016 abgewiesen wurde (Urk. 10/J5 = Urk. 2).

2.    Gegen den Einspracheentscheid vom 19. Oktober 2016 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 23. November 2016 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte, dieser sei aufzuheben und es seien ihr die gesetzlichen Leistungen (Heilungskosten, Taggeld, Rente etc.) auch für die Zeit ab 4. Juli 2016 auszurichten (S. 2 Ziff. 1). Die Unfallversicherung Stadt Zürich schloss in ihrer Beschwerdeantwort vom 7. Dezember 2016 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 9). Mit Verfügung vom 5. Januar 2017 wurde der Beschwerdeführerin antragsgemäss (Urk. 1 S. 2) die unentgeltliche Rechtsvertretung bewilligt und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 11). Die Beschwerdeführerin hielt mit Replik vom 2. Februar 2017 an ihren Anträgen fest (Urk. 12). Die Beschwerdegegnerin hielt mit Duplik vom 15. Februar 2017 ebenfalls an ihrem Antrag fest (Urk. 15). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 21. Februar 2017 zur Kenntnis gebracht (Urk. 16).

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.     Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).     Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 4. Juli 2015 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden 1.2    Gemäss Art. 6 UVG werden soweit das Gesetz nichts anderes bestimmt die Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und Berufskrankheiten gewährt (Abs. 1). 1.3    Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 402 E. 4.3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen). 1.4    Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a). 1.5    Bei objektiv ausgewiesenen organischen Unfallfolgen deckt sich die adäquate, d.h. rechtserhebliche Kausalität weitgehend mit der natürlichen Kausalität; die Adäquanz hat hier gegenüber dem natürlichen Kausalzusammenhang praktisch keine selbständige Bedeutung (BGE 134 V 109 E. 2.1). 1.6    Für die Bejahung des adäquaten Kausalzusammenhanges zwischen dem Unfall und psychischen Gesundheitsschädigungen ist im Einzelfall zu verlangen, dass dem Unfall für die Entstehung der Arbeits- beziehungsweise Erwerbsunfähigkeit eine massgebende Bedeutung zukommt. Dies trifft dann zu, wenn er objektiv eine gewisse Schwere aufweist oder mit anderen Worten ernsthaft ins Gewicht fällt (vgl. RKUV 1996 Nr. U 264 S. 288 E. 3b; BGE 115 V 133 E. 7 mit Hinweisen). Für die Beurteilung dieser Frage ist an das Unfallereignis anzuknüpfen, wobei – ausgehend vom augenfälligen Geschehensablauf – folgende Einteilung vorgenommen wurde: banale beziehungsweise leichte Unfälle einerseits, schwere Unfälle anderseits und schliesslich der dazwischen liegende mittlere Bereich (BGE 115 V 133 E. 6; vgl. auch BGE 134 V 109 E. 6.1, 120 V 352 E. 5b/aa; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 1.7    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2. 2.1    Strittig und zu prüfen ist, ob eine über den Zeitpunkt der erfolgten Leistungseinstellung (4. Juli 2016) hinausgehende Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin besteht, mithin der rechtsgenügliche Kausalzusammenhang zwischen den zu diesem Zeitpunkt noch vorhandenen Beschwerden und dem Unfallereignis vom 4. Juli 2015. 2.2    Die Beschwerdegegnerin führte im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) aus, hinsichtlich der bestehenden Kopfschmerzproblematik sei ein erreichter Status quo sine vel ante ein Jahr nach dem Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit aktenmässig ausgewiesen und nach diesem Zeitpunkt die natürliche Kausalität zu verneinen (S. 4 unten). Selbst in der Annahme, dass eine Commotio cerebri erlitten worden wäre, sei nach der Rechtsprechung von einer voll reversiblen Verletzung auszugehen, welche innert ein paar Wochen beziehungsweise Monaten spontan und folgenlos abheile (S. 4 f.).     In der Beschwerdeantwort (Urk. 9) hielt die Beschwerdegegnerin fest, dass aufgrund der Aktenlage erwiesen sei, dass die Beschwerdeführerin kein Halswirbelsäulen-Beschleunigungstrauma, sondern lediglich eine Commotio cerebri erlitten habe, wobei zu keinem Zeitpunkt ein Bewusstseinsverlust stattgefunden habe (S. 3 Mitte). Die Schwere des Unfallereignisses sei nicht entscheidrelevant und somit von ihr zu Recht nicht im Speziellen abgeklärt worden (S. 5).     Im Rahmen der Duplik (Urk. 15) führte die Beschwerdegegnerin an, dass aufgrund der echtzeitlichen Berichte keine erlittene HWS-Distorsion ausgewiesen sei (S. 2 Mitte). In der Annahme, es würde sich um ein Ereignis von mittlerer Schwere im Grenzbereich zu den leichten Unfällen handeln, wäre die Adäquanz nach der Psychopraxis nach BGE 115 V 133 angesichts zu weniger entsprechender Kriterien zu verneinen (S. 3 unten). 2.3    Die Beschwerdeführerin machte in der Beschwerde (Urk. 1) insbesondere geltend, dass die Beschwerdegegnerin das Ereignis vom 4. Juli 2015 als Unfall und die bestehenden Kopfschmerzen als deren Folge anerkannt habe (S. 5 Ziff. 3). Es genüge, wenn der Unfall auch eine Teilursache darstelle, welche nicht mehr im Vordergrund stehe (S. 6 Ziff. 4). Der Unfall sei kein nebensächliches Ereignis, sondern habe zu erheblichen, mechanischen Einwirkungen auf ihren Kopf geführt. Die Krafteinwirkungen seien, anders als bei Verkehrsunfällen, bis heute nicht untersucht worden (S. 6 Ziff. 5). Die Ansicht von Dr. B.___, dass Kopfbeschwerden nach sechs bis zwölf Monaten ausgeheilt seien, treffe nicht zu. Posttraumatische Kopfschmerzen könnten auch über die Dauer von einem Jahr chronifizieren (S. 6 Ziff. 6). Bei der Stellungnahme von Dr. A.___ handle es sich um ein reines Aktengutachten, welchem nur der Beweiswert einer versicherungsinternen Beurteilung zukomme (S. 5 Ziff. 2).     Im Rahmen der Replik (Urk. 12) hielt die Beschwerdeführerin fest, dass ein Fallabschluss eindeutig zu früh sei. Bevor die Frage der Adäquanz geprüft werden könne, sei festzustellen, ob von der Heilbehandlung keine namhafte Besserung zu erwarten sei. Die Sache sei bei weitem nicht austherapiert (S. 2 Ziff. 2). Inwiefern psychische Leiden im Vordergrund stehen sollen, damit die sogenannte Psychopraxis zur Anwendung kommen solle, sei nicht nachvollziehbar. Psychische Auffälligkeiten seien nicht ersichtlich (S. 2 Ziff. 3).

3. 3.1    Vom 6. bis 8. Juli 2015 war die Beschwerdeführerin im Z.___, Klinik für Neurologie, hospitalisiert. Die Ärzte des Z.___ nannten im Austrittsbericht vom 8. Juli 2015 (Urk. 10/M1) folgende Hauptdiagnosen (S. 1 Mitte): - Commotio cerebri bei Status nach Kopfanprall am 4. Juli 2015 - intermittierende frontal betonte Kopfschmerzen - Asthma bronchiale     Die Ärzte des Z.___ führten aus, die Beschwerdeführerin sei notfallmässig zugewiesen worden, bei Verdacht auf Schädelhirntrauma. Klinisch-neurologisch zeige sich eine Druckdolenz über der gesamten HWS, paravertebral betont bei normaler, jedoch teilweise schmerzhafter HWS-Beweglichkeit. Zusätzlich hätten sich eine diskrete linksseitige Kraftminderung sowie eine leichtgradige brachio-facio-crurale Hypästhesie gefunden. Im MRI des Kopfes habe sich kein Hinweis für eine Ischämie, Dissektion oder sonstige Pathologie im Hirnparenchym gefunden (S. 4 unten). Im HWS-Röntgen habe sich kein Hinweis auf eine ossäre Läsion gezeigt. Das MRI der HWS sei altersentsprechend gewesen, insbesondere ohne Weichteilverletzung. Unter der Analgesie sei es rasch zu einer deutlichen Schmerzminderung gekommen (S. 5 oben). 3.2    Mit Bericht vom 7. September 2015 (Urk. 10/M3) diagnostizierten die Ärzte des Z.___, Klinik für Neurologie, als Hauptdiagnose eine posttraumatische Migräne. Sie führten aus, dass die Beschwerdeführerin seit einem Unfall mit Kopfanprall unter täglich vorhandenen, pulsierenden Kopfschmerzen leide. Bei Verdacht auf einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz sei die Tramal-Dosis reduziert und mit Saroten begonnen worden. In der Folge seien starke Entzugserscheinungen mit innerer und äusserer Unruhe aufgetreten (S. 3 oben). Aktuell bestünden trotz Einnahme von Novalgin weiterhin Schmerzen sowie Schlafstörungen. Aufgrund der angegebenen Beschwerdesymptomatik werde der Kopfschmerz als posttraumatischer migränoser Kopfschmerz gewertet (S. 3 unten). 3.3    Die Ärzte des Z.___, Klinik für Neurologie, nannten mit Bericht vom 4. November 2015 (Urk. 10/M5) folgende Hauptdiagnosen (S. 1 Mitte): - Migräne ohne und teilweise mit Aura, seit Diagnose 2 - Kopfanprall bei Sprung von Boot     Die Ärzte des Z.___ gaben an, die Beschwerdeführerin leide an frontal betonten, pulsierend-drückenden Kopfschmerzen mittlerer bis starker Intensität, mit Nausea, Photo- und Phonophobie, Rückzugstendenz sowie passager während der Kopfschmerzen bestehenden Sehstörungen in Form von Verschwommensehen als Migräne ohne und teilweise mit Aura. Die klinisch-neurologische Untersuchung zeige einen stationären Befund ohne Hinweis auf eine zentrale Läsion. Seit der letzten Kontrolle sei es zu einer Reduktion der Kopfschmerztage auf vier Mal pro Woche gekommen (S. 3 unten). 3.4    Dr. med. B.___, Fachärztin für Neurologie, erstellte am 14. Januar 2016 ein Gutachten zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/M10). Sie nannte folgende neurologische Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit (S. 4 unten): - posttraumatische Migräne bei leichter Kopfverletzung am 4. Juli 2015 - sekundärer Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch     Dr. B.___ führte aus, dass der neurologische Befund keine objektivierbaren Auffälligkeiten zeige; es ergäben sich Hinweise auf eine gewisse funktionelle Symptomatik bei Testung der Koordination des linken Armes im Finger-Nase-Versuch beziehungsweise ein Absinken des linken Armes im Armhalteversuch ohne Pronationstendenzen, was gegen eine organische Parese spreche (S. 5 oben). Die geschilderten Kopfschmerzen seien insgesamt mit einer posttraumatischen Migräne vereinbar. Erstmanifestationen einer Migräne als Unfallfolge seien selten, kämen jedoch durchaus vor allem bei jüngeren Personen vor. Posttraumatische Kopfschmerzen könnten über einen Zeitraum von sechs bis zwölf Monaten nach dem Ereignis durch eine sogenannte leichte zentral-vegetative Störung bestehen (S. 5 Mitte). Bei Anhalten der Kopfschmerzen auch mehr als ein Jahr nach dem Unfall seien unfallfremde Faktoren als überwiegende Teilursache anzunehmen, beispielsweise weiterhin betriebener Analgetikaüberkonsum beziehungsweise psychiatrische Komorbiditäten. Bei Disposition zur Entwicklung einer Migräne sei das Unfallereignis als sogenannte Gelegenheitsursache zu werten (S. 5 unten).     Dr. B.___ bejahte einen erreichten Status quo sine vel ante per spätestens ein Jahr nach dem Unfallereignis (S. 5 unten). Die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in ihrer Tätigkeit (Auszubildende Fachangestellte Gesundheit) sei qualitativ nicht eingeschränkt. Wegen der noch anhaltenden Kopfschmerzen und der Begleitsymptomatik sollte sie die Möglichkeit haben, mehr Pausen einzulegen, sich gegebenenfalls dabei auch hinlegen zu können (S. 6 oben). Die Arbeitsunfähigkeit betrage ab dem 5. Oktober 2015 40 %. Eine monatliche Steigerung des Arbeitspensums um 10 % sei vertretbar. Spätestens im Juli 2016 sollte eine vollständige Arbeitstätigkeit erreicht sein (S. 6 Mitte). 3.5    Dr. med. C.___, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, führte im Bericht vom 24. März 2016 (Urk. 10/M11) aus, dass trotz ausgebauten Therapieformen (medikamentös und körpertherapeutisch) keine wirkliche Stabilisierung ersichtlich sei (S. 2). 3.6    Dr. med. D.___, Facharzt für Neurologie, erstellte am 22. März 2016 ein Aktengutachten zuhanden des Haftpflichtversicherers (Urk. 10/M12). Dr. D.___ führte aus, die initialen schweren Kopfschmerzen müssten im Zusammenhang mit dem Unfall gesehen werden. Der Verlauf sei jedoch ungewöhnlich. Normalerweise würden gerade die Migränesymptome wie Licht- und Lärmempfindlichkeit in der Tendenz langsam abklingen. Hier hätten sich aber die typischen Migränesymptome offenbar gesteigert und letztlich sei es zu einer Migräne mit Aura gekommen, was für eine posttraumatische Migräne ungewöhnlich sei (S. 3 oben). Es müsse angenommen werden, dass sich hier neben posttraumatischen Kopfschmerzen eine klassische Migräne entwickelt habe, welche in jedem Lebensalter auftreten könne (S. 3 Mitte). Die aktuelle Migräne sei nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen (S. 4 oben). Eine Commotio cerebri könne bei diesem Kopfanprall nicht angenommen werden, da keine Bewusstlosigkeit vorhanden gewesen sei (S. 3 unten). 3.7    Die Ärzte des E.___ nannten im Bericht vom 2. Februar 2016 (Urk. 10/M13) folgende Diagnosen (S. 1 oben): - chronische Migräne ohne Aura - posttraumatisch nach Unfall mit Kopfanprall am 4. Juli 2015 - chronischer Kopfschmerz bei leichter Kopfverletzung - Kopfanprall bei Sprung von Boot - Anstrengungsasthma seit Jahren     Sie gaben an, dass die Beschwerdeführerin seit Dezember 2015 an vier Mal wöchentlich auftretenden Kopfschmerzen leide, wobei die Dauer zwischen vier Stunden bis zu einem Tag betrage (S. 1 unten). 3.8    Dr. med. A.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Rheumatologie, nahm am 22. Juni 2016 aufgrund der Akten Stellung zuhanden der Beschwerdegegnerin (Urk. 10/M23). Er führte aus, dass gemäss Aktenlage eine Bewusstlosigkeit beziehungsweise eine Bewusstseinsminderung der Beschwerdeführerin verneint worden, aber trotzdem eine Commotio cerebri diagnostiziert worden sei. Dies stelle einen Widerspruch dar, offensichtlich habe keine Commotio cerebri bestanden. Zudem könne er die in den Akten beschriebene posttraumatische Genese der Migräne nicht nachvollziehen (S. 2 oben). Dr. A.___ hielt fest, dass strukturelle Veränderungen nicht hätten nachgewiesen werden können. Bei einer bestehenden Disposition zur Entwicklung einer Migräne sei das Unfallereignis als sogenannte Gelegenheitsursache zu werten (S. 2 Mitte). Die Beurteilung von Dr. B.___, wonach der Status quo sine vel ante spätestens ein Jahr nach dem Ereignis erreicht werde, sei nachvollziehbar. Offensichtlich bestehe eine Disposition zu chronischen Kopfschmerzen mit einem, wie von Dr. B.___ beschrieben, zusätzlich vorliegenden unfallfremden Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch (S. 2 unten). Die Beschwerden seien höchstens möglicherweise unfallkausal (S. 3).

4. 4.1    Die Beschwerdegegnerin verneinte die natürliche Kausalität zwischen der noch bestehenden Kopfschmerzproblematik und dem Unfall vom 4. Juli 2015. Wie gesehen (vorstehende E. 1.3), ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht. Gestützt auf die Beurteilungen von Dr. B.___ und Dr. A.___ war der Status quo sine vel ante spätestens ein Jahr nach dem Ereignis erreicht. Bei einer bestehenden Disposition zur Entwicklung einer Migräne wurde das Unfallereignis als sogenannte Gelegenheitsursache beurteilt. Auch Dr. D.___ hielt fest, dass die aktuelle Migräne nicht mehr mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen sei. Die Frage der natürlichen Kausalität kann indessen offengelassen werden, wie im Folgenden zu zeigen sein wird. 4.2    Vorliegend ist unbestritten, dass die im Zeitpunkt des Fallabschlusses noch geklagten Beschwerden kein organisches Korrelat aufweisen. Denn von organisch objektiv ausgewiesenen Unfallfolgen kann erst dann gesprochen werden, wenn die erhobenen Befunde mit apparativen/bildgebenden Abklärungen bestätigt wurden und die hierbei angewendeten Untersuchungsmethoden wissenschaftlich anerkannt sind (Urteil des Bundesgerichts 8C_216/2009 vom 28. Oktober 2009 E. 2 mit Hinweis). Bei der Beschwerdeführerin zeigten die klinisch-neurologischen Untersuchungen keine Hinweise auf eine zentrale Läsion (E. 3.1 und E. 3.3 vorstehend). Im MRI des Kopfes ergab sich kein Hinweis für eine Pathologie im Hirnparenchym und das MRI der HWS zeigte altersentsprechende unauffällige Befunde (E. 3.1).     Bei allfälligen natürlich unfallkausalen verbliebenen Schädigungen infolge einer Commotio cerebri, wozu auch die seit dem Unfall geklagten Kopfschmerzen gehören würden, wäre daher die Adäquanz gesondert zu prüfen (vgl. E. 1.5 und 1.6). Ergibt sich, dass es an der Adäquanz fehlt, erübrigen sich auch Weiterungen zur natürlichen Kausalität (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_70/2009 vom 31. Juli 2009 E. 3 mit Hinweisen). 4.3    Es stellt sich die Frage, ob die Adäquanz nach der Schleudertrauma- oder nach der Rechtsprechung gemäss BGE 115 V 133 (sogenannte Psycho-Praxis) zu beurteilen ist. Aufgrund der vorliegenden Akten ist keine erlittene HWS-Distorsion ausgewiesen. Die analoge Anwendung der Schleudertrauma-Praxis rechtfertigt sich bei einem erlittenen Schädelhirntrauma nach der Rechtsprechung nur dann, wenn dieses mindestens im Grenzbereich zwischen einer Commotio und einer Contusio cerebri liegt, nicht hingegen, wenn der Schweregrad bei einer Commotio cerebri (milde traumatische Hirnverletzung) liegt (vgl. Urteile des Bundesgerichts 8C_75/2016 vom 18. April 2016 E. 4.2 sowie 8C_270/2011 vom 28. Juli 2011 E. 2.1 mit Hinweisen). Vorliegend diagnostizierten die Ärzte des Z.___ eine Commotio cerebri, Dr. B.___ und die Ärzte des E.___ sprachen in ihren Berichten von einer leichten Kopfverletzung. Dr. D.___ und Dr. A.___ wiesen darauf hin, dass keine Bewusstlosigkeit eingetreten sei, weshalb offensichtlich keine Commotio cerebri bestanden habe. Unbestritten ist, dass keine im Grenzbereich zu einer Contusio liegende Commotio cerebri diagnostiziert wurde. Entsprechend gelangt die Schleudertrauma-Praxis nicht zur Anwendung. Ist die Schleudertrauma-Praxis nicht anwendbar, so ist grundsätzlich die Psycho-Praxis anzuwenden (Rumo-Jungo/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Auflage, Zürich/Basel/Genf 2012, S. 59). 4.4    Nach dem Gesagten ist die adäquate Kausalität nach der Praxis zu den psychischen Unfallfolgen (BGE 115 V 133) zu prüfen. Die Beschwerdeführerin beanstandete den Fallabschluss ein Jahr nach dem Unfall als verfrüht. Die Prüfung der Adäquanz ist bei Anwendung der Psycho-Praxis in jenem Zeitpunkt vorzunehmen, in dem von der Fortsetzung der auf die somatischen Leiden gerichteten ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden kann (Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 60 f.). Was unter einer namhaften Besserung des Gesundheitszustandes zu verstehen ist, bestimmt sich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist (vgl. BGE 134 V 109 E. 4.3). Dazu ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführerin spätestens ein Jahr nach dem Unfall wieder eine volle Arbeitsfähigkeit attestiert wurde. Kopfschmerzen könnten gemäss Angaben von Dr. B.___ über einen Zeitraum von sechs bis zwölf Monaten nach dem Ereignis bestehen, danach sei der Status quo sine vel ante erreicht. Objektivierbare, mit apparativen oder bildgebenden Abklärungen auszumachende Unfallfolgen bestanden zu jenem Zeitpunkt nicht mehr, weshalb ein Fallabschluss zulässig war.

5. 5.1    Während der adäquate Kausalzusammenhang in der Regel bei schweren Unfällen ohne weiteres bejaht und bei leichten Unfällen verneint werden kann, lässt sich die Frage der Adäquanz bei Unfällen aus dem mittleren Bereich nicht aufgrund des Unfalles allein schlüssig beantworten. Es sind daher weitere, objektiv erfassbare Umstände, welche unmittelbar mit dem Unfall im Zusammenhang stehen oder als direkte beziehungsweise indirekte Folgen davon erscheinen, in eine Gesamtwürdigung einzubeziehen. Als wichtigste Kriterien sind zu nennen: - besonders dramatische Begleitumstände oder besondere Eindrücklichkeit des Unfalls; - die Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere ihre erfahrungsgemässe Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen; - ungewöhnlich lange Dauer der ärztlichen Behandlung; - körperliche Dauerschmerzen; - ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert; - schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen; - Grad und Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit (BGE 134 V 109 E. 6.1, 115 V 133 E. 6c/aa). Der Einbezug sämtlicher objektiver Kriterien in die Gesamtwürdigung ist nicht in jedem Fall erforderlich. Je nach den konkreten Umständen kann für die Beurteilung des adäquaten Kausalzusammenhangs ein einziges Kriterium genügen. Dies trifft einerseits dann zu, wenn es sich um einen Unfall handelt, welcher zu den schwereren Fällen im mittleren Bereich zu zählen oder sogar als Grenzfall zu einem schweren Unfall zu qualifizieren ist (vgl. RKUV 1999 Nr. U 346 S. 428, 1999 Nr. U 335 S. 207 ff.; 1999 Nr. U 330 S. 122 ff.; SVR 1996 UV Nr. 58). Anderseits kann im gesamten mittleren Bereich ein einziges Kriterium genügen, wenn es in besonders ausgeprägter Weise erfüllt ist, wie zum Beispiel eine auffallend lange Dauer der physisch bedingten Arbeitsunfähigkeit infolge schwierigen Heilungsverlaufes. Kommt keinem Einzelkriterium besonderes beziehungsweise ausschlaggebendes Gewicht zu, so müssen mehrere unfallbezogene Kriterien herangezogen werden. Dies gilt umso mehr, je leichter der Unfall ist. Handelt es sich beispielsweise um einen Unfall im mittleren Bereich, der aber dem Grenzbereich zu den leichten Unfällen zuzuordnen ist, müssen die weiteren zu berücksichtigenden Kriterien in gehäufter oder auffallender Weise erfüllt sein, damit die Adäquanz bejaht werden kann. Diese Würdigung des Unfalles zusammen mit den objektiven Kriterien führt zur Bejahung oder Verneinung der Adäquanz. Damit entfällt die Notwendigkeit, nach andern Ursachen zu forschen, die möglicherweise die psychisch bedingte Erwerbsunfähigkeit mitbegünstigt haben könnten (BGE 115 V 133 E. 6c/bb, vgl. auch BGE 120 V 352 E. 5b/aa; RKUV 2001 Nr. U 442 S. 544 ff., Nr. U 449 S. 53 ff., 1998 Nr. U 307 S. 448 ff., 1996 Nr. U 256 S. 215 ff.; SVR 1999 UV Nr. 10 E. 2). 5.2    Im Hinblick auf die Prüfung der Adäquanz ist zunächst der Unfall nach seiner Schwere zu qualifizieren, welche sich nach dem augenfälligen Geschehensablauf mit den sich dabei entwickelnden Kräften bestimmt. Nicht massgebend sind demgegenüber Folgen des Unfalls oder Begleitumstände, die nicht direkt dem Unfallgeschehen zugeordnet werden können (Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 61 mit Hinweis). Als banaler oder leichter Unfall gelten beispielsweise ein geringfügiges Aufschlagen des Kopfes, ein gewöhnlicher Sturz sowie ein Sturz auf einer Treppe. Ein schweres Unfallereignis lag vor, als eine versicherte Person aus einer Höhe von vier bis fünf Metern von einer Leiter stürzte und sich verschiedene schwere Knochenbrüche zuzog, und bei einem Absturz mit dem Gleitschirm, welcher multiple, schwerste und lebensgefährliche Verletzungen zur Folge hatte. Um einen mittelschweren Unfall im Grenzbereich zu den leichten Ereignissen handelte es sich, als eine Velofahrerin von einem überholenden Automobilisten an der Lenkstange touchiert wurde, zu Fall kam und mit dem helmgeschützten Kopf aufschlug, und als jemand beim Eislaufen rückwärts auf den Hinterkopf prallte (Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 62 ff. mit Hinweisen). Als mittelschwer im engeren Sinn wurden beispielsweise Stürze aus einer Höhe zwischen etwa zwei und etwa vier Metern in die Tiefe oder selbst ein Sturz aus einer Höhe von fünf Metern mit Landung auf den Füssen qualifiziert (Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 66 f. mit Hinweisen). 5.3    Der Unfall ereignete sich so, dass die Beschwerdeführerin von einem Boot aus einer Höhe von etwa 1.5 Meter (vgl. Urk. 10/M10 S. 2 unten) ins Wasser gestossen wurde, wobei sie auf eine badende Person fiel und ihr die stossende Person auf den Kopf fiel. Die Beschwerdegegnerin stufte das Unfallereignis als leicht ein und hielt ferner fest, dass selbst in der Annahme, ein Unfall mittlerer Schwere im Grenzbereich zu den leichten Ereignissen würde vorliegen, die Adäquanz zu verneinen wäre (vgl. Urk. 15 S. 3 f.). Dieser Einstufung ist gestützt auf das objektiv erfassbare Unfallereignis sowie unter Berücksichtigung der vorstehend genannten Beispiele zuzustimmen. Die Adäquanz eines Kausalzusammenhanges wäre somit nur dann zu bejahen, wenn vier der massgeblichen Kriterien (oder eines der Kriterien ausgeprägt) erfüllt wären (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_833/2016 vom 14. Juni 2017 E. 6.1 mit Hinweisen). 5.4    Von besonders dramatischen Begleitumständen oder besonderer Eindrücklichkeit kann bei diesem Unfall nicht gesprochen werden. Die Beschwerdeführerin konnte selbst zum Boot zurückschwimmen und hat erst zwei Tage später ihren Hausarzt aufgesucht (vgl. Urk. 10/M10 S. 2 unten). Eine ausgeprägte Schwere oder besondere Art der erlittenen Verletzungen, insbesondere bezüglich ihrer allfälligen Eignung, psychische Fehlentwicklungen auszulösen, ist nicht ersichtlich. So liegen keinerlei organisch ausgewiesene Unfallfolgen vor (vgl. E. 4.2). Ferner kann nicht von einer ungewöhnlich langen Dauer der ärztlichen Behandlung gesprochen werden. Eine lange andauernde Behandlung bedurften nur die organisch nicht ausgewiesenen Beschwerden, welche indes keine Berücksichtigung finden (vgl. Rumo-Jungo/Holzer, a.a.O., S. 71). Auch ein schwieriger Heilungsverlauf und erhebliche Komplikationen lagen nicht vor, ebenso wenig eine ärztliche Fehlbehandlung, welche die Unfallfolgen erheblich verschlimmert hätte. Zur Arbeitsfähigkeit ist zu erwähnen, dass der Beschwerdeführerin aus physischer Sicht, welche vorliegend massgebend ist, keine Arbeitsunfähigkeit attestiert wurde. Zum Kriterium „erhebliche Beschwerden“ ist festzuhalten, dass psychische und andere organisch nicht ausgewiesene Beschwerden auch dann nicht in die Beurteilung miteinzubeziehen sind, wenn sie als körperlich imponieren (Urteil des Bundesgerichts 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6). Da die nach dem Fallabschluss noch geklagten Beschwerden nicht körperlicher Natur sind, ist dieses Kriterium ebenfalls als nicht erfüllt zu erachten. Nach dem Gesagten steht fest, dass von den sieben praxisgemässen Kriterien keines erfüllt ist. Folglich sind die bei der Beschwerdeführerin nach dem 4. Juli 2016 noch vorhandenen Beschwerden nicht mehr adäquat kausal zum Unfallereignis vom 4. Juli 2015. 5.5    Zusammenfassend ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen per 4. Juli 2016 eingestellt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.

6.    Mit Honorarnote vom 7. Februar 2018 machte Rechtsanwalt Markus Bischoff einen Aufwand von insgesamt 625 Minuten (entsprechend knapp 10.42 Stunden) und Barauslagen von Fr. 203.-- (zuzüglich Mehrwertsteuer) geltend (Urk. 17), was angesichts der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Falles angemessen erscheint. Beim praxisgemässen Stundenansatz von Fr. 220.-- ist der unentgeltliche Rechtsvertreter somit mit Fr. 2'693.20 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) aus der Gerichtskasse zu entschädigen. Die Beschwerdeführerin wird auf § 16 Abs. 4 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hingewiesen, wonach sie zur Nachzahlung der Auslagen für die Vertretung verpflichtet werden kann, sofern sie dazu in der Lage ist.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Markus Bischoff, Zürich, wird mit Fr. 2'693.20 (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Die Beschwerdeführerin wird auf die Nachzahlungspflicht gemäss § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen. 4.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Markus Bischoff - Unfallversicherung Stadt Zürich - Bundesamt für Gesundheit sowie an: - Gerichtskasse 5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

MosimannNeuenschwander-Erni