Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
IV.2016.01409
I. Kammer Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende Sozialversicherungsrichter Spitz Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter Gerichtsschreiber Pfefferli Urteil vom 28. Februar 2018 in Sachen X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dominique Chopard Werdstrasse 36, Postfach 9562, 8036 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. X.___, geboren 1955, war im Mai 2010 in die Schweiz eingereist und anschliessend ab Juli 2010 für verschiedene Arbeitgeber in der Reinigungsbranche tätig (vgl. Urk. 8/9). Am 21. August 2012 stürzte sie bei der Arbeit und zog sich dabei einen Riss der Rotatorenmanschette zu (Urk. 8/12/134). In der Folge konnte sie die Arbeit nicht mehr aufnehmen, weshalb die Arbeitsverhältnisse durch die Arbeitgeberinnen per Ende März 2013 (Y.___, Urk. 8/1/13) beziehungsweise per Ende April 2013 (Z.___, Urk. 8/1/12) gekündigt wurden. Am 10. Februar 2014 meldete sich die Versicherte wegen einer sich bis zur Halspartie erstreckenden Paralyse des rechten Arms bei der Eidgenössischen Invalidenversicherung zum Leistungsbezug an (Urk. 8/2). Die Suva als zuständiger Unfallversicherer sprach der Versicherten mit Verfügung vom 15. September 2014 (Urk. 8/20) eine Invalidenrente (11 % Erwerbsunfähigkeit) sowie eine Integritätsentschädigung (20 % Integritätseinbusse) zu. Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IVStelle, nahm ihrerseits medizinische Abklärungen vor (Urk. 8/16, 8/34, 8/41 f.) und zog die Akten der Suva (Urk. 8/8, 8/12, 8/26) sowie einen Auszug aus dem Individuellen Konto (IK-Auszug, Urk. 8/9) bei. Zudem holte sie bei der Gutachtenstelle A.___, des B.___ ein orthopädisch-psychiatrisches Gutachten ein, das am 1. Februar 2016 erstattet wurde (Urk. 8/59). Auf Nachfrage der IV-Stelle vom 15. Februar 2016 (Urk. 8/60) hin nahm die orthopädische Gutachterin am 9. März 2016 (Urk. 8/64) ergänzend Stellung zur Arbeitsfähigkeit der Versicherten. Mit Vorbescheid vom 22. April 2016 (Urk. 8/67) stellte die IVStelle der Versicherten die Abweisung ihres Leistungsbegehrens betreffend Invalidenrente und berufliche Massnahmen in Aussicht. Dagegen erhob diese am 1. Juli 2016 Einwände (Urk. 8/71). Mit Verfügung vom 11. November 2016 (Urk. 2) verneinte die IV-Stelle wie angekündigt einen Leistungsanspruch.
2. Am 15. Dezember 2016 (Urk. 1) erhob X.___ Beschwerde, beantragte die Zusprechung der gesetzlichen Versicherungsleistungen (berufliche Massnahmen, Rente, Urk. 1 S. 2) und stellte das Gesuch um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege (Urk. 1 S. 3). Mit Beschwerdeantwort vom 26. Januar 2017 (Urk. 7) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 7. Februar 2017 (Urk. 10) bewilligte das Gericht das Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege. Die Beschwerdeführerin hielt mit Replik vom 29. Mai 2017 (Urk. 14) an den gestellten Anträgen fest, während die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 7. Juli 2017 (Urk. 16) auf eine Duplik verzichtete, was der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 10. Juli 2017 (Urk. 17) zur Kenntnis gebracht wurde. Auf die einzelnen Ausführungen in den Rechtsschriften und die eingereichten Unterlagen wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. 1.1 Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). 1.2 Invalide oder von einer Invalidität (Art. 8 ATSG) bedrohte Versicherte haben gemäss Art. 8 IVG Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen, soweit (Abs. 1): a. diese notwendig und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, wieder herzustellen, zu erhalten oder zu verbessern; und b. die Voraussetzungen für den Anspruch auf die einzelnen Massnahmen erfüllt sind. Die Eingliederungsmassnahmen bestehen gemäss Abs. 3 in medizinischen Massnahmen (lit. a), Integrationsmassnahmen zur Vorbereitung auf die berufliche Eingliederung (lit. abis), Massnahmen beruflicher Art (Berufsberatung, erstmalige berufliche Ausbildung, Umschulung, Arbeitsvermittlung, Kapitalhilfe; lit. b) und in der Abgabe von Hilfsmitteln (lit. d).
2. 2.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte in der angefochtenen Verfügung einen Anspruch auf berufliche Massnahmen und eine Invalidenrente. Sie führte zur Begründung im Wesentlichen aus, aufgrund der medizinischen Beurteilungen sowie des ärztlichen Gutachtens liege kein psychisches Leiden vor, das einen Leistungsanspruch begründen würde. Zwar sei der Beschwerdeführerin aufgrund der somatischen Beschwerden seit dem Unfallereignis vom 21. August 2012 die Tätigkeit als Reinigerin nicht mehr zumutbar, ab April 2013 bestehe jedoch eine Arbeitsfähigkeit von 80 % in einer angepassten Tätigkeit gemäss gutachtlichem Belastungsprofil (Urk. 2 S. 1). Bei Aufnahme einer angepassten Hilfstätigkeit in einem Pensum von 80 % ergebe sich weder unter Berücksichtigung dieses effektiv erzielten Einkommens noch bei Abstellen auf den Tabellenlohn gemäss der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Lohnstrukturerhebung (LSE) eine rentenrelevante Lohneinbusse. Durch Aggravation habe die Beschwerdeführerin eine psychiatrische Beurteilung ihres Gesundheitszustandes verunmöglicht. Eine im stationären Rahmen durchzuführende, erneute psychiatrische Begutachtung sei gemäss medizinischer Beurteilung nicht zielführend (Urk. 2 S. 2). 2.2 Die Beschwerdeführerin hielt dem in ihrer Beschwerde hinsichtlich des medizinischen Sachverhalts im Wesentlichen entgegen, der psychiatrische Gutachter habe ausgeführt, hinter der Aggravation bestehe eine psychische Erkrankung. Die von den A.___-Gutachtern zur genaueren Umschreibung und Quantifizierung der Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit empfohlene Abklärung mit Durchführung eines Belastungstests unter stationären Bedingungen sei zu Unrecht nicht erfolgt. Die Behauptung der Beschwerdegegnerin, wonach im Rahmen der stationären Abklärung nicht mit anderen Resultaten zu rechnen sei, sei unzulässig. Vertrete die Beschwerdegegnerin die Ansicht, die Versicherte kooperiere nicht, könne sie die Sachverhaltsermittlung nicht einfach einstellen, sondern sei dazu verpflichtet, ein Mahn- und Bedenkzeitverfahren gemäss Art. 21 Abs. 4 ATSG einzuleiten. Da die Beschwerdegegnerin darauf verzichtet habe, habe sie den rechtserheblichen Sachverhalt zu Unrecht nicht festgestellt (Urk. 1 S. 6). 2.3 Die Beschwerdegegnerin ergänzte in ihrer Beschwerdeantwort vom 26. Januar 2017 hinsichtlich ihrer medizinischen Abklärungen unter anderem, erstaunlich sei auch die durchgehend von sämtlichen untersuchenden Medizinern festgestellte fehlende Atrophie der anamnestisch betroffenen Muskulatur. Betreffend die psychischen Beeinträchtigungen könne gemäss A.___-Gutachten aufgrund der Aggravation keine sichere psychiatrische Diagnose gestellt werden, welche einem potenziell invalidisierenden Gesundheitsschaden im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG entspreche (Urk. 7 S. 3 f.). 2.4 Mit Replik vom 29. Mai 2017 (Urk. 14) äusserte sich die Beschwerdeführerin hinsichtlich der Verhaltensbeobachtung durch den psychiatrischen Gutachter in der Cafeteria des B.___. Sie wandte ein, die Beobachtung sei nicht zufällig erfolgt. Der psychiatrische Teilgutachter habe keinen Auftrag für eine derartige Beobachtung ausserhalb der ärztlichen Untersuchung gehabt, und es bestehe für eine solche, einer Observation gleichkommende Sachverhaltsermittlung keine gesetzliche Grundlage. Da das psychiatrische Teilgutachten wesentlich auf diesen angeblich zufälligen Beobachtungen aufbaue, sei es beweisuntauglich (Urk. 14 S. 3). Auch wenn von einer zufälligen Begegnung ausgegangen würde, könne das weitere Vorgehen des psychiatrischen Experten infolge Rechtswidrigkeit nicht akzeptiert werden. Der psychiatrische Gutachter wäre verpflichtet gewesen, die Versicherte darüber zu orientieren, dass er sie in der Cafeteria zufällig gesehen und erkannt sowie hierbei auch den Einsatz der oberen Extremitäten bemerkt habe und dass diese Beobachtungen die Begutachtung beeinflussen könnten. Das psychiatrische Gutachten sei infolge dieser Mängel beweisuntauglich, womit die Beschwerdegegnerin auch aus diesem Grund den Sachverhalt in psychiatrischer Hinsicht nicht korrekt festgestellt habe (Urk. 14 S. 4).
3. 3.1 Als Basis für den Erlass der angefochtenen Verfügung diente das von der Beschwerdegegnerin eingeholte bidisziplinäre, orthopädisch-psychiatrische Gutachten vom 1. Februar 2016 (Urk. 8/59). Dieses hielt in der konsensualen Zusammenfassung der beiden Gutachterpersonen folgende Diagnosen mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit fest (Urk. 8/53/3):
„1. Faktische Funktionslosigkeit rechter Arm mit/bei unter anderem orthopädischerseits nicht ausreichend erklärbare Aufhebung der aktiven Beweglichkeit und diffusen Hypästhesien an Ober-/Unterarm und Hand rechts
2. Cervicobrachialsyndrom mit/bei MR-diagnostisch (14.12.2015): osteodiscale mittelgradige Spinalkanalstenose und neuroforaminale Enge HWK 5/6 ohne Neurokompression sowie mittelgradig ausgeprägte degenerative Veränderungen der restlichen HWS
3. Aggravation, daher keine mit Sicherheit stellbare psychiatrische Diagnosen; wahrscheinlich - Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion nach (ICD-10 F43.21) DD: leichte depressive Episode-(ICD-10 F32.0) - anhaltende somatoforme Schmerzstörung, DD: eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41 oder F45.40) - histrionisch-narzisstisch akzentuierte Persönlichkeit (ICD-10 Z73.1)” In ihrer Beurteilung hielten die Gutachter fest, die Beschwerdeführerin habe sich eine traumatische Rotatorenmanschetten-Massenruptur zugezogen. Die Schulter sei am 22. Oktober 2012 arthroskopisch operiert worden (Rekonstruktion der Rotatorenmanschetten, AC-Resektion, Acromioplastik, Bizepstenotomie). Unglücklicherweise habe am 2. April 2013 eine grosse transmurale Re-Ruptur am Vorderrand der Supraspinatussehne sowie am Oberrand der Subscapularissehne erlitten. Seither bestünden invalidisierende Schulter- und Armbeschwerden rechts, welche zu einer Einschränkung der Arbeitsfähigkeit geführt hätten. Die Beschwerdeführerin habe den Gutachterpersonen gegenüber über rechtsseitige Schulter-, aber auch Ellenbogen- und Handbeschwerden geklagt, so dass sie den rechten Arm gar nicht benutzten könne. In der orthopädischen Untersuchung habe sich eine faktische Funktionslosigkeit des rechten Armes manifestiert. Dabei bestehe ohne Zweifel eine Rotatorenmanschetten-Massenruptur, welche bereits zu einem Humerushochstand und degenerativen Veränderungen geführt habe. Klinisch finde sich zudem eine Atrophie des Musculus deltoideus im Nackenbereich, weswegen eine Pseudoparalyse der rechten Schulter nachvollziehbar und organisch erklärbar sei. Diese Einschränkungen auf Höhe der Schulter führten auch zu einer Aufhebung der Arbeitsfähigkeit in ihrem angestammten Beruf als Reinigungsangestellte. Was nun aber die generalisierte Schmerzhaftigkeit des ganzen rechten Armes in Kombination mit völlig aufgehobener Motorik und diffuser, keiner zentralen oder peripheren Läsion zuzuordnenden Hypästhesie des gesamten rechten Arms betreffe, welche in der orthopädischen Untersuchung festgestellt und von der Versicherten dargestellt worden sei, so könne kein morphologisches Korrelat gefunden werden. Insbesondere die völlig aufgehobene Motorik sei in Anbetracht der praktisch seitengleichen Weichteilumfänge erstaunlich. Die im MRI dargestellten degenerativen Veränderungen der HWS bewirkten keine Neurokompression und könnten somit insbesondere die sensiblen Ausfälle nicht erklären. In der orthopädischen Beurteilung sei daher der Verdacht auf Aggravation, möglicherweise im Rahmen einer psychischen Störung, geäussert worden, habe aber nicht nachgewiesen werden können, da eine unbeobachtete Beurteilung der Explorandin nicht möglich gewesen sei. Dies sei jedoch zufälligerweise dem psychiatrischen Fachgutachter gelungen, welcher die Beschwerdeführerin in der Cafeteria habe beobachten können. Dabei sei die Beweglichkeit des rechten Armes und der Schulter deutlich eingeschränkt, aber nicht in dem Ausmass, wie sowohl in der orthopädischen als dann auch in der direkten psychiatrischen Untersuchung dargestellt worden sei. Hierzu werde auf die ausführliche Beschreibung im psychiatrischen Fachgutachten verwiesen. Aus diesen Beobachtungen leite sich die Verdachtsdiagnose einer Aggravation ab, wodurch die Beurteilung der Funktionsfähigkeit des rechten Armes deutlich eingeschränkt sei. Psychiatrischerseits bestehe wahrscheinlich eine psychische Symptomatik, wie sie in der Diagnoseliste angegeben werde. Aufgrund der Aggravation könne dieser psychiatrische Kern jedoch nicht genauer bestimmt und insbesondere auch der Einfluss allfälliger psychischer Störungen auf die Arbeitsfähigkeit nicht schlüssig beurteilt werden. Zusammenfassend bestehe ohne Zweifel eine deutliche Schulterpathologie mit organisch nachweisbaren Läsionen und degenerativen Veränderungen bei Status nach Rotatorenmanschetten-Massenruptur. Dies führe zu einer Aufhebung der Arbeitsfähigkeit als Reinigungsangestellte. Die Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit könne aufgrund der Aggravation nicht abschliessend beurteilt werden. Die Gutachterpersonen empfahlen daher eine stationäre Abklärung und Durchführung eines Belastungstests unter stationären Bedingungen um die Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit genauer umschreiben und auch quantifizieren zu können. 3.2 Den „Schlussfolgerungen der Begutachtung gemäss bidisziplinärer Konsensbesprechung“ ist unter „medizinische Beurteilung“ zu entnehmen, dass die Gutachterpersonen aus dem in der Cafeteria am Begutachtungsort vom Psychiater zufällig beobachteten Verhalten der Beschwerdeführerin, welche sich ihrerseits der Beobachtung nicht bewusst war, zwar die Verdachtsdiagnose einer Aggravation abgeleitet haben. Dennoch hielten sie jedoch in ihrer Beurteilung fest, dass die Funktionsfähigkeit des rechten Armes deutlich eingeschränkt sei, und fuhren fort, wahrscheinlich liege eine psychische Symptomatik vor, wie sie in der Diagnoseliste angegeben sei. Obwohl sie lediglich eine Verdachtsdiagnose „Aggravation” erhoben hatten, fügten sie hinzu, aufgrund der „Aggravation” könne aber dieser psychiatrische Kern nicht genauer bestimmt und der Einfluss allfälliger psychischer Störungen auf die Arbeitsfähigkeit nicht schlüssig beurteilt werden. Dem folgte die Empfehlung einer stationären Abklärung und Durchführung eines Belastungstests unter stationären Bedingungen, um die Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit genauer umschreiben und auch quantifizieren zu können (Urk. 8/59/4).
4. 4.1 Mit andern Worten ergibt sich aus dem von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenen A.___-Gutachten selber erstens, dass den Gutachterpersonen eine genügende Abklärung noch gar nicht möglich gewesen war und zweitens dass eine ausdrücklich empfohlene stationäre Begutachtung Klarheit zur Frage der - vorerst nur als Verdachtsdiagnose angeführten - Aggravation und der Arbeitsfähigkeit des Versicherten bringen könnte. Als klar gegeben nannten die Gutachter eine deutliche Schulterpathologie mit organisch nachweisbaren Läsionen und degenerativen Veränderungen bei Status nach Rotatorenmanschetten-Massenruptur. Die IV-Stelle hat in der Folge die Anordnung einer stationären Beurteilung nicht als unangebracht oder unnötig erachtet. Aber sie hat die Ausführungen und Empfehlung im A.___-Gutachten so interpretiert, dass die Beschwerdeführerin durch Aggravation die psychiatrische Evaluation bei der Begutachtung verunmöglicht habe. Insbesondere hat die Beschwerdegegnerin zu diesem Punkt ohne Begründung angefügt, bei einer stationären psychiatrischen Begutachtung würde die Situation nicht anders sein. Sie gehe nicht davon aus, dass sich die Versicherte in der stationären Begutachtungssituation konträr zur ambulanten gutachterlichen Evaluation verhalte und motiviert kooperiere. Im Sinne einer kurzen Begründung ergänzte sie, im stationären Setting in der C.___ im Jahr 2014 sei bereits eine erhebliche Symptomausweitung beobachtet worden. Die Beurteilung der C.___ sei aufgrund dessen auch damals nicht (gemeint wohl: „damals auch nicht”) verwertbar gewesen. Eine psychiatrische Begutachtung im stationären Setting sei „gemäss erneuter medizinischer Beurteilung nicht zielführend” (Urk. 2). 4.2 Gemäss Art. 7b Abs. 1 IVG werden die Leistungen unter anderem nach Artikel 21 Absatz 4 ATSG gekürzt oder verweigert, wenn die versicherte Person den Pflichten nicht nachgekommen ist. Gemäss Art. 43 Absatz 2 ATSG hat sich die versicherte Person ärztlichen oder fachlichen Untersuchungen zu unterziehen, soweit diese für die Beurteilung notwendig und zumutbar sind. Hätte sich die Beschwerdeführerin somit ohne triftige Gründe keiner stationären Begutachtung unterziehen wollen, deren Anordnung im von der Beschwerdegegnerin selber eingeholten Gutachten mit triftigen Gründen empfohlen worden ist, so hätte zunächst das Mahn- und Bedenkzeitverfahren durchgeführt werden müssen. Denn die Tatsache allein, dass sich aus dem A.___-Gutachten ein blosser Verdacht auf Aggravation ergeben hat, kann nicht dazu führen, auf eine stationäre Begutachtung mit der Begründung zu verzichten, die Beschwerdeführerin würde auch dann durch Aggravation die psychiatrische Evaluation bei der Begutachtung verunmöglichen, und eine psychiatrische Begutachtung im stationären Setting sei „gemäss erneuter medizinischer Beurteilung nicht zielführend”. Denn es würde bei einer stationären Begutachtung mit schon aus zeitlichen Gründen sowie vom Setting her entsprechend grösseren und besseren Abklärungsmöglichkeiten gerade erst zuverlässig zu prüfen sein, ob überhaupt eine Aggravation und – falls ja – in welchem Ausmass und mit welchen Auswirkungen vorliegen würde. Aus dem A.___-Gutachten selber ergibt sich, dass bisher eine genügende Abklärung noch gar nicht möglich gewesen ist. Hinzu kommt, dass auf die empfohlene stationäre Begutachtung nicht nur ohne ausreichende triftige Begründung, sondern auch ohne Durchführung des in aller Regel obligatorisch durchzuführenden Mahn- und Bedenkzeitverfahrens verzichtet worden ist. 4.3 Schliesslich ist im Folgenden auf weitere Gründe hinzuweisen, die das von den A.___-Gutachtern empfohlene Vorgehen richtig und nötig scheinen lassen: So wurden über einige Untersuchungen ärztliche Berichte erstattet, in denen ausdrücklich vermerkt wurde, dass keine Hinweise auf Aggravation oder Simulation bestünden. Es betrifft dies den Bericht der D.___, Orthopädie, Schulter-/Ellbogensprechstunde, an den Vertrauensarzt der Suva vom 25. Juli 2013 (Urk. 8/8/12) sowie auch den Bericht derselben Institution vom 27. August 2013, der ebenfalls an die Suva ging und wo von einer insgesamt sehr druckdolenten Schulter, fehlenden Hinweisen auf Aggravation oder Simulation und einer „komplexen Schultersituation“ die Rede war. Zum Erstgespräch vom 30. August 2013 betreffend den kurz zuvor, am 21. August 2013 erlittenen Sturz, wurde festgehalten, die Ursache der Schmerzen sei erst spät entdeckt worden, und es bestünden keine Hinweise auf Aggravation oder Simulation. Bemerkenswert sei, dass keine Anmeldung bei der Invalidenversicherung vorgenommen worden sei, da die Versicherte hoffe, wieder voll als Reinigerin arbeiten zu können (Urk. 8/8/104). Am 19. September 2013 berichtete der orthopädische Chirurg Dr. med. E.___, der Suva, der Rehabilitationsverlauf sei unbefriedigend und eine Reruptur eingetreten, und er hielt unter anderem fest, er habe die Beschwerdeführerin und die Patientin zur Weiterbehandlung in die Schultersprechstunde des D.___ weiterverwiesen (Urk. 8/8/101). In der Verlaufskontrolle im D.___ vom 28. November 2013 ergaben sich wiederum keine Hinweise auf Aggravation oder Simulation (Urk. 8/8/81). Diesbezüglich ähnlich lautete der Bericht aus der Wirbelsäulensprechstunde der Klinik D.___ an die Suva vom 16. Januar 2014 mit dem Hinweis auf eine Schmerzproblematik und dem Vermerk, dass keine Hinweise auf Aggravation oder Simulation bestünden (Urk. 8/8/67). Schliesslich kam der Chirurg und Suva-Kreisarzt Dr. med. F.___ in seiner Beurteilung vom 7. Februar 2014 zum Schluss, es bestünden keine deutlichen Hinweise auf Aggravation oder Simulation, insbesondere betreffend die Schulter. Es werde aber keine konsequente Schmerztherapie angewendet (Urk. 8/8/47). Im Austrittsbericht der C.___ vom 2. April 2014, wo sich die Beschwerdeführerin vom 26. Februar 2014 bis 2. April 2014 aufhielt, war erstmals von der Möglichkeit die Rede, dass bei der Beschwerdeführerin ein CRPS-Syndrom bestehe. Einschränkend hielt der Bericht fest, bei Eintritt und Austritt seien jedoch die Budapest-Kriterien nicht komplett erfüllt gewesen. Neben der bekannten Schulterproblematik wurden im Austrittsbericht eine auffällige Sudomotorik, Trophik und Vasomotorik der Hand rechts dokumentiert. Schliesslich wies die C.___ darauf hin, dass bei den Leistungstests eine erhebliche Symptomausweitung beobachtet worden sei. Es sei davon auszugeben, dass bei gutem Effort eine bessere Leistung hätte erbracht werden können, als bei den Leistungstests gezeigt worden sei. Die Resultate seien daher für die Beurteilung der zumutbaren körperlichen Belastbarkeit nicht verwertbar (Urk. 8/12/11). 4.4 Insgesamt ist mehrmals ärztlich bestätigt worden, dass keine Hinweise auf Aggravation und Simulation festgestellt worden seien. Indessen äusserte sich die C.___ im Austrittsbericht vom 2. April 2014, wo sich die Beschwerdeführerin vom 26. Februar 2014 bis 2. April 2014 aufgehalten hatte, dass bei den Leistungstests eine erhebliche Symptomausweitung beobachtet worden sei. Daraus hat die IV-Stelle unter anderem geschlossen, auf eine stationäre Begutachtung könne im Vornherein verzichtet werden, da die Versicherte auch anlässlich einer solchen wieder aggravieren werde. Zunächst ist der Bedeutung des von der C.___ verwendeten Begriffs „Symptomausweitung" nachzugehen; er steht nicht für eine Diagnose oder ein nosologisches Konstrukt, das heisst dient nicht der medizinischen Einteilung eines Leidens. Er beschreibt nur ein Phänomen, welches im Wesentlichen folgende Beobachtungen umfasst: Der Patient beklagt übermässig starke und allenfalls auch topographisch ausgeweitete Symptome (im Widerspruch zur klinischen Erfahrung bei der gegebenen medizinischen Problematik), er zeigt eine ausgeweitete Funktionseinschränkung und Einschränkung von Aktivitäten und eine mangelnde Leistungsbereitschaft bei der Belastungserprobung. Bei der Untersuchung finden sich deutliche Inkonsistenzen. Anders verhält es sich bezüglich der Begriffe „Simulation" und „Aggravation": Bei der Simulation besteht ein bewusstes Vortäuschen einer krankhaften Störung zu bestimmten, klar erkennbaren Zwecken. Die Beschwerden werden präsentiert, aber nicht erlebt, im Gegensatz zu psychosomatischen und somatoformen Beschwerden. Aggravation bedeutet eine bewusst intendierte, verschlimmernde oder überhöhende Darstellung einer vorhandenen Störung zum Zweck der Erlangung von (materiellen) Vorteilen (zum Ganzen: „Swiss orthopaedics", Leitlinien für die orthopädische Begutachtung, Grandvaux Februar 2017, S. 8 und 11). Simulation und Aggravation sind zusammen mit der artifiziellen Störung, welche hier nicht zur Diskussion steht, im Unterschied zur „Symptomausweitung" diagnostische Begriffe, welche unter ICD-10 F68.1 klassifiziert worden sind. Sie beschreiben eine bewusste Täuschungs- bzw. Verdeutlichungstendenz. Als Gegensatz dazu können Somatisierungsstörungen gelten, bei denen es sich um tatsächlich erlebte Störungen von Krankheitswert handelt. Die Unterscheidung zwischen Verdeutlichungstendenz und Somatisierungssymptomen ist gutachterlich schwierig. Sowohl bei der Verdeutlichungstendenz als auch bei der Somatisierung können nichtorganische Zeichen positiv sein. Auch können Symptome der Somatisierung für den Gutachter wie Symptome der Simulation erscheinen. Fehlende organische Erklärbarkeit allein rechtfertigt jedoch nicht die Annahme einer Simulation oder Aggravation (Rompe/Erlenkämper, Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane, 4., komplett überarbeitete und erweiterte Auflage, Stuttgart 2004, S. 478). 4.5 Anlass zur Annahme einer Aggravation durch die Beschwerdegegnerin bildete weder die Untersuchung durch die orthopädische Gutachterin noch jene des psychiatrischen Gutachters, sondern dessen Verhaltensbeobachtung ausserhalb von Untersuchungszeit und –ort. Der Psychiater hielt in seinem Teilgutachten fest, er habe die Beschwerdeführerin zufälligerweise ca. 20 Minuten lang vor der eigentlichen Exploration in der Cafeteria des B.___ beobachten können. Sie sei einen Tisch entfernt gesessen, aber direkt gegenüber. Danach habe sich der Sohn dazwischen gesetzt. Der Teilgutachter habe die Versicherte bestens im reflektierenden Fenster beobachtet können „und auch durch Blicke am Sohn vorbei". Der rechte Arm sei eindeutig nicht so beweglich gewesen wie der linke. Jedoch seien erhebliche Diskrepanzen zum Befund, den die Versicherte in der Exploration präsentiert habe, entstanden. Diese schilderte der psychiatrische Teilgutachter wie folgt: „In der Cafeteria nahm sie mit der linken Hand ein Zuckertütchen, nachdem ihr der Sohn den Kaffee gebracht hatte, und riss es mit der rechten Hand auf und füllte mit der linken Hand Zucker in den Kaffee. Auch mit dem kleinen Kaffeesahnetöpfchen verfuhr sie gleich. Sie öffnete es mit der rechten Hand während die linke Hand das Kaffeesahnetöpfchen hielt. Sie schüttete mit der linken Hand Milch in den Kaffee. Die Kaffeetasse hielt sie später mit der linken Hand, erhob aber spontan die rechte Hand, um die Führung der Kaffeetasse zum Mund zu unterstützen. Sie trank also mit beiden Händen an der Kaffeetasse. Es war beobachtbar, dass in der Gestik die rechte Hand klar im Gespräch mit dem Sohn mitbewegt wurde, fast in seitengleicher Ausprägung. Die Explorandin erzählte lebhaft und lachte. Sie sass später mit beiden Ellbogen auf den Tisch gestützt da und bewegte den rechten Unterarm. Dies steht in starkem Gegensatz zum beobachteten Befund während der Exploration. Hier lag der Arm fast ausschliesslich bewegungslos, wie tot, auf dem Tisch. Einmal, als wiederholt gefragt wurde, ob sie nichts mit dem rechten Arm machen könnte, nahm sie den rechten Arm mit der linken Hand nach oben und legte ihn zur Seite, um zu demonstrieren, dass der Arm nicht beweglich war. In der gleichen Sitzung, und es ergaben sich insofern auch diskrepante Befunde und Beobachtungen in der Exploration selber, zeigte sie aber, wie schwer sie es hat, den Arm rechts überhaupt etwas zu bewegen und bewegt diesen mühsam etwas nach oben. Sie demonstrierte in der Exploration also sowohl völlige Unbeweglichkeit als auch eingeschränkte Beweglichkeit. Auch die Mimik und Gestik ist in beiden Situationen (Cafeteria und Exploration) sehr unterschiedlich gewesen. In der Cafeteria sah ich lebhafte Mimik, lebhafte Gestik, Lachen. In der Exploration kaum Lachen, verbittert, lebhafte bis dramatische Mimik aber keine Gestik mit dem rechten Arm. Diskrepanzen entstehen auch in puncto Schmerz. Einerseits gibt sie die Schulter- und Armschmerzen in der Exploration maximal an (Grad 10), dies ist aber in der Exploration in keiner Weise für den Untersucher spürbar. Keine mimischen Schmerzänderungen" (Urk. 8/59/68). Auf einen weiteren deutlichen Hinweis, dass eine Aggravation bestehe, erkannte der psychiatrische Gutachter wegen folgender Begebenheiten: „Auf die Frage in der Exploration, wer ihr die Fingernägel an der linken Hand gemacht habe, gibt sie an, eine Bekannte hätte dies gemacht, was diskrepant ist zu ihrer Angabe, sie hätte keine Bekannten. Auf die Frage, wer ihr die Uhr an der linken Hand angezogen habe, gibt sie an, dies hätte der Sohn am Morgen getan. In der Fremdanamnese verneint der Sohn, die Uhr angezogen zu haben" (Urk. 8/59/68). 4.6 Diese Hinweise allein lassen indessen nicht auf eine Aggravation schliessen. Dies gilt umso mehr, als die orthopädische Teilgutachterin bei ihrer Untersuchung keine Hinweise auf Aggravation oder gar Simulation erkennen konnte. Solche hätten sich im orthopädischen Explorationssetting nicht ausmachen lassen (Urk. 8/59/5). Die Schonung respektive Nichtbenutzung des rechten Arms werde von der Beschwerdeführerin konsequent beibehalten. Im Übrigen bestätigen die somatischen Berichte durchgehend eine erhebliche Schädigung der Schulter der Beschwerdeführerin mit entsprechenden Einschränkungen als Folge. So führte im Zusammenhang mit der Festlegung der Arbeitsfähigkeit in einer angepassten Tätigkeit auch die orthopädische Teilgutachterin aus, die Gebrauchsfähigkeit der rechten Schulter sei bei ausschliesslichem Einbezug morphologisch eindeutig nachvollziehbarer Läsionen massiv eingeschränkt, auch wenn sie für die praktisch vollständige Gebrauchsunfähigkeit mit Aufhebung der aktiven Beweglichkeit des ganzen Armes keine morphologische Korrelate erkennen konnte (Urk. 8/59/5). 4.7 Ferner liessen beide Teilgutachter entscheidende Fragen unbeantwortet, wobei sie dies mit der vermuteten Aggravation begründeten, gaben jedoch bezüglich weiterer möglicher Abklärungen direkte oder indirekte Empfehlungen ab, welche bei ausreichend sicherer Annahme von Aggravation unnötig erschienen: Der psychiatrische Teilgutachter hielt zwar primär dafür, aufgrund von Aggravation könne mit Sicherheit keine psychiatrische Diagnose gestellt werden. Er fügte allerdings ausdrücklich hinzu, wahrscheinlich liege eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion vor (ICD-10 F43.21). Differenzdiagnostisch nannte er eine leichte depressive Episode (ICD-10 F32.0), eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung, eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41 oder F45.40) und/oder eine histrionisch-narzisstisch akzentuierte Persönlichkeit für gegeben (ICD-10 Z73.1; Urk. 8/59/68). Inwiefern die Beschwerdeführerin in der Lage sei, eine angepasste Tätigkeit auszuführen, hänge von psychischen Faktoren ab. Zu den „echten Symptomen der psychischen Erkrankung” hielten die Gutachter in der Konsensualbeurteilung fest, die Ressourcen, um diese zu überwinden, seien bei der Versicherten als äusserst klein anzusehen. So habe sie keine finanziellen Ressourcen, die Persönlichkeit sei einfach, eventuell akzentuiert narzisstisch-histrionisch. Auch bestünden keine sozialen Ressourcen, da die Versicherte stark zurückgezogen lebe und nur zum Sohn Kontakte regelmässig pflege. Die Gutachter hielten es als fraglich, ob Reintegrationsmassnahmen sinnvoll seien, vor allem auch weil die Beschwerdeführerin bereits 60 Jahre alt sei (Urk. 8/59/5). Die orthopädische Teilgutachterin ihrerseits wies hinsichtlich weiterer Massnahmen darauf hin, aus ihrer Sicht könnten in Bezug auf die Schulter keine Massnahmen zur Verbesserung der Arbeitsfähigkeit genannt werden. Da bei der Beschwerdeführerin nur geringe Ressourcen vorlägen und sprachliche, finanzielle und soziale Probleme bestünden sei es jedenfalls fraglich, ob Berufsmassnahmen sinnvoll umsetzbar wären (Urk. 8/59/5 und 8/59/31). 4.8 Schliesslich ist nochmals auf den Austrittsbericht der C.___ vom 2. April 2014 nach dem Aufenthalt der Beschwerdeführerin vom 26. Februar 2014 bis 2. April 2014 zurückzukommen: Darin wurde erstmals die Möglichkeit erwähnt, dass bei der Beschwerdeführerin ein CRPS-Syndrom bestehe. Neben der bekannten Schulterproblematik wurde im Austrittsbericht eine auffällige Sudomotorik, Trophik und Vasomotorik der Hand rechts dokumentiert, die Budapester Kriterien für eine CRPS seien jedoch nicht vollständig erfüllt. Wegen der von der C.___ zudem beobachteten erheblichen Symptomausweitung bei den Leistungstests ging die Rehaklinik davon aus, dass die Versicherte bei gutem Effort eine bessere Leistung erbringen könnte, als sie gezeigt habe. Die Resultate seien daher für die Beurteilung der zumutbaren körperlichen Belastbarkeit nicht verwertbar (Urk. 8/12/11). Obwohl immerhin ein CRPS als fraglich erachtet wurde, erfolgte danach bei der Begutachtung der Beschwerdeführerin durch die Begutachtungstelle A.___ kein Einbezug der Neurologie, obwohl das CRPS zu den neurologisch-orthopädisch-traumatologischen Erkrankungen gehört und einen organischen bzw. körperlichen Gesundheitsschaden darstellt (Urteil des Bundesgerichts 8C_1021/2010 vom 19. Februar 2011 E. 7). Im A.___-Gutachten wurde demgemäss der Einbezug der Neurologie auch ausdrücklich angeregt. In der Exploration hatte zudem die orthopädische Teilgutachterin den Eindruck einer möglichen Symptomausweitung bzw. Schmerzstörung erhalten, jedoch den Verdacht im Rahmen des orthopädischen Fachgutachtens nicht weiter erhärten können. In der Konsensualbeurteilung ist jedoch dementsprechend auch eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung, respektive als Differenzialdiagnose eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (ICD-10 F45.41 oder F45.40) aufgeführt (Urk. 8/53/3 und 5).
5. 5.1 Zusammenfassend ist somit nach wie vor fraglich, ob und in welchem Zeitraum die Diagnose eines CRPS bestand. Fraglich ist ebenso weiterhin, ob eine Symptomausweitung oder eine Aggravation vorliegt. Weiterhin zur Diskussion steht, welche psychiatrische Diagnose besteht und ob zusätzlich oder allein eine psychosomatische Problematik gegeben ist. Mit der am 30. November 2017 geänderten Praxis des Bundesgerichts sind überdies sämtliche psychischen Leiden genau gleich wie psychosomatische Leiden im Sinn von anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen einem strukturierten Beweisverfahren nach BGE 141 V 281 zu unterziehen, wobei Ausnahmen von dieser Regelung ebenfalls vom Bundesgericht genau definiert worden sind (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2017 vom 16. Januar 2018 E. 3.1 mit Hinweisen). Auch dazu werden die notwendigen medizinischen Abklärungen noch nachzuholen sein. Nachdem im A.___-Gutachten darauf hingewiesen worden war, dass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin in einer Verweistätigkeit aufgrund der Aggravation nicht abschliessend beurteilt werden könne, folgte die Empfehlung, aus diesem Grund eine stationäre Abklärung und Durchführung eines Belastungstests unter stationären Bedingungen durchzuführen, damit die Arbeitsfähigkeit in einer Verweistätigkeit genauer umschrieben und auch quantifiziert werden könne (Urk. 8/59/3). Es sind keine Gründe ersichtlich, dieser Empfehlung keine Folge zu leisten. 5.2 Die Beschwerde ist damit insoweit gutzuheissen, als die angefochtene Verfügung aufzuheben und die Sache zur neuen Begutachtung und zu neuem Entscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist. Die Begutachtung hat dabei unter Beteiligung der Disziplinen Orthopädie, Neurologie und Psychiatrie zu erfolgen. Da es sich nun um ein polydisziplinäres Gutachten handelt, ist der Auftrag nach dem Zufallsprinzip über die SuisseMED@P-Plattform zu vergeben (vgl. BGE 137 V 210 E. 3.1).
6. 6.1 Der Streitgegenstand des Verfahrens betrifft die Bewilligung oder Verweigerung von Leistungen der Invalidenversicherung. Das Verfahren ist daher kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und ermessensweise auf Fr. 800.-- anzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57 E. 2.2), weshalb die Kosten der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen sind. Zudem hat die obsiegende Beschwerdeführerin Anspruch auf Ersatz der Parteikosten (§ 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht. 6.2 Die an den unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dominique Chopard, zu entrichtende Entschädigung ist, nachdem Rechtsanwalt Chopard keine Zusammenstellung über seine anwaltlichen Bemühungen eingereicht hat, nach Ermessen (§ 8 i.V.m. § 9 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht) auf Fr. 2’100.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 11. November 2016 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dominique Chopard, Zürich, eine Prozessentschädigung von Fr. 2'100.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dominique Chopard - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: -Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG). Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDer Gerichtsschreiber
GrünigPfefferli