Zürich Sozialversicherungsgericht 14.03.2017 IV.2016.01404

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

IV.2016.01404

III. Kammer Sozialversicherungsrichter Gräub, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Daubenmeyer Sozialversicherungsrichterin Fehr Gerichtsschreiberin Meier-Wiesner Urteil vom 14. März 2017 in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch Rechtsanwalt Markus Bischoff Schifflände 22, Postfach 126, 8024 Zürich

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin

Sachverhalt: 1.    Die 1967 geborene X.___ war in der Qualitätskontrolle einer Wäscherei zu einem Pensum von 100 % erwerbstätig, als sie sich am 4. Februar 2013 unter Hinweis auf Herz- und Lungenkrankheiten sowie Angstzustände und Depression bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zum Leistungsbezug anmeldete (Urk. 11/4). Nach Durchführung eines Standortgesprächs am 4. März 2013 (Urk. 11/8) teilte die IV-Stelle der Versicherten mit, dass ihr Gesundheitszustand keine beruflichen Eingliederungsmassnahmen ermögliche (Urk. 11/9). Es folgten Abklärungen in erwerblicher und medizinischer Hinsicht. Mit Vorbescheid vom 14. Mai 2014 stellte die Verwaltung infolge 100%iger Erwerbsunfähigkeit die Zusprache einer ganzen Rente ab August 2013 in Aussicht (Urk. 11/31). Nach Eingang der Stellungnahme des Vorsorgeversicherers vom 20. Juni 2014 (Urk. 11/36) beauftragte sie die über SuisseMED@P zugeteilte Y.___ mit einer polydisziplinären Begutachtung (Urk. 11/39-44). Gestützt auf das MEDAS-Gutachten vom 11. März 2015 (Urk. 11/54/1-39) teilte sie der Versicherten am 13. Mai 2015 mit erneutem Vorbescheid die nunmehr beabsichtigte Leistungsablehnung mit (Urk. 11/56). In der Folge wurden weitere medizinische Abklärungen getätigt, zu denen sowohl die Gutachter der MEDAS als auch die Versicherte Stellung nahmen. Mit Verfügung vom 15. November 2016 verneinte die IV-Stelle den Anspruch der Versicherten auf eine Invalidenrente (Urk. 2).

2.    Dagegen erhob X.___ am 15. Dezember 2016 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren um Ausrichtung einer ganzen Rente ab August 2013. Daneben ersuchte sie um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung und Rechtsverbeiständung durch Rechtsanwalt Bischoff (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 26. Januar 2017 schloss die Verwaltung auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10).

Das Gerichtzieht in Erwägung: 1. 1.1    Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Sie kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung; IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG). 1.2    Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG Versicherte, die: a.    ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können; b.    während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 % arbeitsunfähig (Art. 6 ATSG) gewesen sind; und c.    nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 % invalid (Art. 8 ATSG) sind. 1.3    Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 256 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc). 1.4    Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).

2. 2.1    Die Beschwerdegegnerin begründet die Leistungsablehnung damit, dass die Beschwerdeführerin ab 16. Augst 2012 in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt gewesen sei, vor Ablauf der einjährigen Wartezeit allerdings in der bisherigen sowie in einer adaptierten leichten körperlichen Tätigkeit mit Gewichtelimit von 5 kg, ohne Wechselschichten, ohne Dampf- und Gasexposition, unter Vermeidung von Kälte, Hitze, Überkopfarbeiten, Stress sowie Arbeiten in der Höhe wieder eine 90%ige Arbeitsfähigkeit bestanden habe. Die 10%ige Leistungseinschränkung bei ganztägiger Präsenz begründe sich mit den vorhandenen Bronchiektasien. Weiter stellte die Beschwerdegegnerin fest, dass bis zum Zeitpunkt des MEDAS-Gutachtens vom 11. März 2015 keine neuen medizinischen Tatsachen vorgebracht worden seien. Es scheine plausibel, dass ein Verlaufsgutachten in etwa einem Jahr erfolgen könne (Urk. 2 S. 2). 2.2    Demgegenüber stellt sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt, dass auf das MEDAS-Gutachten vom 11. März 2015 nicht abgestellt werden könne. Insbesondere macht sie geltend, obwohl die Bronchiektasen als einzige relevante Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit beurteilt worden sei, sei das Gutachten von keinem Facharzt für Pneumologie verfasst worden. Für die Begründung der Einschränkung aufgrund der Lungenerkrankung berufe sich die MEDAS einzig auf einen Bericht aus dem Jahr 2012. Neuere Berichte über den Status der Lungen hätten der MEDAS nicht vorgelegen. Zum nachträglich eingereichten Bericht von Dr. med. Z.___, Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie FMH, vom 6. Juni 2016 habe die MEDAS keine Stellung beziehen wollen (Urk. 1 S. 5 f.).

3. 3.1    Dem Austrittsbericht der A.___ vom 12. November 2012 (Urk. 11/12) lässt sich entnehmen, dass bei der Beschwerdeführerin am 13. September 2012 wegen einer Aortenklappenendokarditis ein operativer Aortenwurzelersatz sowie eine Fistelresektion und Rekonstruktion des rechten Vorhofes durchgeführt wurde. Vom 24. September bis 24. Oktober 2012 habe sich die Beschwerdeführerin im Rehabilitationszentrum zur kardiologischen Rehabilitation aufgehalten. Es wurden folgende Diagnosen gestellt: 1.St.n. Aortenwurzelersatz mit Implantation eines 23 mm biologischen Composite-Graftes (Medtronic Freestyle Aortic Model 995), Fistelresektion & Rekonstruktion des rechten Vorhofes mit Perikardpatch, Aufnähen einer linksventrikulären epikardialen Sonde (Ausleitung links subclavikulär) am 13.09.12 fecit Prof. C.___ bei -akuter Doppelklappen-Endokarditis bei infizierter aorto-atrialer Fistel -Transthorakale Echokardiografie (TTE) 21.9.12: EF 55 %. normal funktionierende aortale Prothese, kleines zirkuläres Hämatom um die Aortenwurzel ohne hämodyn. Relevanz. Stichkanal im LVOT, anteroseptal, unmittelbar prox. der aortalen Prothese, kein Shunt nachweisbar. Unauffälliger rekonstruierter rechter Vorhof, unauffällige Tricuspidalklappe -TTE vom 11.9.12: Trikuspide Aortenklappe mit Perforation der rechts-koronaren Cusp & mittelschwerer bis schwerer, äussert exzentrischer Insuffizienz. Fistelgang zwischen rechtem Vorhof und rechtskoronarem Sinus, Verdacht auf Abszess perifistulär. LVEF 52 % -4/4 BK positiv Streptokokkus sp. -RF: Bronchiektasen-Leiden, zahnärztliche Behandlung 07/2012 -Antibiose: -Garamycin 13.9.12 - 25.9.12 -Penicillin i.v. seit 13.9.12 -19.10.12 -Rocephin 2g/Tag 19.10.-23.10.12 2.Intermittierendes Vorhofflattern (24h-EK) -aktuell unter Marcoumar und Amiodarone seit 16.10.2012 3.Hämatothorax rechts postoperativ -St. n. Re-Thorakotomie mit Blutstillung und Hämatomausräumung fecit Dr. B.___ am 14.9.12 4.Partielle Schrumpfung des linken Oberlappens mit bronchiektatischen Veränderungen unklarer Ätiologie (ED 2011) -jährlich ca. einmal Lungeninfekt -positiver Quantiferon-Test, 2011. Negativem Sputum- und Urinkulturen auf säurefeste Stäbchen bis jetzt 5.Chronische normochrome normozytäre Anämie -Eisensubstitution per os 3.2    Laut Austrittsbericht der D.___ vom 20. Dezember 2012 (Urk. 11/5) musste der Beschwerdeführerin am 6. November 2012 eine Fistel zwischen dem rechtskoronaren Sinus und dem rechten Vorhof operativ verschlossen werden und am 13. November 2012 sei eine Schrittmacherimplantation erfolgt. Die stationäre Rehabilitation habe vom 16. November bis 20. Dezember 2012 gedauert. Im Bericht wurden folgende Diagnosen genannt (S. 1): 1.St.n. Verschluss einer Fistel zw. rechtskoronarem Aortensinus und re. Vorhof am 06.11.2012 bei -St.n. Aortenwurzelersatz mit biologischem Composite-Graft, Fistelresektion, Rekonstruktion des rechten Vorhofes bei Aortenklappenendokarditis (13.09.2012) -St.n. DDD (R), Schrittmacherimplantation (Medtronic Adapta ADDR01) am 13.11.2012 bei persistierendem AV-Block III 2.Verzögertes, atriales P-Wellen-Sensing 3.Partielle Schrumpfung des linken Oberlappens mit bronchiektatischen Veränderungen unklarer Ätiologie (ED 2011), positiver Quantiferon-Test 2011     Die Klinikärzte führten sodann aus, aufgrund der posttraumatischen Belastungsstörung habe die Beschwerdeführerin anfangs einen sehr verhaltenen Rehabilitationsverlauf gezeigt. Mit Zunahme der Leistungsfähigkeit hätten Ängste und Unsicherheit langsam abgenommen. Durch Anpassung der Schrittmacherprogrammierung seien die anfangs sehr störenden und beängstigenden Palpitationen aufgrund der oben beschriebenen Sensing-Problematik beseitigt worden. Zuletzt sei die Beschwerdeführerin diesbezüglich beschwerdefrei gewesen (S. 2). 3.3    Seit 16. August 2012 ist die Beschwerdeführerin bei Dr. med. E.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, in Behandlung. Im Bericht vom 22. Mai 2013 (Urk. 11/18) diagnostizierte er aus psychiatrischer Sicht eine seit August 2012 bestehende mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11) sowie eine seit Oktober 2012 bestehende generalisierte schwere Angststörung (ICD-10 F41.1). Infolge fehlender Belastbarkeit, fehlender Konzentration, Ängsten, Unsicherheit, körperlicher Schwäche und Atemnot attestierte er der Beschwerdeführerin eine volle Arbeitsunfähigkeit sowohl für die Arbeit in einer Wäscherei als auch für eine behinderungsangepasste Tätigkeit. Abschliessend erachtete er eine leichte Besserung der Depression als möglich. 3.4    Dr. med. F.___, Facharzt für Innere Medizin, speziell Herz- und Kreislaufkrankheiten, führte im Auftrag des Vorsorgeversicherers eine vertrauensärztliche Abklärung durch. Im Bericht vom 7. August 2013 (Urk. 11/35) wiederholte er im Wesentlichen die von den behandelnden Fachärzten bereits gestellten Diagnosen mit Bezug auf Herz und Lunge. Neu dazu nannte er einen Status nach Dislokation des Schrittmachers, weswegen nächstens eine chirurgische Refixation durchgeführt werde. In psychiatrischer Hinsicht diagnostizierte Dr. F.___ eine posttraumatische Belastungsstörung in ausgeprägter Form, depressive Aspekte mit einem breiten Spektrum ausgeprägter Ängste, welche aktuell die 100%ige Arbeitsunfähigkeit unterhielten (S. 10).     Zur Begründung führte er aus, die 2012 aufgetretene Infektproblematik am Herzen (Endokarditis) habe zu einer schweren Beeinträchtigung des Krankheitszustandes geführt und eine Operation notwendig gemacht. Im Verlauf sei es zum Auftreten von Rhythmuskomplikationen gekommen, weswegen eine Schrittmacherimplantation notwendig geworden sei. Neu zeige sich als weitere Krankheitsproblematik eine Schrittmacherdislokation, so dass in nächster Zeit eine neuerliche Operation (Refixation) vorgenommen werden müsse. Gleichzeitig sei es im Krankheitsverlauf zur Entwicklung einer rezenten psychischen Erkrankung gekommen, welche aktuell nach wie vor die krankheitsbedingte 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestätige. Grundsätzlich könnte die Versicherte nach körperlicher Restitution ohne weiteres wieder am angestammten Arbeitsplatz eingesetzt werden, da die ihr übertragenen Tätigkeiten als leichte Körperarbeit eingestuft werden dürften. Inwieweit das psychische Krankheitsbild im Verlauf unter Behandlung kontrolliert beziehungsweise stabilisiert und letztendlich gebessert werden könne, bleibe offen (S. 11). Es sei somit empfehlenswert, einen Nachuntersuch in einem halben Jahr durchzuführen, um zu überprüfen, inwieweit sich der somatische Krankheitszustand gebessert habe. Sollte sich die psychische Erkrankung in unveränderter Weise zeigen, müsste ergänzend zum Nachuntersuch auch eine fachpsychiatrische Evaluation durchgeführt werden (S. 12). 3.5    Am 11. April 2014 (Urk. 11/28) berichtete der Psychiater Dr. E.___ über eine minimale Besserung der psychischen Beschwerden. Mit Bezug auf die Arbeitsfähigkeit bestätigte er allerdings seine frühere Einschätzung. 3.6    Im MEDAS-Gutachten vom 11. März 2015 (Urk. 11/54/1-39) wurde folgende Diagnose mit Relevanz auf die Arbeitsfähigkeit gestellt (S. 22): -Lokalisierte segmentale Bronchiektasen im Bereich des linken postero-basalen Lungenstatus nach 2-monatiger Hämoptoe ab Februar 2011     Folgenden weiteren Diagnosen massen die Gutachter keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bei (S. 23): -Status nach Aortenwurzelersatz mit Implantation eines 23 mm biologischen Composite-Graftes, Fistelresektion & Rekonstruktion des rechten Vorhofes mit Perikardpatch, Aufnähen einer linksventrikulären epikardialen Sonde am 13.09.2012 bei -akuter Doppelklappen-Endokarditis bei infizierter aorto-atrialer Fistel -TTE 21.09.2012: EF 55 %, normal funktionierende aortale Prothese, kleines zirkuläres Hämatom um die Aortenwurzel ohne hämodyn. Relevanz -TTE vom 11.09.2012: trikuspide Aortenklappe mit Perforation der rechts-koronaren Cusp & mittelschwerer bis schwerer, äusserst exzentrischer Insuffizienz. Fistelgang zwischen rechtem Vorhof und rechtskoronarem Sinus, Verdacht auf Abszess perifistulär. LVEF 52 % -4/4 BK positiv Streptokokkus sp. Intermittierendes Vorhofflattern (24h-EKG) -Status nach Hämatothorax rechts postoperativ -Status nach Re-Thorakotomie mit Blutstillung und Hämatomausräumung am 14.09.2012 -Status nach Verschluss einer Fistel bzw. rechtskoronarem Aortensinus und rechter Vorhof am 06.11.2012 -Status nach DDD ® Schrittmacherimplantation (Medtronic Adapta ADDR01) am 13.11.2012 bei persistierendem AV-Block III -Verzögertes, atriales P-Wellen-Sensing -Leichte chronische normochrome normozytäre Anämie -Chronisch wiederkehrende Dorsalgien und Thoraxschmerzen bei initialen degenerativen BWS-Veränderungen und rechtskonvexer Skoliose und bei Status nach Thorakotomie -Varikosis an beiden Unterschenkeln -Spreizfuss beidseits -Persönlichkeitsakzentuierung Z73.1 -Angst und depressive Störung gemischt F41.2     Zudem führten die Gutachter aus, die Beschwerdeführerin klage über eine häufig auftretende Belastungsdyspnoe bereits bei geringer Belastung. Weiterhin verspüre sie häufig Schmerzen in der Brust und Schmerzen im rechten Oberbauch, ständige Müdigkeit, Kraftlosigkeit und Schwindel. Ab und zu habe sie Herzbeschwerden und auch Ängste, dass diese wieder auftreten könnten. Die Herzbeschwerden seien erstmals im September 2012 aufgetreten. Psychische Probleme hätten sich seit der Operation auch in Träumen bemerkbar gemacht. Zeitweilig habe sie Schlafstörungen und nachts manchmal Todesängste. Ferner habe die Beschwerdeführerin über Schmerzen in der linken Brustkorbhälfte und in ihrer gesamten linken Körperseite berichtet. Ihre Narbe am Brustbein schmerze. Nach der Operation sei sie immer mit nach vorne gekehrten Schultern, das Brustbein entlastend, gegangen. Deswegen habe sie nun auch Rückenschmerzen. Ihre Beine seien müde und kraftlos (S. 19).     Die Gutachter vermochten zwar aus orthopädischer Sicht Befunde an der Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule bei einer geringen Fehlstatik in Form einer rechtskonvexen Skoliose zu objektivieren (S. 19). Das Bildmaterial zeige allerdings bloss geringgradige degenerative Veränderungen, so dass die geklagten angegebenen Schmerzen und Funktionseinschränkungen nicht nachvollzogen werden könnten. Sie kamen zum Schluss, dass aus orthopädischer Sicht keine Auswirkungen auf die Teilhabe am Arbeitsleben bestünden. Die bislang ausgeübte Tätigkeit könne aus rein orthopädischer Sicht vollumfänglich zugemutet werden. Es bestünden keine Diskrepanzen zwischen den erhobenen Befunden und den Aktenbefunden. Orthopädische Vorbefunde lägen nicht vor (S. 20).     Die psychiatrische Untersuchung habe keinen Hinweis für das Vorliegen einer psychotischen Erkrankung ergeben. Die von der Versicherten geschilderten Phänomene entsprächen schlechten Träumen. Es sei auch möglich, dass zeitweilig Albträume aufträten. Diese seien jedoch nicht einer posttraumatischen Belastungsstörung zuzuordnen. Bei der Versicherten bestehe die Symptomatik einer posttraumatischen Belastungsstörung in der gemäss ICD-10 geforderten Form nicht. Das in der Untersuchungssituation teilweise beobachtete Verhalten habe nicht authentisch gewirkt. Es müsse somit von Verdeutlichungstendenzen ausgegangen werden. Trotz belastender Ereignisse in Bezug auf die kardiale Erkrankung ergäben sich bei der Versicherten gegenwärtig keine Hinweise auf eine posttraumatische Belastungsstörung oder eine andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung. Glaubhaft seien jedoch die stressabhängige Ängstlichkeit, Nachdenklichkeit, Sorge um die eigene Gesundheit und die Zukunftssorgen in Bezug auf ihre Familie. Dies stelle jedoch keine eigeständige und versicherungsmedizinisch relevante psychiatrische Erkrankung dar, sondern vielmehr eine übliche Reaktion auf eine bedeutsame somatische Erkrankung. Die von der Versicherten beschriebene Beschwerdesymptomatik entspreche allenfalls einer leichten Angst- und depressiven Störung gemischt, welche psychoreaktiv durch die Herzerkrankung entstanden sei. In der Untersuchungssituation kämen allerdings Verdeutlichungstendenzen hinzu, die ebenfalls aus der Situation der Versicherten bei einer Persönlichkeitsakzentuierung mit histrionischen Persönlichkeitszügen ableitbar seien. Aus rein psychiatrischen Gründen sei von einer Arbeitsfähigkeit von 100 % sowohl in der angestammten als auch in einer Verweistätigkeit auszugehen. In Bezug auf das Fähigkeitsprofil könne allenfalls von einer reduzierten Umstellungsfähigkeit und Flexibilität ausgegangen werden, was jedoch die Aufnahme einer beruflichen Tätigkeit nicht verunmögliche (S. 20 f.).     Aus internistischer Sicht wurde im Gutachten festgehalten, dass die Beschwerdeführerin bei der Tätigkeit in einer Wäscherei während 18 Jahren ständig Dämpfen ausgesetzt gewesen sei. Eine Lüftungsanlage sei nicht vorhanden gewesen. Bereits 2011 sei eine partielle Schrumpfung des linken Oberlappens mit bronchiektatischen Veränderungen unklarer Ätiologie diagnostiziert worden. Nach wie vor klage die Versicherte über eine Belastungsdyspnoe bereits bei geringer Belastung. Durch die bestehenden bronchiektatischen Veränderungen seien diese Beschwerden auch objektivierbar. Zu bemerken sei allerdings, dass die bereits seit Januar/Februar 2011 bekannte Diagnose bis 13. August 2012 nicht zur Arbeitsunfähigkeit geführt habe. Im Jahr 2015 sei eine Operation durch einen Pneumologen geplant. Nach Abschluss des Heilungsprozesses könne eine Besserung beziehungsweise Heilung dieser Beschwerden angenommen werden. Deshalb werde eine Neuevaluation durch einen Pneumologen zirka 3-5 Monate nach Operationstermin und abgeschlossenem Heilungsprozess empfohlen. Der Versicherten könne in der angestammten und in einer angepassten Tätigkeit eine Leistungsfähigkeit von gegenwärtig 90 % zuerkannt werden bei einer Präsenz von 8.5 Stunden. Die Leistungseinschränkung sei vermehrten Pausen geschuldet (S. 21).     Die kardiologische Untersuchung habe eine einwandfrei funktionierende biologische Aortenklappenprothese und echokardiografisch eine normale links- und rechtsventrikuläre Funktion ergeben. Der eingepflanzte Schrittmacher funktioniere ebenfalls einwandfrei. Eine Aussage über die effektive kardiale Belastbarkeit sei nicht möglich, da die Versicherte wegen ausgeprägten Schmerzen im Bewegungsapparat in der Ergometrie nicht voll belastbar gewesen sei. Insgesamt bestehe aber, soweit beurteilbar, aus rein kardialer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit (S. 22).     Gestützt auf diese fachärztlichen Stellungnahmen gelangten die Gutachter in der interdisziplinären Beurteilung zum Schluss, es sei eine Tätigkeit im Wechselrhythmus zwischen Stehen, Gehen und Sitzen mit einem überwiegenden Anteil der sitzenden Tätigkeit möglich. Geeignet seien gegenwärtig ausschliesslich leichte körperliche Tätigkeiten ohne Heben und Tragen von Lasten über 5 kg, in ausreichend belüfteten Räumen, ohne Einatmen von Dämpfen und Gasen, ohne Arbeiten in Kälte, Hitze, mit starken Temperaturschwankungen, mit gestörtem Tag/Nacht-Rhythmus, mit atmosphärischem Über- oder Unterdruck, ohne Überkopfarbeiten, ohne Steigen auf Leitern und ohne Stress. Unter Berücksichtigung des oben genannten Fähigkeitsprofils bestehe in der zuletzt ausgeübten und angestammten Tätigkeit in einer Wäscherei eine Arbeitsfähigkeit mit einer Leistungseinschränkung aufgrund der vorhandenen Bronchiektasen von allenfalls 10 % bei ganztägiger Präsenzzeit (S. 23).     Internistischerseits sei die oben genannte Arbeitsfähigkeit retrospektiv mindestens seit Frühjahr 2013 anwendbar. Der Heilungsprozess nach den Herzoperationen sei abgeschlossen gewesen. Neue Diagnosen seien nicht festgestellt worden. Eine Schrittmacherkontrolle am 16. Juli 2013 habe eine einwandfreie Schrittmacherfunktion mit guten atrialen und ventrikulären Reizschwellen- und Sensing-Werten ergeben. Psychiatrischerseits sei die retrospektive Beurteilung wegen der divergierenden Angaben in der Aktenlage und der ungenauen Angaben der Versicherten nicht hinreichend exakt zu bestimmen. Die im aktuellen Gutachten attestierte Arbeitsfähigkeit gelte somit spätestens seit dem Zeitpunkt der gutachterlichen Untersuchung (S. 24; vgl. auch die ergänzende Stellungnahme vom 3. Februar 2016, Urk. 11/76). 3.7    Der seit Oktober 2015 behandelnde Pneumologe Dr. med. Z.___ stellte im Bericht vom 6. Juni 2016 (Urk. 11/82) folgende Diagnose mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit: -Chronisches, wahrscheinlich intrinsisches Asthma bronchiale mittleren Schweregrades: ED 20.10.2015, retrospektiv aufgrund der Anamnese sicherlich länger bestehend, meines Erachtens mindestens seit einem Jahr     Folgenden weiteren Diagnosen mass er keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit bei (S. 1): -Zylindrische und sackförmige Bronchiektasen mit rezidivierender, zum Teil massiver Hämoptoe im apikalen Anteil des apikoposterioren Oberlappensegmentes links, wahrscheinlich posttuberkulös bedingt, ED 2011 -Diverse kardiologische Diagnosen gemäss beiliegendem kardiologischem Bericht vom 05.11.2014 -Leichte hypochrome mikrozytäre Anämie (am ehesten Eisenmangel)     Er führte aus, seit geraumer Zeit leide die Patientin einerseits an chronischem, oft produktivem Husten mit teils blutigem Sputum sowie an Dyspnoe, die besonders nachts anfallsweise auftrete, mit Todesangst verbunden sei und sie zum Aufstehen zwinge. Sie müsse dann das Fenster öffnen, was zur leichten Besserung der Dyspnoe führe. Sie könne danach trotzdem nicht mehr einschlafen. Tagsüber bestehe eine Anstrengungsdyspnoe NYHA II bis III (S. 1 f.).     Die Asthmaerkrankung dürfte bei fehlenden Hinweisen auf eine allergische Ätiologie intrinsischer Natur sein. Ferner zeige das Asthma einen chronischen Verlauf mit bereits mittelschwerer Obstruktion. Prognostisch seien die beiden erwähnten Faktoren als ungünstig zu bewerten. Hinzu komme noch die aus kardialen Gründen notwendige Beta-Blocker-Medikation, welche das Asthma verschlimmere. Die Bronchiektasen stellten wegen der rezidivierenden Hämoptoe eine erhebliche Gefahr für die Patientin dar und sollten mittels Resektion des apikalen Oberlappensegmentes links operativ behandelt werden. Dadurch dürfte allerding die restriktive Komponente der Lungenfunktionsstörung etwas zunehmen.     Dr. Z.___ verneinte die Zumutbarkeit der zuletzt ausgeübten Tätigkeit in einer Grosswäscherei, in welcher Spitalwäsche gewaschen worden sei und die Beschwerdeführerin tagtäglich stundenlang heissem Wasserdampf sowie Dämpfen von Desinfektionsmitteln ausgesetzt gewesen sei. Als behinderungsangepasst beschrieb er eine Tätigkeit mit körperlich leichten Arbeiten, ohne Exposition zu Dämpfen, Reizgasen oder Staub jeglicher Art. Für eine solche Tätigkeit attestierte er eine Arbeitsfähigkeit von 4 Stunden pro Tag seit mindestens einem Jahr. Dazu führte er aus, es bestehe eine mittelgradige Einschränkung der Atemfunktion mit Belastungsdyspnoe bereits bei mässiger körperlicher Anstrengung sowie eine starke Überempfindlichkeit des Bronchialsystems auf äussere Reize bei einer abnormen Zusammensetzung der Atemluft (S. 3; vgl. auch Urk. 11/84/3). 3.8    Bei den Herz- und Schrittmacherkontrollen vom 5., 17. Juli und 12. August 2016 wies Dr. med. G.___, Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie, laut den Berichten vom 20. Juli und 16. August 2016 ebenfalls auf eine ausgeprägte Leistungsschwäche und Anstrengungsdyspnoe gemischter Genese (NYHA II) sowie auf eine gemischte Ventilationsstörung bei postspezifischer Schrumpfung des linken Lungenoberlappens und Bronchiektasen hin (Urk. 11/93/11-16, Urk. 11/93/1-10). 3.9    Im Einwand zum Vorbescheid vom 28. Juni 2016 kritisierte der behandelnde Psychiater Dr. E.___ das psychiatrische Teilgutachten der MEDAS als fachlich mangelhaft (Urk. 11/87). Namentlich beanstandete er, die Herz- und Lungenoperationen seien unzureichend gewürdigt worden und die Diagnose sei falsch. Aus heutiger Sicht bestehe eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) mit mittelgradiger depressiver Störung. Dr. E.___ attestierte weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit (S. 3). 3.10    Um eine Stellungnahme zu den neuen pneumologischen Befunden und der Nachvollziehbarkeit der von Dr. E.___ gestellten Diagnosen gefragt (Urk. 11/91), gab der psychiatrische Konsiliararzt der MEDAS am 30. September 2016 im Konsens mit allen beteiligten Gutachtern an, zum pneumologischen Befund ohne Kenntnis des weiteren Verlaufs und der allenfalls inzwischen eingeleiteten Therapie keine weiteren Aussagen machen zu können, weshalb eine Verlaufsbegutachtung mit Schwerpunkt Pulmologie zu veranlassen sei.     Zur abweichenden psychiatrischen Beurteilung führte er aus, er habe ausführlich dargelegt, weshalb nicht von einer PTBS auszugehen sei. Der behandelnde Psychiater gehe nicht auf die von den Gutachtern beschriebenen Aggravationstendenzen ein. Zur Diagnose Angst und depressive Störung gemischt sei zu bemerken, dass es sich in der Tat um eine Anpassungsstörung handle. Bei der Versicherten seien im Verlauf zu unterschiedlichen Zeiten verschiedene somatische Beschwerden aufgetreten, die jeweils andere therapeutische Interventionen erfordert hätten. Diese seien im Verlauf auch in der Gewichtung unterschiedlich zu beurteilen gewesen. Es sei anzunehmen, dass bei der Versicherten im Rahmen von bestimmten somatisch bedingten Konstellationen zu verschiedenen Zeiten auch mehrfach wiederholt jeweils kurz anhaltende Anpassungsstörungen aufgetreten seien. In den Phasen der Remission, dies gelte auch für die Gegenwart, könne jedoch keine Diagnose der F-Kategorie gestellt werden. Der gegenwärtige Zustand der Versicherten sei vor allem von psychosozialen Belastungen beeinflusst. Nicht zuletzt wegen des in der Begutachtung beobachteten aggravierenden Verhaltens könne davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin durch das auffällige Verhalten ihr soziales Umfeld auf ihre Hilfsbedürftigkeit und Fürsorgepflicht aufmerksam machen möchte und mangels sonstiger, tatsächlich vorhandener psychischer Störungen sich dabei der Mittel der Aggravation bediene (Urk. 11/96 S. 2 f.). 3.11    Diese Ausführungen zogen wiederum die Kritik seitens von Dr. E.___ nach sich. Dieser vertrat am 2. November 2016 die Auffassung, dass die vom Gutachter erwähnte Aggravation eine schwere Anschuldigung der Beschwerdeführerin darstelle und sich auch nicht auf die gebotenen Testverfahren stütze (Urk. 11/99).

4. 4.1    Für die Beurteilung der Gesetzmässigkeit der angefochtenen Verfügung ist der Sachverhalt massgebend, der zur Zeit des Erlasses des angefochtenen Verwaltungsaktes gegeben war (BGE 130 V 138 E. 2.1 mit Hinweis). 4.2    Vorliegend beruht die rentenablehnende Verfügung vom 15. November 2016 (Urk. 2) auf dem MEDAS-Gutachten vom 11. März 2015. Vor Verfügungserlass erfuhr jedoch der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin mit Bezug auf das Lungenleiden eine Veränderung. Der Pneumologe Dr. Z.___ erhebt neu ein chronisches Asthma bronchiale mittleren Schweregrades. Dieses Leiden wurde erstmals am 20. Oktober 2015 diagnostiziert, somit ein Jahr nach den Untersuchungen in der MEDAS (Urk. 11/54/1-39 S. 1). Auch findet sich im Gutachten keine Auseinandersetzung mit den allenfalls bereits damals vorhanden gewesenen Symptomen des  noch nicht diagnostizierten  Lungenleidens.     Die Beschwerdegegnerin ging davon aus, dass keine neuen medizinischen Befunde vorgelegt worden seien, welche der schon getroffenen Einschätzung widersprechen könnten (Urk. 2 S. 2). Dies kann schon deshalb nicht zutreffen, weil es sich beim Asthma bronchiale um eine neue Diagnose handelt, welche zur Zeit der Begutachtung noch nie genannt worden war und von den Gutachtern auch nicht diskutiert wurde. Insofern vermag die im MEDAS-Gutachten vom 11. März 2015 attestierte Arbeitsfähigkeit von 90 % in der angestammten Tätigkeit nicht (mehr) zu überzeugen. Vor diesem Hintergrund und angesichts des Umstands, dass kein Pneumologe an der Begutachtung in der MEDAS teilgenommen hat, erscheint die bereits im Hauptgutachten geäusserte und später bestätigte Empfehlung der Gutachter zur Durchführung einer Verlaufsbegutachtung mit dem Schwerpunkt Pneumologie (E. 3.6 und E. 10 hievor) als folgerichtig. 4.3    Bei dieser Sachlage steht fest, dass die Beschwerdegegnerin bei ihrem Entscheid vom 15. November 2016 von einem unzutreffenden Sachverhalt ausging und nicht abgeklärt hatte, inwieweit sich das neu aufgetretene Asthma bronchiale auf die Arbeitsfähigkeit auswirkt. Auch den übrigen Akten ist keine begründete ärztliche Einschätzung zu entnehmen, in welchem Umfang die Beschwerdeführerin bei Verfügungserlass in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt war. Es lässt sich zwar nicht ausschliessen, dass die neue Diagnose eines Asthmas bronchiale eine  über die im MEDAS-Gutachten hinausgehende  zusätzliche Einschränkung bei der Arbeit in einer Wäscherei verursacht.     Allerdings kann die zumutbare Arbeitsfähigkeit nicht allein gestützt auf die Beurteilung des behandelnden Pneumologen ermittelt werden, zumal dieser eine weit geringere Arbeitsfähigkeit postulierte als die MEDAS-Gutachter, ohne dass - ausser der neuen Diagnose - hiefür eine Begründung vorliegen würde. Eine zurückhaltende Würdigung ist umso mehr geboten, als Berichte von behandelnden Arztpersonen erfahrungsgemäss im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patientinnen und Patienten aussagen (BGE 135 V 465 E. 4.5, 125 V 351 E. 3b/cc).     Ausserdem stellt sich die Frage nach den Auswirkungen dieser neuen Lungenbeschwerden auf den psychischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin. Angesichts der in den Vorakten seit dem Aufenthalt in der D.___ im Herbst 2012 (Urk. 11/5/1-2) immer wieder dokumentierten Wechselwirkungen zwischen somatischen und psychischen Beschwerden ist eine Verschlechterung des Beschwerdebildes aus psychiatrischer Sicht im Rahmen einer Reaktion auf die neu aufgetretenen asthmatischen Beschwerden nicht von vornherein auszuschliessen. Bei diesem Verfahrensausgang erübrigen sich jedoch Weiterungen hiezu und namentlich zu den Differenzen zwischen dem behandelnden und dem begutachtenden Psychiater.          Demnach fehlt die medizinische Grundlage zum Entscheid. Die angefochtene Verfügung ist deshalb aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, dass sie ergänzende Abklärungen über die Auswirkung der neuen Pathologie auf die Arbeitsfähigkeit veranlasse und hernach über den Anspruch auf Rentenleistungen der Beschwerdeführerin neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.

5.    Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 800. festzulegen und, da die Rückweisung an die Verwaltung nach ständiger Rechtsprechung als vollständiges Obsiegen gilt (vgl. etwa Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts U 199/02 vom 10. Februar 2004 E. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 E. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 E. 3), ausgangsgemäss von der Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1bis IVG).     Der Beschwerdeführerin steht sodann eine Prozessentschädigung zu, welche in Anwendung von Art. 61 lit. g ATSG, namentlich unter Berücksichtigung der Bedeutung der Streitsache und der Schwierigkeit des Prozesses sowie nach Einsicht in die Kostennote vom 6. Februar 2017 (Urk. 13) auf Fr. 2‘259.70 (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen ist.     Das Gesuch vom 15. Dezember 2016 (Urk. 1) um unentgeltliche Prozessführung und Rechtsvertretung erweist sich damit als gegenstandslos.

Das Gericht erkennt: 1.    Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 15. November 2016 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge. 2.    Die Gerichtskosten von Fr. 800.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt. 3.    Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 2‘259.70 (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.    Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Markus Bischoff unter Beilage des Doppels von Urk. 10 zur Kenntnisnahme - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, unter Beilage einer Kopie von Urk. 13 - Bundesamt für Sozialversicherungen sowie an: - Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft) 5.    Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).     Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.     Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin

GräubMeier-Wiesner