Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2024.00092
II. Kammer Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Schucan Urteil vom 2. Oktober 2025 in Sachen X.___ Beschwerdeführerin
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1953, stellte bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung (nachfolgend: SVA), mittels des Formulars «Antrag für individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2023» datierend vom 20. März 2024 den Antrag auf Ausrichtung der individuellen Prämienverbilligung für das Jahr 2023 (Eingangsdatum, 23. April 2024; Urk. 6/16). Die SVA verneinte mit Verfügung vom 4. Juli 2024 (Urk. 6/19) einen Anspruch auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2023 mit der Begründung, der Antrag oder die zur Berechnung der Prämienverbilligung benötigten Beilagen seien nach dem 31. März 2024 eingereicht worden. Dagegen erhob X.___ am 10. Juli 2024 Einsprache (Urk. 6/21), welche die SVA mit Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2024 abwies (Urk. 6/22 = Urk. 2).
2. Die Versicherte erhob am 8. November 2024 Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2024 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben, und es sei ihr für das Jahr 2023 individuelle Prämienverbilligung zu gewähren (Urk. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 23. Dezember 2024 (Urk. 5) beantragte die Beschwerdegegnerin, die Beschwerde sei abzuweisen, was der Beschwerdeführerin am 24. Dezember 2024 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7). Mit Eingabe vom 19. September 2025 (Urk. 8) reichte die Beschwerdegegnerin das im Massenversand versendete Formular «Antrag für individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2023» sowie die entsprechenden Begleitschreiben ein (Urk. 9/13).
Die Einzelrichterin zieht in Erwägung: 1. 1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). 1.2 Gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Sie bezahlen den Beitrag für die Prämienverbilligung direkt an die Versicherer, bei denen diese Personen versichert sind. 1.3 Für den Vollzug der Prämienverbilligung sind die Kantone zuständig. In ihren Ausführungserlassen zu Art. 65 KVG haben sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge zu bestimmen. Nach der Rechtsprechung geniessen die Kantone eine erhebliche Freiheit in der Ausgestaltung der Prämienverbilligung, indem sie etwa autonom festlegen können, was unter «bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen» zu verstehen ist. Deshalb stellen die von den Kantonen erlassenen Bestimmungen bezüglich der Prämienverbilligung in der Krankenversicherung grundsätzlich autonomes kantonales Ausführungsrecht zu Bundesrecht dar (BGE 136 I 220 E. 4.1, 134 I 313 E. 3 mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_345/2015 vom 9. Dezember 2015 E. 3.1). 1.4 Im Kanton Zürich traten am 1. April 2020 das neue Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG) zusammen mit einer neuen Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020 (VEG KVG) in Kraft. Gemäss ihrer Schlussbestimmung § 62 ist die neue VEG KVG erstmals für das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 anwendbar. Da hier das Anspruchsjahr 2023 im Streit steht, ist das neue Recht nach diesen, seit 1. April 2020 in Kraft stehenden Bestimmungen anwendbar. In verfahrensrechtlicher Hinsicht ist für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) anwendbar (§ 32 EG KVG). 1.5 Gemäss § 18 EG KVG richtet die SVA Prämienverbilligungen nur auf Antrag hin aus (Abs. 1). Sie stellt Personen, deren Prämienverbilligungsanspruch sich aus den amtlichen Registern ergibt, von Amtes wegen ein Antragsformular zu (Abs. 2). Nach § 21 Abs. 1 EG KVG können Gesuche um Ausrichtung oder Anpassung einer Prämienverbilligung bis zum 31. März des auf das Anspruchsjahr folgenden Jahres gestellt werden. 1.6 Ist die gesuchstellende Person oder ihre Vertretung unverschuldeterweise abgehalten worden, binnen Frist zu handeln, so wird diese wiederhergestellt, sofern sie unter Angabe des Grundes innert 30 Tagen nach Wegfall des Hindernisses darum ersucht und die versäumte Rechtshandlung nachholt (Art. 41 ATSG).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin erwog in ihrem Einspracheentscheid (Urk. 2), dass Gesuche um Ausrichtung oder Anpassung einer Prämienverbilligung bis 31. März des auf das Anspruchsjahr folgenden Jahres gestellt werden könnten (§ 21 Abs. 1 EG KVG; S. 1 Rz. 2). Der Antrag der Beschwerdeführerin sei am 23. April 2024 eingegangen. B-Post werde in maximal drei Werktagen von Montag bis Freitag zugestellt. Der Prämienverbilligungsantrag der Beschwerdeführerin sei somit nach dem 31. März 2024 eingereicht worden. Diese Tatsache bestreite sie auch nicht. Im Weiteren seien die Voraussetzungen für eine Fristwiederherstellung nach Art. 41 ATSG nicht erfüllt. Die Ablehnung aufgrund des Verjährungseintritts sei folglich korrekt (S. 2 Rz. 3.2; vgl. auch Urk. 5). 2.2 Dagegen machte die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde (Urk. 1) geltend, dass sie aus gesundheitlichen Gründen den Antrag für die individuelle Prämienverbilligung 2023 zu spät eingereicht habe. Der Antrag sei ihr leider im Postberg untergegangen. Für die Unannehmlichkeiten, die daraus entstanden seien, entschuldige sie sich. Sie sei leider noch nicht genesen und müsse darum immer wieder verschiedene Arzttermine wahrnehmen. All das koste viel. Sie bitte darum, die ihr zustehende Krankenkassenprämienverbilligung für das Jahr 2023 ihrer Krankenkasse zu überweisen. 2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin zu Recht einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2023 wegen verspäteter Antragsstellung verneint hat.
3. 3.1 Unbestritten ist vorliegend, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin entsprechend § 18 Abs. 2 EG KVG hinsichtlich der individuellen Prämienverbilligung für das Jahr 2023 ein Antragsformular zugestellt hat. Ob ein solches bereits vorgängig zugestellt worden war oder erst mit Versanddatum per 16. Februar 2024 (Urk. 6/16 S. 2 oben), kann vorliegend offen bleiben, da der rechtzeitige Zugang bei der Beschwerdeführerin unbestritten blieb. Obwohl die Beschwerdeführerin den Antrag auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2023 mit dem 20. März 2024 datierte (Urk. 6/18), bestritt sie die Ausführungen der Beschwerdegegnerin, wonach der besagte Antrag erst über einen Monat später am 23. April 2024 und damit mit Blick auf die in § 21 Abs. 1 EG KVG bis am 31. März des Folgejahres festgesetzte Frist (vorstehend E. 1.5) verspätet eingegangen ist, nicht (vorstehend E. 2.2). 3.2 Bei der Frist gemäss § 21 Abs. 1 EG KVG handelt es sich um eine Verwirkungsfrist, welche weder gehemmt oder unterbrochen noch erstreckt werden kann (vgl. BGE 126 II 145 f. E. 3b/aa; BGE 114 V 123 E. 3b), von Amtes wegen zu berücksichtigen ist (BGE 113 V 180 E. 2) und gemeinhin im Versäumnisfall als nicht wiederherstellbar gilt (BGE 114 V 123 E. 3b). Weil Verwirkungsfristen im Versäumnisfall für die betroffene Person nicht wiedergutzumachende Folgen haben, ist in Lehre und Rechtsprechung als allgemeiner Rechtsgrundsatz anerkannt, dass in Fällen, in denen die berechtigte Person aus unverschuldeten, unüberwindbaren Gründen verhindert war, die entsprechende Handlung vorzunehmen und ihren Anspruch rechtzeitig geltend zu machen, die versäumte Frist wiederhergestellt werden kann. Eine solche ist nur in den Fällen zugelassen, in denen die berechtigte Person aus unverschuldeten, unüberwindbaren Gründen verhindert war, die entsprechende Handlung vorzunehmen und ihren Anspruch rechtzeitig geltend zu machen (vgl. Attilo Gadola, Verjährung und Verwirkung im öffentlichen Recht, AJP 1995 S. 57; vgl. auch Art. 41 ATSG). Mit dem verspäteten Einreichen des Antrags nach dem 31. März 2024 verwirkte die Beschwerdeführerin demnach einen Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2023 grundsätzlich. 3.3 Zu prüfen bleibt demnach, ob ein Fristwiederherstellungsgrund im Sinne von Art. 41 ATSG (vorstehend E. 1.6) vorliegt. Rechtsprechungsgemäss kann eine Krankheit ein unverschuldetes, zur Wiederherstellung führendes Hindernis sein, doch muss die Erkrankung derart sein, dass die rechtsuchende Person oder ihre Vertretung durch sie davon abgehalten wird, selber innert Frist zu handeln oder eine Drittperson mit der Vornahme der Handlung zu beauftragen. Voraussetzung ist, dass die körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigung jegliches auf die Fristwahrung gerichtetes Handeln wie etwa den Beizug eines (Ersatz-)Vertreters verunmöglichte. Die Erkrankung hört auf, ein unverschuldetes Hindernis im Sinne von Art. 41 ATSG zu sein, sobald es für den Betroffenen objektiv und subjektiv zumutbar wird, die Rechtshandlung selber vorzunehmen oder die als notwendig erkennbare Interessenwahrung an einen Dritten zu übertragen (Urteil des Bundesgerichts 9C_1060/2010 vom 23. Februar 2011 E. 2.1-2). Eine Wiederherstellung zugelassen wurde etwa bei einem an einer schweren Lungenentzündung erkrankten und hospitalisierten Versicherten oder bei einer Person, die wegen schwerer nachoperativer Blutungen massive zerebrale Veränderungen aufwies, intellektuell stark beeinträchtigt und daher während der gesamten Rechtsmittelfrist weder fähig war, selber Beschwerde zu erheben, noch sich bewusst werden konnte, dass sie jemanden mit der Interessenwahrung hätte betrauen sollen. Nicht gewährt wurde die Wiederherstellung dagegen in Fällen eines immobilisierten rechten Armes bzw. einer schweren Grippe, wo keine objektiven Anhaltspunkte dafür bestanden und dies auch nicht weiter belegt wurde, dass der Rechtsuchende nicht imstande gewesen wäre, trotz der Behinderung fristgerecht zu handeln oder nötigenfalls einen Vertreter mit der Interessenwahrung zu betrauen (Urteil des Bundesgerichts 9C_1060/2010 vom 23. Februar 2011 E. 2.3-4 jeweils mit Hinweise). 3.4 Dass bei der Beschwerdeführerin eine krankheitsbedingte Handlungsunfähigkeit vorgelegen hätte, welche es ihr verunmöglicht hätte, den Antrag auf individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2023 bis am 31. März 2024 einzureichen, ist nicht ersichtlich. Weder ihr Vorbringen in der Einsprache vom 10. Juli 2024 (Urk. 6/21), wonach das Jahr 2023 für sie in puncto Gesundheit ein schwieriges Jahr gewesen und die letzte Operation kurz vor Weihnachten erfolgt sei mit folgender intensiver Reha, noch der pauschale Hinweis auf gesundheitliche Probleme in ihrer Beschwerde (vorstehend E. 2.2) lassen auf eine länger andauernde krankheitsbedingte Handlungsunfähigkeit schliessen. Dass die Beschwerdeführerin das Formular für die Antragsstellung (Urk. 6/16), welches von der Beschwerdegegnerin versendet worden war, in einem Postberg übersehen hat, hat sie sich selbst zuzuschreiben und stellt kein Wiederherstellungsgrund im Sinne von Art. 41 ATSG (vgl. vorstehend E. 3.3) dar. 3.5 Nach dem Gesagten hat die Beschwerdegegnerin mit dem angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) somit zu Recht einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf individuelle Prämienverbilligung für das Bezugsjahr 2023 wegen verspäteter Antragsstellung nach § 21 Abs. 1 EG KVG verneint. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Die Einzelrichterin erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___, unter Beilage einer Kopie von Urk. 8 und Urk. 9/1-3 - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerSchucan