Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
KV.2023.00023
V. Kammer Sozialversicherungsrichter Vogel, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Philipp Ersatzrichterin Curiger Gerichtsschreiber Sonderegger Urteil vom 24. Oktober 2023 in Sachen 1. X.___
2. Y.___
Beschwerdeführende
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___ und Y.___ beantragten am 20. Juli 2020 die Ausrichtung einer Prämienverbilligung für das Jahr 2021 für sich und ihre beiden unmündigen Kinder (Urk. 6/24). Gestützt darauf überwies die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA), Prämienverbilligung, dem Krankenversicherer der Familie X./Y.___ am 12. November 2020 eine provisorische Prämienverbilligung für das Jahr 2021 von insgesamt Fr. 5'259.60, bestehend aus Prämienverbilligungsbeiträgen von je Fr. 1'959.-- für die beiden Erwachsenen und je Fr. 670.80 für die beiden Kinder (Urk. 6/27). Den Anspruch hatte sie anhand der provisorischen Steuerfaktoren des Jahres 2018 ermittelt (vgl. Urk. 6/27). Nach Erhalt der definitiven Steuerfaktoren des Jahres 2021 (vgl. Urk. 6/73, Urk. 6/89, Urk. 6/93) berechnete die SVA mit Verfügung vom 2. September 2022 den Anspruch der Familie X./Y.___ auf Prämienverbilligung definitiv und setzte ihn auf insgesamt Fr. 3'313.20 fest, bestehend aus Prämienverbilligungsbeiträgen von je Fr. 817.80 für die beiden Erwachsenen und je Fr. 838.80 für die beiden Kinder. Die zu viel ausbezahlte Prämienverbilligung von Fr. 1'946.40 (Fr. 5'259.60 ./. Fr. 3'313.20) forderte sie zurück (Urk. 6/34). Dagegen opponierten X.___ und Y.___ mit Schreiben vom 13. September 2022, wobei sie mitteilten, sie hätten die Prämienverbilligung in gutem Glauben empfangen (Urk. 6/37 = Urk. 6/50 = Urk. 6/56). Auf Nachfrage der SVA, ob das Schreiben vom 13. September 2022 als Einsprache und/oder als Erlassgesuch zu verstehen sei (Urk. 6/69), erklärten X.___ und Y.___, dass es sich dabei um ein Erlassgesuch handle (Urk. 6/70). Mit Verfügung vom 27. Oktober 2022 wies die SVA das Erlassgesuch ab, da die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens nicht erfüllt sei (Urk. 6/73). Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 7. März 2023 fest (Urk. 2, vgl. auch Urk. 6/74, Urk. 6/90).
2. Dagegen erhoben X.___ und Y.___ mit Eingabe vom 5. April 2023 Beschwerde und beantragten sinngemäss die Gutheissung des Erlassgesuchs (Urk. 1). Die SVA schloss in der Beschwerdeantwort vom 9. Mai 2023 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5), was den Beschwerdeführern zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 7).
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Gemäss Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) gewähren die Kantone den versicherten Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Gemäss Abs. 3 dieser Bestimmung sorgen die Kantone dafür, dass bei der Überprüfung der Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere auf Antrag der versicherten Person, die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden. Nach der Feststellung der Bezugsberechtigung sorgen die Kantone zudem dafür, dass die Auszahlung der Prämienverbilligung so erfolgt, dass die anspruchsberechtigten Personen ihrer Prämienzahlungspflicht nicht vorschussweise nachkommen müssen. 1.2 Im Kanton Zürich ist die Prämienverbilligung im Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz (EG KVG) und in der Verordnung zum EG KVG (VEG KVG) geregelt. Die Erlasse wurden auf den 1. April 2020 revidiert. 1.2.1 Gemäss § 9 Abs. 1 der bis am 31. März 2020 gültigen Fassung des EG KVG (nachfolgend: aEG KVG) beurteilte sich der Anspruch auf Prämienverbilligung nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des dem Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres (Stichtag) und den am Stichtag bekannten wirtschaftlichen Verhältnissen. Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmten sich nach dem steuerbaren Gesamteinkommen und steuerbaren Gesamtvermögen gemäss der am Stichtag im Kanton vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 2 aEG KVG). Wichen die wirtschaftlichen Verhältnisse einer Person von dem gemäss § 9 Abs. 1 und 2 aEG KVG bestimmten Einkommen und Vermögen ab, konnte sie ab dem Folgejahr für dieses Jahr bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung verlangen (§ 16 Abs. 1 der VEG KVG in der bis am 31. März 2020 geltenden Fassung, nachfolgend: aVEG KVG). Massgebend waren in diesem Fall die wirtschaftlichen Verhältnisse gemäss den Steuerfaktoren des Vorjahres zum Jahr, für das der Antrag gestellt wurde (§ 16 Abs. 2 aVEG KVG). 1.2.2 Die am 1. April 2020 in Kraft getretenen revidierten Fassungen des EG KVG und der VEG KVG sehen neu ein System von provisorischer und definitiver Prämienverbilligung vor. Bei der provisorischen Festlegung der Prämienverbilligung, welche in der Regel noch vor Beginn des jeweiligen Anspruchsjahres erfolgt (vgl. § 18 Abs. 3 EG KVG), bestimmt sich das massgebende Einkommen nach der aktuellsten Steuereinschätzung (§ 9 Abs. 1 EG KVG; § 6 Abs. 1 VEG KVG). Liegt keine den Anforderungen genügende Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt (Abs. 2). Liegt auch keine Steuererklärung vor, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (Abs. 3). Die Sozialversicherungsanstalt (SVA) überweist den Versicherern sodann 60-80 % der nach diesen Bestimmungen bestimmten (provisorischen) Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Liegt schliesslich die Steuereinschätzung für das Anspruchsjahr vor, bestimmt die SVA gestützt darauf die Prämienverbilligung definitiv und gleicht die Differenz mit dem Versicherer zuhanden oder zulasten der versicherten Person aus (§ 19 Abs. 2 EG KVG; § 6 Abs. 3 VEG KVG, § 27 Abs. 5 VEG KVG). § 20 EG KVG sieht vor, dass die SVA und die Gemeinden Prämienverbilligungen von den versicherten Personen zurückfordern, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden. Gemäss § 32 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG). 1.2.3 Die geänderten Bestimmungen finden gemäss Beschluss des Regierungsrats des Kantons Zürich Nr. 175/2020 vom 26. Februar 2020 und § 62 VEG KVG erstmals auf das Prämienverbilligungsjahr (Anspruchsjahr) 2021 Anwendung. 1.3 1.3.1 Nach Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Wer Leistungen in gutem Glauben empfangen hat, muss sie nicht zurückerstatten, wenn eine grosse Härte vorliegt. In Art. 3-5 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) sind die Ausführungsbestimmungen zu dieser Regelung enthalten. Diese Vorschriften sind im Bereich der Prämienverbilligung anwendbar (vgl. § 32 EG KVG, Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2020.00077 vom 20. Januar 2021 E. 1.1; zum alten Recht [aEG KVG]: Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich KV.2010.00083 vom 21. Mai 2012 E. 2.6 mit Hinweis). 1.3.2 Nach der Rechtsprechung ist der gute Glaube nicht schon bei Unkenntnis des Rechtsmangels gegeben. Vielmehr darf sich der Leistungsempfänger oder die Leistungsempfängerin nicht nur keiner böswilligen Absicht, sondern auch keiner groben Nachlässigkeit schuldig gemacht haben. Der gute Glaube als Erlassvoraussetzung entfällt somit einerseits von vornherein, wenn die zu Unrecht erfolgte Leistungsausrichtung auf eine arglistige oder grobfahrlässige Melde- oder Auskunftspflichtverletzung zurückzuführen ist. Anderseits kann sich die rückerstattungspflichtige Person auf den guten Glauben berufen, wenn ihr fehlerhaftes Verhalten nur leicht fahrlässig war (BGE 138 V 218 E. 4, 112 V 97 E. 2c).
2. 2.1 Streitig und zu prüfen ist der Erlass der Rückforderung von zu viel (provisorisch) ausgerichteter Prämienverbilligung für das Jahr 2021 in der Höhe von Fr. 1'946.40. 2.2 In der Überweisungsanzeige vom 12. November 2020 für die provisorische Prämienverbilligung 2021 von Fr. 5'259.60 wird explizit festgehalten, dass es sich um eine provisorische Berechnung der Prämienverbilligung handle, die auf dem Bruttolohn des Jahres 2018 basiere. Sobald die definitive Steuerveranlagung oder die Quellensteuerabrechnung für das Jahr 2021 vorliege, werde der Anspruch auf Prämienverbilligung definitiv berechnet. Weiter findet sich der Hinweis, dass eine Änderung des Bruttolohns von mehr als Fr. 10'000.-- seit 2018 zu melden sei, dadurch werde eine Rückforderung vermieden (Urk. 6/27). 2.3 Im Jahr 2018 betrug das Bruttoeinkommen der Beschwerdeführer Fr. 50'568.--, das steuerbare Vermögen Fr. 140'000.-- (Urk. 2 S. 2, Urk. 6/89). Im Jahr 2021 lag das Bruttoeinkommen der Beschwerdeführer bei Fr. 69'505.--, das steuerbare Vermögen bei Fr. 180'000.-- (Urk. 6/89, Urk. 6/93). Damit war das Bruttoeinkommen im Jahr 2021 knapp Fr. 19'000.-- höher als im Jahr 2018. Die Beschwerdeführer unterliessen es, eine Erhöhung des Einkommens zu melden. Die Beschwerdegegnerin erhielt davon Kenntnis, als ihr das Steueramt die definitiven Steuerdaten des Jahres 2021 übermittelte (vgl. Urk. 6/89, Urk. 6/93). Angesichts der unterbliebenen Meldung wirft die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführern eine grobe Nachlässigkeit vor, was den guten Glauben ausschliesse (Urk. 2 S. 3).
3. 3.1 Bei der am 12. November 2020 ausgerichteten Prämienverbilligung für das Jahr 2021 handelte es sich um eine provisorische Prämienverbilligung. Sie stand unter dem Vorbehalt der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung. Darauf wurde in der entsprechenden Überweisungsanzeige explizit hingewiesen (Urk. 6/27). Die Beschwerdeführer mussten mithin im Zeitpunkt der Kenntnisnahme der am 12. November 2020 ausbezahlten Prämienverbilligung aufgrund ihrer provisorischen Natur damit rechnen, dass diese oder Teile davon gegebenenfalls der Rückerstattung unterliegen werden. Unter diesen Umständen können sich die Beschwerdeführer von vornherein nicht auf den guten Glauben berufen. 3.2 Der fehlende gute Glaube bedeutet nicht, dass die Beschwerdeführer die Leistung nicht hätten entgegennehmen dürfen. Er bedeutet nur, aber immerhin, dass ihnen klar sein musste, dass gegebenenfalls auf die erbrachte Leistung zurückgekommen würde, sie provisorisch und damit unter Vorbehalt einer späteren Rückforderung erfolgte. Entsprechend kann der Rückforderung aufgrund der definitiven Festsetzung der Prämienverbilligung nicht mit dem Hinweis auf einen angeblich gutgläubigen Empfang entgegengetreten werden. Der Umstand, dass die Prämienverbilligung zunächst provisorisch festgesetzt wird, schliesst einen gutgläubigen Bezug als Erlassvoraussetzung von Beginn an aus. Der Hinweis der Beschwerdegegnerin in der Verfügung vom 2. September 2022 (Urk. 6/34 [= Urk. 3]), mit welcher die Prämienverbilligung 2021 definitiv festgesetzt worden war, es könne, sobald die Verfügung rechtskräftig geworden sei, ein begründetes Erlassgesuch eingereicht werden, welches bei gutgläubigem Bezug und gleichzeitigem Vorliegen einer grossen Härte bewilligt werde, erweist sich damit als irreführend. Da ein gutgläubiger Bezug von provisorischen Leistungen ausgeschlossen ist, besteht auch keine Möglichkeit eines Erlasses der Rückforderung der Differenz zur definitiven Leistung. Vor diesem Hintergrund braucht nicht weiter darauf eingegangen werden, ob das Unterlassen der Meldung der Erhöhung des Bruttoeinkommens als Grobfahrlässigkeit zu werten wäre. 3.3 Die Beschwerdegegnerin verneinte somit im Ergebnis die Erlassvoraussetzung des guten Glaubens zu Recht. Demnach erweist sich der angefochtene Entscheid als rechtens, was zur Abweisung der Beschwerde führt.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Zustellung gegen Empfangsschein an: - X.___ - Y.___ - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Prämienverbilligung - Bundesamt für Gesundheit 4. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
VogelSonderegger