Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2025.00009
II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Romero-Käser als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Tiefenbacher Urteil vom 3. März 2026 in Sachen X.___ Beschwerdeführer
vertreten durch Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG Direktion Bern, Rechtsanwältin Carla Mangold Monbijoustrasse 5, Postfach, 3011 Bern
gegen
CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG Hauptsitz, Rechtsdienst Bundesplatz 15, 6002 Luzern Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1976, war bei der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (im Folgenden: Concordia) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) versichert (Urk. 8/1 = Urk. 9/4), als die Zahnarztpraxis Y.___ AG am 20. Februar 2024 um Übernahme der Kosten für eine Schnarcherschiene im Rahmen der Behandlung eines Schlafapnoe-Syndroms im Betrag von Fr. 2'181.95 ersuchte (Urk. 8/3-4 = Urk. 9/6-7). Mit Kostengutsprache vom 1. März 2024 teilte die Concordia der Zahnarztpraxis mit, dass es sich bei der Behandlung um Pflichtleistungen handle, deren Kosten sie mit einem Taxpunktwert von Fr. 3.10 übernehme, und sicherte die Übernahme der Kosten für eine Unterkiefer-Protrusionsorthese im Betrag von Fr. 732.71 zu, wobei sie festhielt, dass mit diesem Betrag sämtliche Kosten für die Anfertigung der massgefertigten Orthese inklusive der medizinischen Leistungen zur Herstellung (Schiene, Abdruck, Zentrikregistrat, Zahntechnisches Labor) sowie die Kosten für die Anpassung der Orthese und die Instruktion durch den Zahnarzt abgegolten seien (Urk. 8/5 = Urk. 9/8). Mit Verfügung vom 2. Juli 2024 beschied sie dem Versicherten, dass sie lediglich die Kosten für die Unterkiefer-Protrusionsorthese im Betrag von Fr. 732.75 übernehme (Urk. 8/8 = Urk. 9/12). Daran hielt sie nach erfolgter Einsprache vom 6. August 2024 (Urk. 8/9 = Urk. 9/14) mit Einspracheentscheid vom 16. Januar 2025 fest (Urk. 8/10 = Urk. 9/16 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 16. Januar 2025 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 4. Februar 2025 Beschwerde (Urk. 1) mit dem Antrag auf Übernahme der gesetzlichen Leistungen im Zusammenhang mit der Unterkiefer-Protrusionsorthese inklusive zahnärztliche Leistungen (S. 2 Ziff. I.2). Mit Beschwerdeantwort vom 13. März 2025 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7), was dem Beschwerdeführer am 14. März 2025 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 10).
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer). 1.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Nach Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Art. 25 Abs. 2 KVG enthält einen Katalog von Leistungen, die unter die Übernahmepflicht der Krankenversicherer fallen. Die Übernahmepflicht des Krankenversicherers wird durch Art. 32 Abs. 1 KVG begrenzt. Die Kosten für zahnärztliche Behandlungen sind nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen in Art. 31 KVG aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen, nämlich dann, wenn die Behandlung entweder durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems (Abs. 1 lit. a) oder durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1 lit. b) oder wenn sie zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Abs. 1 lit. c). 1.3 Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung darstellt. Laut Art. 19 lit. e KLV übernimmt die Versicherung bei Schlafapnoe-Syndrom die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung notwendig sind (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG). 1.4 Die gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Kosten umfassen unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG). Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der KLV nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV,). Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Die MiGel betrifft ausschliesslich Mittel und Gegenstände, die auf ärztliche Anordnung oder gegebenenfalls auf Anordnung eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von den Versicherten direkt oder allenfalls unter Beizug von nichtberuflich mitwirkenden Personen angewendet werden können (Art. 20 Abs. 1 lit. a KLV) oder die auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin im Rahmen der Pflegeleistungen nach Art. 25a KVG angewendet werden (Art. 20 Abs. 1 lit. b KLV). Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Liegt der von der Abgabestelle für ein Produkt in Rechnung gestellte Betrag über dem in der Liste für die entsprechende Produkteart angegebenen Betrag, so geht die Differenz zu Lasten der versicherten Person (Art. 24 Abs. 3 KLV). 1.5 Gemäss Ziff. 14.11 der MiGeL (Geräte zur Behandlung von Atemstörungen im Schlaf) besteht die Unterkiefer-Protrusionsorthese aus zwei Zahnschienen, welche aufgrund des Zahnabdruckes des Versicherten hergestellt sind und einen Unterkiefervorschub ermöglichen. Damit werden Atemwegswiderstände reduziert und die Atmung des Versicherten verbessert sich. Sie wird meistens eingesetzt bei Versicherten, die unter einer leichten bis mittelgradigen Schlafapnoe leiden. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt für eine individuell durch Zahntechniker auf Mass hergestellte Unterkiefer-Protrusionsorthese Fr. 732.71 maximal alle drei Jahre (Ziff. 14.11.00.01.1 MiGeL).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Beschränkung der Kostenübernahme von Fr. 732.75 für die Unterkiefer-Protrusionsorthese im Wesentlichen damit (Urk. 2), dass eigentliche Behandlungskosten nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG vergütungspflichtig seien. Es handle sich dabei um ärztliche Leistungen, die nicht direkt mit einem Mittel oder einem Gegenstand und dessen Herstellung verbunden seien, worunter beispielsweise die Diagnosestellung, die Befunderhebung und die Nachkontrollen fielen. Wie das Bundesgericht im Falle einer Michigan-Schiene festgehalten habe, seien Abdruck, Eingliederung und Instruktion, Zentrikregistrat, Abformung durch den Zahnarzt und die Kosten des Zahntechniklabors Leistungen, die sachlich als Einzelleistung zu qualifizieren seien und nicht separat als ärztliche Leistung zu vergüten seien, sondern im Listenpreis der MiGeL inbegriffen seien (S. 5 Ziff. 20). 2.2 Dagegen wandte der Beschwerdeführer ein (Urk. 1), die Ausführungen, dass der Versicherer gemäss Art. 17 lit. f und Art. 19 lit. e KLV die Kosten der zahnärztlichen Behandlung zu übernehmen habe, sei ab dem 1. Januar 2021 in die MiGeL aufgenommen. Es bestehe somit kein Spielraum für die Beschwerdegegnerin, dass sie nur insgesamt Fr. 732.75 übernehme. Es sei klar festgelegt, dass sich die Fr. 732.75 auf die Schiene bzw. die zahntechnische Leistung alleine beziehe. Sämtliche weiteren zahnärztlichen Kosten, welche im Zusammenhang mit der Schiene stünden, seien - wie in der MiGeL festgelegt - von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen. Dieser Wortlaut müsse nicht präzisiert werden, er sei klar, der Wille des Gesetzgebers komme klar zum Vorschein und werde von praktisch allen Krankenversicherern korrekt umgesetzt (S. 6 Mitte). So werde im KVG-Atlas der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft (Auszug zu Art. 19e KLV) festgehalten, dass die zahnärztliche Untersuchung, Abdrucknahme und Abgabe der Schlafapnoe-Schiene gemäss Zahnarzttarif mit Ziffer 4817 abgerechnet werde. Für die zahntechnische Leistung sei eine Maximalvergütung von Fr. 730. festgelegt, welcher Betrag maximal alle drei Jahre vergütet werde (S. 6 Ziff. 8). 2.3 Streitig und zu prüfen ist der Umfang der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin im Zusammenhang mit der aufgrund einer Schlafapnoe verordneten Unterkiefer-Protrusionsorthese.
3. 3.1 Der Beschwerdeführer leidet unstrittig an einer behandlungsbedürftigen schweren gemischten Schlafapnoe (vgl. Urk. 8/2), für deren zahnärztliche Behandlungen, die zur Unterstützung und Sicherstellung der ärztlichen Behandlung notwendig sind, die obligatorische Krankenversicherung die Kosten grundsätzlich zu übernehmen hat (vgl. vorstehende E. 1.3). Davon ging grundsätzlich auch die Beschwerdegegnerin aus (Urk. 2 S. 4 Ziff. 15), erachtete aber ihre Leistungspflicht für die zahnärztliche Behandlung offenbar in der Übernahme der Kosten für die Unterkiefer-Protrusionsorthese im Betrag von Fr. 732.71 gemäss MiGeL als erschöpft, wohingegen sich der Beschwerdeführer auf den Standpunkt stellte, neben der Übernahme der Kosten für die Unterkiefer-Protrusionsorthese habe die obligatorische Krankenpflegeversicherung auch die Kosten der zahnärztliche Behandlung bzw. Untersuchung zu übernehmen. 3.2 Die Übernahme eines Gegenstandes aus der Liste im Anhang zur MiGeL ist nur unter der Voraussetzung möglich, dass eine ärztliche bzw. zahnärztliche Verordnung vorliegt (vgl. vorstehende E. 1.4). Damit eine ärztliche bzw. zahnärztliche Anordnung überhaupt erfolgen kann, sind zahnärztliche Behandlungen wie Untersuchungen, Diagnostik, Anpassungen, und Kontrollen notwendig, welche im vorliegenden Fall durch die Zahnarztpraxis Y.___ AG erfolgten (vgl. Urk. 8/3-4) und beim diagnostizierten Schlafapnoe-Syndrom im Rahmen von Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen sind (Art. 19 lit. e KLV; vgl. vorstehende Ziff. 1.3). Zwar schliessen sich Art. 25 Abs. 2 lit. a und b KVG in Bezug auf ein- und dasselbe Leistungselement als Rechtsgrund der Leistungspflicht gegenseitig aus, was vorliegend heisst, dass im kassenpflichtigen Betrag für Mittel und Gegenstände gemäss Art. 25 Abs. 1 lit. b KVG die Unterkiefer-Protrusionsorthese als solche samt Anfertigungskosten (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor) enthalten ist, und eine Aufteilung dieser Anfertigungskosten in Einzelpositionen nach Behandlungskosten und Kosten für Mittel und Gegenstände nicht zulässig ist. Zahnärztliche Leistungen aber, die nicht direkt mit der Unterkiefer-Protrusionsorthese selbst und ihrer Herstellung verbunden sind, wie die Kosten für Diagnosestellung, Befunderhebung sowie Nachkontrollen fallen unter die Behandlungskosten gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a respektive vorliegend unter die zahnärztliche Behandlung im Zusammenhang mit dem Schlafapnoe-Syndrom nach Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG (vgl. BGE 137 V 31). Wie die Beschwerdegegnerin selber einräumte, sind die eigentlichen Behandlungskosten vergütungspflichtig (vgl. Urk. 2 S. 5 Ziff. 20). Vorliegend erfolgte vor der ärztlichen Anordnung der Unterkiefer-Orthese eine zahnärztliche Untersuchung mit Befunderhebung und Diagnosestellung und waren zahnärztliche Kontrolluntersuchungen und Anpassungen nach der Anfertigung der Orthese unabdingbar. Diese stehen nicht im direkten Zusammenhang mit der Herstellung der Orthese selbst, sondern sind als zahnärztliche Behandlung zu qualifizieren und sind neben der Unterkiefer-Protrusionsorthese gemäss Ziff. 14.11.00.01.1 MiGeL von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. 3.3 Zusammenfassend hat die Beschwerdegegnerin die Kosten für die Unterkiefer-Orthese, mithin die Kosten für die Schiene als solche samt Anfertigungskosten (Modelle, Gegenmodelle, Anfertigung der Schiene im Zahntechniklabor) im gemäss MiGeL-Position Ziff. 14.11.00.01.1 limitierten Betrag von Fr. 732.71 zu übernehmen. Zu übernehmen hat sie ausserdem die im Zusammenhang mit der Behandlung der Schlafapnoe anfallenden zahnärztlichen Kosten (wie Untersuchungen, Diagnostik, Anpassungen und Kontrollen). Keine zahnärztliche Leistung stellen dagegen die Kosten für das bimaxilläre Gerät im veranschlagten Umfang von Fr. 409.20 (vgl. Urk. 8/4 Pos. 4817) dar, handelt es sich dabei doch um die eigentliche Orthese respektive um den eigentlich zu übernehmenden Gegenstand. Diese Kosten sind im Preis von Fr. 732.70 gemäss MiGeL bereits enthalten. 3.4 Nach dem Dargelegten ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen.
4. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der vertretene Beschwerdeführer Anspruch auf eine um einen Fünftel gekürzte Parteientschädigung. Diese wird ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Streitsache, der Schwierigkeit des Prozesses und dem Mass des Obsiegens bemessen (§ 34 Abs. 3 GSVGer). Unter Berücksichtigung eines gerichtsüblichen Ansatzes von Fr. 185. pro Stunde zuzüglich Mehrwertsteuer erscheint eine Parteientschädigung von Fr. 1'000. (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) als angemessen.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid der Concordia Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG vom 16. Januar 2025 insoweit aufgehoben, als keine Kostengutsprache für die zahnärztlichen Behandlungskosten erteilt wurde, und es wird festgestellt, dass die Kosten für ein bimaxilläres Gerät in der Entschädigung gemäss Ziff. 14.11.00.01.1 MiGeL enthalten sind. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine reduzierte Parteientschädigung von Fr. 1’000.-- (inkl. Barauslagen und MWST) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Protekta Rechtsschutz-Versicherung AG - CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG - Bundesamt für Gesundheit 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Romero-KäserTiefenbacher