654 TRIBUNAL CANTONAL 61 PE17.014183-AUI COUR D ’ APPEL PENALE ______________________________ Audience du 21 mars 2024 __________________ Composition : Mme BENDANI , présidente MM. Parrone et de Montvallon, juges Greffière : Mme Willemin Suhner * * * * * Parties à la présente cause : E.____, prévenu et appelant, représenté par Me Odile Pelet, défenseur de choix, avocate à Lausanne, D.____, O.____ et F.____, plaignants et appelants, représentés par Me Gille-Antoine Hofstetter, conseil juridique gratuit de D.____ et O.____ et conseil de choix de F.____, avocat à Lausanne, et Ministère public, représenté par le Procureur du Ministère public central, division affaires spéciales, intimé, C.____, L.____, T.____ et A.____, plaignants et intimés, représentés par Me Nicolas Gillard, conseil juridique gratuit, avocat à Lausanne.
- 14 - La Cour d’appel pénale considère : E n fait : A. Par jugement du 4 septembre 2023, le Tribunal de police de l’arrondissement de La Côte a constaté qu’E.____ s’est rendu coupable d’homicide par négligence (I), l’a condamné à une peine pécuniaire de 30 jours-amende à 500 fr. le jour avec sursis pendant 2 ans (II et III), a dit qu’E.____ est le débiteur et doit immédiat paiement des montants suivants, à titre d’indemnité pour tort moral, avec intérêts à 5% l’an dès le 23 juillet 2017 : 50'000 fr. en faveur de C.____ ; 40'000 fr. en faveur de L.____ ; 40'000 fr. en faveur de T.____ ; 40'000 fr. en faveur d’A.____ ; 25'000 fr. en faveur de D.____ ; 25'000 fr. en faveur de O.____ ; 10'000 fr. en faveur de F.____ (IV), a renvoyé les parties plaignantes à agir devant le juge civil pour le surplus de leur dommage (V), a statué sur le sort des séquestres (VI), a arrêté l’indemnité de Me Nicolas Gillard, conseil juridique gratuit de C.____, L.____, T.____ et A.____, à 28'865 fr. 15, TVA et débours inclus (VII), a arrêté l’indemnité de Me Gilles-Antoine Hofstetter, conseil juridique gratuit de D.____ et O.____, à 20'803 fr. 10, TVA et débours inclus (VIII), et a mis les frais de la procédure, arrêtés à 83'557 fr. 15, montant comprenant les indemnités allouées aux conseils juridiques gratuits des parties plaignantes, à la charge d’E.____ (IX). B. a) Par annonce du 13 septembre 2023, puis déclaration motivée du 11 octobre 2023, E.____ a interjeté appel contre ce jugement en concluant, avec suite de frais et dépens, principalement à sa réforme en ce sens qu’il est libéré de l’infraction d’homicide par négligence, que les conclusions civiles des parties plaignantes sont rejetées et qu’une indemnité fondée sur l’art. 429 CPP d’un montant de 38'460 fr. 40 lui est allouée pour l’exercice raisonnable de ses droits pour la procédure de première instance. A titre subsidiaire, il a conclu à la réduction des conclusions civiles des parties plaignantes et des indemnités allouées aux
- 15 conseils juridiques gratuits ainsi qu’à l’octroi d’une indemnité fondée sur l’art. 429 CPP. A l'appui de son appel, E.____ a produit un courrier qui lui a été adressé le 28 septembre 2023 par le Prof. [...], médecin-chef du Service de gynécologie-obstétrique du [...], et les médecins cadres dudit service, dont la teneur est la suivante : "Cher confrère, Cher E.____, Nous avons appris dans la presse l'issue du jugement de la dramatique histoire de ta patiente. Nos pensées vont en tout premier lieu à la famille de la patiente. Nous souhaitons par cette lettre te transmettre aussi tout notre soutien, mais également notre étonnement concernant le verdict de ce procès. A la lumière des informations parues dans la presse, nous avons été extrêmement interpellés par les reproches retenus à ton encontre et qui ont conduit à ta condamnation. Nous t'avons alors contacté pour te faire part, non seulement de notre soutien, mais surtout de notre incompréhension. Tu nous as alors soumis, sous forme anonymisée, différents éléments du dossier pénal, soit les expertises réalisées par les Prof. P.____ et I.____, l'expertise privée rédigée par le Prof. N.____, l'autopsie, ainsi que tes propres auditions et celle du mari de ta patiente. Après en avoir discuté entre nous, nous souhaitons te faire part des observations que l'étude de ces éléments nous inspire. En premier lieu, le contexte d'un hôpital périphérique est très différent de celui d'un hôpital universitaire, en ce sens notamment qu'il est limité par un plateau technique plus restreint et un soutien restreint de ces spécialistes. L'absence d'un urologue et d'un uroradiologue est la réalité de nos hôpitaux périphériques. Il est dès lors impossible d'apprécier une prise en charge dans un hôpital régional à la lumière des pratiques existant en milieu universitaire. Ensuite, sur la base des informations à notre disposition, à savoir un scanner effectué à 48h de l'accouchement ne montrant pas de "claire lésion urétérale", des paramètres inflammatoires et une fonction rénale favorables, mais surtout une clinique de la patiente en amélioration, il nous paraît adéquat d'avoir laissé la patiente regagner son domicile. Notre avis est qu'un examen urologique invasif (et donc nécessitant une nouvelle anesthésie) chez cette patiente en amélioration clinique et biologique n'aurait pas identifié de problème dans les jours post-césarienne. En effet, comme le relève le d'ailleurs le Prof. P.____, il est probable que la sténose de l'uretère soit apparue progressivement dans les semaines suivant la césarienne. Nous en voulons pour preuve, d'une part, qu'une sténose aigue est particulièrement douloureuse et, d'autre part, que, selon les constatations de l'équipe d'uro-radiologie des [...], la dilatation des uretères était physiologique (9mm), symétrique et
- 16 bilatérale. Il est dès lors douteux que cet examen ait identifié le problème dans les jours post-césarienne. De plus, tu as effectué personnellement le suivi ambulatoire de cette patiente et ainsi pu vérifier qu'elle présentait une clinique en amélioration. Elle était en outre suivie à domicile par la sage-femme et les contrôles effectués par cette dernière n'ont apparemment rien révélé d'anormal. Se pose la question de la transition de la responsabilité entre le médecin et sa patiente, et jusqu'où le médecin est seul responsable de complications d'une patiente informée de reconsulter en présence de symptômes bien définis. Tu avais pour ta part recommandé à la patiente de venir aux urgences en cas de douleur ou de fièvre, ce qu'elle n'a pas fait. De surcroît, il semble que la pharmacie qui a délivré l'antalgie ait aussi incité le partenaire à amener sa femme à consulter. En conclusion, devant un CT scan rassurant 48h après l'intervention, une clinique qui s'améliore, des paramètres biologiques et infectieux rassurants en fin d'hospitalisation, chez une patiente qui a été vue à deux reprises par tes soins, et à plusieurs reprises par une sagefemme à domicile, nous peinons à imaginer quel aurait été le bénéfice d'une consultation urologique effectuée dans les jours qui ont suivi ton intervention. Pour te rassurer, et c'est le but de cette lettre, ta prise en charge aurait été la nôtre. " A titre de mesures d’instruction, E.____ a requis : - le versement au dossier de la lettre précitée ; - la production d’un rapport complémentaire du Prof. P.____ ; - l’audition du Prof. [...] ; - et, enfin, la production du dossier de la sage-femme qui est intervenue au domicile des époux [...]. b) Par annonce du 5 septembre 2023, puis déclaration motivée du 28 septembre 2023, D.____, O.____ et F.____ ont formé appel contre le jugement précité, concluant à la réforme de son chiffre VIII, en ce sens que l’indemnité allouée à Me Gilles-Antoine Hofstetter, conseil juridique gratuit de D.____ et O.____, est arrêtée à 13'868 fr. 70, et celle en sa qualité de conseil de choix de F.____ à 12'508 fr. 50. c) Le 19 décembre 2023, la Présidente de la Cour de céans a informé les parties que la lettre du 28 septembre 2023 adressée par les médecins-cadres en gynécologie-obstétrique du [...] à E.____ avait été
- 17 versée au dossier. Au surplus, elle a rejeté les réquisitions de preuve de l'appelant, au motif que les conditions de l’art. 389 CPP (Code de procédure pénale suisse du 5 octobre 2007 ; RS 312.0) n’étaient pas remplies (P. 167). C. Les faits retenus sont les suivants : 1. E.____, de nationalité suisse, est né le 31 octobre 1969 à Lausanne. Il est marié et père de trois enfants, âgés respectivement de 22, 18 et 11 ans, qui vivent au domicile familial et sont à la charge de leurs parents. Le prévenu a étudié la médecine à Lausanne et obtenu son diplôme universitaire en 1995. Il est au bénéfice d’un titre postgrade en gynécologie et obstétrique obtenu en 2005. Il est également spécialisé en gynécologie obstétrique opératoire depuis 2009. Il exerce comme médecin-chef au sein du Département de gynécologie-obstétrique de l’[...] (ci-après : G.____) depuis le mois d’août 2008. En parallèle, il exerce à temps partiel (30%) une activité en tant qu’indépendant en cabinet privé au sein du même hôpital. Son revenu cumulé pour ces deux activités s’élève à 54'000 fr. par mois. Ses charges mensuelles comprennent un loyer de 4'200 fr., des primes d’assurance-maladie pour la famille à hauteur de 2'500 fr. et des acomptes d’impôts de 20'000 francs. Il déclare disposer d’une fortune de plusieurs centaines de milliers de francs et avoir des dettes de l’ordre de 25'000 francs. E.____ ne figure pas au casier judiciaire. 2. 2.1 Le 1er juillet 2017, à 3h15, J.____, âgée de 31 ans, s’est présentée à l’U.____, alors qu’elle avait rompu la poche des eaux et était sur le point d’accoucher de son troisième enfant. Comme elle n’avait pas de contractions spontanées, elle a été admise en salle d’accouchement dès 5h00 pour provocation au moyen d’oxytocine (Syntocinon). En raison de la présence d’un streptocoque du groupe B au niveau du col utérin, une antibiothérapie à but prophylactique lui a été administrée. A partir de 11h25, l’équipe soignante a observé la présence d’anomalies sur le tracé
- 18 du cardiotocogramme. Par ailleurs, J.____ a commencé à ressentir des douleurs au niveau de la cicatrice de sa précédente césarienne et a perdu des caillots de sang. L’indication pour une césarienne a dès lors été posée et la patiente a été conduite au bloc opératoire pour subir cette intervention en urgence. La césarienne a été pratiquée dès 12h42 sous rachianesthésie, d’abord par le Dr [...], médecin-assistant, et ensuite par le Dr[...], chef de clinique en gynécologie et obstétrique, qui a repris la main. L’extraction de l’enfant s’est avérée difficile du fait notamment de la présence de la tête fœtale très bas dans le bassin. A 12h52, J.____ a donné naissance à une fille pesant 3'390 grammes pour 48 centimètres, qui a été prénommée A.____. Une fois l’extraction effectuée, les opérateurs ont constaté une déchirure médiane du segment inférieur (de l’utérus) jusqu’au vagin, ainsi qu’une brèche du dôme vésical. Ils ont alors fait appel à E.____, médecinchef de garde, qui s’est déplacé sur les lieux pour prendre en charge cette complication particulièrement complexe. Après avoir repris la main, le prévenu a procédé à une dissection par plans, de manière à pouvoir réparer séparément la vessie et le vagin. A un moment donné, il s’est interrogé quant à une éventuelle lésion de l’uretère gauche. Il s’est alors entretenu téléphoniquement avec le Dr V.____, urologue au sein du même hôpital, qui était en congé durant le week-end et se trouvait à l’étranger, lequel lui aurait répondu qu’il était peu probable que l’uretère ait été sectionné et lui aurait recommandé d’effectuer un scanner de contrôle dans les suites de l’opération. Par la suite, E.____ a suturé l’utérus, de même que la déchirure cervico-vaginale et la brèche vésicale. A 15h00, l’anesthésie rachidienne a été convertie en anesthésie générale. L’intervention s’est terminée à 16h00 et J.____ a été transférée en salle de réveil à 16h18. Le 3 juillet 2017, dès 8h45, J.____ a été soumise à un scanner abdomino-pelvien, sans puis avec injection de produit de contraste, avec une acquisition complémentaire au temps excrétoire (ci-après : CT-scan), qui a notamment permis d’objectiver un retard de rehaussement et d’excrétion du rein gauche à plus de 20 minutes, sans claire lésion
- 19 urétérale en l’absence de fuite de produit de contraste. Les 4 à 5 derniers centimètres de l’uretère gauche n’étaient cependant pas visibles sur les images scannographiques. De manière à pouvoir déterminer l’attitude à adopter en cas d’évolution défavorable de la situation, un avis urologique a été sollicité le 4 juillet 2017 auprès du Dr V.____. Il s’avère toutefois que cet avis urologique n’a pas été recueilli, ce dont E.____ ne s’est pas soucié. Tenant compte uniquement de la bonne évolution clinique globale de J.____, il a autorisé celle-ci à quitter l’hôpital le 7 juillet 2017. Estimant que l’évolution était favorable, il a procédé au retrait de la sonde vésicale et arrêté l’antibiothérapie orale à base de nitrofurantoïne (Uvamin). Dans les jours qui ont suivi, J.____ a développé progressivement une infection rénale qui n’a pas pu s’évacuer, du fait que plusieurs points de suture avaient entraîné un rétrécissement de l’uretère gauche. Le 22 juillet 2017, la jeune femme a commencé à avoir une très forte fièvre et a vomi à trois reprises. J.____ n’a pas fait appel à un médecin, craignant de devoir retourner à l’hôpital et pensant qu’elle avait contracté un refroidissement ou une gastroentérite, son époux étant luimême enrhumé. Le 23 juillet 2017, vers 1h, elle a allaité sa fille, qu’elle a ensuite remise dans son berceau. Le même jour, vers 5h30, C.____, son époux, a été réveillé par les pleurs du nouveau-né. Il est allé vers son épouse et l’a trouvée inconsciente sur le canapé du salon. Il a immédiatement appelé les secours, mais les tentatives de réanimation effectuées sont demeurées vaines. Le décès de J.____ a été constaté à 6h05. Le 26 juillet 2017, C.____ a déposé plainte, en son nom et celui de ses filles mineures, L.____, T.____ et A.____, et s’est constitué partie plaignante, demandeur au pénal et au civil (PV aud. 1 ; P. 115). A l’audience du 28 août 2023, le conseil des plaignants a déposé des conclusions civiles en ce sens qu’E.____ est reconnu responsable du décès de J.____, qu’il doit paiement au titre d’indemnité pour tort moral, avec intérêts à 5% l’an à compter du 23 juillet 2017, de la somme de 65'000 fr. à C.____ et de la somme de 45'000 fr. à chacune des trois filles mineures, et qu’il est donné aux lésés acte de leurs réserves civiles (P. 145).
- 20 - Le 15 mars 2019, D.____, O.____ et F.____, respectivement mère, père et frère de J.____, ont déposé plainte et se sont constitués parties plaignantes, demandeurs au pénal et au civil (P. 41/1). A l’audience du 29 août 2023, Me Hofstetter a déposé des conclusions civiles pour le compte de ceux-ci en ce sens qu’E.____ est reconnu comme étant leur débiteur et qu’il doit, à titre de réparation de leur tort moral, avec intérêts à 5% l’an dès le 23 juillet 2017, 50'000 fr. à D.____, 50'000 fr. à O.____ et 25'000 fr. à F.____, acte de leurs réserves civiles leur étant donné pour le solde de leur préjudice (P. 148). 2.2 Une autopsie médico-légale du corps de la victime a été effectuée le 24 juillet 2017 au Centre universitaire romand de médecine légale (ci-après CURML). Selon le rapport du 8 février 2018 (P. 25), le décès de J.____ était consécutif à une pyélonéphrite sévère aiguë à subaiguë du rein gauche, avec une infection généralisée à entérobactéries Klebsiella pneumoniae ; le rétrécissement de l’uretère gauche (à proximité des points de suture posés sur la vessie) avait très probablement favorisé la survenue de l’infection ; aucune lésion pathologique préexistante n’avait pu jouer un rôle dans le décès (P. 25, p. 36). L’examen histologique de l’uretère gauche a révélé qu’il était dilaté dans la partie proximale, contenait du matériel purulent dans sa partie distale, à proximité de la suture de la vessie, et présentait un parcours sinueux, dans un tissu de consistance augmentée, entouré de très nombreux points de suture (au moins 5) à proximité, avec un infiltrat inflammatoire phlegmoneux très étendu ; il était impossible d'introduire la sonde dans la partie distale de l’uretère (P. 25, p. 21). L’examen radiologique et l’examen neuropathologique ont mis en évidence une dilatation par du contenu purulent du bassinet rénal gauche (P. 25, p. 35). La réévaluation des examens radiologiques (CT-scan) réalisés à l'U.____ le 3 juillet 2017, effectuée par l'Unité d'imagerie et d'anthropologie forensiques du CURML a permis de conclure à une asymétrie de rehaussement du rein gauche, avec une persistance de parenchymographie gauche ainsi qu'un retard d'opacification des cavités urétéro-pyélo-calicielles gauches, avec simplement une opacification calicielle (P. 25, p. 35). Les analyses
- 21 microbiologiques ont mis en évidence la présence de Klebsiella pneumoniae dans le sang, dans le liquide péricardique et dans le frottis effectué au niveau de la capsule du rein gauche, qui est une bactérie opportuniste à l'origine d'infections nosocomiales, telles que des infections urinaires, pulmonaires et des septicémies. En outre, les analyses de chimie clinique ont révélé des valeurs compatibles avec une infection bactérienne (P. 25, p. 35). 2.3 En cours d'instruction, une expertise a été confiée au Professeur P.____, médecin-chef du Service de gynécologie des [...] (ciaprès : [...]), spécialiste en gynécologie et obstétrique et au bénéfice de formations approfondies en oncologie gynécologique, gynécologieobstétrique opératoire et sénologie gynécologique, afin de déterminer si la prise en charge de J.____ avait été conforme aux règles de l’art, le jour de son accouchement et par la suite. L'expert a déposé son rapport le 14 décembre 2018 (P. 50), ainsi qu'un complément le 8 janvier 2020 (P. 75). Le Prof. P.____ s’est notamment fondé sur le rapport d’autopsie du CURML, sur le procès-verbal d’audition de C.____ du 26 juillet 2017, sur le rapport radiologique du CT-scan du 3 juillet 2017, sur les notes de consultations du prévenu des 11 et 13 juillet 2017, sur les dossiers médicaux de J.____ tenus par sa gynécologue et par le prévenu, sur le dossier d’hospitalisation, ainsi que sur le procès-verbal du prévenu du 22 février 2018. L’expert gynécologue s’est également entretenu avec le prévenu, puis avec C.____. L’expert a relevé que le CT-scan abdominal réalisé le 3 juillet 2017 montrait un retard de rehaussement et d'excrétion du rein, sans élément franc pour une lésion urétérale. S’agissant des résultats de laboratoire obtenus durant le séjour hospitalier de J.____, soit du 1er au 7 juillet 2017, l’expert a constaté comme valeurs anormales notamment les globules blancs et la créatinine, lesquels avaient été augmentés après l'intervention chirurgicale, avec une diminution le 5 juillet 2017. Il a précisé que l’interprétation de la créatinine élevée était difficile dans le contexte et pourrait avoir pour origine un problème urétéral ou une
- 22 perfusion rénale diminuée lors de la césarienne. S’agissant de la hausse de valeur de la protéine C réactive (CRP), il a relevé que son interprétation restait difficile mais qu’une CRP augmentée était le reflet d’un état inflammatoire, qui pouvait résulter d’une infection ou d’une inflammation à la suite de l’intervention chirurgicale et qu’il était difficile d’en tirer des conclusions dans la mesure où seules deux valeurs post-opératoires avait été effectuées. Selon l’expert, en l’absence de péjoration clinique (symptômes infectieux) avec des globules blancs à la baisse et en présence d'une amélioration clinique, il pouvait parfois être renoncé à des analyses supplémentaires. Interrogé sur la conformité aux règles de l’art de la prise en charge dont J.____ avait bénéficié lors de son accouchement, l’expert a relevé qu’il s’était agi d’une césarienne complexe qui s'était compliquée d'une plaie vésicale et d'une déchirure cervico-vaginale et, qu’à son arrivée au bloc opératoire, le prévenu s’était trouvé confronté à une complication complexe qu'il s'agissait de réparer, ce qui était difficile étant donné sa localisation profonde dans le bassin, l'importance du réseau vasculaire liée à la grossesse et la convergence à cet endroit de structures importantes (vessie, uretères, rectum, nerfs, artères et veines des membres inférieures) qu'il s'agissait de préserver. Il a ajouté que le prévenu avait eu un doute, lors de l’intervention, quant à une lésion de l'uretère et qu’il avait pris un avis téléphonique auprès d'un spécialiste en urologie, le Dr V.____, qui après avoir entendu le compte rendu de la procédure lui avait recommandé d'effectuer un examen après l'intervention sous forme d'un CT-scan, afin de vérifier l'intégrité des voies urinaires. L’expert a exposé que cet examen avait permis d'exclure une lésion grave des voies urinaires mais qu’un retard d'excrétion avait été mis en évidence, lequel pouvait correspondre à un œdème local à la suite de l'intervention, entraînant un ralentissement du flux urinaire en direction de la vessie. Par ailleurs, les résultats de laboratoire postopératoires avaient fait état d'une augmentation de la créatinine et d'un syndrome inflammatoire (globules blancs et CRP élevés) sans que la patiente se plaigne de douleurs spécifiques, en précisant qu’en général les symptômes observés en cas de plaie urétérale unilatérale sont des
- 23 douleurs du flanc, de la fièvre, une paralysie de l'intestin (iléus) et parfois une péritonite. L’expert a relevé que dans le cas présent, ces symptômes n'étaient pas présents ou alors « peu spécifiques » tels que des « douleurs au dos » et qu’ils avaient été possiblement attribués au processus de rétablissement normal. L’expert a constaté qu’un avis urologique avait été demandé le 4 juillet 2017, mais qu’on ne trouvait pas de note dans le dossier de cette consultation. Il a considéré que, d’une manière générale, la prise en charge de la césarienne avait été conforme aux règles de l'art mais que, pour le post-opératoire, il manquait dans le dossier l'interprétation et les recommandations du spécialiste en urologie avant le retour à domicile de la patiente. S’agissant de la décision de pratiquer une césarienne en urgence et de l’intervention qui avait suivi visant à réparer les lésions, le Prof. P.____ n’a relevé aucun manquement aux règles de l’art, précisant sur ce dernier point que la pose de ligatures (ou sutures) à proximité de l’uretère gauche était un acte thérapeutique nécessaire pour stopper les saignements, ce qui était urgent et complexe, et qu’une dissection à cet endroit pour identifier le trajet de l’uretère n’était probablement pas indiqué. Il a ajouté que, dans le cas présent, l’uretère n’avait pas été « blessé » mais que les ligatures posées à proximité de ce dernier avaient été à l’origine du problème sans que l’on puisse retenir d’erreur ou de « maladresse médicale » en lien avec ce geste complexe. Questionné sur la conformité aux règles de l’art du suivi dont J.____ avait bénéficié à la suite à l’intervention, le Prof. P.____ a relevé que le prévenu, médecin responsable de l’intervention et qui connaissait l’histoire médicale et la complication, était la personne la plus à même de l’équipe d’effectuer ce contrôle et d’assurer le suivi de la patiente avec deux rendez-vous de consultations les 11 et 13 juillet 2017. L’expert a mis en exergue qu’un avis par un spécialiste dans le domaine de l'urologie interprétant l'ensemble des résultats avant la sortie de l'hôpital de J.____ avait été demandé, mais que ses conclusions manquaient au dossier, ce qui posait problème. S’agissant du CT scan du 3 juillet 2017, il a relevé qu’il avait permis d’exclure raisonnablement la présence d'une lésion
- 24 grave de l'uretère gauche, mais qu’il avait mis en évidence un retard d’excrétion. L’expert a considéré que l’on pouvait présumer raisonnablement qu'avec la disparition de l'état inflammatoire, les choses pourraient se normaliser. Selon l’expert, le CT-scan était suffisant pour identifier un problème urétéral tel que suspecté par les opérateurs et l'urologue consulté. A la question de savoir si les résultats du CT-scan nécessitaient un traitement ou des mesures de surveillance particulières, l’expert a répondu ce qui suit : « L’évolution clinique immédiate (absence de fièvre, absence de douleur localisée au niveau des loges rénales) était rassurante, toutefois, si l’on considère (i) que les opérateurs avaient la suspicion d’une lésion urétérale, (ii) que le CT-scanner bien que rassurant était anormal et, (iii) que la créatinine était anormalement haute, il fallait garder un degré de suspicion d’un possible problème sur l’uretère gauche » (P. 50, pp. 7 et 8). L’expert a relevé que lors de la visite médicale auprès de la patiente le 4 juillet 2017, les opérateurs avaient noté « [...] créatinine 116, [...] ad avis urologique (Dr V.____), doit rappeler mais pas de nouvelles, informé de la situation, contrôle créatinine demain » (idem). Le Prof. P.____ a indiqué qu’il rejoignait les opérateurs dans leurs commentaires, à savoir que la situation nécessitait un avis urologique pour déterminer si la mise en place d'une sonde urétérale sur l'uretère gauche était nécessaire ou non, sachant que la présence d'une sonde urétérale aurait très vraisemblablement évité le décès de la patiente. Ainsi, selon l’expert, d’une manière générale, la prise en charge de J.____ avait été conforme aux règles de l’art, pour autant qu’un spécialiste en urologie ait réalisé une consultation (P. 50, pp. 5 et 8), en précisant qu’il ne pouvait affirmer qu’une consultation urologique aurait modifié la prise en charge, mais que l’on pouvait alors affirmer que tout aurait été raisonnablement mis en œuvre pour éviter l’évolution qui a suivi (P. 50, p. 8).
- 25 - Dans son complément d’expertise, le Prof. P.____ a considéré que l’ensemble des conditions étaient remplies pour proposer à J.____ une tentative d’accouchement par voie basse et que la décision de provoquer l’accouchement par l’administration de Syntocinon, plutôt que de pratiquer immédiatement une césarienne, était conforme aux règles de l’art. Selon l’expert, au vu de la suspicion de rupture de la cicatrice de la précédente césarienne, qui est une complication grave, et des anomalies observées au niveau de l’enregistrement de l’enfant (CTG) une fois que la décision de césarienne était prise, il n’était plus envisageable d’effectuer un transfert de la patiente dans un autre hôpital, de sorte qu’il était adéquat de réaliser l’intervention en urgence à l’U.____. Interrogé sur la nécessité de transférer J.____ dans un autre établissement hospitalier disposant d’un service de garde d’urologie ou d’autres services spécialisés après la césarienne, le Prof. P.____ a exposé que les plaies urétérales lors de césarienne sont une complication connue, mais rare. Ces plaies sont, dans la majorité des cas, de type obstructif, généralement la conséquence de sutures hémostatiques placées dans le but de contrôler les saignements. Selon l’expert, le diagnostic d’une blessure urétérale nécessite un haut degré de suspicion et en faire le diagnostic en cours d’opération n’est pas aisé. Les plaies iatrogènes obstructives surviennent généralement sur l’uretère gauche, qui est la plus vulnérable. Dans la majorité des cas (2/3), le diagnostic n’est pas posé pendant l’intervention mais dans les jours qui suivent. Si la suspicion de lésion urétérale est faible on peut, dans certains cas, choisir une stratégie d’observation et faire le bilan à distance (24 à 48 heures) lorsque la patiente a récupéré de son intervention. S’agissant de l’opportunité de transférer J.____ dans un autre établissement hospitalier, l’expert a relevé que cela aurait impliqué de refermer l'abdomen, de réveiller et extuber la patiente, de stabiliser son état hémodynamique (transfusions sanguines et facteurs de coagulation) et d’effectuer un transfert en ambulance dans un autre centre, étant précisé qu’il était probable qu’un CT-scan aurait été effectué dans les 24 à 36 heures afin d’avoir un bilan des voies urinaires et de déterminer si une intervention était nécessaire. Dans la mesure où les transferts post-opératoires dans le domaine de l'obstétrique
- 26 concernent uniquement les urgences vitales (p.ex. hémorragie massive incontrôlable, infarctus du myocarde pendant une césarienne, etc...) et que dans le cas présent le pronostic vital immédiat n'était pas en jeu, il n'était pas recommandé de réaliser un transfert en urgence. L’expert a dit être du même d’avis s’agissant de l’opportunité d’un transfert dans les jours qui ont suivi l’opération, dans la mesure où l’U.____ possède l'infrastructure nécessaire pour poser un diagnostic de complications sur les voies urinaires et pour réaliser une prise en charge, le cas échéant, qui est du domaine des spécialistes en urologie. L’expert a une nouvelle fois dit être d’avis que le fait qu’aucun avis et/ou consultation d’un urologue n’ait eu lieu posait problème, car en s'assurant d'un avis ou d'une consultation urologique, l'équipe se serait donné les moyens pour éviter l'évolution qui a suivi (P. 75, p. 5). Dans ses remarques complémentaires, l'expert a relevé qu'un service d'obstétrique doit pouvoir offrir aux femmes qui viennent accoucher un service médical de garde 24h/24h comprenant un service de garde d'urologie, sans quoi le service ne se donne pas les moyens nécessaires pour une bonne prise en charge des patientes dans le domaine de l'obstétrique. 2.4 Le Ministère public a confié une expertise urologique au Professeur I.____, médecin-chef du Service d’urologie des [...], spécialiste en urologie et au bénéfice d’une formation approfondi en urologie opératoire. L'expert a déposé son rapport le 3 septembre 2020 (P. 85). Au sujet du CT-scan pratiqué le 3 juillet 2017 sur J.____, l’expert a indiqué qu’il en avait obtenu l’intégralité des images, qu’il avait relues personnellement ainsi qu'avec l'équipe spécialisée d'uro-radiologie des [...], et qu’il avait observé les éléments importants suivants : une tuméfaction rénale gauche ; une dilatation pyélo-calicielle et urétérale bilatérale, symétrique (les 2 uretères étaient anormalement dilatés à un diamètre de 9 mm dans leur segment lombaire) ; un retard de rehaussement et d'excrétion du rein gauche sur les deux acquisitions
- 27 après injection ; l’absence d'excrétion de produit de contraste dans l'uretère gauche alors que la présence de produit de contraste est normale jusqu'à l'abouchement de l'uretère droit dans la vessie ; l’absence d'extravasation visible de produit de contraste hors des uretères, notamment à gauche ; et l’absence d’identification de l'uretère gauche dans son segment pelvien distal (sur les 3-4 cm juste en amont de la vessie). A la question de savoir s’il était défendable d'envisager que le retard de rehaussement et d'excrétion du rein gauche constaté lors du CTscan s’explique par la tuméfaction des tissus environnants, provoquée par la césarienne, l’expert a considéré qu’au vu d'une asymétrie d'excrétion aussi nette, visible sur deux acquisitions après injection de produit de contraste et quantifiée à plus de 20 minutes dans le rapport de radiologie, il était étonnant qu'elle ait été attribuée uniquement à de l'œdème postchirurgical, sans mettre dans le diagnostic différentiel un problème urétéral, risque bien connu dans toute chirurgie du petit bassin et, dans le cas précis, qui avait été évoqué en per-opératoire. Interrogé sur ce qu’il aurait préconisé si son avis de spécialiste avait été sollicité, compte tenu notamment du retard de rehaussement et d'excrétion du rein gauche constaté lors du CT-scan du 3 juillet 2017, le Prof. I.____ a exposé que, selon les règles de bonne pratique, avec un tel résultat lors de la deuxième acquisition scanographique après injection de produit de contraste, la suite à donner était de suivre ce retard d'excrétion, ce d’autant plus dans un contexte d'une césarienne au cours de laquelle il y avait eu une brèche vésicale, ayant à juste titre concerné l'opérateur par rapport à une lésion de l'uretère. Il a ajouté que ce suivi pouvait être réalisé par un simple cliché radiologique de l'abdomen de face environ 1 à 2 heures après la dernière acquisition scanographique, afin dans un premier temps de requantifier l'importance du retard d'excrétion et, en seconde intention, d'évaluer la possible progression du produit de contraste dans l'uretère gauche et ainsi éventuellement localiser un obstacle sur celui-ci, dont on ne voyait plus trace sur ses 3-4 derniers cm avant son abouchement à la vessie. L’expert a également
- 28 relevé que la persistance significative de l'asymétrie d'excrétion et les résultats de la radiographie l’auraient logiquement fait investiguer une potentielle lésion urétérale gauche par une intervention endoscopique urologique diagnostique, à savoir une opacification de l'uretère suspect d'avoir été lésé, ce qui est réalisé en injectant du produit de contraste dans l'uretère par son abouchement vésical en pratiquant une cystoscopie (urétéropyélographie rétrograde). Une telle indication à cette investigation aurait également pu être posée 48 heures plus tard, lorsque le taux de créatinine sanguine a été noté à 100 micromol/I, soit une nette augmentation par rapport à la valeur normale pré-césarienne du 30 juin 2017 (50 micromol/L), ce qui mettait en évidence une insuffisance de la fonction rénale. Dans le contexte évoqué, cela remettait dans la liste du diagnostic différentiel une potentielle lésion urétérale. Après l'identification du problème urétéral, la suite logique aurait été une tentative de pose de sonde urétérale dans le même temps que l'intervention diagnostique (urétéro-pyélographie rétrograde) et, si le passage par la sonde au-delà de l'obstacle n'était pas possible, le drainage du rein aurait alors pu être effectué en mettant par le flanc un drain percutané (néphrostomie), précisant que l'un ou l'autre de ces gestes est nécessaire à la levée de l'obstacle urétéral, celui-ci pouvant aboutir à la perte de la fonction du rein s’il perdure au long cours. S’appuyant sur ses constatations et sur le rapport d’autopsie, le Prof.I.____ a affirmé que le traitement ou les mesures préconisées auraient permis d’éviter le décès de J.____ avec une probabilité de l'ordre de 95 %, sans aucun doute, dans la mesure où sans la présence d’une obstruction de l’uretère gauche, les conditions n'étaient pas réunies pour aboutir à un choc septique fatal. Enfin, l’expert a spontanément commenté le rapport radiologique du CT-scan du 3 juillet 2017, relevant notamment qu’il était inexact de retenir que les reins étaient de taille symétrique, le rein gauche étant plus gros que le droit ; qu’il était imprécis de dire qu’il n’y avait pas de lésion suspecte, dans la mesure où il y avait des inhomogénéités de perfusion ; que le retard de rehaussement et d'excrétion du rein gauche à
- 29 plus de 20 minutes était significatif et suffisamment important pour qu'il y ait une inquiétude par rapport à l'uretère suite à une césarienne délicate, ayant duré 3h15 avec 2 litres de pertes sanguines ; que l’absence d'extravasation visible de produit de contraste iodé hors des uretères ne permettait pas d’exclure une lésion urétérale, en l’occurrence un obstacle ; et que la non identification de l’uretère gauche sur ses 4-5 derniers centimètres devait faire évoquer une possible interruption de la continuité urétérale gauche, vu les doutes per-opératoires quant à son intégrité. En conclusion, le Prof. I.____ a retenu que J.____ avait été victime d'une lésion vésicale et urétérale en cours de césarienne, ce qui est un risque très peu fréquent (respectivement 0.4 et 0.1 %) mais connu ; que le prévenu n'avait pas négligé ce risque et s'en était immédiatement soucié, mais qu’il avait malheureusement été à tort rassuré par la conclusion du rapport radiologique du CT-scan du 3 juillet 2017 qui banalisait la situation ; que l'absence d'urologue de garde disponible en cours de weekend à l'U.____ avait laissé l'opérateur isolé au cours des 48 premières heures post-opératoires de la césarienne ; qu’alors qu'il avait eu clairement un doute exprimé en per-opératoire par rapport à l'intégrité de l'uretère gauche, le prévenu n'avait pas requis d'avis ultérieur urologique précis et s'était cantonné au cours du suivi ambulatoire dans une banalisation de la situation urologique, déjà présentée comme telle par le radiologue lecteur du CT abdominal du 3 juillet 2017 ; que cette banalisation pouvait avoir été favorisée par l'évolution post-opératoire faussement rassurante rapportée lors du suivi ambulatoire à 10 jours de la césarienne, qui n'avait pas été immédiatement défavorable, notamment en raison de la longue prescription antibiotique ; que la prescription antibiotique prolongée, dans un second temps à spectre plus restreint, était probablement responsable de la sélection de la bactérie Klebsiella à l'origine du choc septique ; et que c’était cet enchaînement malencontreux qui avait abouti au choc septique fatal. 2.5 Le 28 juin 2023, soit après que l'accusation a été engagée par le Ministère public devant le Tribunal de police, E.____ a produit un rapport
- 30 d’expertise privée établi le 9 juin 2023 par le Professeur N.____, spécialiste en médecine interne, en médecine intensive et en infectiologie, ancien médecin-chef du Service de médecine interne de l'[...] et responsable de l’unité des soins intensifs, puis de l’hygiène, prévention et contrôle des infections (HPCi), et ancien Professeur titulaire de la faculté de médecine et de biologie de Lausanne (P. 126/ 1). Se fondant sur l’intégralité du dossier pénal qui lui a été transmis, le Prof. N.____ a répondu aux questions qui lui ont été posées par le conseil du prévenu (P. 126/1, cf. courrier du 14 mai 2023 de Me Odile Pelet). Il a par ailleurs été auditionné aux débats de première instance (audition du 28 août 2023, jugement entrepris pp. 14 à 20). A la question de savoir si une obstruction urétérale entraîne forcément une infection et, dans la négative, quelle en est la conséquence, le Prof. [...] a exposé qu’une obstruction de l'uretère n'entraîne pas forcément une infection, mais une dilatation des voies urinaires puis une atrophie du rein, qui devient dysfonctionnel, précisant qu’il est possible de vivre avec un seul rein. Interrogé quant à savoir si une infection urinaire peut se développer rapidement, par exemple en moins de 24 heures, l’expert privé a indiqué qu’une infection urinaire peut se développer en moins de 24 heures. Invité à indiquer si la pose d’un drain vise à traiter une infection, le Prof. N.____ a exposé que la mise en place d'un drain en raison d’une hydronéphrose (dilatation d’un rein et des voies excrétrices) a pour but de diminuer la pression dans les voies urinaires et d'éviter l'atrophie progressive du rein ; elle diminue aussi la stase urinaire qui est un facteur de risque d'infection ; l’expert a précisé que si l’obstruction avait été documentée alors que la patiente était toujours en vie, le 22 ou 23 juillet 2017, le drainage favorisant un écoulement de l’urine infectée aurait diminué les risques d’une évolution fatale.
- 31 - A la question de savoir si la pose d'un drain garantit l’absence de pyélonéphrite et de choc septique, l’expert a répondu que la pose d’un drain ne permet pas d’éviter à 100% la survenue d’une pyélonéphrite et qu’elle s’accompagne même d’une augmentation du risque infectieux ; malgré cette augmentation du risque infectieux, si une obstruction est documentée sur les voies urinaires et que l'obstacle ne peut être levé, il y a une indication à la pose d'un drain. Interrogé quant à savoir si une pyélonéphrite peut survenir chez une patiente qui ne présente pas d’obstacle urétéral, le Prof. [...] a exposé qu’il faut distinguer les infections urinaires simples, d'une part, des infections urinaires compliquées, d'autre part ; les infections urinaires simples évoluent en général favorablement sous antibiothérapie ; en présence de facteurs de risque, une infection urinaire est dite compliquée et peut conduire à un sepsis, à un échec de traitement avec réinfections et à une morbidité plus élevée ; les facteurs de risque peuvent consister en une anomalie anatomique comme une obstruction favorisant l'apparition d'une hydronéphrose (dilatation du système excréteur), la grossesse, la mise en place de dispositifs dans les voies urinaires et un état de diminution des défenses de l'organisme. A la question de savoir si l’existence d’une dilatation urétérale et la stase urinaire qu’elle provoque, chez des patientes en post-partum, peut favoriser la survenance d’une infection, l’expert privé a répondu affirmativement. Il a précisé que la littérature documente un taux de sepsis plus élevé durant la période du post-partum, soit lorsque les patientes sont déjà de retour à domicile, en raison du retard dans la prise en charge, que durant la période anténatale où il existe alors une indication à l'hospitalisation. Invité à se prononcer sur l’affirmation du Prof. I.____ selon laquelle « en cas de pose de drain, le décès aurait pu être évité avec une probabilité de 95% résistait à l’examen », le Prof. N.____ a indiqué que la patiente avait présenté une infection urinaire compliquée liée d'une part à une grossesse récente et d'autre part à un obstacle sur les voies urinaires
- 32 qui n'avait pas été diagnostiqué ; l'obstacle urétéral avait contribué à l'évolution rapide vers un sepsis puis un choc septique ayant entraîné son décès ; selon l’expert privé, si on donne un traitement antibiotique et que l'on pose un drain, si une obstruction est documentée, au moment d'une pyélonéphrite, la probabilité de survie est très élevée ; si on intervient au moment où se déclare un sepsis, le risque de mortalité est de 20 à 30% et si on intervient au moment où le patient est en choc septique, le risque de mortalité s'élève à 50% ; en l'absence de traitement, la mortalité est de 100%. Questionné sur les symptômes de la pyélonéphrite et sur la présence de tels symptômes chez J.____ durant son hospitalisation, le Prof.N.____ a répondu que la patiente n’avait pas présenté les symptômes d’une pyélonéphrite durant son hospitalisation (état fébrile, douleurs lombaires ou au niveau de l'angle costo-vertébral ainsi que nausées et vomissements), sinon des douleurs dorsales, qui pouvaient toutefois être attribuées à d'autres causes comme les hématomes, les sutures ou un ralentissement du transit intestinal ; la diminution des prescriptions des médicaments antalgiques dès le 4 juillet semblait avoir indiqué que les douleurs s'étaient atténuées ; selon les rapports des consultations des 11 et 13 juillet 2017, la patiente n'avait pas rapporté de douleurs dorsales au Dr E.____ ; aucun état fébrile n'avait été rapporté avant le 22 juillet, mais la fièvre avait pu être masquée en partie par les anti-inflammatoires que la patiente prenait contre les douleurs. A la question de savoir à quel moment était apparue l’infection qui avait provoqué le décès de J.____ et si l’infection ayant conduit à son décès était déjà présente lors des consultations des 11 et 13 juillet 2017, l’expert privé a indiqué qu’il était très difficile d’y répondre. Les signes anatomo-pathologiques de pyélonéphrite subaiguë qui avaient été retrouvés lors de l'autopsie suggéraient qu'une pyélonéphrite était survenue après l'accouchement et avait pu être maîtrisée par l'antibiothérapie ; en l'absence de documentation microbiologique, il était cependant impossible de déterminer s'il y avait eu deux infections causées par des bactéries différentes ou s'il s'agissait de la même infection
- 33 responsable de l'évolution fulminante ; les premiers symptômes (pic fébrile, vomissements) de l'infection fatale responsable du décès de la patiente dataient de la soirée du 22 juillet 2017 ; au vu des rapports des consultations des 11 et 13 juillet précédents, il n'y avait pas d'éléments anamnestiques ou cliniques qui auraient permis au Dr. E.____ de suspecter une infection. Invité à commenter le rapport d’autopsie, le Prof. N.____ a relevé qu’il n’y figurait aucun résultat concernant la sensibilité de la bactérie Klebsiella pneumoniae aux antibiotiques (antibiogramme). Interrogé sur la question de savoir si l’on pouvait déduire une insuffisance rénale du taux de créatinine à 100 micromol/l, l’expert privé a répondu que l'élévation du taux de créatinine, passant de 50 micromol/l le 30 juin à 116 micromol/l le 4 juillet correspondait bien au développement d'une insuffisance rénale ; il a cependant précisé que la cause de cette élévation chez une jeune patiente ne pouvait pas être mise sur le compte d'une origine post-rénale (obstruction urétérale) mais plutôt sur le compte d'une origine pré-rénale (fonctionnelle) liée d'une part à l'hypotension pendant l'opération et durant les heures suivant l'opération et, d'autre part, à l'anémie très sévère durant les 3 jours post-opératoires ; l'abaissement de la créatinine à 100 micromol/l le 5 juillet après normalisation de la tension artérielle et correction de l'anémie après transfusion parlait en faveur d'une origine pré-rénale. Invité à dire si le décès de la patiente aurait pu être évité si elle avait consulté les urgences au moment de l’apparition des symptômes, le Prof. N.____ a exposé que si la patiente avait consulté les urgences au moment où elle avait présenté une forte fièvre et des vomissements, dans la soirée du 22 juillet 2017 vers 22h30, soit probablement au moment où elle présentait un sepsis (et pas encore un choc septique), les médecins auraient pu diagnostiquer un tableau d'infection sévère sur la base de la clinique ; les antécédents récents auraient aussi orienté les médecins vers une origine abdominale qui aurait justifié une évaluation radiologique (CT-scan abdominal), examen qui
- 34 aurait permis de documenter l'hydronéphrose gauche ; le drainage aurait alors été indiqué en urgence ; en même temps, l'administration d'un remplissage vasculaire et une antibiothérapie intraveineuse auraient pu favoriser une stabilisation de la situation hémodynamique jusqu'au drainage. L’expert a observé qu’il était très difficile de quantifier la probabilité d'évolution fatale ; si une prise en charge avait pu être effectuée lors d'un tableau de sepsis, les chances de survie auraient été de 70 à 80%, alors qu'en cas de choc septique elles auraient été de l'ordre de 40 à 50%. En réponse aux questions posées par l’avocate du prévenu au sujet des antibiotiques administrés à la patiente durant son séjour hospitalier ainsi que dans la suite de celui-ci, le Prof. N.____ a en substance indiqué que toute administration d'un antibiotique modifie le microbiome, ce qui implique une sélection des bactéries moins sensibles à l'antibiotique. Selon l’expert privé, on pouvait suspecter que vu l'antibiothérapie administrée à la patiente, la Klebsiella pneumoniae était résistante à l'Augmentin et à la nitrofurantoïne, sans pouvoir toutefois l’affirmer, en l'absence d'antibiogramme. Il a principalement relevé que l'obstacle à l'écoulement de l'urine avait favorisé une prolifération des bactéries à ce niveau et causé une infection de tout le rein gauche ; l'apparition rapide d'un choc septique n’était pas liée aux antibiotiques administrés à la patiente jusqu’au 13 juillet 2017, mais à l'obstruction urétérale. L’expert privé a relevé que le mécanisme d'obstruction décrit par le Prof. I.____ était correct. Le Prof. N.____ s’est également prononcé sur les différences de fonctionnement entre un hôpital universitaire et un hôpital périphérique. Il a observé qu’un hôpital périphérique n'est pas organisé comme un hôpital universitaire, ce dernier disposant d'un service d'urologie avec un système de garde 24h/24, qui peut intervenir à tout moment pour des conseils et compter sur un uro-radiologue, ce qui n'est pas le cas d'un hôpital périphérique ; les hôpitaux périphériques collaborent avec un à deux urologues qui viennent opérer dans ces établissements et aucun système de garde ne peut être mis sur pied ; l'absence d'une garde de spécialité
- 35 organisée dans un hôpital périphérique ne favorise pas des consultations urologiques rapides ; pour obtenir une consultation auprès d'un urologue durant la première semaine du mois de juillet 2017, il aurait fallu soit adresser la patiente dans le service d'urologie au [...], soit à un urologue à Lausanne, avec, durant cette période, des disponibilités plus restreintes ; durant les premiers jours de l'hospitalisation, le déplacement de la patiente à l'extérieur de l'G.____ était difficile à organiser et après quelques jours, il n'y avait plus de raisons urgentes d'obtenir une consultation en urgence vu la diminution des douleurs de la patiente et la description du CT-scan qui ne révélait pas de lésion de l'uretère et une taille symétrique des deux reins, selon le rapport du radiologue. L’expert privé a enfin commenté le rapport d’expertise du Prof. I.____, relevant que l’expert judiciaire n'avait pas tenu compte de l'organisation différente d'un hôpital périphérique, soit du fait que la disponibilité des spécialistes y est beaucoup moins élevée que dans un hôpital universitaire et que les hôpitaux périphériques ne disposent pas de spécialiste en uro-radiologie qui peuvent effectuer une 2ème lecture d'un examen radiologique. Selon le Prof. N.____, le prévenu avait été confronté à plusieurs difficultés, soit le fait que la patiente semblait ne pas avoir rapporté les douleurs qu'elle avait présentées après son retour à domicile lors de ses consultations, ce qui n'avait pas permis au médecin d'organiser les examens nécessaires ; que l'élévation de la créatinine observée le 3 juillet s'était atténuée et n’avait dès lors pas pu constituer une alerte d'une obstruction sur les voies urinaires ; et le fait que la lecture faite par le radiologue du CT-scan du 3 juillet avait été rassurante, ce qui n'avait pas permis au Dr. E.____ de se méfier. Selon l’expert privé, l'expertise réalisée par le Prof. I.____ ne tenait pas compte de la situation au moment des faits et son argumentation était basée principalement sur la lecture du CT-scan effectué a posteriori par le spécialiste d’uro-radiologie des [...]. Lors de son audition, le Prof. N.____ a encore indiqué qu'il n'était pas dans son champ de compétences de savoir si le diagnostic différentiel de lésions urétérales aurait dû être posé (jugement entrepris, p. 18). Il a également déclaré que l'examen radiologique n'avait pas
- 36 permis de détecter une anomalie significative, notamment au niveau de la loge rénale gauche (jugement entrepris, p. 19). E n droit : 1. Interjetés dans les formes et délais légaux (art. 399 CPP) par des parties ayant la qualité pour recourir (art. 382 CPP) contre le jugement d’un tribunal de première instance qui a clos la procédure (art. 398 al. 1 CPP), les appels d’E.____ ainsi que de D.____, O.____ et F.____ sont recevables. 2. Aux termes de l’art. 398 CPP, la juridiction d’appel jouit d’un plein pouvoir d’examen sur tous les points attaqués du jugement (al. 2). L'appel peut être formé pour violation du droit, y compris l'excès et l'abus du pouvoir d'appréciation, le déni de justice et le retard injustifié (let. a), pour constatation incomplète ou erronée des faits (let. b) et pour inopportunité (let. c) (al. 3). L'appel doit permettre un nouvel examen au fond par la juridiction d'appel. Celle-ci ne doit pas se borner à rechercher les erreurs du juge précédent et à critiquer le jugement de ce dernier ; elle doit tenir ses propres débats et prendre sa décision sous sa responsabilité et selon sa libre conviction, qui doit reposer sur le dossier et sa propre administration des preuves. L'appel tend à la répétition de l'examen des faits et au prononcé d'un nouveau jugement (TF 6B_581/2022 du 8 février 2023, consid. 2.4.8 ; TF 6B_481/2020 du 17 juillet 2020 consid. 1.2). Appel d'E.____ 3. 3.1 A titre de mesures d’instruction, E.____ a réitéré, aux débats d’appel, ses réquisitions de preuve formulées dans sa déclaration d’appel.
- 37 - 3.2 3.2.1 L'immédiateté des preuves ne s'impose pas en instance d'appel. Si la juridiction d'appel jouit d'un plein pouvoir d'examen sur tous les points attaqués du jugement (art. 398 al. 2 CPP), la procédure se fonde néanmoins sur les preuves administrées pendant la procédure préliminaire et la procédure de première instance (art. 389 al. 1 CPP). Selon l’art. 389 al. 2 CPP, l'administration des preuves du tribunal de première instance n'est répétée que si les dispositions en matière de preuves ont été enfreintes (let. a), si l'administration des preuves était incomplète (let. b) ou si les pièces relatives à l'administration des preuves ne semblent pas fiables (let. c). L'art. 389 al. 3 CPP règle les preuves complémentaires. Ainsi, la juridiction d’appel administre, d'office ou à la demande d'une partie, les preuves complémentaires nécessaires au traitement de l’appel. Conformément à l'art. 139 al. 2 CPP, il n'y a pas lieu d'administrer des preuves sur des faits non pertinents, notoires, connus de l'autorité ou déjà suffisamment prouvés. Cette disposition codifie, pour la procédure pénale, la règle jurisprudentielle déduite de l'art. 29 al. 2 Cst. (Constitution fédérale de la Confédération suisse du 18 avril 1999 ; RS 101) en matière d'appréciation anticipée des preuves (TF 6B_999/2019 du 6 novembre 2019 consid. 2.2 et les références citées). Le magistrat peut ainsi refuser des preuves nouvelles, lorsqu'une administration anticipée de ces preuves démontre qu'elles ne seront pas de nature à modifier le résultat de celles déjà administrées (ATF 136 I 229 consid. 5.3). Ce refus d'instruire ne viole le droit d'être entendu des parties et l'art. 389 al. 3 CPP que si l'appréciation anticipée de la pertinence du moyen de preuve offert est entachée d'arbitraire (ATF 144 II 427 consid. 3.1.3 ; ATF 141 I 60 consid. 3.3). 3.2.2 A teneur de l'art. 139 al. 1 CPP, les autorités pénales mettent en œuvre tous les moyens de preuve licites qui, selon l'état des connaissances scientifiques et l'expérience, sont propres à établir la vérité. Pour le reste, conformément au principe de la libre appréciation des preuves (art. 10 al. 2 CPP), l'appréciation de la valeur probante des divers
- 38 moyens de preuve relève en premier lieu de la compétence du juge du fait et aucun moyen de preuve ne s'impose à lui (TF 6B_204/2019 du 15 mai 2019 consid. 2.1). 3.2.3 Selon l’art. 184 CPP, la direction de la procédure désigne l'expert (al. 1). Elle établit un mandat écrit qui contient notamment le nom de l'expert désigné (al. 2 let. a CPP), éventuellement la mention autorisant l'expert à faire appel à d'autres personnes travaillant sous sa responsabilité pour la réalisation de l'expertise (al. 2 let. b CPP) et une définition précise des questions à élucider (al. 2 let. c CPP). La direction de la procédure donne préalablement aux parties l'occasion de s'exprimer sur le choix de l'expert et les questions qui lui sont posées et de faire leurs propres propositions. Elle peut toutefois y renoncer dans le cas d'analyses de laboratoire, notamment lorsqu'il s'agit de déterminer le taux d'alcool dans le sang ou le degré de pureté de certaines substances, d'établir un profil ADN ou de prouver la présence de produits stupéfiants dans le sang (art. 184 al. 3 CPP ; ATF 144 IV 69 consid. 2.2, JdT 2018 IV 177 et JdT 2018 I 360 ; ATF 144 IV 176, JdT 2018 IV 249). Il suffit que la personne ait la possibilité de s'exprimer subséquemment sur l'expertise ainsi que sur le choix de l'expert et de poser le cas échéant des questions supplémentaires pour que le droit d'être entendu soit respecté (ATF 144 IV 69 consid. 2.5, JdT 2018 IV 177 ; ATF 125 V 332 consid. 4b). Une éventuelle violation du droit d’être entendu peut ainsi être guérie en garantissant ultérieurement l’accès au mandat et au rapport d’expertise. Si, après avoir eu accès à ces éléments, le prévenu ne fait valoir aucun motif de récusation et ne formule aucune remarque, respectivement ne pose aucune question complémentaire, on peut considérer que le prévenu a renoncé à prendre position au sujet de la personne de l'expert ou au sujet des questions soumises à ce dernier (ATF 148 IV 22 consid. 5.5.2).
- 39 - 3.2.4 Selon l'art. 185 CPP, si l'expert estime nécessaire d'obtenir des compléments au dossier, il en fait la demande à la direction de la procédure (al. 3). Il peut toutefois procéder lui-même à des investigations simples qui ont un rapport étroit avec le mandat qui lui a été confié (al. 4). Cette disposition répond à un besoin pratique. Il est notamment possible de compléter le dossier par des documents déjà disponibles et non encore versés à la procédure (Moreillon/Parein-Reymond, Petit commentaire du Code de procédure pénale, 2e éd., Bâle 2016, nn. 13 et 18 ad art. 185). 3.2.5 En vertu de l'art. 189 CPP, d'office ou à la demande d'une partie, la direction de la procédure fait compléter ou clarifier une expertise par le même expert ou désigne un nouvel expert lorsque l'expertise est incomplète ou peu claire (let. a), lorsque plusieurs experts divergent notablement dans leurs conclusions (let. b) ou si l'exactitude de l'expertise est mise en doute (let. c). Une expertise est incomplète (cf. art. 189 let. a CPP) lorsqu'elle ne répond pas à toutes les questions posées, lorsque ses conclusions ne sont pas étayées d'une façon qui permette à l'autorité pénale ou à un autre expert d'en vérifier la cohérence et la logique internes, lorsqu'elle ne se base pas sur les faits tels que les retient l'instruction au moment où l'expertise est réalisée, lorsqu'elle ne tient pas compte de l'état actuel des connaissances techniques ou scientifiques, lorsqu'elle ne spécifie pas sur quelles pièces l'expert s'est basé pour faire son travail ou lorsqu'il apparaît que l'expert n'a pas pris connaissance des pièces qui lui avaient été transmises lorsqu'il a été mandaté (Vuille, in : Jeanneret/Kuhn/Perrier Depeursinge [éd.], Commentaire romand, Code de procédure pénale suisse, 2e éd., Bâle 2019, n. 8 ad art. 189 CPP ; CREP 28 février 2018/162 ; voir également : TF 6B_980/2020 du 23 novembre 2020 consid. 3.1). L'expertise devra notamment être complétée, respectivement actualisée, si les circonstances ont changé depuis sa rédaction et qu'il y a lieu de penser que le résultat de l'expertise serait différent si elle était rédigée aujourd'hui (Vuille, in : Jeanneret/Kuhn/Perrier Depeursinge, op. cit., n. 8a ad art. 189 CPP). Une expertise est peu claire (cf. art. 189 let. a CPP) lorsqu'elle contient des erreurs, des contradictions ou des lacunes,
- 40 notamment lorsqu'elle omet de rendre compte de positions doctrinales différentes de celle retenue par l'auteur du rapport, lorsqu'elle ne rend pas compte du raisonnement et de la méthode utilisés par l'expert pour parvenir à ses conclusions, ou encore lorsqu'elle n'est pas compréhensible au moins dans ses grandes lignes pour les profanes (Vuille, in : Jeanneret/Kuhn/Perrier Depeursinge, op. cit., n. 12 ad art. 189 CPP ; CREP 28 février 2018/162). Il y a notamment doute sur l'exactitude de l'expertise (cf. art. 189 let. c CPP) lorsque la compétence de l'expert est remise en question de façon convaincante ou qu'il apparaît qu'il ne disposait pas des outils nécessaires pour réaliser l'expertise, mais également lorsqu'il adopte, lors de sa déposition orale, une position différente de celle qu'il soutenait dans son rapport (Vuille, in : Jeanneret/Kuhn/Perrier Depeursinge, op. cit., n. 17 ad art. 189 CPP). Le juge apprécie en principe librement une expertise et n'est pas lié par les conclusions de l'expert. Toutefois, il ne peut s'en écarter que lorsque des circonstances ou des indices importants et bien établis en ébranlent sérieusement la crédibilité ; il est alors tenu de motiver sa décision de ne pas suivre le rapport d'expertise. Inversement, si les conclusions d'une expertise judiciaire apparaissent douteuses sur des points essentiels, le juge doit recueillir des preuves complémentaires pour tenter de dissiper ses doutes. A défaut, en se fondant sur une expertise non concluante, il pourrait commettre une appréciation arbitraire des preuves et violer l'art. 9 Cst. (ATF 142 IV 49 consid. 2.1.3 ; ATF 141 IV 369 consid. 6.1). La nécessité d'une nouvelle expertise dépend ainsi d'une appréciation de celle versée au dossier et des autres éléments de preuves (TF 6B_1365/2016 du 23 janvier 2017 et les références citées). 3.3 3.3.1 E.____ requiert un complément d'expertise auprès du Prof. P.____ au motif que l’administration des preuves serait incomplète. Il relève que l'expertise a été mise en œuvre le 4 juillet 2018, soit en tout début d’enquête, lorsque lui-même n’était pas encore prévenu, raison pour laquelle il n’a pas pu participer à cette mesure d’instruction. Il fait en outre valoir que, depuis le dépôt de l’expertise, plusieurs éléments
- 41 susceptibles d’être pertinents pour l’appréciation confiée à l’expert gynécologique ont été versés au dossier, à savoir son audition en tant que prévenu par le procureur, son audition à l’audience de jugement, l’expertise du Prof. N.____, l’audition de cet expert à l’audience de jugement et, enfin, la lettre que les médecins cadres du [...] lui ont adressée le 28 septembre 2023. Selon le prévenu, il y aurait lieu de soumettre ces éléments au Prof. [...] et l’inviter à répondre aux questions complémentaires suivantes : « Si l’on considère, conformément aux explications du Prof. N.____, que l’élévation de la créatinine jusqu’au 4 juillet 2017 était vraisemblablement d’origine pré-rénale et n’était pas le marqueur d’une obstruction urétérale, et que, pour E.____, le CT-scan du 3 juillet 2017 avait permis d’exclure toute lésion urétérale, était-il défendable d’interpréter le retard de rehaussement et d’excrétion décrit par le rapport radiologique comme étant la conséquence de l’œdème post-opératoire ? Si le retard de rehaussement et d’excrétion mis en évidence par le rapport radiologique du 3 juillet 2017 pouvait être attribué au statut inflammatoire consécutif à la césarienne, et en l’absence de toute douleur ou de tout autre signe de complication présentés par la patiente jusqu’à 12 jours post-opératoires, était-il défendable de pas entretenir un haut degré de suspicion d’un problème sur l’uretère gauche ? » 3.3.2 Il n'y a pas lieu d'ordonner un complément d'expertise auprès du Prof. P.____. Tout d'abord, s'il est vrai qu’E.____ n'a pas été d'emblée associé à l'enquête et invité à participer à la mise en œuvre de l'expertise du Prof. P.____, cela s'explique par le fait qu'il n'avait, à ce stade de l’instruction, pas encore la qualité de prévenu ; il n'était en effet pas le seul médecin à avoir pris en charge J.____ et ce n'est qu'au gré de l'avancement de l'instruction et, en particulier, à la suite du dépôt du rapport d'autopsie et du rapport d'expertise du Prof. P.____, que le prévenu a été mis en cause. Par ailleurs, l'éventuelle violation du droit d'être
- 42 entendu qui en a résulté a été guérie par la suite. En effet, le rapport d'expertise du Prof. P.____ a été versé à la procédure et communiqué aux parties le 17 avril 2019 (PV des op. p. 9) et celles-ci ont été invitées à formuler leurs éventuelles observations (P. 51). E.____ a renoncé à requérir un complément d'expertise (P. 56). Le prévenu a ensuite déclaré ne pas avoir de remarque à formuler sur le complément d'expertise confié à l’expert à la demande des plaignants (P. 68) et, après le dépôt du rapport complémentaire du Prof. P.____, il n'a pas formulé d'observations (P. 81). Enfin, avant la clôture de l'instruction, le prévenu n'a pas considéré utile de solliciter un complément d'expertise, notamment afin que l'expert ait accès à son audition par le Ministère public en tant que prévenu. Le fait que le prévenu n’ait pas été immédiatement associé à l’enquête n'a dès lors pas eu de conséquences sur son droit d’être entendu. Ensuite, contrairement à ce que soutient l'appelant, le rapport d'expertise du Prof. P.____, qui a fait l’objet d’un complément en cours d’enquête, est complet (cf. P. 50 et 75). L'expert a en effet répondu à toutes les questions qui lui ont été posées. Ses conclusions sont étayées et on en comprend la logique. L’expert s’est fondé sur le dossier pénal et les faits tels qu'ils découlent de l'instruction, en particulier, sur le rapport d'autopsie médico-légal et les documents médicaux figurant au dossier pénal. Il a également rencontré le prévenu ainsi que C.____. L'appelant ne peut ainsi être suivi en tant qu'il fait valoir que plusieurs éléments qui seraient susceptibles d'être pertinents pour l'appréciation confiée à l'expert gynécologue n'ont pas été portés à la connaissance de celui-ci parce que versés au dossier seulement après le dépôt de l'expertise. En ce qui concerne sa seconde audition en qualité de prévenu par le Ministère public, il est relevé qu'E.____ n'a à cette occasion pas fait de déclarations contradictoires par rapport à sa première audition, mais qu'il a au contraire confirmé ses précédentes déclarations (PV aud. 5, p. 1). S’agissant des questions qui n’avaient pas été abordées lors de sa première audition par la police, elles ont porté sur l'avis urologique qui avait été sollicité auprès du Dr V.____. Le prévenu a déclaré, sur ce point, qu'il n'avait pas eu, au moment de l'hospitalisation de la patiente et jusqu'à sa sortie, de retour par rapport à l'avis requis auprès de
- 43 l'urologue ; qu'il savait qu'il n'y avait pas de rapport de ce médecin ; qu'il n'avait pas considéré nécessaire de relancer le Dr V.____ au vu de la bonne évolution de la patiente ; que l'avis de l'urologue avait été sollicité au vu de la situation de la patiente dans sa globalité et qu'il n'impliquait pas nécessairement une consultation, mais nécessitait avant tout d'examiner une nouvelle fois les images radiologiques ; et, enfin, qu'il savait que lorsque la patiente avait quitté l'hôpital, elle n'avait pas été vue par l'urologue (PV aud. 5, pp. 2 à 5). Les déclarations faites par le prévenu sur ce point ne sont pas de nature à modifier l'avis émis par le Prof. P.____, qui a conclu que la prise en charge était conforme aux règles de l'art pour autant qu'un urologue se soit prononcé sur la situation de J.____ avant son retour à domicile. Au sujet des déclarations faites par le prévenu à l'audience de jugement de première instance, elles n'ont pas apporté d'éléments nouveaux par rapport aux déclarations qu’il a faites en cours d'enquête (jugement entrepris, pp. 4 à 9 et 21). Enfin, il n'est pas utile de soumettre au Prof. P.____ l'expertise privée du Prof. N.____ ou encore la lettre de soutien adressée au prévenu par les médecins cadres du [...]. L'expert judiciaire s'est prononcé en ayant connaissance des éléments du dossier pénal, seuls pertinents pour se prononcer au sujet des questions qui lui ont été posées. S'agissant enfin des questions complémentaires que l'appelant propose de soumettre à l'expert, elles ne sont, en tout état de cause, pas pertinentes et sont au demeurant orientées, en tant qu'elles ne sont pas fondées sur les éléments qui ressortent du dossier pénal mais reposent sur des prémisses qui sont erronées, à savoir l'absence d'une obstruction urétérale le 4 juillet 2017, l'absence de toute douleur ou encore le fait que le CT-scan du 3 juillet 2017 aurait permis d'exclure toute lésion urétérale. La démarche de l’appelant ne vise pas à obtenir un complément d’expertise de la part du Prof. P.____ – complément auquel il avait renoncé en cours d’enquête et au stade de la clôture de l’instruction, démontrant par là même qu’il considérait l’expertise comme étant à la fois claire et complète – mais à contester les considérations et conclusions de l’expert, qui lui sont défavorables.
- 44 - En définitive, l'appelant échoue à démontrer que l’expertise du Prof. P.____ serait incomplète. Partant, la preuve complémentaire qu'il requiert est inutile. La réquisition visant à solliciter un complément d'expertise auprès du Prof. P.____ doit ainsi être rejetée. 3.4 3.4.1 L'appelant requiert l'audition du Prof. [...]. Il soutient que la lettre qui lui a été adressée par les médecins cadres du Service de gynécologie-obstétrique du [...] le 28 septembre 2023 serait pertinente pour la cause en tant qu’elle tendrait à établir que la prise en charge qu’il a assurée était, à tout le moins, défendable, ce qui exclurait une violation des règles de l’art. Il importerait ainsi d’instruire plus avant la position de ces spécialistes afin de comprendre leur analyse de la prise en charge litigieuse. Le Prof. [...] serait le plus qualifié pour s’exprimer sur la prise en charge d’une patiente en post-partum et il pourrait ainsi expliquer ce qui a amené les médecins du [...] à formuler leur prise de position. 3.4.2 Il n'y a pas lieu d'ordonner l'audition du Prof. [...]. L’audition sollicitée n'est en effet pas utile. Elle tend à obtenir un avis expertal supplémentaire d’un spécialiste en gynécologieobstétrique, sous la forme d'une audition. Or, une expertise supplémentaire n'est pas nécessaire. Comme déjà relevé (cf. consid. 3.3.2 supra), l'expertise du Prof. P.____, spécialiste en gynécologie et obstétrique, comme le prévenu, est complète et claire. La missive adressée par les médecins cadres du [...] au prévenu, après que le jugement de première instance a été rendu, est une simple lettre de soutien, adressée par des médecins à un confrère, qu'ils connaissent et tutoient au demeurant, de sorte qu'ils ne remplissent en tout état de cause pas le critère d'impartialité. Cette lettre n'est pas de nature à mettre en doute la pertinence des expertises judiciaires. En effet, alors qu'ils sont gynécologues-obstétriciens, les médecins du [...] se prononcent principalement sur une question qui relève du domaine de l'urologie en
- 45 tant qu'ils indiquent que, de leur avis, « un examen urologique invasif (et donc nécessitant une nouvelle anesthésie) chez cette patiente en amélioration clinique et biologique n'aurait pas identifié de problème dans les jours post-césarienne ». Cette question a été analysée en détail par le Prof. [...], qui est urologue et ainsi compétent pour se prononcer sur cette question, contrairement aux auteurs du courrier. La réquisition visant à solliciter l'audition du Prof. [...] doit ainsi être rejetée. 3.5 3.5.1 L'appelant requiert la production du dossier de la sage-femme. Il fait valoir que cette professionnelle de la santé a suivi la patiente dès son retour à domicile le 7 juillet 2017 et a priori jusqu’au 18 juillet 2017 environ, soit cinq jours avant son décès, de sorte qu’il serait indispensable de prendre connaissance du dossier tenu par celle-ci. 3.5.2 La production du dossier tenu par la sage-femme n'est pas utile. En effet, l'obtention de ce dossier ne serait pas de nature à influencer le sort de la cause et l'appelant ne soutient ni ne démontre en quoi il serait susceptible de modifier le résultat des preuves qui ont été administrées, se contentant d'indiquer que la sage-femme a suivi la patiente après son retour à domicile et jusqu'à quelques jours avant son décès. A supposer qu’il faille comprendre de la réquisition de preuve formulée par l’appelant que le dossier de la sage-femme puisse être utile pour renseigner sur l’évolution de l’état de santé de J.____, la Cour de céans considère que l'audition de C.____, les documents médicaux figurant à la procédure et le rapport d'autopsie médico-légal renseignent de manière claire et complète sur ces questions. La Cour de céans relève encore que le défenseur d'E.____, qui est régulièrement intervenu dans le cadre des opérations d'enquête, n'a jamais sollicité la production du dossier de la sage-femme, dont l’utilité ne semble être apparue qu’une fois le sort de la procédure au fond connu.
- 46 - La réquisition visant à obtenir la production du dossier de la sage-femme doit ainsi être rejetée. 4. 4.1 Dans un grief soulevé pour la première fois aux débats d'appel et qu'il convient d'examiner en premier lieu, l'appelant se plaint d'une violation du principe d'accusation. Il soutient que l'acte d'accusation ne décrirait pas tous les éléments constitutifs de l'infraction et, s'agissant de l'infraction d'homicide par négligence, le caractère prévisible du décès de la patiente. 4.2 L'art. 9 CPP consacre la maxime d'accusation. Selon cette disposition, une infraction ne peut faire l'objet d'un jugement que si le Ministère public a déposé auprès du tribunal compétent un acte d'accusation dirigé contre une personne déterminée sur la base de faits précisément décrits. En effet, le prévenu doit connaître exactement les faits qui lui sont imputés et les peines et mesures auxquelles il est exposé, afin qu'il puisse s'expliquer et préparer efficacement sa défense (ATF 141 IV 132 consid. 3.4.1 ; ATF 133 IV 235 consid. 6.2). Les art. 324 ss CPP règlent la mise en accusation, en particulier le contenu strict de l'acte d'accusation. Selon l'art. 325 CPP, l'acte d'accusation désigne notamment les actes reprochés au prévenu, le lieu, la date et l'heure de leur commission ainsi que leurs conséquences et le mode de procéder de l'auteur (let. f) ; les infractions réalisées et les dispositions légales applicables de l'avis du ministère public (let. g). En d'autres termes, l'acte d'accusation doit contenir les faits qui, de l'avis du ministère public, correspondent à tous les éléments constitutifs de l'infraction reprochée au prévenu (TF 6B_489/2013 du 9 juillet 2013 consid. 1.1). Des vices de moindre importance dans le cadre de ce principe peuvent être corrigés par la juridiction de seconde instance (TF 6B_760/2013 du 13 novembre 2013 consid. 1.2 et la référence citée).
- 47 - Lorsque l'infraction est commise par omission (délit d'omission improprement dit), l'acte d'accusation doit préciser les circonstances de fait qui permettent de conclure à une obligation juridique d'agir de l'auteur (art. 11 al. 2 CP), ainsi que les actes que l'auteur aurait dû accomplir. En cas de délit d'omission commis par négligence, il doit, en outre, indiquer l'ensemble des circonstances faisant apparaître en quoi l'auteur a manqué de diligence dans son comportement, ainsi que le caractère prévisible et évitable de l'acte (TF 6B_715/2011 du 12 juillet 2012 consid. 3.1.2 ; ATF 120 IV 348 consid. 3c ; ATF 116 Ia 455). La précision des faits exigée par le principe d’accusation varie en fonction des cas. Selon le Tribunal fédéral, seule la compréhension claire du prévenu sur ce qui lui est reproché est déterminante (ATF 143 IV 63 consid. 2.3). L’acte d’accusation ne poursuit pas le but de justifier ni de prouver le bien-fondé des allégations du ministère public, qui sont discutées lors des débats (TF 6B_38/2021 du 14 février 2022 consid. 2.1). 4.3 L'acte d'accusation du Ministère public du 5 décembre 2022 décrit les différentes étapes de la prise en charge de la patiente depuis son arrivée à l'U.____ jusqu'à son décès. En ce qui concerne l’intervention ayant suivi la césarienne, l’acte d’accusation mentionne qu’au cours de celle-ci le prévenu s'est interrogé quant à une éventuelle lésion de l'uretère gauche et qu’il a contacté par téléphone le Dr V.____ pour lui demander son avis, lequel lui aurait répondu qu'il était peu probable que l'uretère ait été sectionné et lui aurait recommandé d'effectuer un scanner de contrôle dans les suites de l'opération. S’agissant du suivi postopératoire, l’acte d’accusation indique que la patiente a été soumise à un CT-scan qui a mis en évidence un retard de rehaussement et d'excrétion du rein gauche à plus de 20 minutes, sans claire lésion urétérale, mais dont les images ne permettaient pas de visualiser les 4 à 5 derniers centimètres de l'uretère gauche et que de manière à pouvoir déterminer l’attitude à adopter en cas d’évolution défavorable de la situation, un avis urologique a été sollicité le 4 juillet 2017 auprès du Dr V.____. Des faits qui sont ensuite décrits dans l’acte d’accusation, on comprend qu’il est reproché à E.____ de ne pas avoir recueilli l’avis sollicité auprès de
- 48 l’urologue, en violation des règles de l'art. L’acte d’accusation mentionne encore que le médecin a fait preuve d’une imprévoyance coupable en ne se souciant pas de l’absence d'un avis urologique et en tenant seulement compte de la bonne évolution clinique globale de J.____. Ensuite, l’acte d’accusation décrit l’évolution que la patiente a connue, soit le développement progressif d’une infection rénale qui n’a pas pu s’évacuer, du fait que plusieurs points de suture avaient entraîné un rétrécissement de son uretère gauche, et les causes de son décès, à savoir une pyélonéphrite sévère aiguë à subaiguë du rein gauche, avec une infection généralisée à entérobactéries Klebsiella pneumoniae, que le rétrécissement de l'uretère gauche a très probablement favorisée. L’acte d’accusation mentionne enfin que si le prévenu avait fait le nécessaire pour obtenir l'avis urologique sollicité le 4 juillet 2017, le retard d'excrétion mis en évidence lors du CT-scan effectué aurait donné lieu à des examens complémentaires et, partant, à la pose d'une sonde, mesures qui auraient permis d'éviter le décès avec une probabilité de l'ordre de 95%. La Cour d’appel pénale considère, au vu des éléments décrits ci-dessus, que l’acte d’accusation était suffisamment précis pour que l’appelant comprenne les faits qui lui étaient reprochés, soit le fait de ne pas avoir recueilli l'avis urologique sollicité auprès du Dr V.____ le 4 juillet 2017, en violation des règles de l'art médical, manquement fautif qui a eu pour conséquence que l'obstruction de l'uretère gauche de la patiente n'a pas été mis en évidence et que les mesures thérapeutiques et médicales nécessaires à son drainage n'ont pas été mises en œuvre par un urologue, lesquelles auraient selon une haute vraisemblance permis d'éviter le développement d'un sepsis puis le choc septique ayant amené au décès de la patiente. Le ministère public n'avait pas à détailler plus avant les aspects liés au manque de diligence et au caractère prévisible et évitable de l’acte, éléments qui sont contenus implicitement dans la description des faits reprochés et qui, au surplus, relèvent de questions de droit qui n’ont pas à être développées dans l’acte d’accusation. E.____ était ainsi en mesure d’exercer efficacement ses droits à la défense, comme le démontre d'ailleurs le déroulement de la procédure de première instance. Le principe d’accusation a dès lors été respecté.
- 49 - Il s’ensuit que le grief soulevé est infondé et doit être écarté. 5. L'appelant conteste sa condamnation pour homicide par négligence au sens de l'art. 117 CP. 5.1 Selon l'art. 117 CP, quiconque, par négligence, cause la mort d'une personne est puni d'une peine privative de liberté de trois ans au plus ou d'une peine pécuniaire. Agit par négligence quiconque, par une imprévoyance coupable, commet un crime ou un délit sans se rendre compte des conséquences de son acte ou sans en tenir compte. L'imprévoyance est coupable quand l'auteur n'a pas usé des précautions commandées par les circonstances et par sa situation personnelle (art. 12 al. 3 CP). Une condamnation pour homicide par négligence implique la réalisation de trois éléments constitutifs, à savoir le décès d'une personne, une négligence, ainsi qu'un rapport de causalité naturelle et adéquate entre les deux premiers éléments. 5.2 Dans plusieurs griefs qui s'entremêlent, l'appelant se plaint d'une violation du principe de présomption d'innocence. Il critique l'appréciation des preuves et, en particulier, l’appréciation faite par le premier juge des expertises judiciaires ainsi que de l'expertise privée et, par suite, les conséquences juridiques que le magistrat en a tirées pour retenir qu’il avait violé les règles de l’art médical et commis une négligence. 5.3 5.3.1 Pour qu'il y ait négligence, deux conditions doivent être remplies. La négligence suppose en premier lieu la violation d'un devoir de prudence. Un comportement viole le devoir de prudence lorsque l'auteur, au moment des faits, aurait pu et dû, au vu des circonstances, de
- 50 ses connaissances et de ses capacités, se rendre compte qu'il mettait en danger des biens juridiquement protégés de la victime et qu'il excédait les limites du risque admissible (ATF 148 IV 39 consid. 2.3.3 ; ATF 143 IV 138 consid. 2.1 et les références citées). Pour déterminer le contenu du devoir de prudence, il faut se demander si une personne raisonnable, dans la même situation et avec les mêmes aptitudes que l'auteur, aurait pu prévoir, dans les grandes lignes, le déroulement des événements et, le cas échéant, quelles mesures elle pouvait prendre pour éviter la survenance du résultat dommageable (ATF 145 IV 154 consid. 2.1 ; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3 et les références citées). L'étendue du devoir de diligence doit s'apprécier en fonction de la situation personnelle de l'auteur, c'est-à-dire de ses connaissances et de ses capacités (ATF 135 IV 56 consid. 2.1; ATF 122 IV 145 consid. 3b/aa). L'attention et la diligence requises sont d'autant plus élevées que le degré de spécialisation de l'auteur est important (ATF 138 IV 124 consid. 4.4.5). S'il existe des normes de sécurité spécifiques qui imposent un comportement déterminé pour assurer la sécurité et prévenir les accidents, le devoir de prudence se définit en premier lieu à l'aune de ces normes (ATF 143 IV 138 consid. 2.1; ATF 135 IV 56 consid. 2.1). Une violation du devoir de prudence peut aussi être retenue au regard des principes généraux (ATF 135 IV 56 consid. 2.1; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3; ATF 134 IV 193 consid. 7.2). Lorsque des prescriptions légales ou administratives ont été édictées dans un but de prévention des accidents, ou lorsque des règles analogues émanant d'associations spécialisées sont généralement reconnues, leur violation fait présumer la violation du devoir général de prudence (ATF 145 IV 154 consid. 2.1; ATF 143 IV 138 consid. 2.1; ATF 135 IV 56 consid. 2.1; ATF 134 IV 255 consid. 4.2.3). 5.3.2 La particularité de l'art médical réside dans le fait que le médecin doit, avec ses connaissances et ses capacités, tendre vers le résultat désiré, mais n'a pas l'obligation de l'atteindre ou même de le garantir. Les exigences que le devoir de prudence impose au médecin sont fonction des circonstances du cas d'espèce, notamment du genre d'intervention ou de traitement, des risques qui y sont liés, du pouvoir de
- 51 jugement ou d'appréciation laissé au médecin, des moyens à disposition et de l'urgence de l'acte médical. La responsabilité pénale du médecin n'est pas limitée à la violation grave des règles de l'art médical. Il doit au contraire toujours soigner ses malades de façon appropriée et, en particulier observer la prudence imposée par les circonstances pour protéger leur vie ou leur santé. Par conséquent, le médecin répond en principe de tout manquement à ses devoirs (ATF 130 IV 7 consid. 3.3 et les références citées). La notion de manquement à ses devoirs ne doit cependant pas être comprise de telle manière que chaque acte ou omission qui, par un jugement a posteriori, aurait provoqué le dommage ou l'aurait évité, entrerait dans cette définition. Le médecin ne doit en principe pas répondre des dangers et des risques qui sont inhérents à tout acte médical ainsi qu'à toute maladie. Par ailleurs, l'état de la science médicale confère souvent une latitude de jugement au médecin, tant en ce qui concerne le diagnostic que les mesures thérapeutiques ou autres, ce qui permet de faire un choix parmi les différentes possibilités qui entrent en considération. Le médecin ne viole son devoir de diligence que lorsqu'il pose un diagnostic ou choisit une thérapie ou une autre méthode qui, selon l'état général des connaissances professionnelles, n'apparaît plus défendable et ne satisfait ainsi pas aux exigences objectives de l'art médical (ATF 134 IV 175 consid. 3.2 ; ATF 130 IV 7 consid. 3.3). Savoir si le médecin a violé son devoir de diligence est une question de droit ; dire s'il existe une règle professionnelle communément admise, quel était l'état du patient et comment l'acte médical s'est déroulé relève du fait (ATF 133 III 121 consid. 3.1). 5.3.3 Le Ministère public et les tribunaux ont recours à un ou plusieurs experts lorsqu’ils ne disposent pas des connaissances et des capacités nécessaires pour constater ou juger un état de fait (art. 182 CPP). Seule peut être désignée comme expert une personne physique qui, dans le domaine concerné, possède les connaissances et les compétences nécessaires (art. 183 al. 1 CPP). Même si le système du choix de l'expert
- 52 choisi par le code est souple, il n'en reste pas moins qu'il doit être compétent dans le domaine concerné, disposer de connaissances professionnelles et d'une expérience pointues, tout comme il doit présenter une grande intégrité (Vuille, in : Jeanneret/Kuhn/Perrier Depeursinge [éd.], op. cit., n. 2 ad art. 183 CPP ; Heer, in : Niggli/Heer/Wiprächtiger [éd.], Basler Kommentar, Schweizerische Strafprozessordnung, 3e éd., Bâle 2023, n. 4 ad art. 183 CPP). De par la nature même de l’institution, une expertise n’a de sens que si elle est confiée à une personne qui dispose de toutes les connaissances spéciales, scientifiques ou techniques nécessaires pour répondre aux questions qui lui sont posées. Cela signifie en principe que, dans le domaine médical, on désignera un praticien de la spécialité concernée. Ainsi, si le patient d’un hôpital conteste sa prise en charge infirmière, l’expertise doit être réalisée par un infirmier. De même, s’il existe des spécialistes au sein de la même formation de base, l’expert doit être un spécialiste du domaine. Ainsi, par exemple, il convient de désigner un médecin spécialiste en chirurgie maxilo-faciale et non un dentiste ou un orthodontiste s’il s’agit d’évaluer une opération chirurgicale de la mâchoire (cf. Rachel Christinat, L’expertise médicale en procédures, in 26ème journée de droit de la santé, Berne 2021, p. 63 ; Alexandre Guyaz, Le rôle de l’expert médical, in : La preuve en droit de la responsabilité civile, Zürich 2011, p. 117 ss). 5.3.4 Le juge apprécie en principe librement une expertise et n'est pas lié par les conclusions de l'expert. Toutefois, il ne peut s'en écarter que lorsque des circonstances ou des indices importants et bien établis en ébranlent sérieusement la crédibilité ; il est alors tenu de motiver sa décision de ne pas suivre le rapport d'expertise. Inversement, si les conclusions d'une expertise judiciaire apparaissent douteuses sur des points essentiels, le juge doit recueillir des preuves complémentaires pour tenter de dissiper ses doutes. A défaut, en se fondant sur une expertise non concluante, il pourrait commettre une appréciation arbitraire des preuves et violer l'art. 9 Cst. (ATF 142 IV 49 consid. 2.1.3).
- 53 - 5.3.5 L’expertise privée n’a pas la même valeur probante qu’une expertise judiciaire, l’expert mandaté par une partie n’étant ni indépendant ni impartial. Ainsi, les résultats issus d’une expertise privée réalisée sur mandat du prévenu sont soumis au principe de la libre appréciation des preuves et sont considérés comme de simples allégués de parties. Le juge n’en est pas moins tenu d’examiner si elle est propre à mettre en doute, sur les points litigieux importants, l’opinion et les conclusions de l’expert mandaté par l’autorité (ATF 142 II 355 consid. 6 ; ATF 141 IV 369 consid. 6.2). 5. 5.4.1 L'appelant reproche au premier juge d'avoir tenu compte de l'expertise établie par le Prof. I.____ pour apprécier les faits retenus à sa charge et retenir une violation des règles de l'art. D'une part, l'expert concerné n'est pas gynécologue-obstétricien, comme lui, mais urologue. Seul le Prof. P.____ serait habilité à s'exprimer sur les griefs éventuels à formuler au sujet de la prise en charge de la patiente. L'expertise du Prof. I.____ n'aurait d'utilité que sur des questions tenant à la chronologie des événements ayant conduit au décès et à la causalité. D'autre part, l'expert ne se serait pas seulement fondé sur le rapport établi par le radiologue le 3 juillet 2017 pour se prononcer sur la cause, mais aurait effectué une relecture de toutes les images issues de l’examen scanographique, au demeurant avec l'appui de l'équipe d'uro-radiologues des [...]. Le Prof. I.____ aurait ainsi relu le rapport du 3 juillet 2017 établi par le radiologue avec un autre œil, ce dont le premier juge n'aurait pas tenu compte. Ce serait dès lors à tort que le magistrat aurait retenu, sur la base de l'avis de l'expert, qu'il existait une indication à des examens complémentaires 48 heures plus tard, lorsque le taux de créatinine sanguine a été relevé à 100 micromol/l. 5.4.2 Le premier juge a considéré que le prévenu avait violé les règles de l’art médical en ne recueillant pas l’avis urologique sollicité auprès du Dr. V.____ le 4 juillet 2017. Pour retenir la violation des règles de l’art, il s’est appuyé sur l’expertise du Prof. P.____ (jugement entrepris, pp. 64 à 66). Le magistrat a ensuite retenu que le prévenu avait fait preuve
- 54 d’une imprévoyance coupable. Il s’est à cet égard appuyé sur l’avis de l’expert P.____ et sur celui du Prof. I.____ (jugement entrepris, pp. 66 et 67). 5.4.3 Conformément à l’art. 183 al. 1 CPP et à la doctrine rappelés ci-dessus (cf. consid. 5.3.3), l’expertise doit être confiée à une personne qui possède les connaissances et les compétences nécessaires, soit, dans le domaine médical, à un spécialiste du même domaine que le médecin dont la prise en charge doit être examinée. Ainsi, pour déterminer si E.____ a respecté les règles de l’art dans le cadre de la prise en charge de J.____, il convient de s’appuyer sur l’expertise confiée au Prof. P.____ qui est, comme l’appelant, spécialiste en gynécologie et obstétrique et au bénéfice d’une formation approfondie en gynécologie obstétrique-opératoire, et dont le mandat confié par le Ministère public était de se prononcer sur la conformité aux règles de l’art médical de la prise en charge de la patiente lors de son accouchement et après la césarienne (P. 33). Il doit ainsi être donné acte à l’appelant qu’il n’y a pas lieu de se fonder sur l’expertise du Prof. I.____ afin de déterminer si la prise en charge de J.____ qu’il a assurée était conforme aux règles de l'art. Le mandat d’expertise confié au Prof. I.____ par le Ministère public visait à expliquer comment l'état de santé de la patiente avait évolué sur le plan urologique et à déterminer quelles mesures auraient été préconisées si la patiente avait été adressée à un urologue (P. 64). L’expertise du Prof. I.____ est dès lors utile sous l'angle de l'examen des questions liées à la causalité. Il sera ainsi revenu aux griefs soulevés par l'appelant quant à l'appréciation de cette expertise lors de l’examen de ces questions (cf. consid. 7.4 infra). 5.5 5.5.1 L'appelant fait grief au premier juge d'avoir mal apprécié l'expertise du Prof. P.____, faisant valoir que celle-ci ne permettrait pas de
- 55 retenir une violation des règles de l'art. Il soutient que s'il avait effectivement craint en cours d'opération d'avoir sectionné l'uretère, son doute avait été levé après que la patiente avait effectué un CT-scan, lequel avait permis d’exclure toute lésion de l'uretère. Ainsi, contrairement à ce que le premier juge aurait retenu, le rapport du radiologue ne devait pas le conduire à soupçonner une lésion urétérale ; sur ce point, le jugement n'exposerait pas comment le rapport pouvait être à la fois rassurant et anormal. Le jugement ne tiendrait au demeurant pas compte des autres constats faits par le Prof. P.____ selon lesquels le retard d'excrétion pouvait correspondre à un œdème local consécutif à l'intervention chirurgicale entraînant un ralentissement du flux urinaire en direction de la vessie et qu’il pouvait être raisonnablement présumé qu'avec la disparition de l'état inflammatoire, les choses pourraient se normaliser. Au vu des constats de l'expert P.____, le premier juge aurait dû retenir les faits qui lui étaient le plus favorables et ainsi considérer qu'il était défendable d'attribuer le retard de rehaussement et d'excrétion à l'œdème post-opératoire et, partant, présumer que les choses allaient se normaliser, conformément à l'interprétation qu'il avait faite lorsque les résultats du scanner lui avaient été communiqués. 5.5.2 Le premier juge a retenu l’existence d’une violation des règles de l’art par le prévenu en se fondant sur l’expertise du Prof. P.____, considérant qu’il ressortait sans équivoque de celle-ci que la situation médicale de J.____ nécessitait un avis urologique (jugement entrepris, p. 65). 5.5.3 L’appelant ne saurait être suivi en tant qu’il se plaint d’une mauvaise appréciation de l’expertise du Prof. P.____. A l’instar du premier juge, la Cour de céans considère que l’expertise du Prof. P.____, qui est complète et claire, doit conduire à retenir une violation des règles de l’art. L’expert judiciaire a distingué plusieurs phases dans la prise en charge de la patiente, soit la tentative d'accouchement par voie basse, la césarienne, l'intervention qui a suivi la césarienne au cours de laquelle E.____ a réparé les tissus endommagés lors de la césarienne et, enfin, le
- 56 suivi post-opératoire. Il a considéré que la prise en charge de la patiente, durant les trois premières phases, avait été conforme aux règles de l'art. S’agissant en particulier des ligatures posées sur la vessie à proximité de l’uretère gauche au cours de l’intervention et qui ont été à l’origine d’une obstruction de l’uretère, l’expert a exposé qu’on ne pouvait retenir d’erreur ou de « maladresse médicale » en lien avec ce geste complexe réalisé en urgence, qui était nécessaire pour arrêter des saignements (P. 50, p. 6). En revanche, concernant le suivi post-opératoire, l'expert a considéré qu’il avait été conforme aux règles de l’art, pour autant qu’une consultation urologique ait été réalisée (P. 50, pp. 5, 7 et 8). Il a motivé sa conclusion en relevant ce qui suit : « L’évolution clinique immédiate (absence de fièvre, absence de douleur localisée au niveau des loges rénales) était rassurante, toutefois, si l’on considère (i) que les opérateurs avaient la suspicion d’une lésion urétérale, (ii) que le CT-scanner bien que rassurant était anormal et, (iii) que la créatinine était anormalement haute, il fallait garder un haut degré de suspicion d’un possible problème sur l’uretère gauche » (P. 50, p. 8). L’expert a encore relevé que lors de la visite médicale auprès de la patiente le 4 juillet 2017, les opérateurs avaient noté : « […] créatinine 116, […] avis urologique (Dr V.____), doit rappeler mais pas de nouvelles, informé de la situation, contrôle créatinine demain » (P. 50, p. 8). L’expert a indiqué qu’il rejoignait les opérateurs dans leur commentaire, à savoir que la situation nécessitait un avis urologique pour déterminer si la mise en place d’une sonde urétérale sur l’uretère gauche était nécessaire ou non (P. 50, p. 8). Pour tenter de tirer de l’expertise du Prof. P.____ une conclusion qui lui est favorable, à savoir qu’il aurait été défendable d’autoriser la patiente à quitter l’hôpital sans avoir recueilli l’avis d’un urologue – ce que l’expert ne dit précisément pas – E.____ interprète isolément une réponse du Prof. P.____, sans tenir compte de l’ensemble des considérations exprimées par celui-ci et, surtout, de sa conclusion, qui est claire et étayée, à savoir que le suivi post-opératoire de la patiente a été assuré conformément aux règles de l’art, pour autant qu’un avis urologique ait été recueilli. La lecture de l’expertise effectuée par l’appelant revient ainsi à s’en écarter, ce qui ne se justifie pas. Le fait que
- 57 le Prof. P.____ ait indiqué que le retard d’excrétion « était compatible avec le statut inflammatoire [lié à la césarienne] et [qu’il pouvait être] présum[é] raisonnablement, qu’avec la disparition de l’état inflammatoire, les choses pourraient se normaliser » (P. 50, p. 7) n'entre pas en contradiction avec les autres éléments relevés dans son rapport d’expertise. Cette réponse doit au contraire être mise en relation avec ceux-ci. C’est également à tort et en contradiction avec le résultat de l’instruction que l’appelant soutient que tout problème urétéral aurait été exclu lorsqu’il a autorisé la patiente à regagner son domicile sans s’être assuré que la situation de celle-ci avait été examinée par un urologue. En effet, le CT-scan a mis en évidence un retard de rehaussement et d'excrétion du rein gauche à plus de 20 minutes, sans claire lésion urétérale (cf. fiche séquestre n° 937, dossier dossier d’hospitalisation de la patiente, rapport du 3 juillet 2017 de l’urologue). Il ressort ainsi du rapport du radiologue qu’une « claire lésion » pouvait être écartée, en l’absence d’extravasion visible de produit de contraste hors des uretères. Cependant, le rapport, même s’il était rassurant en tant qu’il excluait une claire lésion, ne permettait pas d’exclure toute lésion de l’uretère gauche. L’expert P.____ a indiqué, à cet égard, que le CT-scan avait permis « d’exclure raisonnablement la présence d’une lésion grave de l’uretère gauche » mais qu’il fallait garder « un haut degré de suspicion d’un possible problème urétéral » (P. 50, pp. 7 et 8). Le prévenu n'a pas envisagé une lésion obstructive de l'uretère gauche, ayant seulement craint d’avoir sectionné ce canal au cours de l’intervention. Il n'a ainsi pas interprété les résultats des différents examens effectués par la patiente (scanner, examens sanguins) ou encore les plaintes émises par celle-ci (douleurs dorsales) à l'aune d'une lésion de type obstructif. Pourtant, selon l'expert P.____, les plaies urétérales lors de césarienne sont une complication connue, mais rare, qui sont, dans la majorité des cas, de type obstructif, généralement la conséquence de sutures hémostatiques placées dans le but de contrôler les saignements. Le diagnostic d’une blessure urétérale nécessite un haut degré de suspicion et en faire le diagnostic en cours d’opération n’est pas aisé.