S2 12 90
URTEIL VOM 21. AUGUST 2013
Kantonsgericht Wallis Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Besetzung: Dr. Lionel Seeberger, Präsident; Eve-Marie Dayer-Schmid und Thomas Brunner, Kantonsrichter/in; Petra Stoffel, Gerichtsschreiberin
in Sachen
X___________, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwältin A___________
gegen
Y___________ KRANKEN- UND UNFALLVERSICHERUNG, Beschwerdegegnerin
(Kostengutsprache / Katheter) Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 25. September 2012
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Verfahren und Sachverhalt
A. Der am xxx 1969 geborene X___________ ist bei der Y___________ Kranken- und Unfallversicherung (fortan Y___________) obligatorisch krankenversichert. Gemäss Versicherungsausweis ist er ausserdem bei dieser Krankenkasse zusatzversichert. Am 17. April 1993 verunfallte der Versicherte schwer. Er ist seither auf einen Rollstuhl angewiesen. Der Versicherte führt seit Jahren die Blasenentleerung mittels Kathetern durch. Dabei bezog er von der Apotheke die von seinem Arzt verordneten Einmalblasenkatheter der Marke EasiCath-Katheter und SpeediCath-Katheter von B_________, die mit einem Stückpreis von Fr. 6.30 (EasiCath-Katheter) bzw. von Fr. 6.75 (SpeediCath-Katheter) von der Y___________ entschädigt wurden. B. Bei einer im Jahr 2012 eingereichten Abrechnung betreffend die Kosten des Typs EasiCath-Katheter teilte die Y___________ dem Versicherten mit, sie vergüte für dieses Produkt nur noch einen Maximalbetrag gemäss Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL mit Anhang 2) von Fr. 4.50 pro Stück. Irrtümlicherweise sei bis anhin der zu hohe Betrag von Fr. 6.30 abgerechnet worden. Damit erklärte sich der Versicherte nicht einverstanden und er verlangte eine anfechtbare Verfügung. C. Mit Verfügung vom 12. Juni 2012 legte der Krankenversicherer dar, dass er für die bezogenen Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath nur noch den Maximalbetrag gemäss MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 rückerstatten werde. Die Differenz von aktuell Fr. 1.80 pro Stück gehe zu Lasten des Versicherten. Gegen die entsprechende Verfügung der Y___________ vom 12. Juni 2012 erhob der Versicherte am 9. Juli 2012 Einsprache mit der Begründung, sein Hausarzt Dr. C_________ habe mit Schreiben vom 2. November 2011 bestätigt, dass er auf die Verwendung des Typs EasiCath von B_________ angewiesen sei, da die anderen Katheter gemäss MiGeL bei ihm beim Selbstkatheterisieren immer wieder Komplikationen und vermehrt Infekte hervorgerufen hätten. Gemäss MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 sei eine Vergütung von Fr. 6.75 pro Stück für Einmalblasenkatheter mit Gleitmittel ohne Beutel bei erhöhter Infektionsgefahr vorgesehen. Die erhöhte Infektionsgefahr sei bei ihm medizinisch bestätigt, daher seien ihm die Kosten vollumfänglich zurückzuerstatten. Mit Entscheid vom 25. September 2012 wies die Y___________ die Einsprache ab. Darin legte sie dar, die Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath würden der Produktbeschreibung der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 (mit Gleitmittel, ohne Beutel, mit Nelaton- oder Tiemannspitze) entsprechen. Gestützt auf die Festbetragsregelung dürfe daher für die Produkte, die unter diese Positionsnummer fallen würden, maximal ein Betrag von Fr. 4.50 pro Stück vergütet werden. Da der Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath teurer verkauft werde, gehe die Differenz zu seinen Lasten. D. Damit erklärte sich der Versicherte nicht einverstanden und er reichte am 19. Oktober 2012 Beschwerde beim Kantonsgericht ein. Darin legte er dar, der Hausarzt habe die erhöhte Infektionsgefahr und die immer wieder auftretenden Komplikationen bestätigt. Der vordere Teil seiner Harnröhre sei entfernt worden, weil
- 3 das ständige Einführen der Katheter immer wieder kleine Verletzungen der Harnröhre verursacht habe. Seit diesem operativen Eingriff könne er die Katheter nicht mehr von vorne, sondern nur noch von unten einführen. Diese Art bedeute aber eine erhöhte Infektionsgefahr. Aus diesem Grund sei er auf die Verwendung von beschichteten Einmalkathetern der Marke EasiCath bzw. SpeediCath von B_________ angewiesen. Es sei nicht auszuschliessen, dass in absehbarer Zeit ein Dauerkatheter benötigt werde. Die Verwendung der erwähnten Katheter sei daher nicht nur wirksam und zweckmässig, sondern auch wirtschaftlich, weil sie künftige Kosten für Infektionsbehandlungen vermeide. Bei Infektionsgefahr seien nach der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 Einmalblasenkatheter mit Gleitmittel ohne Beutel zu Fr. 6.75 pro Stück zu vergüten. Er vertrete die Ansicht, dass die von ihm verwendeten Katheter ebenfalls unter diese Position zu klassieren seien. Aufgrund dieser Bestimmung seien ihm die EasiCath bzw. SpeediCath der B_________ für derzeit Fr. 6.70 aus der Grundversicherung zu vergüten. In ihrer Vernehmlassung vom 5. November 2012 hielt die Y___________ an ihrem Entscheid vom 25. September 2012 fest. In ihren Darlegungen führte sie aus, die vom Beschwerdeführer bezogenen Katheter würden der Produktbeschreibung der MiGeL- Positionsnummer 15.10.02.00.1 entsprechen. Dies sei ebenfalls auf der Abrechnung der Apotheke so festgehalten worden. Auf der Homepage der Firma B_________ werde der Katheter auch dieser Positionsnummer zugeordnet. Entgegen den Ausführungen des Beschwerdeführers sei daher nicht massgebend, ob die erhöhte Infektionsgefahr ausgewiesen sei oder nicht. Der Katheter des Typs EasiCath unterliege keiner Limitation. Entscheidend sei der Produktebeschrieb. Replizierend hielt der Beschwerdeführer am 18. Oktober 2012 fest, die Verwendung der strittigen Katheter sei für die Krankenkasse eine erhebliche Kostenersparnis. Die Voraussetzung der Vergütung liege nicht zuletzt in Art. 32 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG). Mit Schreiben vom 21. Dezember 2012 hielt die Y___________ an ihren Anträgen fest. Weitere Sachverhaltsdarstellungen, Parteibehauptungen sowie Begründungen sind, soweit rechtlich von Bedeutung, in den nachfolgenden Erwägungen aufgeführt.
Erwägungen
1. Das Kantonsgericht hat die Prozessvoraussetzungen wie die Partei- und die Prozessfähigkeit, die Zulässigkeit des Rechtswegs, die Zuständigkeit der angerufenen Instanz, das Rechtsschutzinteresse sowie die formrichtige und rechtzeitige Rechtsvorkehr von Amtes wegen zu prüfen (BGE 131 V 202 E. 1, 130 V 514 E. 1 und 126 V 30). Der Versicherte hat seinen Wohnsitz im Wallis, weshalb die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Kantonsgerichts gestützt auf Art. 3bis Abs. 1 des Gesetzes über die Gerichtsbehörden vom 27. Juni 2000 (GGB), Art. 58 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des
- 4 - Sozialversicherungsrechts (ATSG) i.V.m. Art. 1 Abs. 2 des Verfahrensreglements vom 2. Oktober 2001 (RVG) und Art. 81bis des Gesetzes über das Verwaltungsverfahren und die Verwaltungsrechtspflege vom 6. Oktober 1976 (VVRG) zuständig ist. Da der Versicherte aktivlegitimiert ist, ist auf die frist- und formgerecht eingereichte Beschwerde einzutreten (Art. 60 i.V.m. Art. 38 ATSG und Art 61 lit. b ATSG). 2. Streitig ist, ob die MiGeL für die Einmalblasenkatheters des Typs EasiCath der Firma B_________ einen Höchstvergütungsbetrag gemäss Positionsnummer 15.10.02.00.1 von Fr. 4.50 aufweist oder ob er sich bei gegebener Infektionsgefahr unter Positionsnummer 15.10.02.01.1 mit einem Höchstvergütungsbetrag von Fr. 6.75 subsumieren lässt. 3. 3.1 Gemäss Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Artikeln 25 bis 31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG) nach Massgabe der in den Artikeln 32 bis 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Dazu gehören die Kosten für die durch Ärzte und Ärztinnen erbrachten Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung von Krankheiten und ihren Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 und Abs. 2 lit. a Ziff. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die von Ärzten durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen; sie gelten vermutungsweise als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 31 Abs. 1 KVG) und sind kostenvergütungspflichtig, sofern sie nicht in der vom Bundesrat respektive vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) erstellten, abschliessenden Negativliste von der Leistungspflicht ausgenommen sind (BGE 136 V 84 E. 2.1, 125 V 21 E. 5b). 3.2 Die Übernahmepflicht umfasst sodann gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und die der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände. Hinsichtlich der Mittel und Gegenstände im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG ist nebst den allgemeinen Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG verlangt, dass sie auf der vom EDI gestützt auf Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG und Art. 33 lit. e KVV erstellten Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL; Art. 20a Abs. 1 KLV in Verbindung mit Anhang 2 zur KLV) aufgeführt sind, andernfalls keine obligatorische Leistungspflicht besteht (RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7, K 157/00 E. 3b/aa). Diese (Positiv-) Liste ist abschliessend (BGE 136 V 84 E. 2.2, 134 V 83 E. 4.1 mit Hinweisen); die darin aufgeführten Mittel und Gegenstände dürfen höchstens zu dem Betrag vergütet werden, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist (Art. 24 Abs. 1 KLV). Ist im Einzelfall zu prüfen, ob die Nichtaufnahme eines Gegenstands oder Mittels in die MiGeL vor Gesetz und Verfassung standhält, hat sich das Gericht praxisgemäss grösste Zurückhaltung aufzuerlegen (BGE 136 V 84 E. 2.2 S. 86 f.; RKUV 2002 Nr. KV 196 S. 7, K 157/00 E. 3c/bb mit weiteren Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 101/03 vom 22. Juli 2004 E. 4.2).
- 5 - 4. 4.1 Der Krankenversicherer subsumiert das vom Versicherten verwendeten Produkt EasiCath-Kather der Firma B_________ unter die MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1. Der Beschwerdeführer wendet demgegenüber ein, aufgrund der erhöhten Infektionsgefahr seien die EasiCath-Katheter wie auch die SpeediCath- Katheter unter der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 zu erfassen und daher sei der ganze Kostenbetrag von der Krankenkasse zu vergüten. Nicht strittig ist, dass die Ready-to-use-Einmalblasenkatheter Produkte der MiGeL Positionsnummer 1.10.02.01.1, wie etwa die SpeediCath-Katheter der Firma B_________, zu einem maximalen Stückpreis von Fr. 6.75 zurückzuerstatten sind. 4.2 Die kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG in Anhang 2 KLV (MiGeL) sind nach Arten und Produktegruppen in einer abschliessenden Positivliste aufgezählt. Die MiGeL ist eine abschliessende Aufzählung der Mittel und Gegenstände, die von den Versicherten direkt oder allenfalls unter Beizug von nicht-medizinischen Hilfspersonen angebracht und/oder verwendet werden können. Gemäss Art. 24 Abs. 1 KLV werden die Mittel und Gegenstände höchstens zu dem Betrag vergütet, der in der Liste für die entsprechende Art von Mitteln und Gegenständen angegeben ist. Es gilt somit eine Festbetragsregelung (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG; Art. 24 Abs. 1 KLV; BGE 136 V 84 E. 2.3.1) im Sinne einer Höchstvergütung. Anspruch auf Kostenerstattung besteht nur für eine einfache und zweckmässige Ausführung. Wer ein teureres Produkt wählt, hat für die Kostendifferenz selber aufzukommen (Art. 24 Abs. 2 KLV; zum Ganzen: Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2. Aufl. 2007, S. 606 ff. Rz. 626). In der Höchstvergütungsbetragsregelung liegt auch der Unterschied zur rechtlichen Situation in der Invalidenversicherung. 4.3 Gemäss Produktbeschreibung der Firma B_________ GmbH handelt es sich beim Produkt EasiCath um einen beschichteten Einmalkatheter mit gebogener Spitze für den intermittierenden Selbstkatheterismus. Die Firma ordnete - wie der Krankenversicherer richtig darlegt - ihren Typ der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 zu. Dasselbe hat die Apotheke D_________ auf ihren Abrechnungen getan. Einher geht damit auch die Produktbeschreibung, die diesen Einmalblasenkatheter als beschichteten mit gebogener Spitze aufführt, weshalb die Zuordnung des Produktes EasiCath der Firma B_________ GmbH zur MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 und deren Abrechnung gemäss Maximalbetrag von Fr. 4.50 rechtens ist. Das Produkt EasiCath der Firma B_________ GmbH ist nämlich nicht wie die Katheter der Positionsnummern 15.10.02.01.1 in eine sterile Flüssigkeit eingebettet und als solcher kein Ready-to-use-Produkt. Dass der Versicherte solche Produkte bezieht und diese auch über die Positionsnummern 15.10.02.01.1 abgerechnet werden, geht aus den hinterlegten Abrechnungen ([Y___________]act. 1, 2, 8 und 10) zweifelsfrei hervor. Da diese Produkte gemäss Limitierung eine erhöhte Infektionsgefahr voraussetzen, erweisen sich die diesbezüglichen Einwände des Beschwerdeführer nur in diesem Umfang als massgebend. Demgegenüber sind sie für
- 6 die Zuordnung des Produkts EasiCath zur MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 irrelevant, da diesbezüglich keine Limitierung vorliegt. 4.4 Die MiGeL ist in Produktgruppen aufgeteilt und führt keine Marken auf. Dem Versicherten steht es daher frei, die in der MiGeL unter Positionsnummer 15.10.02.00.1 fallenden Marken frei auszuwählen. Dass diese Marken unterschiedliche Preise für ihre Produkte erheben, ist dabei nicht ausgeschlossen. Gestützt auf die Festbetragsregelung darf aber für das Produkt der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.00.1 nur der Stückpreis von Fr. 4.50 vergütet werden. Da der Einmalblasenkatheter des Typs EasiCath teurer verkauft wird, geht die Kostendifferenz zu Lasten des Versicherten. Eine Austauschbefugnis kommt dabei nicht zu tragen. Insofern der Versicherte aufgrund der Infektionsgefahr auf ein Produkt der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 angewiesen ist, wird dies entsprechend dieser Nummer vergütet. Inwiefern schliesslich - wie vom Beschwerdeführer behauptet - der Grundsatz der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachten Leistungen gemäss (Art. 32 Abs. 1 KVG) verletzt sein soll, ist nicht nachvollziehbar. Diese wird gesetzlich vermutet (Art. 33 Abs. 1 KVG; Urteil des Bundesgerichtes 9C_224/2009 vom 11. September 2009 E. 1.1) und soweit der Versicherte ein Produkt der MiGeL Positionsnummer 15.10.02.01.1 benötigt, wird dieses auch zum Maximalbetrag von Fr. 6.75 ersetzt. 4.5 Nach dem Gesagten erweist sich der Einspracheentscheid der Y___________ als rechtens, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist. 5. Da der Beschwerdeführer unterliegt, entfällt eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG). Den im Verfahren der Verwaltungsgerichtsbeschwerde obsiegenden Behörden oder mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen darf in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen werden (BGE 123 V 309 E. 10 mit Hinweisen). Das Verfahren ist kostenlos (Art. 61 lit. a ATSG).
Das Kantonsgericht erkennt
1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder Kosten erhoben noch Parteientschädigungen zugesprochen.
Sitten, 21. August 2013