UV.2008.00087
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Heine Ersatzrichterin Maurer Reiter Gerichtssekretär Klemmt Urteil vom 30. September 2008 in Sachen A.___ Beschwerdeführer
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Rechtsabteilung Postfach 4358, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. Der 1982 geborene A.___ ist von Beruf Bauspengler und war über seine Arbeitgeberin, die B.___ AG, obligatorisch bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) gegen Unfälle versichert, als er am 26. April 2007 bei der Arbeit von einer Leiter stürzte und eine Rippenkontusion erlitt (Urk. 9/1, Urk. 9/3; vgl. auch Urk. 9/4). Die SUVA erbrachte Taggeldleistungen für eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 3. bis zum 7. Mai 2007 und für eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit vom 10. bis zum 28. Mai 2007 (vgl. Urk. 3/A2). Am 10. Mai 2007 wurde die Behandlung abgeschlossen (vgl. Urk. 9/3). Nachdem der Versicherte Ende Juli sowie im August 2007 mehrmals Taubheitsgefühle in den Beinen verspürt hatte (vgl. Urk. 1 S. 1), wurden am 20. August 2007 MRI-Bilder der Lendenwirbelsäule angefertigt. Diese zeigten unter anderem eine Diskushernie L5/S1 (vgl. Urk. 9/16). Aufgrund dieses Befunds musste sich der Versicherte am 25. September 2007 einer Diskektomie L5/S1 mit interkorporeller Fusion unterziehen (vgl. Urk. 9/8). Am 8. Oktober 2007 liess er diese Beschwerden der SUVA als Rückfall melden (vgl. Urk. 9/4). Mit Verfügung vom 20. Dezember 2007 lehnte diese eine Leistungspflicht ab, da die gemeldeten Beschwerden nicht durch den Unfall verursacht worden seien (Urk. 9/21). Mit Einspracheentscheid vom 15. Februar 2008 hielt die SUVA an der Leistungsablehnung fest (Urk. 2). 2. Dagegen erhob der Versicherte mit Eingabe vom 9. März 2008 Beschwerde mit dem sinngemässen Antrag auf Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides und Ausrichtung der Versicherungsleistungen für die Folgen der Diskushernie (Urk. 1). In der Beschwerdeantwort vom 21. Mai 2008 schloss die SUVA auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Mit Replik vom 21. Juni 2008 hielt der Beschwerdeführer an seinem Standpunkt fest und beantragte zusätzlich die Veranlassung einer neutralen ärztlichen Begutachtung zur Frage der Unfallkausalität der Beschwerden (Urk. 13/1; vgl. auch Urk. 10, Urk. 12, Urk. 13/3/1-6, Urk. 13/9, Urk. 14). Die SUVA verzichtete auf die Einreichung einer ausführlichen Duplik und hielt am Antrag auf Beschwerdeabweisung fest (Urk. 16). Am 13. August 2008 wurde der Schriftenwechsel geschlossen (Urk. 17).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles einer unfallähnlichen Krankheit oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung [UVG]). Wie die Vorinstanz zutreffend erwogen hat, haftet der Unfallversicherer für einen Gesundheitsschaden jedoch nur insoweit, als dieser in einem natürlichen sowie in einem adäquaten Kausalzusammenhang zu einem versicherten Ereignis steht (BGE 129 V 181 Erw. 3.1 sowie Urk. 2 S. 2 f.). Ebenfalls zutreffend ist, dass die Versicherungsleistungen auch für Rückfälle und Spätfolgen gewährt werden (Art. 11 der Verordnung über die Unfallversicherung). Diese schliessen sich begrifflich an ein bestehendes Unfallereignis an und können eine Leistungspflicht des Unfallversicherers nur dann auslösen, wenn zwischen den erneut geltend gemachten Beschwerden und der seinerzeit beim versicherten Unfall erlittenen Gesundheitsschädigung ein natürlicher und adäquater Kausalzusammenhang besteht (BGE 118 V 296 Erw. 2c in fine).
2. 2.1 Strittig und zu prüfen ist, ob zwischen dem Unfall vom 26. April 2007 und der erstmals am 20. August 2007 festgestellten Diskushernie ein Kausalzusammenhang besteht. 2.2 Nach der Rechtsprechung kann eine Diskushernie als weitgehend unfallbedingt betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen. Vorausgesetzt wird weiter, dass die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit auftreten. Ein Unfall ist nur in Ausnahmefällen geeignet, eine Bandscheibenverletzung hervorzurufen, zumal eine gesunde Bandscheibe derart widerstandsfähig ist, dass unter Gewalteinwirkung eher die Wirbelknochen brechen würden, als dass die Bandscheibe verletzt würde. Im medizinischen Versuch konnte die isolierte Verletzung einer Bandscheibe durch einen Unfall lediglich bei rein axialer Belastung der Wirbelsäule, nicht aber bei Rotations-, Hyperextensions- oder Hyperflexionsbewegungen herbeigeführt werden. Bezüglich der Verschlimmerung eines vorbestehenden Gesundheitsschadens gelten dieselben Kriterien, was dazu führt, dass eine Unfallkausalität nur ausnahmsweise und insbesondere nur dann in Frage kommt, wenn der Unfall auch geeignet gewesen wäre, eine gesunde Bandscheibe zu verletzen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen F. vom 13. Juni 2005, U 441/04, Erw. 3.1 mit weiteren Hinweisen auf Rechtsprechung und Literatur). 2.3 2.3.1 Aus den Akten zum Grundfall geht hervor, dass der Beschwerdeführer beim Bohren auf einer Leiter das Gleichgewicht verlor, daraufhin aus einer Höhe von rund 1,5 Metern auf weichen Untergrund stürzte und sich dabei den linken Ellbogen in den Thorax rammte (vgl. Urk. 9/1, Urk. 9/3). Nach der Meldung des Rückfalls, am 9. November 2007, beschrieb der Beschwerdeführer den Unfallhergang dahingehend, dass er mit dem Rücken auf einen 300 x 300 mm grossen Stein gefallen sei (vgl. Urk. 1 S. 1, Urk. 9/12). Der erstbehandelnde Arzt Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeinmedizin, fand eine dolente 10. Rippe vor und diagnostizierte eine Rippenkontusion C10 links. Der Röntgenbefund liess keine Rippenfraktur erkennen. Die Verletzung wurde hauptsächlich mit Schmerzmitteln therapiert, am 10. Mai 2007 erfolgte der Behandlungsabschluss (Bericht vom 11. Juni 2007 [Urk. 9/3]). Entgegen der neueren Darstellung des Unfalles durch den Beschwerdeführer ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht von einem erlittenen Sturz auf einen Stein auszugehen. Für diesen Schluss sprechen die zeitechten Dokumente, denen für die Frage des Ablaufs des Unfalls der grössere Beweiswert zukommt als einer späteren Darstellung des Geschehens. Der Beschwerdeführer dramatisierte das Ereignis in seinem Schreiben vom 9. November 2007 auch in anderer Weise, indem er von einem erlittenen "Bruch unterm Schulterblatt" berichtete, der jedoch ausgewiesenermassen nicht vorgelegen hatte. Initial ist einzig von einer behandlungsbedürftig gewordenen Rippenkontusion C10 auszugehen. 2.3.2 Nachdem der Beschwerdeführer im Sommer 2007 erstmals Parästhesien in beiden Beinen mit Ausfallserscheinungen erlitten hatte, begab er sich erneut in ärztliche Behandlung. Den Ärzten gegenüber gab er an, bereits nach dem Unfall vom 26. April 2007 lumbale Schmerzen verspürt zu haben. Diese seien damals aber im Vergleich zu den Rippenschmerzen im Hintergrund gewesen (vgl. Urk. 3/2 S. 3, Urk. 9/12). Vor dem Unfall sei er im Bereich des Rückens immer beschwerdefrei gewesen (vgl. Urk. 8/1 S. 5, Urk. 9/13, Urk. 9/22). MRI-Bilder der Lendenwirbelsäule vom 20. August 2007 zeigten eine Osteochondrose L5/S1, beginnende Degeneration an den Bandscheiben kranial vom L5 und eine mediane Diskushernie L5/S1 ohne Kompression der Wurzeltaschen S1 (vgl. Urk. 9/16). Am 25. September 2007 wurde deshalb im Spital X.___durch Dr. med. D.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, eine Diskektomie L5/S1 auf beiden Seiten mit interkorporeller Fusion durchgeführt (vgl. Urk. 9/8). Vom 11. bis zum 25. Oktober 2007 hielt sich der Beschwerdeführer anschliessend zur Rehabilitation in der Y.___auf (vgl. Urk. 9/9; vgl. auch Urk. 3/2). 2.3.3 In einer handschriftlichen Notiz vom 3. Dezember 2007 gelangte der Operateur Dr. D.___ zum Schluss, dass die Unfallkausalität des Bandscheibenvorfalls bejaht werden müsse. Dabei sei entscheidend, dass der sehr junge Beschwerdeführer aus grosser Höhe gestürzt sei (Urk. 9/18). SUVA-Kreisarzt Dr. med. E.___, Facharzt für Chirurgie, verneinte in seiner Würdigung der medizinischen Akten vom 7. Februar 2008 einen Zusammenhang zwischen dem Unfallereignis vom 26. April 2007 und der behandelten Diskushernie. Es bestehe weder ein zeitlicher Zusammenhang zum Unfall noch ein erklärender Unfallmechanismus. Die nach August 2007 behandelten Beschwerden seien degenerativer Art. Die Symptome seien unabhängig vom Unfallereignis aufgetreten und die pathologisch-anatomischen Befunde seien eindeutig unfallfremder Natur (Urk. 9/24). Mit Bericht vom 6. Februar 2008 (eingegangen bei der SUVA am 13. Februar 2008) äusserte sich der Hausarzt Dr. C.___ zur Unfallkausalität und hielt fest, es sei unwahrscheinlich, dass eine Diskushernie bei einem jungen muskulös gebauten Mann, welcher zuvor nie Rückenprobleme gehabt habe, spontan ohne degenerative Vorschädigung auftrete. Gehe man von einem Einriss im Anulus fibrosus (äusserer Ring der Bandscheibe, bestehend aus Bindegewebe und Knorpel; vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, Berlin 2002, S. 96 und 174) aus, sei bei dem Leitersturz aus einer Höhe von 1,5 Metern von einem adäquaten Trauma auszugehen, welches nachträglich zur Diskushernie geführt habe. Die nach dem Unfall anfänglich im Vordergrund stehenden Rückenbeschwerden im Bereich der Rippen hätten mit der Zeit die Qualität geändert, als am 14. August 2007 das Kompressionssyndrom in der Cauda Equina aufgetreten sei (Urk. 9/25). 2.3.4 Dr. med. F.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie der Abteilung Versicherungsmedizin der SUVA, wies in seiner ausführlichen Würdigung der medizinischen Akten vom 13. Mai 2008 darauf hin, dass Diskushernien praktisch nie durch ein einzelnes Trauma entstehen würden, sondern Ergebnis einer aus mehreren Teilschritten bestehenden allmählichen Entwicklung seien. Ferner sei ein Defekt des Anulus fibrosus, beispielsweise eine Ruptur, in Verbindung mit einer Komprimierung der Bandscheibe für die Entwicklung einer Hernie allein nicht ausreichend. Vielmehr bedürfe es hierzu auch einer Veränderung des Gallertkernes der Bandscheibe (Nucleus pulposus) in Form einer Aufteilung desselben in verschiedene Fragmente. Eine solche, allmähliche Fragmentierung des Gallertkernes könne erfolgen, ohne dass der Betroffene dies bemerke, da das innere der Bandscheibe nicht mit Nervenfasern versorgt sei. Typischerweise würden Betroffene eine Diskushernie erst dann bemerken, wenn sozusagen der letzte "Strohhalm" geknickt sei, wobei dies in aller Regel ohne besonderes äusseres Vorkommnis erfolge. Seit längerem sei bekannt, dass degenerative Bandscheibenveränderungen schon in jungen Jahren nicht selten seien, wobei die Betroffenen dies oft nicht bemerken würden. Es sei daher sehr unwahrscheinlich, dass der Beschwerdeführer sich die lumbosakrale Bandscheibe am 26. April 2007 derart verletzt habe, dass sich innert kurzer Zeit ein Bandscheibenvorfall herausgebildet habe. Da die geklagte neurologische Symptomatik erstmals mehrere Wochen nach dem Unfallereignis eingesetzt habe, sei auch die durch den Unfall erfolgte Traumatisierung einer vorbestehenden Hernie nicht wahrscheinlich. Hingegen erscheine es durchaus als plausibel, dass der Beschwerdeführer nach der erheblichen Thoraxprellung als Folge des Sturzes von der Leiter auch Beschwerden in der angrenzenden Lumbalregion verspürt habe. Diese Schmerzen hätten aber mit der damals schon degenerierten lumbosakralen Bandscheibe mit Wahrscheinlichkeit nichts zu tun gehabt (Urk. 8/1 S. 5 f.). 2.4 Es bedarf keiner weiteren Prüfung, ob - wie von den Dres. F.___ und C.___ angenommen (vgl. Urk. 9/18, Urk. 9/25) - das Unfallereignis vom 26. April 2007 im Sinne der Rechtsprechung (vgl. vorstehend Erw. 2.2) ausnahmsweise schwer genug und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen. Was nämlich zunächst die offenbar bereits kurze Zeit nach dem Sturz verspürten Schmerzen in der Lumbalregion (vgl. Urk. 9/12 S. 2, Urk. 9/25) betrifft, welche vorerst gegenüber den Rippenschmerzen im Hintergrund standen, hat Dr. F.___ in überzeugender Weise dargetan, dass solche Beschwerden nach einem Sturz wie dem vom Beschwerdeführer erlebten durchaus vorkommen können und für sich allein nicht auf die Herniation einer Bandscheibe schliessen lassen (vgl. Urk. 8/1 S. 6). Unbestrittenermassen traten sodann die Empfindungsstörungen und Ausfallerscheinungen in beiden Beinen erst Ende Juli beziehungsweise im August 2007 auf (vgl. Urk. 1 S. 1, Urk. 3/2 S. 3, Urk. 9/12), mithin erst rund drei bis vier Monate nach dem Unfallereignis. Damit ist das von der Rechtsprechung für die Bejahung der Unfallkausalität vorausgesetzte Erfordernis, dass die Symptome einer Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unmittelbar nach dem Unfall auftreten, nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erfüllt. Zu beachten ist auch, dass Dr. D.___, welcher in seiner Stellungnahme vom 3. Dezember 2007 (Urk. 9/18) noch von der Unfallkausalität der Diskushernie ausging, an dieser Auffassung später offenbar nicht mehr festhielt und in seinem ärztlichen Zeugnis vom 14. Mai 2008 die behandelten Leiden neu als Krankheit einstufte (vgl. Urk. 13/3/3). Im Übrigen kann vollumfänglich auf die überzeugenden Ausführungen des Dr. F.___ zur Kausalität von Bandscheibenvorfällen verwiesen werden, insbesondere auch auf die von ihm erwähnte Erfahrungstatsache, dass degenerative Bandscheibenveränderungen schon in jungen Jahren nicht selten sind (vorstehende Erw. 2.3.3). Entgegen dem Antrag des Beschwerdeführers ist kein Gutachten eines "neutralen" (Urk. 13/1 S. 1) Arztes einzuholen. Denn auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 161/2 Erw. 1c; vgl. auch 123 V 334 Erw. 1c). Vorliegend gibt es keinen Hinweis für eine Befangenheit von Dr. F.___. Er hat seiner Aktenbegutachtung sämtliche zur Verfügung stehenden Bilder zugrunde gelegt und sich somit eine eigenständige Meinung über die degenerative Situation der Wirbelsäule und auch über die unmittelbar feststellbaren Unfallfolgen am Thorax gemacht, und er hat die medizinischen Zusammenhänge aufgezeigt und einen nachvollziehbaren Schluss gezogen. Demzufolge ist davon auszugehen, dass der Unfall die Diskushernie nicht verursacht hat. Schliesslich hat auch kein Arzt berichtet, dass die im MRI vom 20. August 2007 (Urk. 9/16) nebst der Diskushernie zur Darstellung gelangten degenerativen Veränderungen der Lendenwirbelsäule durch den Unfall mitverursacht beziehungsweise verschlimmert worden seien (vgl. Urk. 9/18, Urk. 9/25). Es steht abschliessend mit überwiegender Wahrscheinlichkeit fest, dass der am 25. September 2007 operierte Bandscheibenvorfall (vgl. Urk. 9/8) nicht auf das Unfallereignis vom 26. April 2007 zurückgeht. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - A.___ - Schweizerische Unfallversicherungsanstalt - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).