Vaud Tribunal cantonal Cour des assurances sociales ZA10.015923

402 TRIBUNAL CANTONAL AA 48/10 - 72/2014 ZA10.015923 COUR D E S ASSURANCES SOCIALES _____________________________________________ Arrêt du 8 juillet 2014 __________________ Présidence de Mme THALMANN Juges : Mme Röthenbacher et M. Bidiville, assesseur Greffier : M. Germond * * * * * Cause pendante entre : A.H.________, à Grandson, recourant, représenté par Me Jacques Micheli, avocat à Lausanne, et K.________, à Winterthur, intimée. _______________ Art. 61 let. c LPGA ; 6 ss et 36 LAA

- 2 - E n fait : A. Le 24 avril 2006, A.H.________ (ci-après : l’assuré ou le recourant), a déposé une demande de prestations AI, à savoir une orientation professionnelle et une rééducation dans la même profession. Dans son rapport d'expertise du 10 janvier 2006 à l'attention de K.________ assureur perte de gains, le Dr P.________, spécialiste en rhumatologie, a notamment indiqué ce qui suit : "APPRECIATION DU CAS M. A.H.________ est un assuré de 51 ans, restaurateur-traiteur indépendant, victime d'un premier arrêt de travail à 100% dès le 11 octobre 2004 en raison d'un lumbago, la persistance des antalgiques ayant conduit à pratiquer une IRM lombaire le 26 novembre 2004, révélant la présence d'une hernie discale L5-S1 médiane paramédiane gauche légèrement luxée vers le haut. La poursuite du traitement conservateur principalement une rééducation à sec et en piscine entreprise à [...] a permis une amélioration des symptômes autorisant une reprise des activités professionnelles à 50% dès le 1er février 2005, puis à 100% dès le 1er avril 2005, une nouvelle exacerbation des douleurs lombaires inférieures étant à l'origine d'un arrêt de travail à 80% dès le 19 août 2005. Au-delà de ses lombalgies, M. A.H.________ évoque des gonalgies droites, lui-même faisant un certain lien entre les lombalgies inférieures et les douleurs du genou, ces dernières survenant principalement aux changements de position, douleurs intenses postéro-externes provoquant des pseudo-lâchages, l'exacerbation des gonalgies ayant elles aussi une influence sur les lombalgies inférieures. L'examen clinique de ce jour révèle un patient collaborant, reproductible présentant des troubles statiques antalgiques sous la forme d'un shift gauche avec composante scoliotique, une distance doigts-sol difficilement mesurable en raison d'une altération de la mobilité tronculaire prédominant sous la forme d'une rectitude lombaire inférieure avec inversion du rythme lombo-pelvien en flexion antérieure et au relèvement. La palpation segmentaire révèle des douleurs médianes paramédianes bilatérales prédominantes à la charnière lombo-sacrée associant des zones insertionnelles intégrant la crête iliaque et la musculature fessière droite. Il n'y a pas de signes irritatifs aux membres inférieurs avec des manoeuvres de Lasègue et de rétro-Lasègue négatives, les réflexes ostéotendineux sont vifs et symétriques, il n'y a pas de trouble sensitivomoteur des membres inférieurs. Il n'y a pas d'altération fonctionnelle de la mobilité des grosses comme des petites articulations périphériques, il n'y a pas d'arthrite ou de synovite. Pour ce qui est du genou droit, ce dernier est sec, sans épanchement notoire avec une flexion-extension complète, algique en fin de flexion en postéro-externe. Il n'y a pas de signe

- 3 ligamentaire, les manoeuvres de provocations méniscales externes sont douloureuses. Le bilan de radiologie standard reste rassurant, sans trouble dégénératif manifeste, l'IRM lombaire du 26 novembre 2004 révèle une hernie discale L5-S1 médiane para-médiane gauche luxée vers le haut. L'incapacité de travail à 80% dès le 19 août 2005 de Monsieur A.H.________ reste actuellement justifiée. Il me semble judicieux de compléter le bilan d'investigation de son genou droit par une IRM, l'impression clinique d'une lésion méniscale reste à confirmer, avec un diagnostic différentiel ouvert pour une chondrite voire une atteinte dégénérative dans un contexte de status après opération de ménisque interne en 1969. A la lumière de ce bilan, j'adresserai M. A.H.________ auprès d'un orthopédiste dans l'attente de ses propositions thérapeutiques. L'assuré fait un lien direct entre ses gonalgies et ses problèmes lombaires inférieurs, mais l'anamnèse reste peu contributive quand à la nature d'une sciatalgie, l'examen clinique ne montre aucun signe irritatif, l'IRM ne révélant aucune atteinte canalaire gauche. Pour ma part je pense à deux entités distinctes, les gonalgies droites pouvant possiblement contribuer aux lombalgies inférieures, les pseudo-lâchages et la boiterie antalgique occasionnelle dont il est victime pouvant favoriser des phénomènes de compensation au niveau de la charnière lombosacrée. Pour ce qui est de ses lombalgies, là aussi il serait judicieux de repratiquer une IRM lombaire afin de juger de la composante herniaire actuelle, et d'adresser M. A.H.________ auprès d'un service d'unité rachidienne pluridisciplinaire dans l'attente de leurs propositions (poursuite d'un programme de rééducation, gestes interventionnels antalgiques, chirurgie). […] Diagnostics ayant une répercussion sur la capacité de travail et date de leur apparition ? Lombalgies inférieures (2004), gonalgies droites chroniques. Diagnostics sans répercussion sur la capacité de travail et date de leur apparition ? Obésité, hypercholestérolémie. Capacité de travail dans l'emploi actuel ? 20%. Pronostic à plus ou moins brève échéance ? Réservé, chez un assuré reproductible dans un contexte radioclinique rachidien concordant. C'est à la lumière des nouvelles investigations proposées et les propositions thérapeutiques qui en suivront, qui permettront de déterminer le pronostic de l'assuré." Dans un rapport du 21 juin 2006, le Dr N.________, spécialiste en médecine générale, a mentionné notamment ce qui suit : "A Diagnostics ayant des répercussions sur la capacité de travail : Hernie discale L5-S1 médiane avec lipomatose péridurale lombaire entraînant un certain rétrécissement de L3-S1.

- 4 - Deux foyers chondropathie fémoro-patellaire grade 2 à 3, avec tuméfaction eodèmatose du LC1 Diagnostics sans répercussions sur la capacité de travail : Obésité avec un BMI à 30 Hypercholestérolémie Status après hernie inguinale gauche incarcérée avec iléus mécanique, en 1992 Oesophagite de reflux connue Incapacité de travail d'au moins 20 % reconnue médicalement dans l'activité exercée jusqu'à ce jour en tant que : 100 % du 11 octobre 2004 au 4 novembre 2004 50 % du 5 novembre 2004 au 14 novembre 2004 100 % du 15 novembre 2004 au 30 janvier 2005 50 % du 1er février 2005 au 31 mars 2005 80 % du 18 août 2005 au 31 janvier 2006 50 % du 1er février 2006 au 30 avril 2006 30 % dès le 1er mai 2006 […] 3. Anamnèse : patient cuisinier de métier qui a dû se réorienter professionnellement en 2004 suite à la fermeture du Buffet de la Gare d' [...] où sa fonction était purement administrative. Un nouvel établissement a été trouvé au [...], structure beaucoup plus petite qui implique la reprise de son métier de cuisinier. C'est suite à cette activité nécessitant à nouveau le port de charges que l'on note une décompensation progressive de son dos amenant une prise en charge au Centre Thermal et une IRM qui met en évidence un rétrécissement du fourreau dural par une lypomatose. Un traitement au Centre Thermal, la perte de poids de 10 kg, l'antalgie d'AINS, de Sirdalud et de Tramal permettront la reprise de son travail au printemps. Mi-août 2005, il devra à nouveau arrêter de travailler en raison de ses importantes lombalgies et il devra engager un cuisinier. 4. Plaintes subjectives : lombalgies irradiant dans les cuisses des deux côtés jusqu'aux genoux aggravées dans la position assise ainsi qu'en terrain inégal. Gonalgie droite, parfois à gauche, surtout en position assise, dans la déclivité et dans le terrain inégal. La rotation dans une petite surface derrière un bar, est également douloureuse. 5. Constatations objectives : patient de 179 cm pour un poids de 95 kg 500 soit un BMI à 30. Tension artérielle à 135/95. Colonne lombaire : effacement de la lordose lombaire avec une bascule du bassin à gauche d'environ 2 cm. La distance DDS est de 40 cm. Au niveau du genou droit on note une distance talon-ischion de 36 cm à gauche de 12 cm à droite Le diamètre du quadriceps est symétrique à 15 et 20 cm sus-rotulien. Pas d'épanchement dans les genoux. Status de médecine interne : sp Traitement : Pravalotin 40 mg, Ezetrol 10 mg par jour, Aspirin Cardio 100 mg 1 cp par jour Nisulid 100 mg et Dafalgan. Demetrin 10 mg. 6. Pronostic : suite à la rupture du contrat par les CFF de la location du Buffet à [...] dont il était gérant, M. A.H.________ a repris le restaurant du [...]. Quand il était au Buffet de la gare, il avait un rôle purement administratif, ayant toute une équipe sous ses ordres, y compris un cuisinier. Etant lui-même cuisinier de métier, en reprenant le restaurant [...], il décide de reprendre son métier. Le premier été s'est révélé particulièrement pénible, il a pu terminer la

- 5 saison, mais un long traitement et un arrêt de travail ont sanctionné les mois qui ont suivi la fermeture saisonnière. L'année suivante, soit en 2005, déjà en août il a dû engager un cuisinier, ne pouvant plus assumer ce travail. Quand il fait un travail de planification, d'organisation, de gestion de commandes, de contrôle, il n'est pas pénalisé par ses douleurs. Suite à un travail effectué en cuisine, il se rend compte qu'il ne peut plus y travailler, ni dans la gestion des stocks avec port de charges. Son rendement est alors de 50 %, alors que sur le plan administratif, il n'y pas de diminution de son rendement et de sa capacité de travail. Cependant sur le plan administratif, il n'a pas de formation en comptabilité, ni en informatique ce qu'il ne lui permet pas actuellement de se recycler purement dans le domaine de la gestion, sans l'aide de l'AI. D'où la demande de réorientation professionnelle." Le Dr N.________ a joint à son rapport, le rapport IRM du 19 janvier 2006 intitulé "colonne cervicale face profil et odondoïde face, IRM du genou droit, IRM lombaire du 18.01.2006” dont il résulte notamment ce qui suit : "Pas d'arthrose significative cervicale mais présence d'ossification par endroit du ligament vertébral antérieur et du ligament nucal. Image de hernie discale L5-S1 médiane modérée légèrement luxée vers le haut, inchangée par rapport à l'IRM de 2004. Lipomatose péridurale lombaire modérée entraînant un certain rétrécissement et effilement du fourreau dural à partir de L3 jusqu'à S1. Présence de 2 foyers de chondropathie fémoro-patellaires de grade II à III. Pas de signe de déchirure du ménisque externe. Petit kyste poplité interne. On note une tuméfaction oedémateuse diffuse du LCA que je ne m'explique pas, associée à un léger épanchement intra-articulaire." Dans un rapport du 27 juin 2006, le Dr [...], spécialiste en rhumatologie, a notamment indiqué ce qui suit : "DIAGNOSTICS - lombalgies mécaniques - discopathie L5-S1 avec hernie discale médiane-paramédiane gauche légèrement luxée vers le haut - lipomatose péridurale modérée - gonalgies droites - status après méniscectomie interne partielle (1969) - chondropathie rotulienne avec épaississement du LCA d’origine indéterminée - obésité (BMI : 30). Hypercholestérolémie - antécédent de tabagisme jusqu’en 2003 - status après opération de hernie inguinale suivie d’iléus (1992) CONCLUSION Il s’agit d’un patient obèse, cuisinier de formation, qui présente depuis des années des lombalgies de caractère mécanique avec

- 6 description d’irradiation dans les membres inférieurs, qui ont fait l’objet de nombreux traitements, à l’exception d’un traitement chirurgical ou d’infiltration de corticoïde en péridurale. Ces douleurs sont en relation essentiellement avec une discopathie L5-S1 avec la présence d’une hernie discale médiane et paramédiane gauche luxée vers le haut, accompagnée d’une lipomatose décrite comme importante lors du 1er IRM (novembre 2004), modérée lors du contrôle de janvier 2006. Il n’y a pas de canal lombaire étroit à proprement parler, malgré l’aspect effilé de la région lombaire basse. A relever qu’il n’y a pas de compression radiculaire objectivable. Comme élément surajouté, il existe des douleurs du genou droit chez un patient qui a déjà subi une méniscectomie interne partielle en 1969, en relation avec une chondropathie fémoro-patellaire de degré Il-III, sans évidence d’atteinte méniscale, mais avec une tuméfaction du LCA sur la base de l’IRM qui vient d’être réalisée le 18.01.2006. Ces douleurs vont entraîner de nombreuses périodes d’incapacité de travail vu les exacerbations à répétition. Il a pu reprendre son travail actuellement à 70%. Question travail, de cuisinier, ce patient est devenu gestionnaire, puisqu'il tient le restaurant de [...] à [...] et assure un service traiteur, permettant de gérer jusqu’à 1'000 personnes (site internet). Pour assumer une telle tâche, il a dû engager un personnel important, comprenant 6 personnes en permanence avec une augmentation à 20-25 personnes en été et jusqu’à 80 personnes pour assurer le service traiteur en fonction de la demande. Connaissant ses limitations, iI sait qu’il ne doit rien porter et a dû engager 1 employée qui est à sa disposition en permanence. Par rapport à son premier emploi (responsable du buffet de la gare d’ [...] jusqu’en 2004) où il avait un travail de cuisinier à 80%, son activité actuelle a complètement changé, puisque de lui-même il reconnaît une capacité de travail de 80% ("si je peux déléguer"). Il s’agit par conséquent d’une bonne reconversion dans un travail adapté chez un patient dynamique, qui ne présente aucun trait dépressif, bénéficiant d'un bon encadrement social, faisant partie du [...] et qui gère avec intelligence une entreprise florissante. […] 4. RAISONS MEDICALES CONTRIBUANT A UNE INCAPACITE DE TRAVAIL : il s’agit de lombalgies de caractère mécanique avec des irradiations dans les membres inférieurs, irradiations de caractère spondylogène et non radiculaire au vu des 2 bilans par IRM qui ont été réalisés (2004 et 2006). Comme élément nouveau, il signale des douleurs du genou droit avec cliniquement une limitation de la flexion, non constatée lors de l’expertise du Dr P.________ en janvier 2006, qui s’accompagne sur le plan IRM d’une tuméfaction du LCA. Eventuellement, une nouvelle exploration par arthroscopie devra être discutée. Ces douleurs ne sont pas citées spontanément par le patient comme handicapantes, les plaintes rachidiennes étant toujours au premier plan. 5. JOURNEE TYPE : voir ci-dessus. Essentiellement travail de gestion et de distribution du travail en plus de représentation chez un patient qui n’accomplit actuellement plus aucune activité physique, pouvant bénéficier d’un personnel abondant, à qui il peut déléguer toute tâche physique.

- 7 - 6. MODIFICATION THERAPEUTIQUE : tout a déjà été tenté en dehors d’infiltrations péridurales, infiltrations qui ont été différées pour l’instant compte tenu d’une lipomatose épidurale. 7. CAPACITE DE TRAVAIL ACTUELLE : spontanément, ce patient signale une capacité de travail de 80% dans un travail adapté ("si je peux déléguer"). Pour ma part, compte tenu du recyclage réussi et spontanément effectué dans un travail adapté chez ce patient volontaire, intelligent qui bénéficie d’un bon sens commercial je pense que la capacité de travail est complète ou limitée à un maximum de 10%. La nécessité de la reconversion professionnelle est du reste mise actuellement au premier plan par la nouvelle révision de l’AI, auprès de laquelle ce patient a fait une demande, prétextant une incapacité de travail de 100% comme cuisinier." Dans un rapport du 24 janvier 2007, le Dr C.________ du Service Médical Régional (SMR) de l’AI, après avoir examiné l'assuré, a mentionné notamment ce qui suit : "DIAGNOSTICS - avec répercussion sur la capacité de travail : • Lombocruralgies et cervico-brachialgies bilatérales dans le cadre de troubles statiques et dégénératifs du rachis avec hernie discale L5-S1, lipomatose péridurale lombaire modérée entraînant un rétrécissement modéré du fourreau dural et avec périarthrite scapulo-humérale bilatérale sous forme d'un conflit sous-acromial. • Gonalgies bilatérales dans le cadre d'une chondropathie fémoro-patellaire D, d'un petit kyste poplité interne et d'une tuméfaction oedémateuse diffuse du ligament croisé antérieur D. -sans répercussion sur la capacité de travail : • Suspicion de syndrome du tunnel carpien bilatéral. • Obésité. APPRECIATION DU CAS L'assuré se plaint de lombocruralgies bilatérales, de cervicobrachialgies bilatérales et de gonalgies bilatérales, ayant débuté à D. Ces diverses douleurs ont un caractère essentiellement mécanique. Au status, on note des troubles statiques modérés du rachis. La mobilité lombaire est très diminuée, mais l'assuré est également très démonstratif au cours de tout l'examen ostéoarticulaire. La mobilité des articulations périphériques est bien conservée, mis à part celle des hanches, qui est en fait limitée par des lombalgies et par le manque de collaboration de l'assuré. La distance pouce-C7 est également augmentée ddc, surtout à G, mais, là encore, il semble que ce soit en relation avec un manque de collaboration. Par ailleurs, au niveau des 2 épaules, il existe une épreuve de Hawkins positive, laissant suspecter la possibilité d'un conflit sous-acromial. L'assuré présente également des douleurs des 2 épicondyles et des 2 épitrochlées, avec épreuves d'épicondylite et d'épitrochléite négatives. Il n'y a par ailleurs pas de signe pour une

- 8 arthropathie inflammatoire. Le status neurologique est par ailleurs normal. Les épreuves de Lasègue sont limitées à 60°, non par un syndrome radiculaire, mais par des lombalgies. Il existe également des manoeuvres de Tinel positives au niveau des 2 poignets, qui laissent suspecter la possibilité d'un syndrome du tunnel carpien, qui serait à infirmer ou confirmer par un électromyogramme qui pourrait être demandé par le médecin traitant. Les examens radiologiques à notre disposition mettent en évidence des troubles dégénératifs du rachis avec une lipomatose lombaire péridurale et une hernie discale L5-S1. Une IRM des genoux met en évidence une chondropathie fémoro-patellaire de grade Il à III, sans signe de déchirure du ménisque externe, un petit kyste poplité interne et une tuméfaction oedémateuse diffuse du ligament croisé antérieur, qui pourrait correspondre à une dégénérescence kystique de ce ligament. Sur la base de l'anamnèse, du status et des examens complémentaires, nous retenons les diagnostics susmentionnés. Au vu de ces diagnostics, la capacité de travail comme restaurateur indépendant s'occupant surtout de la cuisine est nulle. Par contre, dans une activité de restaurateur indépendant comme l'assuré avait au Buffet de la Gare d' [...], où il faisait surtout de la supervision, la capacité de travail est de 80%. Par ailleurs, dans une activité strictement adaptée aux limitations fonctionnelles sousmentionnées, la capacité de travail a toujours été complète. Les limitations fonctionnelles Rachis : nécessité de pouvoir alterner 2x/heure la position assise et la position debout. Pas de soulèvement régulier de charges d'un poids excédant 5kg, pas de port régulier de charges d'un poids excédant 12kg, pas de travail en porte-à-faux statique prolongé du tronc. Membres supérieurs : pas d'élévation ou d'abduction des membres supérieurs à plus de 80°, pas de lever de charges excédant 8kg avec les membres supérieurs. Membres inférieurs : pas de travail nécessitant des génuflexions répétées ou le franchissement régulier d'escabeaux, d'échelles ou escaliers. Depuis quand y a-t-il une incapacité de travail de 20 % au moins ? Il y a une incapacité de travail de 80% du 18.08.05 au 31.01.06, de 50% du 01.02.06 au 30.04.06, de 30% dès le 01.05.06 et de 100% depuis juin ou juillet 2006 (à préciser encore auprès du médecin traitant). Comment le degré d'incapacité de travail a-t-il évolué depuis lors ? Comme signalé plus haut, dans le cadre d'une activité de restaurateur s'occupant surtout de la cuisine. Par contre, dans une activité de restaurateur s'occupant surtout de la supervision du personnel comme il avait au buffet de la gare d' [...], la capacité de travail a toujours été de 80%. Par ailleurs, dans une activité strictement adaptée, la capacité de travail a toujours été complète. Cependant, au vu du caractère très démonstratif de l'assuré, on peut craindre que des mesures professionnelles échouent, même si ce dernier nous assure qu'il aimerait retrouver un travail léger et

- 9 suivre une formation adéquate ou une remise à niveau dans son métier. Concernant la capacité de travail exigible, sur la base des constatations rhumatologiques effectuées lors de l'examen SMR du 19.12.06, il apparaît que la capacité de travail est nulle dans l'activité de restaurateur s'occupant surtout de la cuisine. Par contre, dans une activité de restaurateur s'occupant surtout de la supervision du personnel, la capacité de travail est de 80%. Par ailleurs, dans une activité strictement adaptée aux limitations fonctionnelles, la capacité de travail a toujours été complète. CAPACITE DE TRAVAIL EXIGIBLE Dans l'activité habituelle : 0% (restaurateur s'occupant surtout de la cuisine) 80% (restaurateur s'occupant de la supervision du personnel) Dans une activité adaptée : 100% depuis toujours." Dans un rapport du 19 février 2007, le Dr X.________ du SMR a indiqué notamment ce qui suit : "A la suite de l'avis CEP du 08.08.2006, l'assuré, au bénéfice d'un CFC de cuisinier, a été examiné au SMR sur le plan rhumatologique par le Dr C.________, dont le rapport d'examen du 24.01.2007 fait partie intégrante de la présente. Il met en évidence les diagnostics et les limitations fonctionnelles décrites ci-dessus et estime sa capacité de travail résiduelle dans son activité de cuisinier (0%), de restaurateur supervisant son personnel (80%) et de 100% dans une activité strictement adaptée aux limitations fonctionnelles. Par contre, il estime que, au vu de sa démonstrativité dans son syndrome douloureux, il sera difficile de motiver l'assuré pour la réalisation de mesures professionnelles". Un rapport d'enquête économique pour les indépendants du 27 février 2007 a conclu comme il suit : "9. Conclusion, mesures de réadaptation Monsieur A.H.________ est un restaurateur de 53 ans qui s'est vu contraint de renoncer à son activité indépendante en raison de son atteinte à la santé. Conscient de la nécessité de retrouver une activité professionnelle afin de pouvoir mettre en valeur sa capacité de travail résiduelle, il se montre demandeur de mesures de reclassement (ou de perfectionnement). Nous vous proposons de soumettre sans tarder son dossier à notre division réadaptation afin que la situation puisse être examinée par un(e) spécialiste

- 10 - Concernant le préjudice économique, il est presque complet dans son activité habituelle, étant donné que son activité accessoire de traiteur ne lui permettra probablement pas de réaliser des revenus conséquents. Toutefois il s'agira de déterminer le préjudice économique au terme de l'examen du dossier par la réadaptation. Le RS [revenu sans invalidité] à prendre en considération se monte à Sfr. 113'870.- brut (valeur 2005)." Dans un projet de décision du 15 mai 2008, l'Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud (OAI) a indiqué notamment ce qui suit : "Résultat de nos constatations : Dès le 18 août 2005, vous présentez des problèmes de santé et vous n'êtes pas à même de reprendre votre activité habituelle de restaurateur indépendant, travaillant principalement en cuisine. Cependant, après examen de votre dossier par le Service médical régional Al, vous pouvez travailler à 80 % comme restaurateur s'occupant de la supervision du personnel et à 100 % dans une activité adaptée à vos limitations fonctionnelles. Vous avez donc été contacté par notre service de réadaptation professionnelle qui souhaitait vous proposer des cours intensifs de management liés à l'hôtellerie et à la restauration dispensés par l'IFCAM. Toutefois, vous nous avez annoncé que vous aviez d'autres projets et que vous aviez repris un restaurant à [...]. Dès lors, afin de vous rendre une décision, nous nous sommes renseignés sur le salaire minimum que vous auriez pu réaliser après la mise en place des mesures professionnelles que nous souhaitions vous proposer. Ce salaire est de Fr. 84'695.- minimum par année. Dans votre ancienne activité de restaurateur indépendant et sans atteinte à la santé, vous auriez perçu en 2006 un revenu annuel de Fr. 115'236.-. Revenu annuel professionnel raisonnablement exigible : sans invalidité CHF 115'236.00 avec invalidité CHF 84'695.00 La perte de gain s'élève à CHF 30'541.00 = un degré d'invalidité de 26.50% Un degré d'invalidité inférieur à 40% ne donne pas droit à une rente d'invalidité. Vous auriez pu bénéficier de mesures professionnelles, cependant, vous y avez renoncé car vous aviez d'autres projets professionnels. Notre décision est par conséquent la suivante : La demande est rejetée." A la suite des objections de l'assuré, l'OAI lui a adressé le 9 décembre 2008 la lettre suivante:

- 11 - "Le 15 mai 2008, nous vous avons fait parvenir un projet de décision de refus de rente concernant notre assuré susmentionné, considérant que son taux d'invalidité était inférieur à 40 %. Par courrier du 18 juin 2008, vous contestez notre position sur différents aspects. Au plan médical tout d'abord, vous vous référez à l'expertise effectuée en janvier 2006 par le Dr P.________ pour le compte de l'assurance perte de gain de votre client. Nous relevons à cet égard que si cette expertise conclut effectivement à une capacité de travail limitée à 20 %, celle-ci doit s'entendre dans l'activité habituelle de cuisinier uniquement ; l'expert ne s'est en effet pas déterminé sur la capacité de travail exigible de M. A.H.________ dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles. Notre position se fonde quant à elle sur un examen clinique effectué par un médecin spécialiste en médecine interne et rhumatologie du Service médical régional Al (SMR) en décembre 2006. Cet examen confirme l'incapacité de travail importante dans l'activité habituelle de notre assuré puisqu'il conclut à une incapacité de travail totale dans une activité de restaurateur s'occupant surtout de la cuisine, mais précise que la capacité de travail serait de 80 % dans une activité de restaurateur s'occupant de la supervision du personnel, et de 100 % dans une activité entièrement adaptée. Vous ne faites pas valoir d'argument à l'encontre de la valeur probante de cet examen, et nous n'avons par conséquent aucune raison de nous écarter de ses conclusions. Au plan professionnel, vous soulignez le fait que votre client a repris un établissement avec son épouse et son fils depuis plus d'un an maintenant, et qu'il ne serait dès lors plus exigible de sa part de suivre des mesures professionnelles. Nous relevons toutefois que notre assuré a débuté sa nouvelle activité postérieurement à son atteinte à la santé, mais également à sa demande Al (demande de mesures professionnelles), sans nous avoir informés à l'avance de son projet malgré les contacts avancés avec notre service de réadaptation; cet argument ne peut donc être retenu, et l'abandon de sa nouvelle activité lucrative peut dès lors raisonnablement être exigé de M. A.H.________. Nous rappelons que selon l'art. 21 al. 4 LPGA, les prestations peuvent être réduites ou refusées temporairement ou définitivement si l'assuré se soustrait ou s'oppose, ou encore ne participe pas spontanément, dans les limites de ce qui peut être exigé de lui, à un traitement ou à une mesure de réinsertion professionnelle raisonnablement exigible et susceptible d'améliorer notablement sa capacité de travail ou d'offrir une nouvelle possibilité de gain. En l'occurrence, nous demandons une nouvelle fois à notre assuré de suivre la mesure proposée par notre service de réadaptation, soit des cours intensifs de management liés à l'hôtellerie et à la restauration, mesure qui lui permettrait de diminuer sensiblement sa perte de gain. Nous vous laissons un délai au 20 janvier 2009 pour nous faire part de la décision définitive de votre client à cet égard. Si M. A.H.________ maintient sa position actuelle, nous tiendrons compte dans l'évaluation de son préjudice économique des gains qu'il aurait pu réaliser s'il avait effectué la mesure proposée par notre service de réadaptation, et confirmerons par conséquent notre refus de rente."

- 12 - B. Par déclaration de sinistre datée du 18 août 2008, A.H.________ a annoncé à K.________ (ci-après : K.________ ou l’intimée), auprès de laquelle il était assuré pour les accidents, avoir été victime d'un accident de la circulation qui s'était produit le 16 août 2008. Il mentionnait une fracture de la cheville gauche, des contusions et possibles fissures au thorax des deux côtés et des contusions sur tout le corps. L'assuré a été hospitalisé dans les Etablissements [...] (ci-après : [...]). Il résulte du rapport de police notamment ce qui suit : "Circonstances Mme F.________, qui avait consommé des boissons alcooliques, circulait de Grandson en direction d’Yverdon-les-Bains, feux de croisement enclenchés. A la sortie de cette première localité, elle entreprit le dépassement de son ami W.________ et accéléra de manière à le distancer rapidement. Parvenue à l’endroit précité, sur un tronçon rectiligne, de son propre aveu, elle prit conscience que sa vitesse était nettement supérieure à celle autorisée et freina. Suite à cette manoeuvre, elle ne fut pas en mesure de conserver la maîtrise de son véhicule. En effet, elle se déporta à gauche, revint sur sa partie de route, puis dévia brusquement sur la voie opposée où elle heurta violemment, avec l’avant de sa Mitsubishi, l’angle avant, même côté, du véhicule conduit normalement en sens inverse par M. A.H.________. Suite au choc, la BMW A.H.________ escalada le trottoir sis à droite de la chaussée, effectua un demitour, puis termina son embardée de l’autre côté de la route, dans la bande herbeuse, l’avant direction Les Tuileries. Quant à la machine F.________, elle s’immobilisa en travers de sa voie de circulation, l’avant en direction Jura. Peu après, M. W.________ conducteur pris de boisson, qui circulait également de Grandson en direction d’Yverdon-les-Bains, arriva à une allure de 60 km/h, selon ses dires, feux de croisement enclenchés. Toutefois, au vu de son état physique, il ne fut pas en mesure d’apercevoir, de réagir et de s’arrêter à temps en présence de l’accident précité, survenu quelques instants auparavant. En effet, il poursuivit sa route à travers les débris, projetés sur la chaussée lors du premier choc, puis malgré une tentative d’évitement, perdit la maîtrise de son véhicule qui heurta, avec le côté droit, l’arrière gauche de l’auto F.________. Suite au choc, il s’arrêta un peu plus loin et fit demi-tour pour se garer vers les deux autres véhicules endommagés." Dans un rapport du 2 septembre 2008, le Dr R.________, spécialiste en médecine générale, a posé les diagnostics de fracture du pilon tibial gauche et de rupture de la rate en deux temps. L'assuré a été opéré le 25 août 2008.

- 13 - Le 28 octobre 2008, le Dr T.________, médecin-chef du Service de chirurgie orthopédique des Etablissements E.________, a diagnostiqué une fracture du pilon tibial gauche type AOC1, une contusion du genou gauche, une fracture costale basale gauche et une lésion en deux temps de la rate, l’assuré ayant été hospitalisé du 17 août au 12 septembre 2008. Le Dr Z.________ des eHnv, dans un rapport du 12 décembre 2008, a mentionné une incapacité de travail de 100 % depuis le 16 août 2008 et indiqué qu'il s'agissait de lésions relativement graves et complexes, le résultat final ne pouvant être jugé avant un an et demi à deux ans après l'opération. Dans un rapport du 24 décembre 2008, le Dr T.________ a posé les diagnostics de : - fracture du pilon tibial gauche de type AOC1 traitée par ostéosynthèse - contusion du genou gauche - entorse du ligament collatéral externe de la cheville droite - fracture costale basale gauche - lésion en 2 temps de la rate traitée par splénectomie - exacerbation de lombosciatalgies. Il a mentionné une évolution du traitement chirurgical de la cheville favorable avec une récupération progressive des amplitudes articulaires et une possibilité de marcher en appui du membre opéré. Au niveau de la cheville droite, il a indiqué que des douleurs restaient importantes nécessitant une contention et une physiothérapie. Il relevait également une péjoration des lombosciatalgies qui requéraient un traitement antalgique spécialisé. Il indiquait que la reprise d'une activité de travail de 10 % dès le 19 novembre 2008 était essentiellement administrative dans une entreprise de restauration, l'augmentation de la capacité de travail n'étant pas à envisager durant les mois à venir dès lors

- 14 qu'il était trop tôt pour se prononcer sur une activité adaptée au handicap actuel du patient, la situation n'étant pas stabilisée. Le 23 janvier 2009, ce praticien a indiqué qu'il lui semblait actuellement évident qu'en raison de lésions traumatiques actuelles et de l'état antérieur de son rachis et de ses genoux, l'assuré ne pourrait reprendre une activité de restaurateur et qu'il allait remettre son restaurant ce qui lui semblait une sage décision, une activité de supervision de traiteur à hauteur de 10 % étant poursuivie. Il estimait en l'état que celle-ci ne pouvait pas être augmentée. Dans un rapport du 18 février 2009 adressé à l'OAI, le Dr T.________ a en outre mentionné ce qui suit : "Diagnostics avec effet sur la capacité de travail Fracture du pilon tibial gauche type AOC1 Contusions sévères du genou gauche Entorse du ligament collatéral externe de la cheville droite Contusions lombaires Fractures costales basales gauches Diagnostics sans effet sur la capacité de travail Existant depuis quand? Rupture en 2 temps de la rate traitement hospitalier/cure […] la fracture du pilon tibial a été traitée chirurgicalement. L'entorse du ligament collatéral externe de la cheville a été traitée de façon conservative. Les contusions lombaires dans le cadre de lombalgies préexistantes ont nécessité une approche spécifique antalgique par le Dr G.________. Les fractures costales ont évolué favorablement. 1.4 Anamnèse (évolution chronologique, thérapie suivie à ce jour) A la consultation du 23.01.09 l'évolution est discrètement favorable. L'adaptation du TTT [traitement] antalgique est performante et le TTT de physiothérapie lui permet de marcher quelques pas sans canne et de se rééduquer en piscine. Symptômes actuels/état actuel L'examen clinique des membres inférieurs révèle un genou gauche sec, stable, douloureux en fin de flexion mais qui atteint tout de même 120° avec un déficit d'extension de 5°. L'examen de la cheville montre une cicatrice calme, une flexion dorso-plantaire de 15-0-20°, des douleurs à la palpation des gouttières malléolaires interne et externe droites. La cheville est symptomatique au niveau du ligament collatéral externe avec des péroniers sensibles. Il existe une aponévrosite plantaire avec talalgies.

- 15 - Les radiographies réalisées de la cheville montrent une consolidation de la fracture. Il n'y a pas de trouble dégénératif majeur post traumatique. Les radiographies du genou gauche révèlent un pincement fémorotibial interne et un effilement du massif des épines. Le compartiment fémoro-patellaire est également le siège de troubles dégénératifs arthrosiques. Une IRM sera réalisée afin d'évaluer plus finement l'état de ce genou. Pronostic Réservé chez ce patient polytraumatisé dont les suites sont particulièrement difficiles." Il a conclu à une incapacité de travail de 100% dans l'activité de cafetier-restaurateur, l'assuré ne pouvant en aucune manière reprendre une telle activité en raison d'une arthrose post traumatique vraisemblable de la cheville, du genou et d'une décompensation du rachis cervico-dorso-lombaire. Dans un rapport du 20 février 2009, le Dr D.________, spécialiste en médecine générale, a posé les diagnostics ayant une influence sur la capacité de travail de spondylodiscarthrose lombaire et de fracture de la cheville gauche. Il indiquait que l'assuré ne pouvait plus exercer son travail de cuisinier mais déjà avant l'accident. Dans une lettre du 27 février 2009 adressée au juge pénal, le Dr G.________ a notamment écrit avoir noté dans les suites de l’accident, une accentuation de la symptomatologie préexistante malgré une augmentation du traitement médicamenteux. Dans un rapport du 12 mars 2009, le Dr T.________ a indiqué que le patient ne pourrait jamais reprendre une activité indépendante de restaurateur indépendant et conclu à l'utilisation d'un fauteuil roulant pour une durée indéterminée. Il a joint le rapport d'IRM du 19 février 2009 où il est mentionné "arthrose du compartiment interne associée à des lésions méniscales et arthroses fémoro-patellaire débutante. Dégénérescence mucoïde des ligaments croisés." Dans un rapport du 23 avril 2009, le Dr Q.________, spécialiste en médecine générale, a mentionné en ce qui concerne la cheville gauche

- 16 ne pas comprendre la discrépance entre l'état radiologique et clinique et l'état décrit par le patient qui ne pouvait pas marcher plus que 10 mètres avec des douleurs des deux chevilles, ni se passer de sa chaise roulante, cette discrépance l'empêchant de répondre à la question posée à savoir à quel moment la stabilisation de l'état de la cheville peut-il être envisagé. Il a néanmoins estimé qu'une année après une fracture du pilon tibial bien réduite, la symptomatologie devrait disparaître. En ce qui concerne le genou gauche, il a indiqué qu'une corne antérieure de ménisque n'était pas une lésion provoquant des douleurs et que la gêne ressentie par le patient était une gêne liée à une lésion dégénérative du genou qui était antérieure à l'événement du 16 août 2008. Il a ajouté que lors de l'accident une compression du genou ne pouvait pas être exclue au vu de la violence de ce dernier mais que l'examen IRM n'avait pas mis en évidence de lésions traumatiques dans ce genou mais exclusivement des lésions dégénératives préexistantes. Il estimait en conséquence que les troubles actuels concernant ce genou n'étaient pas en lien avec l'accident. Il a ajouté que les douleurs lombaires ressenties par l'assuré étaient d'origine dégénérative, la violence du choc ayant pu aggraver cette symptomatologie, mais seulement passagèrement. Dans un rapport du 14 mai 2009, le Dr T.________ a indiqué ce qui suit : "1. Pouvez-vous nous dire si l'état de santé est stabilisé d'un point de vue orthopédique ? L'évaluation donnée exclut la pathologie rachidienne qui est prise en charge par le Dr G.________. En ce qui concerne les lésions orthopédiques à l'exclusion du rachis il est prématuré de dire que la situation est stabilisée car le patient nécessite encore un traitement de physiothérapie qui améliore la fonction de ses chevilles droite et gauche. La décompensation d'une gonarthrose essentiellement fémoro-tibiale interne actuellement peu symptomatique peut nécessiter à court à moyen terme un traitement de type arthroplastie. 2. Quelle serait sa capacité de travail dans une activité adaptée respectant les limitations fonctionnelles suivantes : A l'exclusion de la pathologie rachidienne, la capacité de travail dans une activité adaptée pourrait être de 20 %."

- 17 - Dans un rapport du 29 mai 2009, le Dr G.________ a indiqué ce qui suit : "1 Anamnèse? Monsieur A.H.________ signale une exacerbation des lombalgies et des dorsalgies depuis son accident de circulation. Les dorsalgies se manifestent par une douleur dorsale et paradorsale gauche, accompagnée d'une composante rétro-xiphoïdienne antérieure. Cette douleur est fluctuante dans le temps. Les lombalgies se manifestent au niveau lombaire bas avec une irradiation de part et d'autre au niveau para-lombaire. Il y a une nette exacerbation de la symptomatologie algique en position debout et lors des mouvements de rotation et flexion. ll y a une atténuation partielle en position assise et couchée, même si la position assise reste une position difficile à long terme. Son traitement par Dafalgan 4 x 1g et Nisulid 2 x 100 mg, ainsi que patches de Transtec 35 pg/h tous les 3 jours, procure un soulagement partiel mais est accompagné d'effets secondaires, de constipation et de ballonnements, de même que des brûlures d'estomac par intermittence. Il signale également des gonalgies et des douleurs au niveau des deux chevilles pour lesquelles il est suivi plus particulièrement par le Dr T.________, le Dr J.________ et le Dr D.________. […] 3 Constatations et diagnostics exacts? L'IRM dorsolombaire du 6.05.2009 montre une protrusion discale au niveau D8-D9 à gauche et, dans une moindre mesure également de D9-D10 et D10-D11. Au niveau lombaire, il y a une hernie discale au niveau L5-S1 et une légère protrusion au niveau L3-L4 et L4-L5. Il s'ajoute une lipomatose du canal lombaire de L3 jusqu'au niveau du sacrum. Il y a également une arthrose postérieure L4-L5 et L5-S1. Diagnostics exacts: Dorsalgies et lombo-sciatalgies sur spondylose, spondylarthrose, dysfonction segmentaire tant dorsale que lombaire, dysfonctions de l'articulation sacro-iliaque ainsi qu'une lipomatose lombaire. 4 Traitement ordonné? Pour quelle partie du corps? Merci de détailler votre réponse. Je suis Monsieur A.H.________ à une fréquence d'environ une fois toutes les 4 semaines pour pratiquer un traitement invasif non segmentaire (dysfonction segmentaire dorsale et lombaire, dysfonction de l'articulation sacro-iliaque), ainsi qu'un traitement segmentaire élargi (infiltrations péridurales par abord caudal). Ces traitements ont lieu pour ses dorsalgies et lombosciatalgies." Dans un rapport du 9 juin 2009, le Dr M.________, spécialiste en psychiatrie, a posé les diagnostics de trouble de l'adaptation avec réaction anxio-dépressive chez une personnalité à traits obsessionnels et anxieux. Il a indiqué que la rigidité de la personnalité de l'assuré pourrait représenter un élément qui interviendrait dans le processus de guérison en rendant l'assuré moins souple dans les situations délicates. Il a précisé que le traitement psychiatrique consistait en un soutien et une mise en

- 18 perspective des angoisses et du fonctionnement présenté par l'assuré et que le traitement avait commencé depuis peu. Dans un rapport du 10 juin 2009, le Dr T.________ a précisé que l'association des lésions des membres inférieurs et une décompensation de douleurs du rachis limitait sévèrement le périmètre de marche du patient, la chaise roulante étant une aide à la mobilité dans un environnement qui le permettait. Il a ajouté qu'actuellement une partie des restrictions était liée à l'état antérieur. Ce praticien a exposé, dans un rapport du 19 août 2009, qu'en plus de la lésion du ligament collatéral externe de la cheville droite, s'ajoutait une composante neurologique avec une parésie des péroniers et de l'extenseur des orteils qui pouvait expliquer un steppage et une difficulté à stabiliser la cheville en terrain inégal et qui justifiait la poursuite du port de l'Ankle-fix dans des chaussures montantes adaptées. Il estimait que cette instabilité, qui, selon lui, vraisemblablement n'existait pas avant l'accident, était probablement liée à une aggravation des lésions lombaires avec une atteinte L5 en tout cas. K.________ a mandaté comme expert le Dr L.________, spécialiste en chirurgie orthopédique. Il résulte de son rapport du 31 août 2009, notamment ce qui suit : "Diagnostic - Status après fracture comminutive du pilon tibial gauche, traitée par réduction sanglante et ostéosynthèse le 25.08.2008. - Status après splénectomie le 29.08.2008 pour rupture en deux temps. - Status après contusion du genou gauche. - Status après entorse du ligament collatéral externe de la cheville droite. - Fracture costale basale gauche. - Dorso-lombalgies et sciatalgies sur troubles statiques et dégénératifs. - Hernie discale L5-S1, non déficitaire. - Arthrose cervicale. - Gonarthrose bilatérale. - Surcharge pondérale. 4.- Evolution L’évolution post traumatique est favorable.

- 19 - Au niveau de la cheville gauche, la consolidation a été obtenue avec une bonne réduction de la fracture, malgré sa comminution. Actuellement, la mobilité de cette articulation est bonne. La mobilité de la cheville droite est normale, il n’y a aucune instabilité ligamentaire. Il est difficile d’expliquer la persistance de douleurs au niveau du sinus du tarse. Selon les déclarations de M. A.H.________, ces douleurs seraient invalidantes. Le status post splénectomie est rassurant, actuellement. Les dorso-lombalgies, les sciatalgies et les gonalgies sont connues de longue date et sont préexistantes de plusieurs années au traumatisme du 16.08.2008. Même si on admettait une possible aggravation de la symptomatologie dorso-lombaire et des gonalgies à la suite de l’accident du 16.08.2008, cette aggravation devrait être limitée dans le temps. Après une année d’évolution depuis le traumatisme, le rapport de causalité ne devrait plus être retenu, d’autant qu’il n’existe aucun substrat traumatique objectivable. Un an d’évolution est suffisant pour que le statu quo ante/sine soit atteint au niveau de la colonne vertébrale et des deux genoux. Les limitations fonctionnelles actuelles dont fait état M. A.H.________ sont principalement en rapport avec ses problèmes dorso-lombaires et les gonalgies. Ce sont ces problèmes qui ont motivé la décision de M. A.H.________ de remettre son restaurant, décision qui était pendante depuis 2006, bien que le patient continuait à assurer le service traiteur. Selon mes informations, le restaurant a été remis au mois de juin 2009. Une demande de reclassement professionnel a été déposée auprès de l’assurance-invalidité. L’assuré souhaiterait compléter sa formation dans l’hôtellerie par un cours d’informatique, ce qui lui permettrait de postuler soit dans l’enseignement, au contrôle des postes d’apprentissage, soit dans une activité dans un laboratoire alimentaire ou à l’inspection des restaurants. Dans ces activités, le taux d’occupation de M. A.H.________ pourrait atteindre 75 %. Une incapacité résiduelle définitive de 25 % correspondrait aux limitations dues aux phénomènes dégénératifs de la colonne lombaire et des deux genoux. Les deux chevilles, notamment le status après ostéosynthèse de la cheville gauche, permettrait un taux d’occupation à 100 % dans une activité adaptée, telle que décrite ci-dessus ou dans une activité administrative. Dans une activité de cafetier, la capacité de travail pourrait également atteindre le taux de 100 %. Par contre, dans une activité de cuisinier, qui nécessite le port de charges, des déplacements dans un espace limité et la position debout, le taux de capacité de travail pourrait être limité entre 50 % et 75 %. Je n’ai pas de proposition thérapeutique à formuler en relation avec l’accident du 16.08.2008. Le traitement de physiothérapie pour la cheville droite n’apporte plus d’amélioration notable et, de ce fait, il devrait être arrêté. M. A.H.________ doit poursuivre son autorééducation seul, en pratiquant du vélo et les exercices de renforcement musculaire appris auprès du physiothérapeute. 5.- Est-ce que les plaintes subjectives peuvent être objectivées ? En ce qui concerne la cheville gauche, les plaintes subjectives sont objectivées. Dans une moindre mesure, elles le sont également pour ce qui concerne la cheville droite. Les plaintes au niveau dorso-lombaire paraissent réelles, bien que formulées de manière trop convaincante.

- 20 - Les plaintes aux deux genoux, plaintes qui prédominent au genou gauche, sont en corrélation avec l’état d’arthrose modérée objectivée par les examens d’imagerie. 6.- Causalité naturelle: 6.1. Les troubles actuels, sont-ils dus uniquement ou partiellement à l’accident du 16.08.2008? & 6.2. Les troubles actuels, sont-ils dus à l’accident du 16.08.2008 d’une façon seulement possible ou fortement probable? Les plaintes au niveau des deux chevilles sont en rapport de causalité direct avec l’événement du 16.08.2008. Un an après l’accident, il n’y a plus de rapport de causalité entre l’événement du 16.08.2008 et les gonalgies bilatérales et/ou les dorso-lombalgies. 6.3. Est-ce qu’une éventuelle aggravation d’une affection de la santé préexistante, causée par l’accident du 16.08.2008, peut être considérée comme guérie? Il est possible que l’événement du 16.08.2008 ait pu aggraver de manière minime l’état de la colonne dorso-lombaire et des deux genoux. Cependant, en absence de lésion traumatique objectivable, cette aggravation devrait être limitée dans le temps. Un an d’évolution, c’est-à-dire à la date de mon examen du 25.08.2009, est un délai largement suffisant pour admettre que le status quo ante/sine ait été retrouvé pour ces affections. Au vu de ma réponse aux questions n° 6.1, n° 6.2 et n° 6.3, les questions n° 6.4, n° 6.5, n° 6.6 sont caduques. 7.- Peut-on encore attendre une amélioration notable de l’état de santé de l’assuré? Oui, on peut encore attendre une amélioration notable de I‘état de santé, car M. A.H.________ peut encore améliorer son autonomie de marche dans le futur. Un assouplissement de l’articulation de la cheville gauche est également possible. 8.- Est-ce que l’assuré nécessite un traitement de soutien afin de maintenir son état de santé? Non, j’estime que plus aucun traitement de soutien n’est nécessaire. L’assuré devrait poursuivre seul son auto-rééducation avec la pratique des exercices appris, la pratique de vélo et éventuellement une rééducation dans l’eau. 9.- Capacité de travail: 9.1. Appréciation de la capacité de travail de M. A.H.________ dans son activité professionnelle de gérant (restauration-traiteur) en considérant l’occupation exercée jusqu’à maintenant? Durée et pronostic? En tant que gérant d’un restaurant-traiteur, si on partait du principe qu’il s’agit d’une activité uniquement administrative, la capacité de travail est estimée à 100 %. En tant que cuisinier, activité qui nécessite la station debout prolongée et le port de charges, le taux de capacité est estimé à 50 %, voire au maximum à 75 %. A long terme la cheville gauche pourrait développer une arthrose tibio-astragalienne qui pourrait compromettre la station debout prolongée et limiter le taux de capacité de travail à 50 %. Pour cette raison, un reclassement professionnel est indiqué.

- 21 - Dans une activité qui ne nécessite pas la position debout prolongée, le soulèvement et le port de charges et qui privilégie la position assise, la capacité de travail est estimée à 100 % sans diminution de rendement. 10.- L’utilisation actuelle d’une chaise roulante répond-elle aux critères d’économie et d’adéquation du traitement prévus dans le cadre de la LAA ? L’utilisation d’une chaise roulante n’est plus indiquée à l’heure actuelle. Le rapport d’utilisation de cette chaise roulante avec les lésions traumatiques entrant dans le cadre de la LAA n’est pas adéquat. M. A.H.________ utilise ce moyen auxiliaire par confort et principalement pour son problème lombaire. 11.- Appréciation de l’atteinte à l’intégrité des suites de l’accident selon les tables du service médical de la SUVA, en tenant compte d’une éventuelle aggravation prévisible dans le futur? Il est trop tôt pour une appréciation du taux d’atteinte à l’intégrité. La situation devra être réévaluée dans environ un an pour les deux chevilles. La splénectomie donne déjà une atteinte à l’intégrité de 10%." Dans un avis médical du 4 novembre 2009, le Dr B.________ du SMR a mentionné ce qui suit : "Antérieurement au 16 août 2008, c'est l'exigibilité du rapport d'examen SMR du 19 février 2007 qui s'applique. Expertise orthopédique Dr L.________ 25 août 2009 Diagnostics: Status après fracture comminutive du pilon tibial gauche Status après splénectomie Status après contusion du genou gauche Dorsolombalgies sur troubles statiques et dégénératifs Hernie discale L5-S1 non déficitaire Arthrose cervicale Gonarthrose bilatérale Surcharge pondérale L'expert estime qu'en date du 25 août 2009 le statu quo sine/ante est retrouvé en ce qui concerne les conséquences de l'accident. L'incapacité de travail secondaire à l'accident a été de 100% du 16 août 2008 au 25 août 2009. Depuis le 26 août 2009 la capacité de travail est de 0% comme restaurateur s'occupant de la cuisine, 80% comme restaurateur s'occupant de la supervision du personnel et entière dans une activité adaptée. Limitations fonctionnelles: Rachis : nécessité de pouvoir alterner 2x/heure la position assise et la position debout. Pas de soulèvement régulier de charges d'un poids excédant 5kg, pas de port régulier de charges d'un poids excédant 12kg, pas de travail en porte-à-faux

- 22 statique prolongé du tronc. Membres supérieurs : pas d'élévation ou d'abduction des membres supérieurs à plus de 80°, pas de lever de charges excédant 8kg avec les membres supérieurs. Membres inférieurs : pas de travail nécessitant des génuflexions répétées ou le franchissement régulier d'escabeaux, d'échelles ou escaliers." Dans un rapport du 23 novembre 2009, la Dresse???.________, spécialiste en médecine physique et réadaptation, a indiqué ce qui suit : "Diagnostic principal • Dorsalgies sur protrusion discale D8/D9 et dans une moindre mesure D9/D10 et D10/D11. • Lombalgies chroniques sur lésions dégénératives étagées et hernie discale L5/S1. • Gonalgies gauches sur gonarthrose tibio-fémorale interne. • Status post fracture du pilon tibial gauche traitée par ostéosynthèse en août 2008 — arthrose post traumatique. • Status post entorse de la cheville droite (accident du 02.08.2008). • Atteinte tronculaire du nerf péronier droit post traumatique (accident du 02.08.2008). • Status post fracture en deux temps de la rate post accident (accident du 02.08. 2008) — splénectomie. • Physiothérapie biquotidienne pour mobilisation à sec et en piscine du rachis, renforcement musculaire global. • Ergothérapie pour correction de postures, protection lombaire et stratégie pour améliorer la qualité de la vie quotidienne." Elle a conclu son rapport comme il suit : "En conclusion Il y a peu d'évolution après l'investissement thérapeutique de ces trois semaines d'hospitalisation. La physiothérapie mérite toutefois d'être poursuivie. En ce qui concerne la neuropathie péronière droite le traitement de Lyrica doit être poursuivi à des doses thérapeutiques (environ 250 mg/j). Nous n'avons pas changé le reste de la médication de Monsieur A.H.________. Mentionnons que durant l'hospitalisation il a présenté une crise d'anxiété généralisée qui a bien répondu au traitement de Temesta. Nous vous proposons de revoir le patient pour un nouveau bilan clinique et ajustement du traitement physique dans 4 semaines." Dans un rapport du 22 octobre 2010, le Dr M.________ a posé les diagnostics avec répercussion sur la capacité de travail de trouble de l'adaptation avec réaction mixte anxio-dépressive (F43.22) et sans effet sur la capacité de travail de traits de personnalité dépendants, obsessionnels et anxieux (F60.8). Il a estimé que du point de vue

- 23 psychique, en dehors du contexte actuel, l'assuré serait à même de continuer ses activités professionnelles et qu'actuellement la capacité était évaluée à 20%, du point de vue psychique mais que dans un contexte serein, il n'y avait pas de limitation psychique. Dans une lettre adressée au conseil de l'assuré le 18 novembre 2009, ce praticien a écrit notamment ce qui suit : "En ce qui concerne la dimension psychique, je peux avancer les points suivants : Monsieur A.H.________ ne souffre pas d'une affection psychique constituée avec troubles fonctionnels qui le rendrait inapte à travailler. Sa capacité de travail du point de vue psychique est donc de 100%. Il est toutefois important de préciser qu'il présente une vulnérabilité psychique certaine, présente depuis son entrée dans l'âge adulte. Cette particularité ne l'a pas empêché de développer son activité commerciale, avec succès. Par contre, dans un contexte défavorable, elle le dessert dans la mesure où ses capacités d'analyse régressent facilement sous stress, laissant place à des angoisses délétères réactionnelles. Par cette appréciation d'une capacité de travail conservée, nous favorisons activement la partie saine de notre patient et espérons ainsi favoriser la possibilité d'une issue favorable (réinvestissement du monde du travail). Ce choix pourrait évidemment être remis en question selon l'évolution du contexte et les réactions du patient. Ainsi, dans l'étape qui est actuellement la sienne, Monsieur A.H.________ exprime son désir d'assumer des tâches de direction (il a postulé pour un poste de direction dans l'alimentation), estimant par cette postulation qu'il se sent compétent. S'il perçoit un contexte bienveillant, il va pouvoir exprimer ses compétences et contenir ses plaintes. Dans un contexte perçu comme malveillant, le mouvement va s'inverser et les plaintes (musculosquelettiques au premier plan, anxieuses au deuxième plan) vont aller en s'amplifiant et réduire sa capacité de travail à néant." Le 28 février 2011, la Dresse???.________ a écrit notamment ce qui suit : "Conclusions, traitement et évolution Dans l'ensemble, il y a peu d'évolution par rapport à mon examen de juin 2010, la parésie liée à l'atteinte axonale du nerf péronier droit est toujours présente et le patient doit marcher avec une

- 24 attelle anti-steppage. Cette lésion est vraisemblablement directement liée à son accident. Quant au problème rachidien, il s'agit de lésions dégénératives segmentaires multiétagées sans atteinte radiculaire, problématique vraisemblablement antérieure à l'accident, mais aggravée par cet événement. Pour cet aspect, Monsieur A.H.________ fait régulièrement de la physiothérapie à sec et en piscine à [...] et est suivi en antalgie par le Dr G.________ à l'Hôpital d' [...] qui pratique régulièrement des gestes infiltratifs avec une efficacité qui dure 3-4 semaines. La qualité de vie de Monsieur A.H.________ reste malheureusement en dessous de ce qu'un homme de son âge doit espérer. Sa prise en charge actuelle me semble correcte, l'objectif restant toujours l'antalgie et la récupération fonctionnelle. Tous ces traitements s'effectuent correctement à [...] et personnellement je n'ai rien à ajouter à sa prise en charge." Dans un rapport du 21 décembre 2009, le Dr L.________ a répondu aux questions posées par K.________. Il a indiqué que l'hospitalisation du 19 octobre au 6 novembre 2009 n'était pas appropriée ni économique selon les dispositions légales régissant l'assuranceaccidents. Il a expliqué qu'à plus d'une année depuis l'accident, et après de multiples séances de physiothérapie, le nouveau traitement de physiothérapie pouvait se faire en ambulatoire et que d'ailleurs le résultat était nul et donc on pouvait se poser la question de l'utilité de poursuivre ce traitement. Il a mentionné que la parésie du péroné et de l'extenseur des orteils droit n'était pas en relation de causalité naturelle avec l'événement du 16 août 2008 parce que l'assuré n'avait pas eu de pied tombant ni de steppage lors de son examen. Il a ajouté qu'il y avait une hernie discale L5-S1 qui avait pu se décompenser. Il a précisé que l'atteinte tronculaire du sciatique poplité externe (SPE) ne se faisait pas lors d'une entorse de la cheville et que l'atteinte était apparemment modérée. S'agissant du pronostic sur l'évolution de ce trouble, il a mentionné qu'il y avait des séquelles possibles mais sans influence sur la capacité de travail. Il a enfin indiqué que les nouveaux rapports médicaux reçus ne changeaient pas ses conclusions et que dans une activité administrative c'est-à-dire de bureau la possibilité de travail était de 100%, la capacité en tant que cuisinier étant exigible à 50% et qu'elle pourrait être augmentée à 75% selon le lieu de travail, l'importance, le nombre de repas etc.

- 25 - Dans un rapport du 13 janvier 2010, le Dr T.________ a mentionné que les séquelles du traumatisme dont avait été victime l'assuré était inchangées. Il a mentionné qu'il allait être procédé à l'ablation du matériel d'ostéosynthèse du pilon tibial gauche le 18 février 2010, cette intervention nécessitant une hospitalisation de plusieurs jours. Il ajoutait que les suites de l'intervention de l'ablation du matériel d'ostéosynthèse ainsi que les complications du traumatisme du 16 août 2008 ne modifiaient pas l'évaluation de la capacité de travail réalisée antérieurement. Le 5 février 2010, le Dr L.________ a répondu à K.________ qu'il pronostiquait une incapacité de travail de quatre à six semaines après l'ablation du matériel d'ostéosynthèse, les conclusions de l'expertise du 25 août 2009 restant inchangées après ce délai. Le 25 février 2010, le Dr T.________ a écrit au médecin-conseil de K.________ qu'il existait une relation de causalité entre l'accident subi par l'assuré et la lésion du péroné. Il indiquait qu'associée à une entorse sévère, la parésie avait été objectivée par ENMG réalisé par le service de neurologie du CHUV le 26 octobre 2009 qui mettait en évidence une atteinte axonale dans le cadre d'une atteinte tronculaire du nerf péroné droit. Par décision du 4 mars 2010, K.________ a indiqué cesser de prendre en charge les traitements médicaux en relation avec les gonalgies bilatérales et/ou les dorsolombalgies à compter du 25 août 2009 et continuer à prendre en charge le traitement au niveau des deux chevilles (sans la parésie des péronés et de l'extenseur des orteils) et en particulier le traitement en relation avec l'ablation du matériel d'ostéosynthèse qui a eu lieu le 18 février 2010. Concernant les indemnités journalières, elle a en outre indiqué qu'elles seraient versées à raison de 70 % jusqu'au 31 mars 2010 (100 % pendant la période d'incapacité de travail découlant de l'intervention du 18 février 2010) afin de permettre à l'assuré de prendre les mesures nécessaires pour trouver un emploi adapté à son handicap ou pour s'inscrire à l'assurance-chômage. Elle a alloué une indemnité pour

- 26 atteinte à l'intégrité concernant la splénectomie en retenant un taux de 10 % correspondant à 12'600 francs. En ce qui concerne les deux chevilles, elle a considéré que la situation serait évaluée fin août 2010 et que l'appréciation de l'IPAI (indemnité pour atteinte à l’intégrité corporelle) concernant les chevilles était prématurée au moment où l'expertise avait été réalisée en août 2009. K.________ a confirmé son premier prononcé par décision sur opposition du 16 avril 2010. Elle a notamment considéré qu'au-delà du 25 août 2009 le rapport de causalité entre les gonalgies bilatérales et/ou dorsolombalgies était rompu, le lien de causalité entre la parésie des péronés et l'extenseur des orteils et l'accident étant nié. Elle a également confirmé que le versement des indemnités journalières cesserait au 31 mars 2010 en raison du fait que l'assuré était apte à travailler à 100%. C. Par acte du 18 mai 2010, A.H.________, représenté par Me Jacques Micheli, a recouru contre cette décision devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal en concluant à sa réforme en ce sens qu'il continuait à bénéficier du paiement des indemnités journalières à un taux de 100 % à partir du 1er avril 2010, ses frais médicaux étant intégralement pris en charge par l'intimée à partir du 25 août 2009, le recourant bénéficiant d'une indemnité pour atteinte à l'intégrité corporelle (IPAI) dont la quotité sera précisée après exécution de l'expertise judiciaire requise et le recourant, après épuisement de son droit aux indemnités journalières, étant mis au bénéfice d'une rente d'invalidité chiffrée après le dépôt de l'expertise sollicitée. Le recourant soutient en substance que l'AI reconnaît que la capacité de travail du recourant comme restaurateur est nulle, une tentative de reconversion professionnelle étant en cours et que le lien de causalité entre l'accident du mois d'août 2008 et l'incapacité ne saurait raisonnablement être nié. Il soutient que sa capacité de travail était déjà sensiblement entravée et que l'accident a considérablement aggravé la situation. Le recourant a requis la mise en oeuvre d'une expertise par la Dresse V.________, spécialiste en rhumatologie et médecine interne, du BREM (Bureau Romand d’Expertises Médicales).

- 27 - Dans sa réponse du 2 juillet 2010, K.________ a conclu au rejet du recours. Elle estime le dossier médical complet et qu'au-delà du 25 août 2009 le rapport de causalité entre les gonalgies bilatérales et les dorsolombalgies est rompu, le lien de causalité entre la parésie des péronés l'extenseur des orteils et l'accident étant nié. Elle soutient également que le versement des indemnités journalières doit cesser au 31 mars 2010 en raison du fait que le recourant était apte à travailler à 100 % à cette date. Par réplique du 1er septembre 2010, le recourant a maintenu sa réquisition d'expertise. Il se réfère à ce sujet au courrier adressé par le Dr T.________ à K.________ le 25 février 2010 dont il résulte que les lésions de la cheville, l'atteinte tronculaire sont en lien de causalité avec l'accident ce qui continue à réduire considérablement la capacité de travail du recourant. Il a demandé l'audition de son épouse ainsi que des Drs T.________,???.________ et S.________. Par duplique du 1er octobre 2010, K.________ a maintenu ses conclusions. D. Le dossier AI a été produit. Les pièces principales figurent sous lettres A et B ci-dessus. Une expertise a été confiée au BREM. Le rapport d'expertise du 25 mai 2012 est signé par les Drs V.________, spécialiste en rhumatologie, S.S__________, spécialiste en psychiatrie-psychothérapie, V.V_________, spécialiste en neurologie et B.B_____________, spécialiste en chirurgie orthopédique. Sur le plan somatique les experts ont exposé notamment ce qui suit : "Objectivement actuellement les experts somaticiens mettent en évidence un syndrome cervical modéré, régressif, des suites de l’accident du 28.11.2011 sans souffrance myélo-radiculaire à point de départ cervical. Les acroparesthésies bilatérales des membres supérieurs sont à mettre en rapport avec un discret syndrome du

- 28 tunnel carpien bilatéral objectivé lors du bilan ENMG. Cette neuropathie n’a pas de causalité avec l’accident du 28.11.2011 pas plus qu’avec l’accident du 16.08.2008. Aucun de ces deux accidents n’a provoqué de lésion en regard de cette localisation anatomique. Quant à la faiblesse distale du membre inférieur droit, attribuée jusqu’à présent à des séquelles d’une contusion du nerf péronier et traitée par attelle anti-steppage, il n’est plus mis en évidence de véritable parésie ni d’amyotrophie significative dans le territoire du nerf péronier, soit au niveau de la loge antéro-externe de la jambe droite, tout au plus nous notons une discrète hypotrophie du muscle pédieux droit qui peut être imputable au port de l’attelle. Cliniquement, bien qu’il y ait une boiterie, il n’y a pas de steppage reproductif, typique, du pied droit. De surcroît, il n’y a pas de parésie lors du testing musculaire mais plutôt des phénomènes de lâchage d’allure fonctionnelle et dépassant le territoire péronier, ce qui d’ailleurs avait déjà été relevé par le Professeur M.M__________ en neurologie au CHUV en 2010. Le bilan ENMG actuel ne démontre pas de perte axonale significative du nerf péronier droit ; l’EMG de détection à l’aiguille révélant tout au plus lors de la contraction volontaire du muscle tibial antérieur droit (nerf péronier) des potentiels d’unité motrice polyphasiques témoignant d’une réinnervation. Ceci est compatible avec une ancienne atteinte du nerf péronier qui a récupéré. En effet, dans l’ensemble des muscles examinés et innervés par le nerf péronier droit on ne détecte aucun signe de dénervation aigue et le tracé EMG à l’effort gradué ne montre aucun signe de parésie. S’il est appauvri, c’est en raison de lâchages et d’un effort volontaire sub-optimal, comme en témoigne I'absence d’anomalies de recrutement des petites unités motrices. Ceci est donc en corrélation avec l’évaluation clinique. En conclusion l’atteinte modérée du nerf sciatique poplité a récupéré et n’atteint plus le stade d’un dommage permanent. Cela ne justifie plus non plus le port d’une attelle anti-steppage. On peut donc conclure à l’absence de véritable steppage et/ou de parésie significative des extenseurs du pied et des orteils. On note quelques hyper-réactions traduisant une mauvaise tolérance à la douleur. Ces hyper-réactions ont perturbé quelque peu l’évaluation précise des fonctions articulaires des membres inférieurs notamment au niveau des chevilles qui ont dû être répétées par les différents experts. On relèvera sur le plan vertébral une raideur à prédominance lombaire. On note quelques douleurs à la palpation cervicale, en particulier au niveau C6-C7, ainsi qu’une limitation douloureuse de la mobilité du segment cervical, en particulier en rotation vers la gauche. L’examen des membres supérieurs révèle un léger signe irritatif au niveau acromio-claviculaire à droite ainsi que quelques douleurs lors de l’élévation des épaules au-dessus de 150°. On relèvera une diminution modérée de l’amplitude articulaire de la cheville gauche qui s’accompagne d’une amyotrophie relative du mollet et de la cuisse, M. A.H.________ expliquant qu’il décharge encore régulièrement son membre inférieur. La confrontation radio-clinique des experts rhumatologues et orthopédistes fait retenir les diagnostics de lombalgies chroniques sur spondylarthrose lombaire évoluant depuis plusieurs années, un status après probable entorse cervicale sur traumatisme

- 29 d’accélération décélération survenu en novembre 2011 dans le contexte d’une cervicarthrose. Sur le plan axial nous n’observons pas de lésion structurelle vertébrale post-traumatique si l’on se fonde sur la scintigraphie osseuse pratiquée le 22.02.2012 qui ne démontre pas d’hypercaptation susceptible de traduire une lésion cervicale vertébrale récente et qui ne démontre pas d’hypercaptation localisée des structures lombaires. L’état après fracture costale gauche ne montre pas d’hypercaptation résiduelle en regard du gril costal. Sur le plan scapulaire : on relèvera un léger syndrome acromioclaviculaire droit à l’examen clinique que l’on peut corréler à l’examen scintigraphique qui révèle quelques hypercaptations, d’aspect dégénératif acromio-claviculaire bilatéral. Sur le plan des genoux on notera un status après méniscectomie interne droite à l’âge de 19 ans, un status après contusion du genou gauche consécutif à l’accident de 2008. Il existe quelques légers troubles dégénératifs des deux genoux: On note également une chondrocalcinose bilatérale. La situation est calme actuellement en regard des deux genoux. Au niveau des chevilles : on relèvera un status après fracture du pilon tibial G consécutif à l’accident de 2008 avec légère évolution dégénérative tibio-astragalienne antérieure et présence d’ossifications et de corps libres tibio-astragaliens et péronéoastragaliens ainsi que d’une ossification juxta-corticale périmalléolaire externe. La cheville droite présente des signes ostéodystrophiques de la malléole externe compatibles avec un status post contusionnel osseux associé à des signes dégénératifs sous-astragaliens externes, sans anomalie des structures ligamentaires ou tendineuses. Au terme de leur examen d’expertise, les experts somaticiens, neurologue, orthopédiste, rhumatologue et interniste estiment que la CT [capacité de travail] de cuisinier est notablement restreinte des suites de l’accident. L’IT [incapacité de travail] des seules suites de l’accident est de 70% en tenant compte de l’évolution depuis 2008 et de la situation actuelle. Nous nous rapprochons du taux établi par l’orthopédiste traitant et nous écartons quelque peu du taux établi précédemment par l’expert L.________ compte tenu de notre bilan objectif actuel avec évolution arthrosique de la cheville gauche, des signes dégénératifs en regard de la cheville droite et de la concordance radio-clinique pour les deux chevilles. Comme directeur comme cela était le cas du restaurant de la Gare d’ [...] des suites de l’accident, l’IT est très partielle, de l’ordre de 10% des seules suites de l’accident au plan somatique. Dans un travail comme au restaurant [...], comme patron avec une équipe de collaborateurs plus restreint l’IT des seules suites de l’accident est de 50%. Une activité adaptée aux suites de l’accident de 2008 reste pleinement exigible au plan somatique à partir de l’expertise L.________, soit à partir d’août 2009. Corrélation avec les accidents Accident 2008 Causalité admise:

- 30 - • Atteinte dégénérative cheville gauche post fracture pilon tibial G • Atteinte ostéodystrophique post contusionnelle malléole externe droite (si on se base sur anamnèse & ostéodystrophie radiologique de la malléole externe). • Arthropathie dégénérative de la sous-astragalienne D révélée à I'IRM (l’on peut retenir la causalité - au vu du status post contusionnel démontré au niveau malléolaire après l’accident et de l'IRM actuelle). Causalité possible (dans l’état): • Troubles sensitivo-moteurs distaux de la jambe droite de faible traduction à I’ENMG actuel • Arthropathie acromio-claviculaire dégénérative bilatérale (cf. conclusions du rapport scintigraphique) symptomatique à l’examen orthopédique à D, asymptomatique à G. Comorbidités maladives (et/ou antérieures à 2008) causalité exclue : • Spondylarthrose cervico-dorso-lombaire (pas de mise en évidence de lésion structurelle vertébrale imputable à un accident). • Gonarthrose à prédominance fémoro-patellaire DDC [des deux côtés], chondrocalcinose bilatérale, • status après méniscectomie dr (vers 1973). Pas de lésion déterminante susceptible d’impacter sur séquelles de l’état antérieur (méniscectomie), ni sur la pathologie dégénérative & chondrocalcinose.” Sur le plan psychiatrique, les experts ont retenu en particulier ce qui suit : "A l’examen clinique de ce jour, M. A.H.________ présente un seuil anxiogène moyennement abaissé et des éléments dépressifs se manifestant par une humeur dépressive, une énergie vitale fluctuante, une diminution de la confiance en soi, une difficulté fluctuante à soutenir son attention, à se concentrer ainsi que des troubles du sommeil. Ces symptômes dépressifs correspondent à un épisode dépressif léger sans syndrome somatique. Du fait de symptômes persistants depuis octobre 2008, le diagnostic de trouble de l’adaptation ne peut plus être retenu car il ne doit pas excéder 6 mois selon la définition de la Classification Internationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Comportement CIM-10. En 2011, les symptômes justifient deux diagnostics séparés, soit celui de trouble anxieux d’intensité moyenne et celui d’épisode dépressif léger sans syndrome somatique. A cette époque, le trouble anxieux d’intensité moyenne entraînait comme limitations une vulnérabilité au stress, un seuil anxiogène abaissé, des conduites d’évitement, une fatigabilité avec diminution de l’attention et de la concentration limitant la CT à 70%. Des traits de personnalité dépendants, obsessionnels et anxieux sont présents mais ils n’atteignent pas le seuil pour retenir un trouble de personnalité. Tout comme le Dr M.________, l’experte ne retient pas un diagnostic d’état de stress post traumatique car les symptômes n’atteignent pas le seuil suffisant, ni le nombre de critères pour justifier ce diagnostic, ni de trouble de la personnalité.

- 31 - Fin novembre 2011, M. A.H.________ a été victime d’un accident mineur de voiture mais qui vu le contexte déjà fragile, a contribué à augmenter l’anxiété préexistante. Le trouble anxieux jusqu’alors d’intensité moyenne se traduit à ce jour par une anxiété généralisée. Une angoisse flottante est présente même relative à des préoccupations mineures. M. A.H.________ présente une anxiété anticipatrice; pour résumé, il a peur d’avoir peur. Auprès de l’experte psychiatre, les plaintes algiques ne sont pas au premier plan, contrairement des plaintes auprès des autres experts. Après discussion avec les co-experts somaticiens, il apparaît une amplification des douleurs, non explicitées par des raisons organiques. L’utilisation d’une chaise roulante, d’une canne, d’une attelle et d’une minerve ne seraient pas nécessaires selon les coexperts. Les douleurs intenses et persistantes relatées par M. A.H.________ s’accompagnent d’un sentiment de détresse et surviennent dans un contexte de conflits émotionnels, de problèmes psychosociaux et assécurologiques; ceci permet de retenir selon les critères de la CIM-10 le diagnostic de syndrome douloureux somatoforme persistant. Ce trouble s’accompagne d’une co-morbidité psychiatrique d’acuité importante, à savoir une anxiété généralisée. L’experte ne retient pas de perte d’intégration sociale dans toutes les manifestations de la vie car certaines activités sont maintenues, telles juge assesseur [...] (3 à 4 séances par année selon l'expertisé), séance hebdomadaire au [...] Club. Monsieur évoque également du plaisir à voir ses quatre enfants, ses 2 petits-enfants et à partager des moments en famille. Par le biais de l’Assurance-Invalidité, M. A.H.________ suit une réadaptation d’abord à 20%, dans le domaine du coaching. Depuis février 2012, cette réadaptation s’effectue à 50%. Des bénéfices secondaires sont présents avec mobilisation de l’entourage et évitement de certaines situations. M. A.H.________, de par ses traits obsessionnels et narcissiques, a un fort besoin de contrôle sur son environnement. Confronté à ses limites physiques et à un abaissement du seuil à la douleur, ses capacités adaptatives et ses ressources psychiques se réduisent progressivement. Sur le plan psychique, on ne peut parler d’échec des traitements car hormis des benzodiazépines (sans effet sur le seuil de la douleur et l’anxiété généralisée), seul un antidépresseur (Cipralex®) a été prescrit, puis cessé en raison d’effets secondaires. Un traitement de type duloxétine (Cymbalta®) ou venlafaxine (Efexor®) devrait être introduit, dans le but d’agir conjointement sur l’anxiété et le seuil douloureux. A ce jour, l’anxiété généralisée et le trouble somatoforme persistant entraînent comme limitations un seuil anxiogène et douloureux abaissé, une vulnérabilité au stress, une anxiété anticipatrice et une diminution plus marquée des capacités adaptatives et d’apprentissage. Ces limitations interfèrent de 40 %, quelle que soit l’activité.” Les experts indiquent en outre ce qui suit :

- 32 - "Au terme de leur examen d’expertise, les experts somaticiens estiment que la CT de cuisinier, est notablement restreinte, des suites de l’accident. L’IT des seules suites de l’accident est de 70% comme cuisinier. Comme patron dans un travail semblable au restaurant [...], ou dans un restaurant tenu avec son fils, l'IT est de 50% des suites de l’accident. Comme directeur comme cela était le cas du restaurant de la Gare d’ [...] des suites de l’accident, il n’y a pas d’IT des seules suites de l’accident. Une activité adaptée des suites de l’accident de 2008 reste pleinement exigible au plan somatique à partir de l’expertise L.________, soit à partir d’août 2009. Rappelons que l’AI suite à l’examen au SMR avait admis une invalidité économique partielle sur la base d’une exigibilité totale dans une activité adaptée, d’une IT de 20% comme restaurateurresponsable, et une pleine IT comme cuisinier donnant droit à une réadaptation, mais inférieure au taux requis pour obtenir une rente. Si l’on intègre de manière consensuelle l’évaluation de l’experte psychiatre, il faut admettre que dans toute activité, il existe une IT de 30% depuis fin 2008 (suite du 1er accident) en raison d’un trouble anxieux d’intensité moyenne, puis une IT de 40% depuis fin novembre 2011 (suite du 2ème accident) en raison d’une anxiété généralisée." Ils ont également mentionné ce qui suit : "4. Diagnostics et appréciation Au plan somatique Anxiété généralisée (F41.1). Syndrome douloureux somatoforme persistant (F45 .4). Syndrome de dépendance aux benzodiazépines, utilisation continue (F 13.25) Status après fracture comminutive du tibia distal gauche ostéosynthésée. Status après AMO, arthrose secondaire (M. 19.1). Status après probable contusion du nerf sciatique poplité externe droit (G57.3) sans séquelle significative Syndrome cervical modéré, et syndrome lombovertébral variable sur spondylodiscarthrose avec lipomatose péridurale lombaire sans myélopathie ni radiculopathie, sans instabilité (M.47. 8) Status après entorse de la cheville droite (M 19.1) Status après splénectomie pour rupture traumatique de la rate (S36.0) Status après contusions multiples et fracture de la côte basale à gauche (T00.9) Gonarthrose à prédominance femoro-patellaire, status après méniscectomie droite dans sa jeunesse (M17.9) Syndrome du canal carpien bilatéral (G56 .0) Excès pondéral (R 63.2) HTA I 10 avec dyslipidémie (E78.0) Status après carcinome papillaire de la vessie de haut grade stade (G3 T1) traité (C67.9) Syndrome d’apnée du sommeil de degré léger (R06.8).

- 33 - 5. Pour chacun des diagnostics posés, l’accident du 16.08.2008 est-il une cause certaine probable, seulement possible ou exclue (prière de choisir sur cette échelle et de motiver) des troubles dont est atteint le recourant? Au plan ostéo-articulaire Status après fracture comminutive du tibia distal gauche ostéosynthésée, status après AMO, arthrose secondaire: cause certaine Syndrome cervical modéré et syndrome lombo-vertébral variable sur spondylodiscarthrose avec lipomatose péridurale lombaire sans myélopathie ni radiculopathie, sans instabilité M. 47.8: cause vraisemblable suite à l’accident de nov 2011 pour la nuque mais un état antérieur dégénératif préexistant. Status après entorse de la cheville droite cause certaine accident 2008 Status après splénectomie pour rupture traumatique de la rate: cause certaine - accident 2008 Status après contusions multiples et fracture de la côte basale à gauche: cause certaine - accident 2008 La contusion du nerf sciatique poplité externe : cause possible accident 2008 Au plan neurologique La contusion du nerf péronier est en relation possible avec l’accident du 16.08.2008, bien qu’il n’y ait aucune référence objective dans les dossiers à une telle atteinte dans la phase aigue. On se fie à l’anamnèse. Quoi qu’il en soit, l’atteinte a bien récupéré à tel point qu’il n’y a actuellement aucune séquelle neurologique significative sur le plan clinique. La "faiblesse" et la boiterie actuelle ne s’expliquent pas par une atteinte neurologique et notamment pas par une atteinte du nerf sciatique poplité externe. Il s’agit d’une parésie fonctionnelle. Le syndrome du canal carpien est sans rapport avec l’accident. Il n’y a à aucun moment de descriptif de lésion locale. Au plan psychiatrique Suite à l’accident du 16 août 2008, Monsieur développe dès fin 2008 un trouble anxieux d’intensité moyenne. Suite à un 2ème accident fin novembre 2011, M. A.H.________ présente une anxiété généralisée et un syndrome douloureux somatoforme persistant. 6. Ces troubles sont-ils dus exclusivement à l’accident du 16.08.2008 ou sont-ils dus aussi, en partie - de façon certaine, probable, seulement possible ou exclue (prière de choisir sur cette échelle et de motiver) - à des facteurs étrangers à cet accident ? Au plan rhumatologique/orthopédique Un état antérieur existait lors de l’accident de 2008 pour l’ensemble de la colonne dont les symptômes dominaient en région lombaire. L’accident a donné une décompensation passagère au niveau lombaire, dont la causalité est largement éteinte. Elle l’était lors de l’expertise L.________. Le Dr L.________ avait trouvé un discret syndrome cervical, qui n’était pas significatif lors de nos deux premiers examens

- 34 d’expertise rendus respectivement en avril 2011 et en décembre 2011. Nous trouvons actuellement un syndrome cervical qui est en relation encore certaine avec le dernier accident de 2011. Vu l’évolution au cours des 5 derniers mois, nous estimons que le statu quo sine devrait être atteint au plus tard dans un délai de 6 mois après l’accident soit en fin mai. La gonarthrose bilatérale constitue également un état antérieur. M. A.H.________ avait déjà été soigné des genoux. L’accident de 2008 ne déploie plus d’effet actuellement. L’arthrose tibio-tarsienne gauche est de façon certaine en relation avec l’accident de 2008 et est susceptible d’évoluer. Nous en avons tenu compte dans l’évaluation de l’IPAI. La cheville droite: investiguée par IRM après le bilan neurologique favorable reste en relation de façon certaine avec l’entorse décrite lors de l’accident. Au plan neurologique Cf. ci-dessus. Pas d’état antérieur. Au plan psychiatrique Les troubles sont dus, de façon probable, à l’accident du 16 août 2008. 7. Est-ce qu’une éventuelle aggravation d’une affection de la santé préexistante, causée par l’accident du 16.08.2008, peut être considérée comme guérie ? Si oui, à quel moment le statu quo sine vel ante a-t-il été atteint? Au plan somatique Au moment de l’expertise du Dr L.________ nous pensons que le statu vel ante concernant les affections préexistantes était atteint. II n’y a pas eu de modification significative depuis si ce n’est l’évolution des lésions dégénératives, étagées, connues depuis 2004 ce qui est compatible avec le temps écoulé. Au plan psychiatrique Avant l’accident du 16 août 2008, Monsieur A.H.________ ne présentait pas d’antécédent psychopathologique. 8. Les troubles de la santé causés pour le moins de façon probable par l’accident du 16.08.2008 seraient-ils, sans la survenance de cet accident, apparus tôt ou tard dans la proportion actuelle? Dans l’affirmative, à quel moment le statu quo sine vel ante sera-t-il atteint ? Au plan rhumatologique/orthopédique Non, pas pour les chevilles. Au plan psychiatrique On ne peut pas affirmer que sans l’accident, les troubles actuels de la santé seraient survenus. 9. L’accident du 16.08.2008 a-t-il entraîné une aggravation déterminante ou durable d’un état de santé préexistant ? Pour quels motifs? Au plan somatique

- 35 - Comme nous l’avons discuté avec le Dr G.________, son médecin antalgiste qui suit M. A.H.________ depuis plusieurs années, votre assuré était sujet aux douleurs de l’appareil locomoteur. II avait déjà eu des IT répétées et prolongées depuis 2004. Cet état douloureux était complexe et multifactoriel, indéniablement aggravé par les facteurs psycho-sociaux et le conflit assécurologique antérieur comme l’évoque notre confrère. Ces éléments sortent du champ médical mais constituent une réalité quotidienne pour M. A.H.________, qui présente une co-morbidité psychique associée qui joue un rôle de catalyseur, de facteur cumulatif. Nous ne pouvons dissocier sans autre tous ces éléments de l’ensemble du tableau de souffrance globale évidente que nous avons constaté de manière constante chez M. A.H.________. Le grave accident du 16.08.2008 est survenu à un moment où M. A.H.________ avait tenté une nouvelle orientation professionnelle de son propre chef, sans l’aide de l’AI. Les troubles psychiques, la nécessité d’une polypragmasie médicamenteuse pour lutter contre les douleurs et l’anxiété ont contribué à un état de déconditionnement global qui est délétère et donne des handicaps fonctionnels. Le bilan d’ergothérapie des 13 et 14 mars 2012 réalisé au CHUV a montré qu’à son arrivée il présentait des douleurs de faible intensité, plus basses que ce qu’il avait signalé aux experts. M. A.H.________ s’est montré collaborant et volontaire, il s’est mis à l’oeuvre pour l’ensemble des items demandés mais s’est limité très rapidement, signalant une augmentation des douleurs, mais sans que l’effort n’ait provoqué d’augmentation du pouls, sans coût cardiaque. Le bilan met principalement en évidence des auto-limitations qui correspondent à notre évaluation préalable des indices de kinésiophobie selon l’échelle de Tampa, se situant à des valeurs très hautes. Ceci correspond à son évaluation au questionnaire PACT qui se situe entre 51 et 66 correspondant à un sujet grabataire. Nous en avons tenu compte et cela entre dans le contexte du trouble somatoforme décrit par l’experte psychiatre. Nos constatations objectives ne nous permettent pas de corrélation entre le pareil handicap décrit et démontré et les diagnostics retenus. Nous nous rallions aux conclusions du Dr G.________ qui atteste d’une souffrance globale qui perdure dans un contexte psycho-social et assécurologique défavorable. L’accident a provoqué une aggravation de cette souffrance globale et des soucis psycho-sociaux et assécurologiques, comme l’évoque l’experte psychiatre dans l’appréciation du trouble somatoforme. L’évolution s’est faite lentement vers le trouble somatoforme apparaissant à ce jour évident. Au plan psychiatrique Avant l’accident du 16 août 2008, Monsieur ne présentait pas de trouble psychique. 10. Si l’aggravation de l’état de santé préexistant est déterminante ou durable quel est le pourcentage relatif à l’accident et le pourcentage relatif aux facteurs étrangers?

- 36 - Au plan somatique le statu quo sine est rétabli concernant le causalité avec l’accident de 2008. Concernant l’accident de 2011, le syndrome cervical s’améliore. Un statu quo sine nous paraît à envisager à 6 mois de l’accident, soit en mai 2012. Au plan psychiatrique Question sans objet en l’absence de trouble psychique préexistant avant l’accident. 11. L’ensemble des troubles consécutifs à l’accident présentés par le recourant sont-ils de nature à empêcher une activité professionnelle et engendrent-ils une incapacité totale ou partielle de travail? - en cas d’incapacité partielle, selon quel taux, en pour cent, pour quels motifs et depuis quand? Au plan somatique Indépendamment des problèmes somatiques antérieurs (qui donnaient lieu à reconnaître une pleine IT comme cuisinier et traiteur comprenant l’activité en cuisine, le service, la livraison de produits, les achats), l’accident aurait donné lieu à une IT semblable comme cuisinier en raison des séquelles de la cheville gauche, indépendamment des problèmes maladifs connus. Nous nous écartons sur ce point de l'expertise L.________ et l’évolution arthrosique suspectée par le Dr T.________, confirmée, donne un argument soutenant cette appréciation. En effet, les limitations douloureuses et fonctionnelles de la cheville gauche après fracture du plateau tibial associées aux troubles dégénératifs sous-astragaliens à droite entraînent une incapacité de travail durable dans toute activité exigeant la marche ou la station debout prolongée, la marche en terrain irrégulier ou la montée et descente fréquente d’échelles ou d’escaliers à la hauteur de 70%. Une activité adaptée selon les limitations fonctionnelles déjà connues serait pleinement exigible des suites de l’accident, des seules séquelles des membres inférieurs. L’activité mixte de patron et surveillant de restaurant est exigible à 50% des suites de l’accident. L’accident de 2011 entraîne également passagèrement une incapacité partielle (environ 25%) dans activité ne permettant pas les changements de position cervicale (conduite automobile, ordinateur). Au-delà de 6 mois à dater de l’accident les troubles invalidants cervicaux ne relèveront plus de ce dernier mais seront à mettre en rapport avec une cervicarthrose préexistante d’origine maladive. Si l’on se fonde exclusivement sur les séquelles de l’accident de 2008 on peut admettre une incapacité partielle dans une activité de restaurateur-traiteur/patron liée aux limitations dans toutes les tâches exigeant la station debout ou la marche prolongée. Cette limitation est variable selon le poste. Elle nous paraît plus importante au restaurant [...] ou autre travail semblable qu’au Buffet de la Gare d’ [...]. En revanche les séquelles post accidentelles du membre inférieur n’entraînent aucune perte de capacité pour la part administrative de cette fonction (cf. discussion ci-dessus) mais l’évolution vers un trouble somatoforme dont les critères nous apparaissent actuellement définis avec co-morbidité psychiatrique nous font admettre une IT de 40% dans toute activité. Celle-ci a été

- 37 discutée consensuellement entre les experts somaticiens et la coexperte psychiatre. - au cas où ces troubles engendreraient une incapacité de travail totale ou partielle dans sa profession de gérant (restauration-traiteur), quel est sur le plan médical le type d’activités professionnelles adaptées qu’il pourrait exercer, à quel taux, pour quels motifs et depuis quand? Au plan somatique Nous l’avons détaillé ci-dessus. Au plan psychiatrique Cette incapacité de travail de 40 % est indépendante de la profession exercée. - quelles sont les limitations fonctionnelles ? Au plan rhumatologique Les limitations fonctionnelles: Rachis : nécessité de pouvoir alterner la position assise et la position debout ce qui permet également de varier la position de la tête. Pas de soulèvement régulier de charges d’un poids excédant 5 kg, pas de port régulier de charges d’un poids excédant 12 kg, pas de travail en porte-à-faux statique prolongé du tronc. Membres supérieurs : pas de travail en élévation ou d’abduction des membres supérieurs à plus de 80°, pas de lever de charges excédant 8 kg avec les membres supérieurs. Membres inférieurs : pas de travail nécessitant des génuflexions répétées ou l’utilisation d’escabeaux, d’échelles ou escaliers de manière fréquente. Au plan neurologique En l’absence de véritable séquelle neurologique, il n’y a pas de limitation neurologique. Au plan psychiatrique Un seuil anxiogène et douloureux abaissé, une vulnérabilité au stress, une anxiété anticipatrice et une diminution progressive des capacités adaptatives et d’apprentissage. Ces limitations interfèrent de 40 %, quelle que soit l’activité. 12. Des mesures médicales sont-elles de nature à permettre au recourant d’exercer une activité lucrative? Dans l’affirmative: - Quelles sont ces mesures? Au plan somatique Nous avons discuté précédemment avec le Dr D.________ et actuellement avec le Dr G.________ de la très lourde médication à laquelle s’astreint l'expertisé. Nous avions contrôlé la compliance médicamenteuse précédemment qui atteste que M. A.H.________ prend ses médicaments. Les médecins traitants espèrent unanimement qu’une fois le problème assécurologique enfin réglé, M. A.H.________ retrouvera une certaine paix. Il s’est toujours montré entrepreneur et évoque quelques projets pour une activité adaptée. Nous pensons comme nos confrères qu’il pourra retrouver de lui-même une activité qui lui convienne, à temps partiel.

- 38 - Au plan orthopédique L’ensemble des co-morbidités ostéo-articulaires et surtout vertébrales qui se surajoutent aux séquelles de l’accident permettront difficilement le retour vers une pleine capacité travail autre que purement administrative. Au plan psychiatrique Oui, par un suivi psychothérapeutique plus rapproché et un changement de la médication psychotrope. A ce jour, Monsieur a une capacité de travail de 60 %, sans diminution de rendement, dans toutes activités. L’anxiété généralisée et le syndrome douloureux somatoforme persistant traités permettraient une augmentation de la capacité de travail à un taux de 80 %. Les capacités adaptatives, déjà réduites, vont probablement diminuer avec l’âge et empêcher une reprise à 100 %. - Quel genre d’activité et à quel taux? Au plan somatique et psychiatrique Une activité de gestion, d’organisation et de supervision, à un taux de 60% actuellement, et de 80% progressivement une fois le problème assécurologique réglé, avec un suivi psychiatrique et somatique. 13. Quel est votre pronostic? Au plan de la médecine interne et neurologique Une stabilité de la situation voire une amélioration des plaintes subjectives une fois le problème assécurologique réglé. Toutefois le haut indice de kinésiophobie (peur du mouvement) assombri le pronostic de reprise avec un score de Tampa se situant actuellement à 62. Au plan orthopédique On peut s’attendre à une certaine péjoration à moyen ou à long terme des troubles dégénératifs post fracturaires de la cheville gauche et post entorse de la cheville droite. Au plan psychiatrique Le pronostic paraît mitigé en raison d’une diminution progressive des capacités adaptatives. 14. Y a-t-il atteinte à l’intégrité corporelle suite à l’accident ? de quel taux selon les tables établies par la SUVA? Au plan de la médecine interne Une indemnité concernant le status après splénectomie a déjà été versée. Au plan neurologique Nihil. Au plan orthopédique Oui 10% cheville G (arthrose tibio-tarsienne de degré moyen) cf. Table 5 des Indemnisations pour Atteintes à l’intégrité selon LAA.

- 39 - Cheville/pied droit: 5% en raison des lésions dégénératives visualisées à l’IRM correspondant à une arthrose de degré léger ne donnant pas lieu à une indemnité mais nous tenons compte qu’elle est susceptible d’évoluer. IPAI globale orthopédique: 15% que nous ajoutons à l’IPAI post splénectomie, déjà versée selon nos informations. II .QUESTIONS DU RECOURANT 15. Quels ont été les traitements médicaux entrepris à la suite de ces lésions? Au plan rhumatologique Il faut poursuivre l’auto-reconditionnement global par la pratique régulière de la natation, envisager d’augmenter le périmètre de marche, stopper l’usage de la chaise roulante. M. A.H.________ fait l’usage déjà régulier de sa piscine et s’améliore dit-il durant ses séjours à sa résidence secondaire en [...], ce qui est également favorable. Au plan neurologique Physiothérapie et orthèse de type Heidelberg mais ils ne sont plus nécessaires. Au plan orthopédique Les traitements effectués jusqu’ici sont énumérés dans les diverses pièces médicales mises à disposition pour l’expertise. Au plan psychiatrique Suivi psychothérapeutique mensuel et traitement par des benzodiazépines. La prise de benzodiazépines augmente progressivement au cours des mois et engendre une dépendance, une accoutumance et des troubles de la concentration. 16. Pour diminuer les douleurs, quelle médicatio