IV.2003.00063
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich I. Kammer Sozialversicherungsrichter Spitz, Vorsitzender Sozialversicherungsrichterin Grünig Sozialversicherungsrichterin Bürker-Pagani Gerichtssekretär Tischhauser Urteil vom 30. Januar 2004 in Sachen W.___ Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Claudius Kull Glockengasse 18, Postfach 7275, 8023 Zürich
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) IV-Stelle Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich Beschwerdegegnerin
Sachverhalt: 1. 1.1 Die 1966 geborene W.___ absolvierte eine Ausbildung zur Physiotherapeutin, die sie im Jahr 1988 mit dem Diplom abschloss, und war bis Oktober 1998 für verschiedene Arbeitgeber auf diesem Beruf tätig (Urk. 9/38). Seit 1986 leidet sie an Migräne, Nackenbeschwerden und seit Sommer 1997 auch an einer Depression (Urk. 9/22). 1.2 Am 14. Mai 1999 meldete sich W.___ bei der Invalidenversicherung an und ersuchte um Ausrichtung einer Invalidenrente (Urk. 9/38). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinischen und beruflichen Verhältnisse ab und sprach der Versicherten mit Verfügung vom 6. März 2000 (Urk. 9/14) ab 1. August 1999 eine ganze Invalidenrente nach Massgabe eines Invaliditätsgrades von 70 % zu. 1.3 Am 21. Februar 2001 leitete die IV-Stelle von Amtes wegen eine Rentenrevision ein (vergleiche Urk. 9/33) und holte den Bericht der Dr. med. A.___, Fachärztin für Innere Medizin, vom 23. April 2001 (Urk. 9/20) ein. Anschliessend liess sie das Gutachten des Medizinischen Zentrums Römerhof (MZR) vom 18. August 2002 (Urk. 9/18) erstellen. Mit Vorbescheid vom 24. September 2002 (Urk. 9/10) gab die IV-Stelle der Versicherten bekannt, die Abklärungen hätten ergeben, dass sie in ihrer angestammten Tätigkeit als Physiotherapeutin zu 100 % arbeitsfähig sei. Dagegen liess die Versicherte, inzwischen vertreten durch Rechtsanwalt Dr. C. Kull, unter Hinweis auf ein ins Recht gelegtes Attest des Dr. med. B.___, Facharzt FMH für Neurologie, vom 30. Oktober 2002 (Urk. 9/8 = Urk. 9/17) mit Eingabe vom 18. November 2002 (Urk. 9/5) opponieren und beantragen, das Gutachten des MZR müsse durch ein Zusatzgutachten eines Neurologen ergänzt werden, dessen Spezialgebiet das Krankheitsbild der Migräne ausdrücklich umfasse. Als bekannte Migränespezialisten nannte ihr Rechtsvertreter Dr. C.___, Zürich und Dr. D.___, Klinik E.___. Gestützt auf die Stellungnahme ihres internen Arztes, Dr. F.___, vom 6. Dezember 2002 (Urk. 9/3) hielt die IV-Stelle am Vorbescheid fest und hob die Invalidenrente mit Verfügung vom 17. Dezember 2002 (Urk. 9/1 = Urk. 2) per 31. Januar 2003 auf.
2. Dagegen liess W.___, vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Claudius Kull, mit Eingabe vom 31. Januar 2003 (Urk. 1) Beschwerde erheben und folgende Rechtsbegehren stellen: "1. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin weiterhin eine ganze IV-Rente in bisheriger Höhe bzw. mit Teuerungsanpassung per 01.01.2003, gestützt auf die Verfügung vom 06.03.2000 zu zahlen. 2. Eventualiter zu Ziffer 1: Es sei die Verfügung der Beschwerdegegnerin vom 17. 12. 2002 aufzuheben und die Akten an die Beschwerdegegnerin zur Ergänzung der medizinischen Abklärung und Neuverfügung zurückzuweisen. 3. Es sei der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zu gewähren bzw. der in der Verfügung vom 17. 12. 2002 angeordnete Entzug der aufschiebenden Wirkung aufzuheben. 4. Es sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin eine angemessene Prozessentschädigung zu bezahlen." In prozessualer Hinsicht liess die Beschwerdeführerin den Antrag stellen, es sei ihr Rechtsanwalt Dr. Claudius Kull als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen. Zusammen mit der Beschwerde liess sie unter anderem die Berichte der Dr. A.___ vom 14. Januar 2003 (Urk. 3/7) und des Dr. med. G.___ vom 25. Januar 2003 (Urk. 3/6) beim Gericht einreichen. Die IV-Stelle schloss in der Beschwerdeantwort vom 12. März 2003 (Urk. 8) auf Abweisung der Beschwerde. Mit Verfügung vom 12. April 2003 (Urk. 10) wies das Gericht das Gesuch um Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung der Beschwerde und das Begehren um Gewährung der unentgeltlichen Rechtsvertretung ab. Die Beschwerdeführerin liess die Replik vom 10. September 2003 (Urk. 16) einreichen und an ihren Anträgen (zur Sache selbst) festhalten. Unter anderem liess sie den Bericht des Dr. med. D.___, Facharzt für Neurologie, Kopfwehzentrum der Klinik E.___ vom 18. Juni 2003 (Urk. 17/8) und das Zeugnis des Dr. med. H.___, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 9. September 2003 (Urk. 17/9 = Urk. 20) beim Gericht einreichen. Zudem liess sie erneut den Antrag stellen, es sei ihr Rechtsanwalt Dr. Claudius Kull als unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen. Das Gesuch um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistandes vom 10. September 2003 wurde mit Verfügung vom 31. Oktober 2003 (Urk. 24) bewilligt und, da die Beschwerdegegnerin keine Duplik eingereicht hatte, womit Verzicht darauf anzunehmen war, der Schriftenwechsel als geschlossen erklärt. Auf die Ausführungen der Parteien sowie auf die eingereichten Akten ist - soweit für die Urteilsfindung erforderlich - nachfolgend einzugehen.
Das Gericht zieht in Erwägung: 1. Am 1. Januar 2003 sind das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV) in Kraft getreten und haben in einzelnen Sozialversicherungsgesetzen und -verordnungen zu Revisionen geführt. Sodann sind am 1. Januar 2004 die am 21. März 2003 revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG; 4. IV-Revision) in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen). Da sich der hier zu beurteilende Sachverhalt vor dem 1. Januar 2003 verwirklicht hat, gelangen die materiellen Vorschriften des ATSG und der ATSV sowie die gestützt darauf erlassenen Gesetzes- und Verordnungsrevisionen und die 4. IV-Revision im vorliegenden Fall noch nicht zur Anwendung. Bei den im Folgenden zitierten Gesetzes- und Verordnungsbestimmungen handelt es sich deshalb - soweit nichts anderes vermerkt wird - um die Fassungen, wie sie bis Ende 2002 in Kraft gewesen sind.
2. 2.1 Nach Art. 4 Abs. 1 IVG gilt als Invalidität die durch einen körperlichen oder geistigen Gesundheitsschaden als Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall verursachte, voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde Erwerbsunfähigkeit. 2.2 Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 66 2/3 Prozent, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind. In Härtefällen besteht gemäss Art. 28 Abs. 1bis IVG bereits bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente. 2.3 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 28 Abs. 2 IVG aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 128 V 30 Erw. 1, 104 V Erw. 2a und b). 2.4 Nach Art. 41 IVG sind laufende Renten für die Zukunft entsprechend zu erhöhen, herabzusetzen oder aufzuheben, wenn sich der Invaliditätsgrad einer Person, die eine Rente bezieht, in einer für den Anspruch erheblichen Weise ändert. Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen. Eine Invalidenrente ist demgemäss nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 117 V 199 Erw. 3b, 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweisen). Ob eine solche Änderung eingetreten ist, beurteilt sich durch Vergleich des Sachverhalts, wie er im Zeitpunkt der ursprünglichen Rentenverfügung bestanden hat, mit demjenigen zur Zeit der streitigen Revisionsverfügung (BGE 125 V 369 Erw. 2 mit Hinweis). 2.5 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).
3. 3.1 Streitig und zu prüfen ist, ob sich der Invaliditätsgrad der Beschwerdeführerin in der Zeit zwischen der ursprünglichen Rentenverfügung vom 6. März 2000 (Urk. 9/14) und der Revisionsverfügung vom 17. Dezember 2002 (Urk. 9/1 = Urk. 2) in einer für den Rentenanspruch erheblichen Weise geändert hat, welche es rechtfertigt, die Invalidenrente aufzuheben. 3.2 Der Verfügung vom 6. März 2000 lagen der Bericht der Dr. med. I.___, Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 15. Juni 1999 (Urk. 9/23) sowie die Berichte der Dr. med. A.___, Fachärztin für Innere Medizin, vom 6. Juli 1999 (Urk. 9/22) und vom 20. Januar 2000 (Urk. 9/21) zugrunde. Dr. I.___ stellte in ihrem Bericht vom 15. Juni 1999 (Urk. 9/23) die Diagnosen einer Dysthymie mit aufgelagerten schweren depressiven Episoden sowie einer Migräne. Seit über 10 Jahren nehme die Leistungsbeeinträchtigung durch zirka einmal pro Woche auftretende Migräneattacken und eine chronische depressive Verstimmung zu. Die Beschwerdeführerin leide zunehmend auch an schweren depressiven Episoden. De facto habe sie in den letzten 1 ½ Jahren nie mehr als 30 % gearbeitet. Seit 1998 betrage die Arbeitsunfähigkeit als Physiotherapeutin 70 %. Dr. A.___ führte im Bericht vom 6. Juli 1999 (Urk. 9/22) als zusätzliche Diagnose ein Zervikalsyndrom auf. Im Sommer 1997 hätten sich die Migräneschübe und die Halswirbelsäulen-Symptomatik verstärkt, und die depressive Phase habe zugenommen. Die Beschwerdeführerin habe darauf Anfang 1998 eine 50 %-Stelle angenommen, um weniger Arbeitsausfälle zu haben, jedoch hätten sich die Beschwerden nicht gebessert. Die Einschränkungen seien vom jeweiligen körperlichen Befinden abhängig. Während eines Migräneanfalles sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig. Die Anfälle könnten in einer schlechten Phase ein bis zweimal pro Woche auftreten und jeweils 1 bis 2 Tage dauern. Wegen der nicht vorhersehbaren Migräneattacken sei eine geregelte Erwerbstätigkeit schwierig. Die zervikale Symptomatik und die depressive Erkrankung würden eine Arbeitsunfähigkeit von höchstens 50 % bewirken. Seit dem 11. August 1998 sei die Beschwerdeführerin zu 100 % arbeitsunfähig. Längerfristig plane sie eine stundenweise Aufnahme der Tätigkeit als Physiotherapeutin, wobei ein 30%-Pensum als realistisch anstrebbar sei. Im Bericht vom 20. Januar 2000 (Urk. 9/21) führte Dr. A.___ aus, der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin habe sich gebessert. Die Migränehäufigkeit habe seit Oktober 1999 abgenommen, und auch die zervikalen Verspannungen seien zurückgegangen. Auf Grund der besseren körperlichen Befindlichkeit habe sich auch die Depression gebessert. Seit dem 9. November 1999 sei die Beschwerdeführerin noch zu 70 % arbeitsunfähig. Gestützt auf diese Unterlagen sprach die IV-Stelle der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 6. März 2000 (Urk. 9/14) ab dem 1. August 1999 bei einem Invaliditätsgrad von 70 % eine ganze Invalidenrente zu. 3.3 Dr. A.___ führte im Bericht vom 23. April 2001 (Urk. 9/20) aus, dass weiterhin ein bis zweimal pro Woche Migräneanfälle aufträten, die jeweils 1 bis 2 Tage andauerten. Ebenso persistierten die zervikalen Beschwerden trotz chiropraktischer und rheumatologischer Behandlung. Die 70%ige Berentung erscheine ihr angemessen, da immer wieder mit unvorhersehbaren Ausfällen zu rechnen sei. Eine stundenweise Tätigkeit sei möglich. Im Gutachten des MZR vom 18. August 2002 (Urk. 9/18) wurde dargelegt, die Beschwerdeführerin arbeite seit dem Jahr 2000 während 8-12 Stunden pro Woche als selbständigerwerbende Physiotherapeutin in einer eigenen Praxis. Sie leide seit 1986 unter unterschiedlich auftretenden Migräneattacken. Diese könnten nur mit Imigran-Spritzen erfolgreich behandelt werden. Gegenwärtig träten noch rund zweimal monatlich solche Migräneattacken auf. Zusätzlich beständen Nacken- und Kopfschmerzen, die unterschwellig immer ganz leicht vorhanden seien und sich bei vornüber gebeugter Position verstärkten. Dagegen nehme sie Aspégic ein. Im Jahr 1998 habe sie sich wegen persönlicher Probleme in einem psychischen Tief befunden. Sie habe sich psychiatrisch und medikamentös behandeln lassen, und ihr psychischer Zustand habe sich deutlich gebessert. Dennoch fühle sie sich nach wie vor labil und habe vermehrt Schmerzen bei körperlicher Aktivität. Zweimal im Monat träten auch Zustände von Beziehungs- und Zukunftsängsten auf. Anlässlich der rheumatologisch-orthopädischen Untersuchung habe sich die Wirbelsäule frei beweglich präsentiert. Lediglich die Lateralflexion beidseits und die Rechtsrotation seien leicht eingeschränkt gewesen. Die Kopfgelenke seien frei, die Muskulatur locker und die peripheren Gelenke unauffällig gewesen. Klinisch handle es sich um ein zervikovertebrales Beschwerdesyndrom mit leichter muskulärer Insuffizienz im Nacken-/Schultergürtelbereich. Daneben beständen migräneartige Kopfwehattacken sowie Spannungskopfschmerzen, die jedoch nicht rheumatologischer Genese seien. Aus rheumatologisch-orthopädischer Sicht bestehe für die körperlich nicht massiv belastende Tätigkeit einer Physiotherapeutin eine volle Arbeitsfähigkeit. Es sei jedoch zu empfehlen, dass die gegenwärtige Arbeitstätigkeit von 25 % zunächst auf 50 % gesteigert werde, wobei sie daneben ihre Zusatzausbildung als Cranio-Sacral-Therapeutin weiterführen könne. Insgesamt sei ihre Arbeitsfähigkeit in wechselbelastenden Tätigkeiten (Physiotherapeutin, Cranio-Sacral-Therapeutin) nicht wesentlich eingeschränkt. Bei der psychiatrischen Exploration hätten sich Aufmerksamkeit und Gedächtnis unauffällig präsentiert, der formale Gedankengang sei kohärent gewesen, und es beständen keine Anhaltspunkte für Zwänge, Wahnhaftigkeit, Sinnestäuschungen oder Ähnliches. Zur Zeit fänden sich weder depressive Symptome noch eine generelle Bedrücktheit im Sinne einer Dysthymie. Aufgrund der anamnestischen Angaben dürfte die Beschwerdeführerin 1998 unter einer depressiven Störung gelitten haben. Jetzt seien nur noch Residualsymptome der damaligen Störung in einem Ausmass feststellbar, dass ihre Arbeitsfähigkeit dadurch nicht mehr beeinträchtigt sei. Als Diagnosen führten die begutachtenden Ärzte ein zervikovertebrales Beschwerdesyndrom mit einer leichten muskulären Insuffizienz im Nacken/Schultergürtelbereich, eine Migräne und einen Status nach einer depressiven Störung auf. Diese Diagnosen hätten jedoch allesamt keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Aus rheumatologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit als Physiotherapeutin nicht wesentlich eingeschränkt. Auch aus psychiatrischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit nicht mehr beeinträchtigt, da keine depressiven Symptome oder eine Bedrücktheit im Sinne einer Dysthymie mehr vorlägen. Zusammengefasst und unter Beurteilung aller Befunde sei die Beschwerdeführerin in ihrem Beruf wieder voll arbeitsfähig. Dr. med. B.___, Facharzt für Neurologie, stellte in seinem Bericht vom 30. Oktober 2002 (Urk. 9/17) als Diagnose invalidisierende Migräne-Kopfschmerzen. Die neurologische Untersuchung habe einen normalen Befund gezeigt. Zum Gutachten des MZR notierte Dr. B.___, man gewinne den Eindruck, dass bei dieser Entscheidungsfindung die Migräne vergessen worden sei. Die Gutachter seien von einer Häufigkeit von zwei Attacken pro Monat ausgegangen und seien zudem der Ansicht, dass diese mit Imigran-Injektionen jeweils erfolgreich behandelt werden könnten. Demgegenüber habe die Beschwerdeführerin bei der aktuellen neurologischen Untersuchung die Häufigkeit von mindestens einer, oft aber von zwei Attacken pro Woche angegeben, wobei die einzelnen Attacken drei Tage dauerten. Bei zwei Attacken pro Woche sei die Beschwerdeführerin während einer Woche vollständig arbeitsunfähig. Hinsichtlich der Wirkung der Imigran-Spritzen hielt Dr. B.___ fest, wohl trete eine Besserung ein, die aber meistens nur acht bis zehn Stunden anhalte. Danach träten die Kopfschmerzen wieder in alter Stärke auf. Die einzelnen Attacken könnten mit dem Imigran nicht verkürzt werden. Dieses Ausmass an Migräne-Kopfschmerzen begründe bereits alleine eine mindestens 50%ige Invalidität. Zusammen mit der depressiven Störung, die noch nicht ausgeheilt zu sein scheine, ergebe sich gesamthaft eine mindestens 60%ige Invalidität. Dr. F.___ vom ärztlichen Dienst der IV-Stelle hielt dieser Beurteilung von Dr. B.___ entgegen, offenbar habe die Beschwerdeführerin letzterem gegenüber unterschiedliche Angaben über die Häufigkeit der Migäneanfälle als den Ärzten des MZR gemacht. Doch berichte Dr. B.___ nicht, in welchem Zeitraum die Migräneattacken in der von der Beschwerdeführerin angegebenen Häufigkeit von ein- bis zweimal pro Woche aufgetreten seien. Somit bestehe kein Anlass, die Aussagen im Gutachten als unvollständig oder gar als falsch zu bezeichnen (Urk. 9/3). Gestützt auf diese Unterlagen hob die IV-Stelle die Invalidenrente per 31. Januar 2003 auf (Verfügung vom 17. Dezember 2002; Urk. 9/1 = Urk. 2). 3.4 Im Bericht vom 14. Januar 2003 (Urk. 3/7) erklärte Dr. A.___, die Probleme der Beschwerdeführerin beständen in den wechselnd häufigen Migräneattacken, die nur schwer therapierbar seien und nur auf eine Spritzenbehandlung ansprächen. Die unvorhersehbaren Migräneattacken träten ein bis zweimal pro Woche auf und dauerten ein bis drei Tage. Während der Attacken bestehe eine vollständige Arbeitsunfähigkeit. Nur durch eine Reduktion des Arbeitspensums und durch ein freies zeitliches Management könne die Beschwerdeführerin noch berufstätig sein und als Physiotherapeutin Patienten versorgen. Deshalb sei die Arbeitsfähigkeit nach wie vor eingeschränkt. 3.5 Dr. G.___ führte in seinem Bericht vom 25. Januar 2003 aus (Urk. 3/6), die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin werde nicht massgebend durch depressive Verstimmungszustände beeinträchtigt, sondern durch die ganz regelmässig auftretenden Migräneanfälle. Diese bewirkten unvorhersehbare Arbeitsausfälle, die in einem Anstellungsverhältnis völlig inakzeptabel wären. Aber auch als selbständig arbeitende Physiotherapeutin müsse die Beschwerdeführerin die mit den Kunden vereinbarten Termine einhalten. Auch Dr. G.___ äusserte sich dahingehend, dass die Migräne im Gutachten vergessen worden sei. 3.6 Dr. D.___ erklärte im Bericht vom 18. Juni 2003 (Urk. 17/8), die Beschwerdeführerin habe nach einer akuten Migräneexazerbation den Notfallarzt im Kopfwehzentrum der Klinik E.___ aufsuchen müssen, wobei eine medikamentöse Behandlung zu einer leichten Linderung, jedoch nicht zu einer eindeutigen Besserung der Beschwerden geführt habe. 3.7 Im Zeugnis vom 9. September 2003 (Urk. 17/9 = Urk. 20) bestätigte der Psychiater Dr. H.___, dass diagnostisch neben einer depressiven Symptomatik Migräne-Kopfschmerzen vorlägen, welche die Arbeitsfähigkeit zusätzlich wesentlich einschränkten. Die Depression und die Migräne-Kopfschmerzen seien konsequent medikamentös behandelt worden, ohne dass eine volle Arbeitsfähigkeit habe erlangt werden können.
4. 4.1 Aus den Akten geht hervor, dass die rheumatologischen Leiden der Beschwerdeführerin in ihrem Beruf als Physiotherapeutin keine wesentliche Arbeitsunfähigkeit bewirken. Auch bezüglich eines allfälligen psychischen Leidens vertreten sowohl die Ärzte des MZR als auch Dr. A.___ und Dr. G.___ die Auffassung, dass die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin deswegen nicht massgebend vermindert sei. Lediglich Dr. H.___ und Dr. B.___ führten aus, die Arbeitsfähigkeit sei auch durch eine depressive Symptomatik eingeschränkt (Urk. 20 und Urk. 9/17). Sie begründeten jedoch ihre Einschätzung in keiner Weise, weshalb ihre Überlegungen für das Gericht nicht nachvollziehbar sind. Demgegenüber wird im Gutachten des MZR (Urk. 9/18) die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht ausführlich und einleuchtend begründet, sodass ohne weiteres darauf abgestellt werden kann. Es ist daher davon auszugehen, dass auch aus psychiatrischer Sicht keine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit mehr besteht. Daraus kann geschlossen werden, dass seit Erlass der ursprünglichen Rentenverfügung vom 6. März 2000 (Urk. 9/14) eine Änderung eingetreten ist, da die damalige Arbeitsunfähigkeit von 70 % wesentlich durch die depressive Erkrankung bewirkt wurde, und heute ein psychisches Leiden nicht mehr vorliegt. 4.2 Unterschiedliche Ansichten bestehen vielmehr über den Einfluss der Migräneattacken auf die Arbeitsfähigkeit. Während die Beschwerdegegnerin gestützt auf das Gutachten des MZR (Urk. 9/18) davon ausgeht, dass die Migräneattacken die Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht beeinflussen, macht diese geltend, dass sie wegen der Migräneattacken mindestens zu 50 % arbeitsunfähig sei (Urk. 1 S. 3-4), wobei sie auf den Bericht des Dr. B.___ (Urk. 9/17) verweist. Hierzu ist festzuhalten, dass Dr. A.___ im Bericht vom 6. Juli 1999 (Urk. 9/22) eine Häufigkeit der Migräneanfälle in einer schlechten Phase von ein bis zweimal wöchentlich mit einer Dauer von jeweils 1 bis 2 Tagen angab. Im Bericht vom 20. Januar 2000 (Urk. 9/21) erklärte Dr. A.___, die Migränehäufigkeit habe seit Oktober 1999 abgenommen. Demgegenüber bestätigte Dr. A.___ im anlässlich der Rentenrevision eingeholten Bericht vom 23. April 2001 (Urk. 9/20), es käme weiterhin zu zirka 1 bis 2 Migräneanfällen pro Woche, die unterschiedlich zwischen 1 bis 2 Tage andauerten. Die Beschwerdeführerin selber gab auf dem Fragebogen für Rentenrevision vom 9. März 2001 (Urk. 9/33) an, der Gesundheitszustand habe sich seit Januar 2000 leicht verbessert. Anlässlich der Untersuchung durch die Ärzte des MZR am 1. Juli 2002 erklärte die Beschwerdeführerin, dass die Migränefrequenz im April 2001 von fünf mal monatlich auf ein bis zweimal monatlich habe reduziert werden können (Urk. 9/18 S. 4). Allerdings besteht im Gutachten insofern eine Unstimmigkeit, als von 1 bis 2 Migräneattacken pro Monat ausgegangen wird, obwohl die Beschwerdeführerin erklärt habe, sie würde sich zirka dreimal pro Monat bei Migräneattacken ein Schmerzmittel spritzen (Urk. 9/18 S. 3). Vor diesem Hintergrund ist es nachvollziehbar, dass die Ärzte des MZR davon ausgingen, die ein bis dreimal pro Monat auftretenden Migräneattacken würden die Arbeitsfähigkeit nicht wesentlich beeinflussen (Urk. 9/18 S. 10) und auch keine weiteren Abklärungen bezüglich dieses Leidens tätigten. Wie dargelegt, bemängelte Dr. B.___ in seinem Attest vom 30. Oktober 2002 (Urk. 9/17) am Gutachten des MZR, dieses habe sich mit der Migräneproblematik nicht auseinandergesetzt, sei von einer unzutreffenden Frequenz von zwei Attacken pro Monat ausgegangen, die durch Imigran-Spritzen jeweils erfolgreich behandelt werden könnten. Dieser Darlegung im Gutachten setzte Dr. B.___ die eigene Darstellung gegenüber, wonach die Beschwerdeführerin bei der aktuellen neurologischen Untersuchung über eine, häufig zwei Attacken pro Woche mit einer Dauer von bis drei Tagen berichtet habe, und die Spritzenbehandlung meistens nur acht bis zehn Stunden anhalte (Urk. 9/17 S. 3). Diese Beschreibung der Häufigkeit und Dauer der einzelnen Migräneanfälle findet sich auch im Zeugnis der Dr. A.___ vom 14. Januar 2003 (Urk. 3/7), wo sie über wöchentlich ein- bis zweimal auftretende Migräneattacken berichtete, die ein bis drei Tage dauerten. Während die Erschöpfungsdepression abgeklungen sei, sei die Migräne unverändert und mit wechselnder Intensität vorhanden. Die Beschwerdeführerin macht zutreffend geltend, dass keine aussagekräftigen Arztberichte über das Ausmass der Migräneanfälle und die Schwere der Beschwerdebilder vorliegen (Urk. 1 S. 3). Auch kann aus den Angaben über die Häufigkeit und Dauer der Migräneattacken nicht auf die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit geschlossen werden, da die Angaben sehr unbestimmt sind. Insoweit die Beschwerdegegnerin gestützt auf die Beurteilung des MZR davon ausgeht, die Beschwerdeführerin könne nach Abschluss ihrer Ausbildung zur Cranio-Sacral-Therapeutin in ihrer angestammten Tätigkeit als Physiotherapeutin zu 100 % arbeitsfähig sein (Urk. 2 S. 2), kann ihr nicht gefolgt werden. Denn dabei handelt es sich um eine prognostische Bemessung der Arbeitsfähigkeit, auf die für die Beurteilung der umstrittenen Rentenaufhebung nicht abgestellt werden kann. Denn nach der Rechtsprechung ist dann, wenn ein medizinisches Gutachten die versicherte Person als arbeitsunfähig erklärt, gleichzeitig aber festhält, dass bei Umschulung und geeignetem Arbeitsplatz, das heisst nach durchgeführter erfolgreicher Eingliederung, wieder eine deutlich bessere Arbeitsfähigkeit erreichbar sein sollte, der Anspruch auf eine Rente für die zurückliegende Zeit so lange nicht ausgeschlossen, als die bestehende Erwerbsunfähigkeit nicht (oder noch nicht) mit geeigneten Eingliederungsmassnahmen tatsächlich behoben oder in einer für den Rentenanspruch erheblichen Weise verringert werden konnte (BGE 116 V 92 Erw. 4). Darüber hinaus gilt es zu beachten, dass es auch bei einer selbständig erwerbenden versicherten Person, wie dies auf die Beschwerdeführerin zutrifft, nicht angeht, vom Ausmass der Arbeitsunfähigkeit unmittelbar auf die Höhe des Invaliditätsgrades zu schliessen (RKUV 1991 Nr. U 130 S. 271 f. Erw. 3; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen D. vom 22. Dezember 2003, I 445/03). Vielmehr ist auch bei Selbständigerwerbenden der Invaliditätsgrad nach Massgabe des Einkommensvergleichs zu ermitteln (Art. 28 Abs. 2 IVG). Dieser hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt. Insoweit die fraglichen Erwerbseinkommen ziffernmässig nicht genau ermittelt werden können, sind sie nach Massgabe der im Einzelfall bekannten Umstände zu schätzen und die so gewonnenen Annäherungswerte miteinander zu vergleichen. Lassen sich die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen nicht zuverlässig ermitteln oder schätzen, so ist in Anlehnung an die spezifische Methode für Nichterwerbstätige (Art. 27 der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV]) ein Betätigungsvergleich anzustellen und der Invaliditätsgrad nach Massgabe der erwerblichen Auswirkungen der verminderten Leistungsfähigkeit in der konkreten erwerblichen Situation zu bestimmen. Der grundsätzliche Unterschied des ausserordentlichen Bemessungsverfahrens zur spezifischen Methode (gemäss Art. 28 Abs. 3 IVG in Verbindung mit Art. 27bis und 27 Abs. 1 IVV) besteht darin, dass die Invalidität nicht unmittelbar nach Massgabe des Betätigungsvergleichs als solchen bemessen wird. Vielmehr ist zunächst anhand des Betätigungsvergleichs die leidensbedingte Behinderung festzustellen; sodann ist aber diese im Hinblick auf ihre erwerbliche Auswirkung besonders zu gewichten. Eine bestimmte Einschränkung im funktionellen Leistungsvermögen einer erwerbstätigen Person kann zwar, braucht aber nicht notwendigerweise, eine Erwerbseinbusse gleichen Umfangs zur Folge zu haben (ausserordentliches Bemessungsverfahren; BGE 128 V 30 f. Erw. 1; AHI 1998 S. 120 f. Erw. 1a und S. 252 Erw. 2b je mit Hinweisen). Wie der Steuerklärung der Beschwerdeführerin für das Jahr 2001 (Urk. 3/8) zu entnehmen ist, realisierte sie im Geschäftsjahr 2001 einen Gewinn von Fr. 21'629.-- (vgl. auch Urk. 3/9). Im folgenden Jahr sank ihr Geschäftseinkommen auf Fr. 18'641.-- (Urk. 17/10), während sie für die Zeit vom 1. Januar bis zum 20. August 2003 einen Einnahmenüberschuss von lediglich Fr. 4'909.-- verzeichnete. (Urk. 17/10). Da die IV-Stelle sowohl anlässlich der Rentengewährung als auch im Revisionsverfahren weder einen Einkommensvergleich vornahm (vgl. hierzu Urk. 9/16 in Verbindung mit Urk. 9/21 sowie Urk. 9/18 S. 11 in Verbindung mit Urk. 9/11) noch sonst wie Abklärungen in erwerblicher Hinsicht tätigte, fehlt es aufgrund der vorliegenden Aktenlage an den erforderlichen Grundlagen, um die gesundheitsbedingte Einschränkung der Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin zu bestimmen. Insgesamt ergibt sich daher, dass der Sachverhalt ungenügend abgeklärt wurde. Insbesondere lässt sich die prozessentscheidende Frage nicht beantworten, ob sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin seit dem Erlass der Verfügung vom 6. März 2000 soweit verbessert hat, dass die Aufhebung der Invalidenrente gerechtfertigt ist. Die Sache ist deshalb an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie ergänzende Abklärungen zur Frage veranlasse, ob den Migräneattacken bei der Beschwerdeführerin Krankheitswert zukommt und in welchem Ausmass sich diese auf ihre Arbeitsfähigkeit im angestammten Beruf als Physiotherapeutin, allenfalls in einer gesundheitlich geeigneteren Tätigkeit auswirken. Dabei wird sie auch den Verlauf des Migräneleidens während der für die Rentenrevision relevanten Jahre im Hinblick auf die Frequenz und die Dauer der einzelnen Attacken zu überprüfen haben. Sodann wird die IV-Stelle zu ermitteln haben, in welchem Ausmass sich dieses Leiden auf die Erwerbsfähigkeit der Beschwerdeführerin auswirkt, wobei sie den Invaliditätsgrad, soweit möglich, aufgrund eines Einkommensvergleichs, nötigenfalls nach dem ausserordentlichen Bemessungsverfahren zu ermitteln haben wird. 4.3 In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen, die Verfügung vom 17. Dezember 2002 ist aufzuheben und die Sache ist an die IV-Stelle zurückzuweisen, damit sie den entscheidrelevanten Sachverhalt umfassend abkläre und anschliessend über den Rentenanspruch der Beschwerdeführerin neu entscheide.
5. Die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zwecks ergänzender Abklärungen gilt nach ständiger Rechtsprechung als anspruchsbegründendes Obsiegen (BGE 127 V 234 Erw. 2b/bb mit Hinweis), so dass die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Prozessentschädigung zulasten der Beschwerdegegnerin hat. Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin macht gemäss der eingereichten Kostennote vom 5. Januar 2004 (Urk. 25) für die Zeitspanne vom 1. Juli bis 30. Dezember 2003 einen Zeitaufwand von 9,7 Stunden sowie Barauslagen in der Höhe von insgesamt Fr. 168.-- geltend. Zusätzlich wird der Zeitaufwand für die Bemühungen des Rechtsvertreters vom Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung bis zum 30. Juni 2003 durch das Gericht auf 6 Stunden geschätzt. Insgesamt resultiert ein Zeitaufwand von 15,7 Stunden. Beim gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 200.-- (zuzüglich 7,6 % Mehrwertsteuer) und unter Berücksichtigung der aufgeführten Barauslagen (zuzüglich 7,6 % Mehrwertsteuer) resultiert die Zusprache einer Prozessentschädigung von Fr. 3'559.40.
Das Gericht erkennt: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 17. Dezember 2002 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch der Beschwerdeführerin neu verfüge. 2. Das Verfahren ist kostenlos. 3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Claudius Kull, eine Prozessentschädigung von Fr. 3'559.40 (inkl. Mehrwertsteuer und Barauslagen) zu bezahlen. 4. Zustellung gegen Empfangsschein an: - Rechtsanwalt Dr. Claudius Kull - Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle - Bundesamt für Sozialversicherung
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden. Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen. Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).