Zürich Sozialversicherungsgericht 05.12.2017 UV.2016.00183

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

UV.2016.00183

IV. Kammer Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Arnold Gramigna Ersatzrichterin Bänninger Schäppi Gerichtsschreiberin Leicht Urteil vom 5. Dezember 2017 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Markus Zimmermann DFP & Z, Advokatur Stadtturmstrasse 10, Postfach 1644, 5401 Baden

gegen

AXA Versicherungen AG Generaldirektion General Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin

vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer Anwaltsbüro Lettenmattstrasse 12, 8903 Birmensdorf ZH

Sachverhalt: 1.    Die 1962 geborene X.___ war seit dem 18. Juni 1990 im Y.___ als Mitarbeiterin Hausdienst in einem 50%-Pensum angestellt und bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert, als sie am 1. August 2012 einen Motorradunfall erlitt (Urk. 10/A1). Der erstbehandelnde Arzt im Z.___ diagnostizierte eine distale, nicht dislozierte Fraktur der Phalanges proximales II bis IV Fuss links (Urk. 10/M2 und Urk. 10/M31). Die AXA kam für die Heilbehandlung auf und richtete Taggelder aus. Am 5. Februar 2014 wurde die Versicherte vom beratenden Arzt der AXA, Dr. med. A.___, Facharzt FMH für Chirurgie, untersucht (Urk. 10/M21). Am 14. Dezember 2015 holte die AXA ausserdem eine Stellungnahme von Dr. A.___ ein (Urk. 10/M30). Mit Verfügung vom 11. Januar 2016 stellte sie gestützt darauf die Leistungen per 31. Oktober 2015 ein und sprach der Versicherten für die verbleibende Beeinträchtigung aus dem Unfall vom 1. August 2012 eine auf einer Integritätseinbusse von 5 % beruhende Integritätsentschädigung zu (Urk. 10/A66). Die dagegen erhobene Einsprache der Versicherten (Urk. 10/A70, Urk. 10/A71 und Urk. 10/A77) wies sie mit Entscheid vom 30. Juni 2016 ab (Urk. 10/A82 = Urk. 2).

2.    Dagegen erhob die Versicherte mit Eingabe vom 26. August 2016 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es seien weitere Sachverhaltsabklärungen durchzuführen und ihr danach die gesetzlichen Leistungen zuzusprechen (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 19. Oktober 2016 beantragte die Beschwerdegegnerin die Abweisung der Beschwerde (Urk. 9), was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 24. Oktober 2016 mitgeteilt wurde (Urk. 11). Mit Eingabe vom 14. Dezember 2016 reichte die Beschwerdeführerin weitere medizinische Berichte ein (Urk. 12 und Urk. 13/1-3), welche der Beschwerdegegnerin am 20. Dezember 2016 zur Kenntnisnahme zugestellt wurden (Urk. 14).

3.    Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen ist, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen einzugehen.

Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1    Am 1. Januar 2017 sind die am 25. September 2015 beziehungsweise am 9. November 2016 verabschiedeten geänderten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) und der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) in Kraft getreten.     Gemäss den allgemeinen übergangsrechtlichen Regeln sind der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen, die in Geltung standen, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende und somit rechtserhebliche Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 466 E. 1, 126 V 134 E. 4b, je mit Hinweisen). Dementsprechend sehen die Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 25. September 2015 des UVG vor, dass Versicherungsleistungen für Unfälle, die sich vor dem 1. Januar 2017 ereignet haben, und für Berufskrankheiten, die vor diesem Zeitpunkt ausgebrochen sind, nach bisherigem Recht gewährt werden (Absatz 1 der genannten Übergangsbestimmungen).     Der hier zu beurteilende Unfall hat sich am 1. August 2012 ereignet, weshalb die bis 31. Dezember 2016 gültig gewesenen Normen auf den vorliegenden Fall Anwendung finden und in dieser Fassung zitiert werden.     1.2    Nach Art. 10 Abs. 1 UVG hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen, nämlich auf die ambulante Behandlung durch den Arzt, den Zahnarzt oder auf deren Anordnung durch eine medizinische Hilfsperson sowie im weiteren durch den Chiropraktor (lit. a), die vom Arzt oder Zahnarzt verordneten Arzneimittel und Analysen (lit. b), die Behandlung, Verpflegung und Unterkunft in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. c), die ärztlich verordneten Nach- und Badekuren (lit. d) und die der Heilung dienlichen Mittel und Gegenstände (lit. e). 1.3    Den gesetzlich umschriebenen Anspruch auf Heilbehandlung hat die versicherte Person so lange, als von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung eine namhafte Verbesserung ihres Gesundheitszustandes erwartet werden kann. Trifft dies nicht mehr zu und sind allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen, geht die Unfallversicherung zur Berentung über, wenn der Unfall eine Invalidität im Sinne von Art. 8 Abs. 1 ATSG hinterlässt (Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario; BGE 116 V 41 E. 2c). Dem Rentenbezüger werden Heilbehandlungsleistungen gemäss Art. 21 Abs. 1 UVG nur noch unter bestimmten Voraussetzungen ausgerichtet.     Da die Heilbehandlung gemäss Art. 10 UVG eine unfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit, nicht aber eine Arbeitsunfähigkeit voraussetzt, vermag die trotz des Unfalls uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit allein ein Dahinfallen des Anspruchs auf Heilbehandlung nicht zu begründen (Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2014 vom 10. Juli 2014 E. 3.2).     1.4    Ist die versicherte Person infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG), so hat sie gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Der Anspruch auf Taggeld entsteht am dritten Tag nach dem Unfalltag. Er erlischt mit der Wiedererlangung der vollen Arbeitsfähigkeit, mithin im Zeitpunkt der vollen Wiedererlangung der Fähigkeit, im bisherigen oder in einem anderen Beruf zumutbare Arbeit zu leisten (Art. 16 Abs. 1 und 2 UVG i.V.m. Art. 6 ATSG; BGE 137 V 199 E. 2.1, Urteil des Bundesgerichts 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3), mit dem Beginn einer Rente oder mit dem Tod der versicherten Person (Art. 16 Abs. 2 UVG). Das Taggeld der Unfallversicherung wird nicht gewährt, solange Anspruch auf ein Taggeld der Invalidenversicherung besteht (Art. 16 Abs. 3 UVG).     1.5    Nach Gesetz und Rechtsprechung ist der Fall unter Einstellung der vorübergehenden Leistungen und Prüfung des Anspruchs auf eine Invalidenrente und eine Integritätsentschädigung abzuschliessen, wenn von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes der versicherten Person mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind (vgl. Art. 19 Abs. 1, Art. 24 Abs. 2 UVG; Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1, vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). In diesem Zeitpunkt ist der Unfallversicherer auch befugt, die Adäquanzfrage zu prüfen (Urteil des Bundesgerichts 8C_377/2013 vom 2. Oktober 2013 E. 7.2 mit Hinweis auf BGE 134 V 109, vgl. auch Urteil 8C_454/2014 vom 2. September 2014 E. 6.3).     Ob eine namhafte Besserung noch möglich ist, bestimmt sich insbesondere nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung oder Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, soweit diese unfallbedingt beeinträchtigt ist. Die Verwendung des Begriffes „namhaft" in Art. 19 Abs. 1 UVG verdeutlicht demnach, dass die durch weitere (zweckmässige) Heilbehandlung im Sinne von Art. 10 Abs. 1 UVG erhoffte Besserung ins Gewicht fallen muss. Weder eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch ein von weiteren Massnahmen – wie etwa einer Badekur – zu erwartender geringfügiger therapeutischer Fortschritt verleihen Anspruch auf deren Durchführung. In diesem Zusammenhang muss der Gesundheitszustand der versicherten Person prognostisch und nicht aufgrund retrospektiver Feststellungen beurteilt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_888/2013 vom 2. Mai 2014 E. 4.1 mit Hinweisen, insbes. auf BGE 134 V 109 E. 4.3; vgl. auch Urteil 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3). 1.6    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c). 1.7    Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 135 V 465 E. 4.4, 125 V 351 E. 3b/ee, 122 V 157 E. 1c; vgl. auch BGE 123 V 331 E. 1c).

2.     2.1    Im angefochtenen Entscheid erwog die Beschwerdegegnerin, nach Würdigung aller Akten sei erstellt, dass es sich bei weiteren Therapiemassnahmen wie MTT und Physiotherapie lediglich noch um stabilisierende Massnahmen und nicht mehr um zielgerichtete Behandlungen zur namhaften Verbesserung des Gesundheitszustandes handle. Der Endzustand müsse spätestens am 31. Oktober 2015 als erreicht gelten. Da die Voraussetzungen von Art. 21 Abs. 1 UVG nicht erfüllt seien, sei keine Heilbehandlung mehr zu übernehmen. Weitere Abklärungen des medizinischen Sachverhalts würden keine neuen Erkenntnisse bringen. Die regelmässig stattgefundenen Konsultationen, die umfangreichen spezialärztlichen Untersuche und bildgebenden Abklärungen seien durchgehend dokumentiert worden, so dass der Beschwerdeverlauf rechtskonform abgeklärt sei. Die zur Verfügung stehenden Abklärungsergebnisse der internen beratenden Ärzte seien gestützt auf die Berichte der behandelnden Ärzte und die bildgebenden Abklärungen verfasst worden (Urk. 2 S. 6). 2.2    Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt, der rechtserhebliche Sachverhalt sei nicht hinreichend abgeklärt worden (Urk. 1 S. 6). Die Versicherung habe kein Gutachten eingeholt und sich mit den spärlichen Ausführungen des beratenden Arztes begnügt. Es liege ein CRPS vor und die Beschwerden seien klarerweise auf den Verkehrsunfall vom 1. August 2012 zurückzuführen (Urk. 12 S. 3).

3.    In formeller Hinsicht ist vorab festzuhalten, dass das von der Beschwerdeführerin beschwerdeweise gestellte Sistierungsgesuch mit der Einreichung der weiteren medizinischen Berichte am 14. Dezember 2016 (Urk. 12 und Urk. 13/1-3) gegenstandslos geworden ist.

4.     4.1    Im Bericht des Z.___ vom 2. August 2012 betreffend die ambulante Behandlung vom 1. August 2012 wurde die Diagnose eines Hochgeschwindigkeitstraumas (PKW gegen Motorrad) mit/bei distaler, nicht dislozierter Fraktur der Phalanges proximales II bis IV Fuss links gestellt. Es wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % für sieben Tage attestiert (Urk. 10/M31). 4.2    Das MRI des linken Knies vom 13. August 2012 ergab eine undislozierte Fibulaköpfchenfraktur mit einem posttraumatischen „bone bruise“ auch im lateralen Tibiakopf sowie in der medialen Femurkondyle mit einem generalisierten subkutanen Weichteilödem, jedoch keine Hinweise auf eine Kniebinnenverletzung, insbesondere kein Meniskusriss und intakte Kreuz-/Seitenbänder (Urk. 10/M19). 4.3    Im Bericht der B.___ vom 4. Oktober 2012 betreffend die Konsultation vom 3. Oktober 2012 wurde als Diagnose eine verzögerte Wundheilung prätibial links und ein Verdacht auf ein CRPS I genannt (Urk. 10/M5). 4.4.    Dr. med. C.___, FMH Rheumatologie und Innere Medizin, hielt in seinem Bericht vom 13. Dezember 2012 fest, es handle sich um ein abklingendes CRPS I nach dem Unfallereignis vom 1. August 2012 (Urk. 10/M7). 4.5    Im Bericht der D.___ vom 7. März 2013 betreffend die Untersuchung vom 6. März 2013 wurde die Diagnose eines CRPS Knie links und Fuss links bestätigt (Urk. 10/M11) 4.6    Das MRI des linken Kniegelenkes vom 11. März 2013 ergab im Vergleich zur Voruntersuchung vom 13. August 2012 eine nahezu komplette Normalisierung des linken Kniegelenkes mit verheilter Fibulaköpfchenfraktur und einem residuellen Knochenmarködem in der medialen Femurkondyle (Urk. 10/M8).     Das MRI des linken Fusses vom 11. März 2013 zeigte bei Zehenfehlstellungen eine Reizung der PIP-Gelenke, insbesondere bei Dig. II sowie auch des 1. MTP- und des Lisfranc-Gelenkes mit beginnenden arthrotischen Veränderungen und keine Fraktur (Urk. 10/M9). 4.7    Dr. C.___ führte in seinem Bericht vom 2. April 2013 betreffend die Konsultation vom 26. März 2013 aus, in der Zwischenzeit habe sich nun nach anfänglich sehr protrahiertem Verlauf eine Besserung des Zustandes ergeben (Urk. 10/M10). 4.8    In seinem Bericht vom 21. Mai 2013 zuhanden der Beschwerdegegnerin führte Dr. C.___ aus, die Beschwerdeführerin habe nur noch mässige Beschwerden und die Arbeitsfähigkeit betrage ab 26. Januar 2013 100 % (Urk. 10/M12). 4.9    Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. A.___, hielt in seiner Stellungnahme vom 11. November 2013 fest, anhand der Befunde liege als Folge des Unfalls vom 1. August 2012 keine dauernde erhebliche Schädigung gemäss Art. 24 UVG und nach Anhang 3 UVV vor. Eine Integritätsentschädigung sei nicht geschuldet (Urk. 10/M16). 4.10    Dr. A.___ führte in seiner Stellungnahme vom 5. Februar 2014 betreffend die gleichentags durchgeführte Untersuchung aus, die erhobenen Befunde am linken Bein seien vereinbar mit Residuen des durchgemachten CRPS nach den unfallbedingten Verletzungen an Knie und Zehen. Zudem bestehe der Verdacht auf einen lokalisierten femoropatellären Knorpeldefekt, welcher überwiegend wahrscheinlich als Spätfolge der Kniekontusion beurteilt werden müsse. Erfreulicherweise seien die in der Anfangsphase des CRPS aufgetretenen heftigen neurogenen Schmerzen verschwunden; es zeigten sich aktuell noch kleine Areale mit vermindertem Gefühl. Bei der objektivierbaren Quadrizepshypotrophie und dem femoropatellären Schmerzsyndrom erachte er eine erneute Aufnahme der Physiotherapie und der MTT mit dem Ziel des muskulären Aufbaus und der Patella-Zentrierung/-Stabilisierung als medizinisch indiziert. In Anbetracht der geringen Schmerzproblematik sei ein forciertes Krafttraining überwiegend wahrscheinlich geeignet, eine namhafte und effektive Verbesserung herbeizuführen (Urk. 10/M21).

4.11    Dr. med. E.___, Orthopädische Chirurgie FMH, hielt in seinem Bericht vom 26. Oktober 2015 fest, zusammengefasst sei die Schädigung von Fuss- und Kniegelenk mit der zur Verfügung stehenden Bildgebung, d.h. Röntgen und MRI-Bilder, nicht wesentlich. Damit könne die Beschwerdesymptomatik nicht eindeutig erklärt werden (Urk. 10/M29).     In seinem Bericht vom 27. Oktober 2015 nannte Dr. E.___ als Diagnosen unklare Fuss- und Unterschenkelschmerzen links bei posttraumatischer Krallenzehe II-IV bei Status nach Zehenfrakturen im August 2012 und einen Verdacht auf Femoropatellararthrose links. Einzelphysiotherapie brauche es nicht. Ein regelmässiges Bewegen sei sinnvoll. Die Beschwerdeführerin könne dies sicherlich in selbständiger Regie durchführen. Aufgrund der zur Verfügung stehenden Befunde sei die Prognose gut. Die Gesamt-Beschwerdesymptomatik sei mit der organischen Schädigung nicht genügend erklärbar (Urk. 10/M28). 4.12    Dr. A.___ führte in seiner Stellungnahme vom 14. Dezember 2015 aus, die von der Beschwerdeführerin beschriebenen linksseitigen Fuss- und Unterschenkel-Beschwerden liessen sich aufgrund der klinischen und radiologischen Untersuchungen nicht objektivieren. Eine neurologische Abklärung bringe keine weiteren Erkenntnisse, da die Schmerzen nicht einem bestimmten Nerv zugeordnet werden könnten. Er beurteile die Beschwerdesymptomatik als Restbeschwerden des durchgemachten CRPS. Weitere spezifische fachärztliche Abklärungen seien nicht notwendig. Er teile die Beurteilung von Dr. E.___, dass mit einer spontanen Verbesserung der Beschwerden im mittel- bis langfristigen Verlauf zu rechnen sei und bis auf selbständiges Kraft- und Bewegungstraining keine anderen Massnahmen ergriffen werden müssten. Der fomoropatelläre – überwiegend wahrscheinlich unfallkausale – Knorpelschaden links sei heute wenig symptomatisch und benötige zurzeit keine separate Therapie. Mit dem empfohlenen selbständigen Krafttraining werde gleichzeitig die Patella stabilisiert, was die Beschwerden zusätzlich reduziere. Es resultierten eine leichte Bewegungseinschränkung des linken Knies auf Flexion / Extension 130-3-0°, eine überwiegend wahrscheinlich unfallkausale Verschlimmerung von Krallenzehen II-IV nach distalen Grundgliedfrakturen daselbst und unklare Fuss- und Unterschenkelschmerzen wahrscheinlich als Restzustand nach CRPS. Die Bewegungseinschränkung werde sich drei Jahre nach dem Unfall kaum mehr verbessern. Eine Verschlimmerung sei nicht zu erwarten. Mit einer Zunahme der Krallenzehen und einer Abnahme der unklaren Schmerzsymptomatik könne gerechnet werden. Zudem resultiere ein Knorpelschaden an der Patella, welcher heute wenig symptomatisch sei. Eine mittel- bis langfristige Zunahme im Sinne der Entwicklung einer mässigen femoropatellären Arthrose sei vorauszusehen. Die zu erwartende Ausbildung einer mässigen femoropatellären Arthrose links sei gemäss Anhang 3 UVV und Tabelle 5 der Suva mit 5 % zu beziffern. Ein Vorzustand sei nicht bekannt. Die restlichen Schädigungen der Integrität seien gemäss Tabelle 2 der Suva mit je 0 % zu beziffern. Damit resultiere ein unfallbedingter Integritätsschaden von total 5 % (Urk. 10/M30). 4.13    Der beratende Arzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. F.___, Facharzt FMH für Chirurgie, hielt in seinem Bericht vom 15. Juni 2016 fest, aufgrund der zur Verfügung stehenden Akten sei eine genügende Abklärung erfolgt. Weitere Untersuchungen seien nicht notwendig. Der Gesundheitszustand sei gemäss Akten seit Januar 2015 trotz Therapie unverändert. Mit einer weiteren und vor allem namhaften Verbesserung sei nicht zu rechnen (Urk. 10/M32). 4.14    Das MRI des linken Fusses vom 31. August 2016 ergab einen generalisiert demineraliserten Aspekt der dargestellten intakt imponierenden Skelettelemente, (dd: im Rahmen einer Algodystrophie) sowie Zehenfehlstellungen und zarter degenerativer Anbau im Bereich der vorderen distalen Tibialippe (Urk.13/1).     Das MRI des linken Knies vom 31. August 2016 zeigte bis auf eine Tendinopathie am Ansatz der proximalen Patellarsehne insgesamt unauffällige Verhältnisse, insbesondere auch kein pathologisches Knochenmarködem, kein relevanter Erguss mit auch intakten Bandstrukturen, kein Meniskusriss und kein ersichtlicher Knorpeldefekt (Urk. 13/1). 4.15    Dr. med. G.___, Fachärztin für Neurologie FMH, hielt in ihrem Bericht vom 1. September 2016 betreffend die Untersuchung vom 31. August 2016 fest, klinisch neurologisch habe bis auf eine Dysästhesie oberhalb der Patella kein sensomotorisches Defizit erfasst werden können. In der elektrophysiologischen Untersuchung hätten sich für den N. peroneus, den M. tibialis anterior und den M. vastus medialis normale Befunde gezeigt. Aufgrund der anamnestischen Angaben und der vorliegenden Befunde gehe sie von einem nozizeptiven Schmerz am linken Knie aus und empfehle eine nochmalige orthopädische Mitbeurteilung mit der Frage nach behandelbaren posttraumatischen Läsionen. Die Parästhesien über dem Fussrist müssten als Reizphänomen der Endäste des N. cutaneus dorsalis medialis Dig II und III des N. peroneus interpretiert werden (Urk. 13/2). 4.16    Dr. med. H.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, führte in seinem Bericht vom 5. Oktober 2016 aus, wie dem Bericht von Dr. G.___ zu entnehmen sei, würden die anhaltenden Beschwerden einem Reizphänomen der distalen sensiblen Fussnerven und einem nozizeptiven Schmerz am linken Knie zugeschrieben. Beide diese Erscheinungen seien Folgen des CRPS (Urk. 13/3). 5.     5.1    Unbestritten ist, dass die noch vorhandenen Beschwerden der Beschwerdeführerin auf den Verkehrsunfall vom 1. August 2012 zurückzuführen sind. Streitig und zu prüfen ist hingegen, ob die Beschwerdegegnerin mit der Leistungsein-stellung per 31. Oktober 2015 den Fall zu Recht auf diesen Zeitpunkt hin abgeschlossen hat, da von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr erwartet werden konnte, beziehungsweise, ob diese Frage gestützt auf die vorliegenden Akten beurteilt werden kann. 5.2    Die Beschwerdegegnerin stützt ihre Auffassung, wonach der medizinische Endzustand im Zeitpunkt der Leistungseinstellung (Oktober 2015) erreicht gewesen sei, auf die Stellungnahmen von Dr. A.___ vom 5. Februar 2014 (Urk. 10/M21) und vom 14. Dezember 2015 (Urk. 10/M30).     Die darin von Dr. A.___ - gestützt auf die den Verlauf seit dem Unfallereignis vom 1. August 2012 lückenlos dokumentierenden Berichte der behandelnden Ärzte - vorgenommene Beurteilung basiert auf einer fachärztlichen Untersuchung durch den Vertrauensarzt und wurde in Kenntnis der relevanten Vorakten erstellt. Dr. A.___ hat detaillierte Befunde und Diagnosen erhoben und sich mit den von der Beschwerdeführerin geklagten Beschwerden auseinanderge-setzt. Er hat die medizinischen Zusammenhänge einleuchtend dargelegt und seine Schlussfolgerungen nachvollziehbar begründet. Somit liegt eine den rechtsprechungsgemäss erforderlichen Kriterien entsprechende ärztliche Entscheidungsgrundlage vor (vgl. E. 1.5 und E. 1.6). 5.3    Dr. A.___ kommt in Übereinstimmung mit den übrigen medizinischen Akten zum Schluss, dass die Beschwerdeführerin an Restbeschwerden des durchgemachten CRPS nach den unfallbedingten Verletzungen am Knie und an den Zehen leidet. Zudem besteht ein überwiegend wahrscheinlich unfallkausaler femoropatellärer Knorpelschaden links, welcher jedoch wenig symptomatisch ist und im MRI vom 31. August 2016 (Urk. 13/1) nicht ersichtlich ist. Aus den medizinischen Akten geht hervor, dass die klinischen Befunde seit Januar 2015 unverändert sind. Gemäss der Beurteilung von Dr. A.___ wird sich die Bewegungseinschränkung drei Jahre nach dem Unfall kaum mehr verbessern (aber auch nicht verschlimmern) und es ist mit einer Zunahme der Krallenzehen und einer Abnahme der unklaren Schmerzsymptomatik zu rechnen. Zudem ist davon auszugehen, dass sich mittel- bis langfristig eine mässige femoropatelläre Arthrose entwickeln wird. Der behandelnde Orthopäde Dr. E.___ weist ausserdem darauf hin, dass die gesamte Beschwerdesymptomatik mit der organischen Schädigung nicht genügend erklärbar sei (Urk. 10/M28). Sowohl Dr. A.___ wie auch der behandelnde Orthopäde empfehlen die selbständige Durchführung eines Kraft- und Bewegungstrainings. Eine medizinische Behandlung, von welcher eine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitsschadens hätte erwartet werden können, steht nicht zur Diskussion. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass es nicht um einen Endzustand der medizinischen Behandlung, mithin um das Dahinfallen jeglichen Bedarfs an Heilbehandlung, geht (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_639/2014 vom 2. Dezember 2014 E. 3).     Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin enthalten die medizinischen Akten keine Angaben, welche der Beurteilung von Dr. A.___ widersprechen würden. Auch die von der Beschwerdeführerin nachträglich eingereichten Berichte, welche den Sachverhalt nach Erlass des angefochtenen Entscheides betreffen, sind nicht geeignet, die Einschätzung von Dr. A.___ in Frage zu stellen. Weder das MRI vom 31. August 2016 (Urk. 13/1) noch die neurologische Untersuchung vom 31. August 2016 (Urk. 13/2) liefern Hinweise für eine behandlungsbedürftige relevante organische Schädigung. Dr. H.___ weist lediglich darauf hin, dass die von Dr. G.___ einem Reizphänomen der distalen und sensiblen Fussnerven sowie einem nozizeptiven Schmerz am linken Knie zugeordneten Beschwerden Folgen des CRPS seien (Urk. 13/3). Auch Dr. A.___ beurteilte die Beschwerdesymptomatik als Restbeschwerden des durchgemachten CRPS. Er hielt fest, dass eine neurologische Abklärung keine weiteren Erkenntnisse bringen würde. Entsprechend kam Dr. G.___ denn auch zum Schluss, dass elektrophysiologisch kein Hinweis für eine Nervenschädigung bestehe (Urk. 13/2). Eine medizinische Behandlung, von welcher eine namhafte Besserung des unfallbedingten Gesundheitsschadens hätte erwartet werden können, ist den Berichten nicht zu entnehmen. Dr. G.___ schlägt lediglich einen Therapieversuch mit einer schmerzmodulierenden Medikation vor, obwohl nie eindeutig ein neuropathischer Schmerz festgestellt worden ist. Dem Bericht von Dr. G.___ sind auch keine relevanten medizinischen Erkenntnisse zu entnehmen, welche in den Stellungnahmen von Dr. A.___ unerkannt geblieben und geeignet wären, zu einer abweichenden Beurteilung zu führen oder weitere Abklärungen zu rechtfertigen. 5.4    Somit ist mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt, dass spätestens seit Oktober 2015 von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung der unfallbedingten Beschwerden mehr zu erwarten war. Da der medizinische Endzustand erreicht war, hat die Beschwerdegegnerin den Fall zu Recht per Ende Oktober 2015 abgeschlossen. 5.5    Die von der Beschwerdegegnerin festgelegte Integritätsentschädigung ist nicht zu beanstanden und wird auch nicht bestritten.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird abgewiesen. 2.    Das Verfahren ist kostenlos. 3.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Markus Zimmermann - Fürsprecher René W. Schleifer - Bundesamt für Gesundheit 4.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

HurstLeicht