41.2001.1 — Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2004 41.2001.1

Raccomandata

Incarto n. 41.2001.1 41.2001.3 41.2003.1 mm/DC/sc

Lugano 27 settembre 2004

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sui ricorsi del 29 dicembre 2000, 4 luglio 2001 e 16 aprile 2003 di

__________ RI 1 rappr. da: __________ RA 1

contro

le decisioni del 15 novembre 2000, 2 aprile 2001 e 10 gennaio 2003 emanate da Ufficio federale ass. militare, 3001 Berna

rappr. da: __________ RA 2 in materia di assicurazione militare federale

ritenuto, in fatto

1.1. Nel mese di ottobre 1985, durante lo svolgimento di un corso di ripetizione, __________ RI 1, nato nel 1927, all'epoca __________ dell'Ufficio federale __________, è stato colpito da un ascesso parieto-occipitale a sinistra, patologia relativamente alla quale l'assicurazione militare ha riconosciuto la completa responsabilità della Confederazione.

Nel mese di dicembre 1995, l'assicurato ha subito un grave attacco epilettico per le cui conseguenze dovette essere sottoposto ad un lungo periodo di riabilitazione.

In data 12 febbraio 1996, egli è stato vittima di un attacco ischemico cerebrovascolare a destra con emisindrome sensomotoria a sinistra che rese necessario il suo ricovero presso il Rehabilitationszentrum di __________.

Il soggiorno presso il citato nosocomio è stato (anticipatamente) interrotto il 7 giugno 1996 su esplicita richiesta della moglie, la quale, a partire da tale data, si è occupata personalmente di assistere l'assicurato, con il sostegno di personale di cura esterno.

Verso la fine del 1998 i coniugi RI 1 hanno trasferito il loro domicilio da __________ a __________.

1.2. Con decisione su opposizione del 27 giugno 1997 - a conferma di quella formale rilasciata il 7 febbraio 1997 - l'UFAM ha riconosciuto all'assicurato, per il periodo 1° gennaio 1997-31 dicembre 1998, un'indennità per cure a domicilio di fr. 9'293.-- al mese, importo corrispondente al costo medio per la cura di un paziente fortemente dipendente nella camera singola di una casa di cura adeguata. L'assicuratore aveva infatti ritenuto che il sistema di cura scelto dall'assicurato non era adeguato ed economico ai sensi della LAM.

Con sentenza del 14 dicembre 1998, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Zurigo ha annullato la menzionata decisione su opposizione.

Posto che la corresponsione dell'indennità di cui all'art. 20 LAM presuppone che la cura a domicilio sia stata autorizzata da parte dell'assicurazione militare e, d'altro canto, che l'assicurato, rispettivamente sua moglie, potevano ritenere, dato l'atteggiamento dell'amministrazione, che quest'ultima aveva autorizzato la cura a domicilio, il TCA ha stabilito che revocare un'autorizzazione già accordata è possibile solo alle condizioni di cui agli artt. 101ss. LAM (revisione processuale, adeguamento della decisione alle mutate circostanze, riconsiderazione).

Giudicate non realizzate le condizioni per revocare l'autorizzazione, la Corte cantonale ha di fatto limitato il proprio esame alla questione a sapere se ed in che misura il fabbisogno concreto di cure a domicilio era necessario ed adeguato.

La causa è stata finalmente retrocessa all'amministrazione affinché chiarisse nell'ottica di stabilire l'entità dell'indennità per cure a domicilio a far tempo dal 1° gennaio 1997 - il fabbisogno di cure a domicilio ed i costi ad esso associati, nonché se ed in che misura il trasferimento di domicilio a __________ ha mutato i costi effettivi.

1.3. In data 9 novembre 1999, accogliendo parzialmente l'opposizione interposta nel frattempo dall'assicurato, l'UFAM ha deciso di autorizzare la cura a domicilio limitatamente al 31 dicembre 2000 e di pagare i costi da essa generati limitatamente ad importo mensile massimo di fr. 19'000.--.

L'assicuratore si è inoltre riservato di valutare, a tempo debito, se una nuova autorizzazione per cure a domicilio avrebbe potuto essere concessa a contare dal 1° gennaio 2001.

La decisione su opposizione del 9 novembre 1999 è cresciuta in giudicato incontestata.

1.4. Esperiti i propri accertamenti medico-amministrativi, l'UFAM, con decisione formale del 20 settembre 2000, ha comunicato a __________ RI 1 che, a decorrere dal 1° gennaio 2001, non avrebbe concesso una nuova autorizzazione per la cura a domicilio e che avrebbe assunto unicamente i costi relativi al ricovero in una casa medicalizzata per anziani della regione (doc. 983 - inc. 5).

L'autorità amministrativa ha essenzialmente ritenuto che la gestione dell'assicurato presso il proprio domicilio non si giustificava più da un profilo dell'economicità del trattamento, potendo egli essere curato altrettanto adeguatamente - ma con dei costi nettamente inferiori - presso una casa medicalizzata per anziani.

A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurato (cfr. doc. 1026 - inc. 5), l'UFAM, con decisione 15 novembre 2000, ha confermato il contenuto del suo primo provvedimento (cfr. doc. 1053 - inc. 5).

1.5. Con tempestivo ricorso del 29 dicembre 2000, __________ RI 1, patrocinato dall'avv. __________ RA 1, ha chiesto - in via cautelare - che al suo gravame venga concesso l'effetto sospensivo e che, pertanto, alla convenuta venga fatto ordine di erogare, a decorrere dal 1° gennaio 2001 e pendente causa, un'indennità mensile per cure a domicilio di fr. 16'000.-- e, dietro presentazione delle relative fatture, fino ad un importo mensile massimo di fr. 19'000.--, nonché - nel merito - che gli venga versata, a partire dal 1° gennaio 2001, un'indennità mensile per cure a domicilio di fr. 16'000.-- e, dietro presentazione delle fatture, fino ad un importo massimo mensile di fr. 19'000.-- (cfr. I, p. 9).

Questi gli argomenti sviluppati dall'insorgente a sostegno delle proprie pretese ricorsuali:

" (…)

1. A mente dell'art. 102 LAM, una decisione o una decisione su opposizione dell'Assicurazione militare cresciuta in giudicato e concernente prestazioni permanenti viene modificata o annullata d'ufficio o su domanda, se i fatti su cui si fonda sono successivamente mutati in modo rilevante.

2. Affinché si proceda al summenzionato adeguamento deve essere dato il presupposto della successiva rilevante modifica della situazione per fatti subentrati, una volta cresciuto in giudicato il provvedimento amministrativo reso dall'Assicurazione militare. In altri termini la modifica della situazione deve essere a tal punto rilevante, da influire sul diritto dell'assicurato a prestazioni. Modifiche minime del grado d'invalidità o della menomazione dell'integrità non sono suscettibili di giustificare un adeguamento della decisione o della decisione su opposizione cresciute in giudicato [vedi Jürg Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung (MVG), Berna 2000, art. 102 Nota 8].

3. Per stabilire se è subentrata una modifica rilevante della situazione, posta a base del provvedimento amministrativo cresciuto in giudicato, è necessario procedere a un raffronto tra la situazione, esistente al momento in cui è stato reso detto provvedimento, e quella esistente nel momento in cui è stato reso il provvedimento di verifica del diritto alle prestazioni [vedi J. Maeschi, op. cit., art. 102 Nota 9; vedi pure i riferimenti di giurisprudenza ivi citati].

4. Nella concreta evenienza, il Dr. __________, specialista FMH in neurologia, capo del reparto di Neuro - riabilitazione presso la "__________", aveva indicato nel rapporto del 14.09.2000 i motivi giustificanti un trattamento, conseguente e corretto, secondo le posizioni della tecnica di Bobath, nonché i motivi per cui s'imponeva di continuare - grazie all'aiuto della moglie - detto trattamento al domicilio dell'assicurato. II sanitario aveva sottolineato che detto trattamento, oltre a permettere di mantenere lo status quo ed evitare complicazioni accessorie quali contratture, decubito ecc., poteva contribuire a un leggero miglioramento della qualità di vita.

5. II Dr. __________ ha confermato al Dr. __________, nel rapporto peritale del 4.12.2000, che lo stato di salute dell'assicurato come pure il quadro patologico sono rimasti stabili. II Dr. __________ è rimasto impressionato positivamente dalle cure e dai trattamenti, svolti a domicilio in maniera coscienziosa e impegnata, professionalmen-te corretta e adeguata, ricevuti da __________ RI 1 e ha sostenuto che detti provvedimenti hanno contribuito a mantenere stabile lo stato di salute dell'assicurato. Egli ha aggiunto che il ritmo delle cure e dei trattamenti, prestati giorno e notte all'assicurato, non può essere semplificato senza una conseguente perdita di qualità. Pure il medico curante Dr. __________ ha confermato, con certificato del 21.12.2000, di avere visitato, dall'ottobre 1998 sino a quella data, regolarmente l'assicurato e di non avere riscontrato dei cambiamenti rilevanti dello stato di salute.

6. II Dr. __________ ha ribadito il 21.12.2000, nel complemento al rapporto del 4.12.2000, che sull'arco di tempo di 2 anni non si sono verificate sostanziali modifiche dello stato di salute di __________ RI 1, rispetto all'epoca in cui l'assicurato era stato degente presso la __________ di __________. II sanitario ha ritenuto che da un ricovero dell'assicurato presso una casa per anziani vi è da attendersi un considerevole peggioramento del suo stato di salute, in quanto la situazione di detto stato dipende da cure adeguate, prestategli dal personale medico.

7. Dal profilo economico, il trasferimento del domicilio dell'assicurato dal Cantone Zurigo al Cantone Ticino non ha provocato il benché minimo aumento di costi. A tale riguardo giova osservare che da un esame dei rapporti di lavoro, allestiti da __________ RI 1, moglie dell'assicurato, relativi ai mesi d'ottobre e novembre 2000, risulta che i costi per il personale sanitario sono rimasti praticamente invariati. In effetti, da detti rapporti si evince che __________ RI 1 ha pagato per il personale medico, chiamato a prestare le cure e i trattamenti necessari all'assicurato, quanto segue:

a) mese d'ottobre 2000

- Sig.ra __________: Fr. 5'600.-

- Sig. __________ n: Fr. 4'000.-

- Sig. __________: Fr. 3'800.-

- Sig. __________: Fr. 2'800.-

- Totale Fr. 16'200.b) mese di novembre 2000

- Sig. __________ Fr. 4'700.-

- Sig.ra __________ Fr. 4'600.-

- Sig. __________ Fr. 4'400.-

- Sig. __________ Fr. 2'600.-

- Totale Fr. 16'300.-

8. Da detti conteggi esula un'eventuale retribuzione di __________ RI 1, la quale si è prestata giorno e notte, con un enorme ed ammirevole spirito d'abnegazione, alla cura del marito.

È d'altronde pacifico che le cure prestate dalla moglie vanno ben oltre gli usuali doveri fra coniugi, fondati sul diritto di famiglia. __________ RI 1 si è prodigata in maniera oltremodo generosa nella cura del marito e ha cercato in tutti i modi di ridurre i costi del personale sanitario. In effetti, per ridurre detti costi ha concesso gratuitamente vitto e alloggio agli infermieri e fisioterapisti, chiamati a fornire all'assicurato le cure e i trattamenti sanitari.

9. Non c'è chi non veda come le spese per il personale sanitario, assunto da __________ RI 1, ammontanti attorno a Fr. 16'000.-, corrispondano in sostanza agli importi per indennità per cure a domicilio, stabiliti dall'Assicurazione militare, nella decisione del 3.08.1999 e nella decisione su opposizione del 9.11.1999.

Si aggiunga inoltre che dette spese sono di gran lunga inferiori rispetto all'importo mensile di Fr. 27'843.30, constatato nel giudizio del 14.12.1998 dal Tribunale delle assicurazioni del Cantone Zurigo: importo quest'ultimo richiesto inizialmente per i necessari trattamenti e cure che avrebbero potuto essere forniti all'assicurato da Spitex (vedi pagg. 8, 11 e 12 della sentenza citata).

10. II Dr. __________ aveva stabilito, nell'attestato del 9.02.1998, che per mantenere lo stato di salute dell'assicurato, durante la sua degenza a __________, erano necessari i seguenti tempi minimi di cura:

Trasferimento letto/sedie a rotelle

(sollevare 4 volte al giorno) 8 x 15 min. 2 persone*

Posizionare nel letto secondo Bobath 6 x 15 min. 2 persone*

Pranzo e susseguente pulizia dei denti 3 x 45 min. 1 persona**

Toilette completa 1 x 90 min. 1 persona**

Cambio pampers 12 x 5 min. 1 persona**

* di cui una persona formata professionalmente

** persona qualificata

II descritto impiego di tempo, destinato alle cure dell'assicurato, tramutato in ore dà un totale di 12 h, che si compone come segue:

Trasferimento letto/sedie a rotelle

(sollevare 4 volte al giorno) 8 x 15 min. con 2 persone = 4 h

Posizionare nel letto secondo Bobath 6 x 15 min. con 2 persone = 3 h

Pranzo e susseguente pulizia dei denti 3 x 45 min. con 1 persona = 2 1/4h

Toilette completa 1 x 90 min. con 1 persona = 1 1/2h

Cambio pampers 12 x 5 min. con 1 persona = 1 h

Totale = 12 h

11. È doveroso precisare che il personale assunto da __________ RI 1 dispone delle necessarie qualifiche professionali, trattandosi di persone che dispongono del certificato di infermiere o di fisioterapista.

12. Ammessa e non concessa l'esistenza dei presupposti legali per un adattamento della decisione su opposizione del 9.11.1999, risulta privo di ogni fondamento il motivo asserito dalla Assicurazione militare, ossia che le cure e i trattamenti a domicilio, predisposti da __________ RI 1, ledono il principio dell'economicità.

A tale riguardo, si rinvia a quanto constatato dai giudici zurighesi nella summenzionata sentenza del 14.12.1998 e, in particolare, che i costi per prestare a domicilio - mediante Spitex - i trattamenti e le cure che necessita l'assicurato ammontavano già nel 1996 a Fr. 27'843.30.

13. Per quanto concerne la censura mossa dall'Assicurazione militare che le cure e i trattamenti prestati a domicilio sono antieconomici, essa è contestata recisamente. Ci si riserva di motivare in maniera circostanziata detto rimprovero, dopo avere preso visione dell'incarto dell'Assicurazione militare.

In effetti, il sottoscritto legale non ha ancora potuto prendere visione di detto incarto, in particolare del rapporto della Signora __________ e del referto allestito dalla Dott.ssa __________.

14. Visto che dal diritto costituzionale (art. 4 cpv. 1 v. Cost. art. 8 cpv. 1 n. Cost.), di essere sentito, scaturisce il diritto dell'assicurato di potere consultare l'incarto come pure il suo diritto di potere prendere posizione su tutti i punti rilevanti e su tutte le richieste di mezzi di prova, prima che sia preso nei confronti di __________ RI 1 un provvedimento giudiziario (vedi U. Häfein / W. Haller Schweizerisches, Zurigo 1998, 4. edizione, nota 1595), si domanda a codesto lodevole Tribunale di potere completare il suddetto gravame nel periodo di ricorso, dopo avere preso visione dell'incarto dell'Assicurazione militare.

15. a) Inoltre, a mente dell'art. 53 LPA, se l'eccezionale ampiezza o le difficoltà particolari della causa lo esigono, l'autorità di ricorso accorda al ricorrente, che ne fa domanda nel ricorso altrimenti conforme ai requisiti, un congruo termine per completare i motivi; in tal caso l'art. 32 cpv. 2 LPA non è applicabile.

b) Viste le difficoltà particolari del presente caso, in particolare che non sussiste ancora nell'ambito dell'Assicurazione militare una giurisprudenza pubblicata sull'adeguamento di decisioni o decisioni su opposizioni cresciute in giudicato, ai sensi dell'art. 102 LAM, visto che nella decisione su opposizione deferita a questa Corte, l'Assicurazione invoca motivi, recisamente contestati da __________ RI 1zi, ossia che le cure e i trattamenti prestati a domicilio ledono il principio della economicità dei trattamenti, visto che l'Assicurazione militare per suffragare una violazione di detto principio si fonda, a torto, su un paragone con le prestazioni mediche fornite in case per anziani medicalizzate, si giustifica pertanto l'assegnazione di un congruo termine per completare il presente ricorso, trattandosi di temi tecnici e complessi.

16. Infine, ammessa e non concessa l'esistenza dei presupposti di legge per l'adeguamento di decisioni o di decisioni su opposizione, si domanda a codesto lodevole Tribunale che sia ordinata una perizia alfine di provare che le cure e i trattamenti forniti a domicilio sono indispensabili per mantenere lo stato di salute dell'assicurato nonché per provare l'economicità dei provvedimenti sanitari a domicilio prestati all'assicurato. Inoltre l'allestimento di una perizia è necessario dal momento che l'Assicurazione militare mette in dubbio, nella decisione su opposizione del 15.11.2000, l'autorevole opinione del Dr. __________, specialista FMH in neurologia, capo del reparto di Neuro riabilitazione presso la "__________"

(I - inc. 41.2001.1).

Con decisione superprovvisionale e inaudita altera pars del 23 gennaio 2001, questa Corte ha accolto l'istanza tendente alla concessione di misure provvisionali ed ha fatto ordine all'UFAM di autorizzare, a far tempo dal 1° gennaio 2001 e pendente causa, le cure a domicilio, con corresponsione di un'indennità mensile massima giusta l'art. 20 cpv. 1 LAM di fr. 19'000.-- (cfr. IV - inc. 41.2001.1).

Da parte sua, l'amministrazione non ha esercitato la facoltà di chiedere il contraddittorio ai sensi dell'art. 379 cpv. 2 CPC (cfr. V - inc. 41.2001.1).

L'UFAM, con la risposta di causa, ha postulato l'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. XVI - inc. 41.2001.1).

In replica, __________ RI 1zi ha essenzialmente ribadito quanto già sostenuto in sede ricorsuale, confermato la propria pretesa di essere posto al beneficio di un'indennità mensile per cure a domicilio di fr. 16'000.-- e, dietro presentazione delle fatture, fino ad un importo massimo mensile di fr. 19'000.-- e chiesto, in particolare, l’allestimento di una perizia medica giudiziaria, così come l'audizione testimoniale dei dottori __________, __________, __________, __________ e __________, nonché della lic. iur. __________ (cfr. XXII + bis - inc. 41.2001.1).

In duplica, l'UFAM ha ribadito la richiesta di reiezione del ricorso del 29 dicembre 2000 (cfr. XXVI - inc. 41.2001.1).

Nel corso del mese di gennaio 2002, è stata versata agli atti la perizia che il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha allestito il 17 dicembre 2001 per conto dell'insorgente.

È stata inoltre prodotta copia delle risposte che alcune case medicalizzate per anziani, per lo più della regione di Lugano, hanno fornito ad un sondaggio promosso dalla moglie dell'assicurato, utilizzando un nome fittizio (XXXII + allegati - inc. 41.2001.1).

L'UFAM ha preso posizione in merito in data 20 febbraio 2002 (cfr. XXXIV - inc. 41.2001.1).

A __________ RI 1 è stata ancora concessa la possibilità di esprimersi a proposito degli argomenti sollevati dall'amministrazione (cfr. XXXVIII + allegati - inc. 41.2001.1).

Il 21 maggio 2002 il ricorrente ha prodotto un complemento peritale, datato 2 maggio 2002, del dott. __________ (cfr. XLVIII + allegato - inc. 41.2001.1).

1.6. L'11 dicembre 2000 l'UFAM ha emanato una decisione formale - poi confermata in sede di opposizione (cfr. doc. 1143 - inc. 6) - mediante la quale ha rifiutato di assumere i costi per l'agopuntura posteriormente al 18 maggio 2000, ha limitato le sedute di fisioterapia autorizzate a due la settimana e, infine, ha negato il proprio obbligo a prestazioni per quanto concerne la sedia con rotelle richiesta dall'assicurato (cfr. doc. 1099 - inc. 5).

Contro la decisione su opposizione del 2 aprile 2001, __________ RI 1, sempre rappresentato dall'avv. RA 1, si é aggravato, con atto di ricorso del 4 luglio 2001, innanzi a questo TCA, chiedendo, in ordine, che la decisione impugnata venga dichiarata nulla per carenza di motivazione della decisione formale dell'11 dicembre 2000 e, nel merito, che l'UFAM venga condannato ad assumere i costi per l'agopuntura, per tre sedute settimanali di fisioterapia nonché per l'acquisto di una sedia di cura su ruote (cfr. I, p. 9 - inc. 41.2001.3).

L'insorgente ha così argomentato le proprie richieste:

(…).

A. Trattamento mediante agopuntura

1. Non è controverso che l'assicurato aveva beneficiato dal 3.11.1999 al 28.12.1999 di diciassette trattamenti d'agopuntura.

2. Questo trattamento aveva fornito un beneficio allo stato di salute dell'assicurato. Si sottolinea per contro che ogni tentativo di lenire gli intensi e permanenti dolori con medicamenti non aveva apportato il benché minimo sollievo all'assicurato.

3. Durante quel periodo l'assicurato aveva tra l'altro cessato di digrignare i denti, fatto questo all'origine di danni ai medesimi. Si rileva che il digrignare i denti, dovuto a un sbattere delle mandibole, è d'origine cerebrale.

4. Nel certificato del 9.03.2000 il Dr. __________ ha rilevato che l'agopuntura ha permesso di eliminare i dolori e l'infiammazione alle mandibole, e ha sottolineato che l'agopuntura permette pure di eliminare temporaneamente i dolori addominali.

5. Inoltre, dopo avere prestato le cure d'agopuntura a __________ RI 1, il Dr. __________ ha riscontrato una stabilizzazione della circolazione e una riduzione dei dolori allo stomaco (ossia dei cosiddetti "Phantomschmerzen") e confermato che detta cura è indicata a persone presentanti lesioni cerebrali (vedi certificato medico del 31.10.2000 allestito dal Dr. __________).

6. Il Dr. __________ ha reputato nel certificato del 25.06.2001 che l'agopuntura è indicata dal profilo medico, in quanto riesce a contenere i dolori di origine neurogena ed inoltre ha portato a una stabilizzazione della pressione arteriosa.

7. L'Assicurazione militare, fondandosi erroneamente sulla presa di posizione del Dr. __________, ha rifiutato l'assunzione dei costi dell'agopuntura, ritenendo a torto che detto provvedimento servisse per lenire o togliere la coprostasi.

8. Si osserva e si sottolinea per contro che l'agopuntura ha permesso di lenire in maniera considerevole i dolori d'origine cerebrale.

9. È doveroso mettere in evidenza che il trattamento mediante agopuntura è dettato da motivi medici, ragione per cui sono dati gli estremi di legge per ammettere l'adeguatezza di detto provvedimento sanitario.

10. Il fatto che il prof. Dr. __________, specialista di medicina naturista presso il dipartimento di medicina interna dell'Ospedale di __________o, abbia allestito il rapporto solo in data 1.11.2000 non è suscettibile di mettere in dubbio le sue valutazioni. In effetti, il sopraccitato sanitario è un luminare in questo settore della medicina e conosce perfettamente le ultimissime evoluzioni della scienza medica.

11. Si contesta in particolare che le valutazioni del Dr. __________ si basano solo su un caso singolo e si osserva piuttosto che appunto negli ultimi 3 anni è stata eseguita e portata a termine una serie di studi clinici controllati e di studi non controllati ma ben documentati (vedi rapporto del l.11.2000 del Dr. __________, a pag. 2).

12. II Dr. __________ ha concluso nel summenzionato rapporto quanto segue:

" Qualifiziert durchgeführte analgesische Akupunkturbehandlungen sind aus klinisch - wissenschaftlicher Sicht ein mittlerweile zu Recht etablierter Bestandteil der modernen interdisziplinären Schmerzbehandlung. Dies gilt gerade auch für so komplexe Situationen wie sie bei Herrn RI 1 vorliegen."

13. Sorprende che l'Assicurazione militare non si sia chinata sugli atti medici del Dott. __________ e __________, soprattutto se si considera che eventuali alternative sono dal profilo economico di gran lunga ben più costose.

14. In effetti, scartando l'agopuntura, resterebbe l'alternativa di un'operazione a cervello aperto, per stabilire per mezzo di stimolatori la regione di provenienza dei dolori e per ivi impiantare una pompa (la cosiddetta Schmerzpumpe). Un'altra alternativa consisterebbe nell'ipnosi, trattamento questo già provato con risultati del tutto insoddisfacenti, non potendo __________ RI 1 concentrarsi a lungo.

15. Sulla base dei motivi esposti si domanda pertanto l'assunzione dei trattamenti mediante agopuntura.

B. Trattamento fisioterapico

1. II Dr. __________ aveva sostenuto in uno scritto all'UFAM di data 19.05.2000 quanto segue:

" Naturalmente a livello neurologico non vi sono stati miglioramenti negli ultimi mesi, in quanto le cure effettuate hanno lo scopo di mantenimento nel miglior modo possibile. Questo sicuramente è necessario tramite fisioterapia regolare, che come avete deciso, può essere sufficiente 2 volte a settimana visto che le persone che curano il paziente sono ben istruite."

2. All'epoca in cui sono stati resi il preavviso e la decisione da parte dell'Ufficio federale dell'assicurazione militare, __________ RI 1 aveva, in effetti, alle sue dipendenze degli infermieri diplomati, esperti in trattamenti fisioterapici (__________e __________).

3. Grazie al trattamento di fisioterapia prestato da detti infermieri, si poteva supplire alla mancanza di un terzo trattamento settimanale di fisioterapia da parte di un medico.

4. A titolo abbondanziale, deve essere constatato che __________ aveva indicato in un promemoria, che si produce quale allegato al presente gravame, i motivi per cui l'assicurato necessiti di almeno tre trattamenti fisioterapici settimanali.

5. Attualmente, il ricorrente non dispone più d'infermieri con esperienza nel settore fisioterapico, ragion per cui, non potendo gli infermieri fornire trattamenti di fisioterapia, bisogna ricorrere necessariamente a un terzo trattamento alla settimana da parte di un medico.

6. II Dr. __________, specialista FMH in neurologia, aveva attestato, nel certificato del 14.07.2000, la necessità di sottoporre __________ RI 1 a tre sedute settimanali di fisioterapia. II neurologo ha messo in evidenza come detto provvedimento rappresenti parte integrante della cura e costituisca il cosiddetto "Stehtraining". In effetti, esso consiste tramite una verticalizzazione di RI 1 __________ nello stimolare la pressione arteriosa ortostatica, nell'influire favorevolmente sull'osteoporosi nel migliorare la capacità di percezione dell'assicurato

7. Inoltre detto sanitario, aveva attestato il 17.07.2000 che il ricorrente necessita di almeno tre trattamenti fisioterapici settimanali allo scopo di ridurre la spasticità dolorosa e d'impedire le contrazioni.

8. Da settembre 2000, l'assicurato si è sottoposto a tre trattamenti settimanali di fisioterapia, prestati dal Dr. __________. Detti trattamenti hanno permesso di ridurre notevolmente la spasticità dell'assicurato. Anche la posizione errata della mano destra e del piede destro sono migliorati in modo sensibile.

9. Grazie a tre trattamenti settimanali di fisioterapia, il ricorrente può dal settembre 2000 muovere regolarmente tutte le articolazioni, con una conseguente notevole diminuzione dei disturbi.

10. Si rimprovera all'Assicurazione militare di non avere esaminato la situazione di fatto, in particolare sia la situazione del personale infermieristico, assunto da __________ RI 1, che lo stato di salute dell'assicurato esistenti al momento di rendere la decisione su opposizione (DTF 116 V 248 consid. 1aei riferimenti di giurisprudenza ivi citati).

11. Sulla base dei motivi esposti si domanda pertanto l'assunzione di tre trattamenti fisioterapici settimanali.

C. Sedia di cura su ruote

1. Al momento dell'acquisto della sedia di cura su ruote, la moglie dell'assicurato __________ RI 1 era ignara della nuova prassi dell'Assicurazione militare e in particolare che ella avrebbe dovuto richiedere anticipatamente la garanzia alla convenuta prima di procedere all'acquisto di detta sedia.

2. In effetti, la sedia di cura su ruote è stata fornita il 17.03.2000 (vedi fattura della __________ SA), mentre l'assicurata è venuta a conoscenza della nuova prassi dell'Assicurazione militare solo il 24.03.2000, in occasione della visita della Dott.ssa __________l.

3. Si rimprovera all'Assicurazione militare di avere violato il principio della buona fede, in quanto __________ RI 1 non era stata informata che per l'acquisto del summenzionato mezzo ausiliario avrebbe dovuto sottoporre a priori la richiesta alla convenuta per l'autorizzazione.

4. Si osserva che prima dell'acquisto della sedia di cura su ruote la moglie dell'assicurato aveva personalmente provveduto all'acquisto di materiale medico e mezzi ausiliari che erano stati in seguito sempre rimborsati dalla convenuta.

5. Sorprende pertanto che l'Assicurazione militare abbia rifiutato in questo caso di assumere i costi del suddetto mezzo ausiliario, e si osserva che nell'atteggiamento della convenuta è ravvisabile una violazione del principio della buona fede.

6. Per quanto concerne la sedia di cura su ruote, il Dr. __________ ha attestato il 17.07.2000 quanto segue:

" Da bei diesem Patienten osteoporotische Beschwerden und eine Status nach Wirbelkörper Frakturen bereits bestehen sowie eine neurogene Spastizität vorliegt, ist längere Zeit in sitzender Haltung nicht zu empfehlen. Eine regelmässige Aenderung der Körperposition ist unumgänglich. Dies kann einfach, kräfteschonend für das Pflegepersonal und kostengünstig durch den Gebrauch eines Pflegestuhles erreicht werden."

7. Non c'è chi non veda come il ricorrente necessiti della sedia di cura su ruote, dotata di uno schienale regolabile. In effetti, quando subentrano dei dolori improvvisi mentre il ricorrente è seduto, oppure quando i valori della pressione arteriosa aumentano, il personale sanitario provvede ad abbassare lo schienale. L'assicurato può così riposare in posizione sdraiata o semi-sdraiata, il che non è possibile nelle usuali sedie a rotelle. Successivamente, quando i dolori improvvisi scompaiono, il personale sanitario posiziona lo schienale della sedia di cura su ruote nuovamente in posizione verticale.

8. Inoltre, devono essere disattese le censure dell'Assicurazione militare, ossia che la sedia di cura su ruote non sia adatta ai disturbi presentati dall'assicurato, affetto d'emiparesi, il quale per I'ipotonia dorsale necessita di una posizione seduta ottimale.

9. In effetti, non può essere sottovalutato che la sedia di cura su ruote permette di modificare la posizione dello schienale da seduta a distesa o semi-distesa e sia pertanto adatta agli improvvisi dolori del ricorrente.

10. Non può nemmeno sfuggire il fatto che l'assicurato, presentando un'osteoporosi, non può stare seduto a lungo, per cui si rende necessario alternare la posizione seduta a quella sdraiata o semi-sdraiata.

11. Se è vero che I'ipotonia del dorso aveva richiesto la modifica dello schienale della sedia a rotelle da parte degli specialisti della Rehaklink di __________, è pur vero che la sedia a rotelle non offre i vantaggi della sedia di cura su ruote, che permette tra l'altro di cambiare la posizione dello schienale e quindi di modificare rapidamente la posizione del paziente.

12. Si osserva che è possibile ovviare ai rischi di decubito e allo schienale rigido della sedia di cura su ruote grazie a una pelle d'agnello e a dei cuscini: in tale maniera viene così creata una posizione la più confortevole possibile per il ricorrente.

13. Le censure mosse dalla convenuta ossia che la sedia di cura su ruote, a causa delle piccole dimensioni di quest'ultime, è poco manovrabile non possono essere condivise, in quanto grazie all'ascensore, di cui dispone l'abitazione dei coniugi RI 1, il ricorrente può accedere direttamente dalla sua camera alla terrazza e rimanere così, durante la bella stagione, per parecchio tempo all'aria aperta.

14. Inoltre, deve essere rilevato che le dimensioni delle ruote della sedia di cura non impediscono comunque all'assicurato di trascorrere anche del tempo in giardino durante le giornate estive.

15. Infine, deve essere constatato che il trasferimento dal Ietto alla sedia a rotelle richiedeva, secondo quanto constatato il 24.03.2000 dalla Dr.ssa __________, ben 25 minuti di tempo e l'intervento di 3 persone (vedi promemoria allestito il 4.04.2000 dalla Dr.ssa __________).

16. In siffatte condizioni, non si comprende il rifiuto dell'Assicurazione militare di assumere i costi del summenzionato mezzo ausiliario, che permette di razionalizzare il lavoro ed evitare degli inutili trasferimenti dal letto alla sedia a rotelle e viceversa, con una notevole riduzione del tempo di lavoro del personale.

17. Sulla base degli argomenti esposti, si domanda pertanto l'assunzione dei costi della sedia di cura su ruote"

(I - inc. 41.2001.3)

In risposta, l'UFAM ha domandato un’integrale reiezione dell'impugnativa (cfr. V inc. 41.2001.3).

Degli argomenti addotti dall'amministrazione si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.

In data 24 agosto 2001, il ricorrente ha chiesto l'audizione testimoniale dei dottori __________, medico curante, __________, Presidente della __________, __________, Primario presso la Clinica di riabilitazione di __________, __________, Primario presso il Paraplegiker-Zentrum di __________, __________, neurologo presso lo stesso nosocomio e __________, Primario del reparto "Naturheilkunde" dell'Ospedale universitario di __________.

D'altra parte, egli ha postulato che venga esperito un sopralluogo presso la propria abitazione di __________, riservandosi di produrre, in luogo del richiesto mezzo di prova, delle fotografie comprovanti che, in funzione dei disturbi presentati, era stata trovata una posizione confortevole sulla sedia di cura, rispettivamente, la possibilità di accedere al terrazzo ed al giardino con la medesima.

Infine, l'assicurato ha versato agli atti copia di due articoli di giornale riguardanti la terapia con agopuntura (cfr. VII + allegati - inc. 41.2001.3).

Chiamato dal TCA a prendere posizione sui mezzi di prova offerti dall'insorgente, l'UFAM ha dichiarato di non opporsi formalmente ad una loro assunzione, sottolineando comunque che all'inserto già figurano le certificazioni di gran parte dei sanitari chiamati a testimoniare (XI - inc. 41.2001.3).

Il 9 settembre 2001, l'assicurato ha segnatamente prodotto la preannunciata documentazione fotografica ed ha chiesto che il Tribunale abbia ad ordinare una perizia medica concernente l'efficacia dell'agopuntura (cfr. XI - inc. 41.2001.3).

1.7. In data 16 aprile 2003 l'avv. __________ RA 1 per conto di __________ RI 1 ha presentato un ricorso avverso la decisione su opposizione 10 gennaio 2003 dell'UFAM, con il quale ha chiesto che a quest'ultimo Ufficio venga fatto ordine di prendere a proprio carico i costi derivanti dall'acquisto e dall'uso dell'apparecchio terapeutico "Giger MD", argomentando:

" (…).

1. A norma dell'art. 21 cpv. 1 LAM l'assicurato ha diritto ai mezzi ausiliari per:

a. migliorare il proprio stato di salute;

b. esercitare un'attività lucrativa o svolgere la propria attività abituale;

c. gli studi e la formazione professionale;

d. l'assuefazione funzionale;

e. spostarsi;

f. sviluppare la propria autonomia;

g. mantenere il contatto con l'ambiente.

2. A norma dell'art. 21 cpv. 3 LAM se l'assicurato, a proprie spese, acquista un mezzo ausiliare al quale ha diritto, l'assicurazione militare gli versa un contributo.

3. L'UFAM ha ritenuto a giusta ragione essere nel caso di specie applicabile l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM, ossia che il mezzo ausiliare in questione contribuisce a migliorare il proprio stato di salute.

4. Si contesta per contro l'asserzione apodittica dell'UFAM che "tutti i tipi di mezzi ausiliari devono comunque risultare necessari e adatti al raggiungimento di uno degli scopi sopra ricordati".

5. A torto, l'UFAM si avvale dei principi giurisprudenziali posti dal Tribunale federale delle assicurazioni in materia di mezzi ausiliari nell'ambito dell'AI, in particolare per quanto concerne l'adeguatezza dei mezzi ausiliari.

6. Si rimprovera all'UFAM di fondarsi acriticamente sui principi posti dall'Alta Corte in materia d'adeguatezza, senza considerare che detti principi si riferiscono a richieste di prestazioni dell'AI.

7. In effetti, I'UFAM ha ripreso la sentenza DTF 115 V pag. 198 e pag. 206 citata da Jürg Maeschi, nel Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung, Art. 21, Nota 8, senza considerare che detta sentenza non si attaglia alla presente fattispecie.

8. In effetti, la sentenza citata si riferisce al tema dell'assunzione da parte dell'AI delle spese per un impianto nella coclea. In particolare, vengono indicati i presupposti che devono essere adempiuti affinché l'assicurazione per l'invalidità (ossia I'AI) prenda a carico un impianto nella coclea quale provvedimento sanitario per la cura di una sordità congenita.

9. Orbene, non c'è chi non veda come il suddetto principio non possa essere applicato pedissequamente nell'ambito dell'assicurazione militare. In effetti, è sufficiente rilevare che secondo Jürg Maeschi (cfr. op. cit., Art. 21, Nota 12, pag. 191) "Nicht unter die Kategorie der Hilfsmittel zur Verbesserung des Gesundheitszustandes fallen Implantate, die dem teilweisen oder vollen Ersatz von Organfunktionen dienen (wie Herzschrittmacher, Herzklappen, Cochlea Implantate, künstliche Gelenke usw.). Sie stellen keine Hilfsmittel dar (vgl. BGE 101 V 269 Erw. 1 b), sondern bilden Teil der Heilbehandlung und werden von der Militärversicherung nach MVG 16,2 übernommen".

10. Secondo il commentatore citato, il provvedimento sanitario di un impianto nella coclea è destinato alla cura dell'assicurato, ragion per cui è applicabile l'art. 16 cpv. 1 LAM. Di conseguenza, a mente di quest'ultimo disposto legale, affinché detto provvedimento sanitario sia accordato devono essere adempiuti i requisiti dell'adeguatezza e dell'economicità della cura.

11. Non può comunque sfuggire che, per quanto concerne i mezzi ausiliari, il legislatore, a differenza della cura medica regolata all'art. 16 LAM, non ha voluto subordinare, all'art. 21 cpv. 1 LAM, il diritto dell'assicurato all'assegnazione dei mezzi ausiliari ai requisiti d'adeguatezza e d'economicità degli stessi.

12. Si rimprovera pertanto all'UFAM di avere applicato pedissequamente i presupposti legali derivanti dall'art. 16 LAM, senza porsi particolari problemi; segnatamente la convenuta non si è chinata sul quesito di conoscere se i presupposti di adeguatezza ed economicità dovessero obbligatoriamente essere applicati pure ai mezzi ausiliari.

13. Per i motivi esposti, risulta palese che i principi giurisprudenziali invocati dall'UFAM (in particolare il DTF 115 V 198 e pag. 206) non si attagliano alla presente fattispecie.

14. La valutazione dell'UFAM di ritenere applicabile l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM, ossia il diritto dell'assicurato ai mezzi ausiliari per migliorare il proprio stato di salute, non è controversa. Si rimprovera semmai alla convenuta un'applicazione troppo restrittiva di detto disposto legale.

15. In effetti, I'UFAM non si è posta il quesito di conoscere se sussista un diritto dell'assicurato ai mezzi ausiliari per mantenere stabile lo stato di salute e di conseguenza evitarne un peggioramento, e quindi di valutare se l'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM possa essere applicato pure in questa fattispecie.

16. Una mancata risposta a detto quesito e di conseguenza un'applicazione da parte della convenuta oltremodo restrittiva dell'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM, lascia presupporre che l'UFAM metta in atto tutti gli stratagemmi possibili e immaginabili per un rapido e progressivo deperimento dello stato di salute dell'assicurato e accelerare così il suo decesso: ciò le consentirebbe di risparmiare il versamento, per parecchi mesi, d'indennità giornaliere per cure a domicilio!

Si richiama, a tale riguardo, il ricorso interposto da __________ RI 1 a codesto lodevole Tribunale (Inc. N. 41.2001.00001) contro la decisione su opposizione emessa dall'UFAM il 15.11.2000 di diniego d'accordare l'indennità per cura a domicilio dopo il 31.12.2000.

17. Inoltre una risposta al quesito relativo all'applicazione dell'art. 21 cpv. 1 lett. a LAM s'impone dal momento che i medici curanti dell'assicurato hanno ritenuto l'apparecchio terapeutico Giger MD contribuire in maniera notevole ad evitare peggioramenti dello stato di salute di __________ RI 1.

18. Il Dr. __________ nel suo rapporto del 18.09.2001 si è espresso nel modo seguente:

" ... Come ultimo vi è stata una vista [leggasi visita] del Dr. __________ che ha trovato che nei pazienti con lesioni cerebrali approfittano molto di una cosiddetta Koordinationsdynamik-Therapie per la quale adopera un Giger MD, un attrezzo terapeutico che permette di sciogliere la spasticità ed inoltre di migliorare il tono muscolare di tutto il tronco. Potrebbe essere una strada per poter risparmiare nettamente sulla frequenza di sedute e controlli fisioterapici, visto che è possibile muovere senza sforzare tutti i quattro gli arti contemporaneamente ed inoltre è un lavoro che potrebbe essere effettuato da qualsiasi persona anche non specializzata."

19. Si contestano le censure mosse dall'UFAM alle valutazioni espresse dal Dr. __________ nel certificato medico del 13.05.2002. Si osserva piuttosto che corrisponde alla realtà quanto asserito dal medico curante in detto certificato medico.

20. In effetti, egli aveva constatato, già in occasione della prima dimostrazione effettuata dal Dr. __________, una notevole diminuzione della spasticità, ciò che ha permesso di ridurre le sedute di mobilizzazione passiva.

21. Contrariamente a quanto asserito dall'UFAM, detto risultato non ha nulla di miracoloso. La convenuta ha trascurato che l'assicurato, prima di sottoporsi alla terapia di coordinamento dei movimenti, aveva le gambe completamente rigide e piegate e, malgrado uno sforzo notevole degli infermieri, le stesse non potevano essere estese.

22. In occasione della visita a domicilio da parte del Dr. med. __________, il paziente è stato trasportato dagli infermieri e messo a sedere sull'apposito sedile, di cui è munito il mezzo terapeutico Giger MD. È stato sufficiente fare esercitare a __________ RI 1 il movimento delle gambe, per 15 - 20 minuti, per togliere la rigidità alle gambe e in particolare sciogliere la spasticità agli arti inferiori. In effetti, dopo detto esercizio le gambe dell'assicurato erano del tutto sciolte, molli come il burro.

23. Detto fatto potrà essere confermato dalle persone presenti alla prima prova del mezzo terapeutico da parte del ricorrente, ossia dal Dr. med __________, dal Dr. med. __________ e dagli infermieri __________ e __________, le quali potranno testimoniare quanto da loro constatato.

24. Giova comunque rilevare che affinché la terapia, volta a migliorare la dinamica di coordinamento dei movimenti, abbia successo è necessario, come si evince dalle fotografie prodotte con il presente gravame (Doc. P 1-2), che una persona coadiuvi il paziente nell'esercizio, aiutandolo a fare girare le manopole superiori del mezzo terapeutico.

25. Si rimprovera pertanto alla Dr. med. __________, capo del servizio medico dell'UFAM, di non avere voluto minimamente considerare nella fattispecie l'efficacia del mezzo terapeutico. Anziché disquisire dal profilo prettamente teorico sull'efficacia della terapia di coordinamento dei movimenti, sarebbe bastato constatare di persona, da parte della Dr. med. __________, i risultati di detta terapia su __________ RI 1.

26. II Dr. __________ ha confermato, con scritto inviato per fax in data 26.02.2002 al sottoscritto legale, che è stato introdotto l'uso dell'apparecchio Giger MD, appunto "per sciogliere la spasticità, permettendo una cura più facile" anche per ridurre il rischio di una trombosi venosa, come d'altronde constatato dal Dr. __________ nel rapporto del 13.05.2001 (Doc. Q).

27. Si contesta che il mezzo terapeutico Giger MD rappresenti una novità e sia ancora in fase di sperimentazione. Innanzi tutto, è doveroso rilevare che l'apparecchio terapeutico in questione è stato brevettato, fatto questo che suffraga che detto mezzo ha superato la fase di sperimentazione. Inoltre, merita di essere constatato che il produttore di detto mezzo ausiliario dispone di un'esperienza ventennale e detto mezzo è sul mercato da oltre dodici anni; in Ticino, il fisioterapista __________, con studio "__________" a __________, utilizza regolarmente due dei menzionati mezzi terapeutici (Doc. R).

28. Si rimprovera all'UFAM di avere compiuto degli accertamenti troppi limitati che si sono ridotti a due negozi di mezzi ausiliari a Berna, volutamente senza voler accertare se detto mezzo ausiliario è disponibile presso altri negozi o rivenditori in Svizzera. A tale proposito giova rilevare che il titolare della ditta __________, a __________, conosce detto mezzo terapeutico avendo ordinato un apparecchio Giger MD per conto di un suo cliente.

29. Si produce inoltre il supplemento Nr. 1 alla rivista internazionale Generai Physiology and Biophysic, Vol.19, ottobre 2000 pubblicata dall'Accademia di Scienze della Slovacchia, Bratislava - dal titolo "Reorganization of the human CNS", dei Dr. med __________ e __________ (Doc. S). Si tratta di uno studio sulla dinamica di coordinamento dei movimenti, relativo a 31 casi, compiuto dal Dr. __________.

30. Si producono pure le edizioni speciali 1999 e 2000-2001 della rivista "Physioterapie - Fisioterapia" della Federazione svizzera dei fisioterapisti, dedicata appunto al tema della terapia di coordinamento dei movimenti (Doc. T e Doc. U).

31. Per quanto concerne le censure, mosse dall'UFAM, agli articoli redatti dal Dr. med. __________, inventore di detto mezzo terapeutico, si provvederà nel corso della presente procedura a produrre articoli pubblicati su altre riviste mediche e da altri sanitari sulla terapia di coordinamento dei movimenti e sull'efficacia del mezzo Giger MD.

32. L'asserzione della Dr. med. __________ che il mezzo terapeutico Giger MD non le è noto, prova che detto mezzo viene usato preponderatamente dai fisioterapisti e dai centri di riabilitazione. In effetti, non sorprende che un ospedale quale I' __________ privilegi quei mezzi destinati alle cure acute e non un mezzo destinato alla riabilitazione.

33. A titolo abbondanziale, giova rilevare che il Dipartimento di neurologia dell'Ospedale di Tampere, in Finlandia, si avvale del mezzo terapeutico Giger MD per la cura dei propri pazienti, ragion per cui si contesta che detto mezzo non sia conosciuto nell'ambito ospedaliero. A tal riguardo, si allega al presente gravame la lista, scaricata da Internet, degli ospedali (European Hospital Directory) che ricorrono a detto mezzo terapeutico per la cura dei propri pazienti (Doc. V).

34. Si contesta che nella pubblicità apparsa sulla rivista FISIO la terapia di mobilitazione con l'apparecchio Giger MD sia un "nuovo sistema medico-terapeutico di allenamento e di mobilitazione". Si rimprovera all'UFAM di non avere indicato né l'anno, di pubblicazione né il numero del fascicolo della menzionata rivista su cui è apparsa l'incriminata pubblicità.

35. Risulta per contro oltremodo significativo che già nel 1999, ossia quasi quattro anni or sono, la rivista "Physioterapie - Fisioterapia" della Federazione svizzera dei fisioterapisti dedicava un'edizione speciale alla terapia della dinamica di coordinamento dei movimenti. Le asserzioni dell'UFAM che la suddetta terapia sia una novità, ancora in fase di sperimentazione, è quindi priva di fondamento.

36. L'UFAM ha completamente sottovalutato che, grazie all'introduzione del suddetto mezzo terapico, è stato possibile ridurre il numero delle sedute di fisioterapia senza che si verificasse un peggioramento dello stato di salute dell'assicurato. In effetti, a tale riguardo, è doveroso rilevare che I'UFAM ha completamente trascurato che, dapprima con decisione del 11.12.2000 e successivamente con decisione su opposizione del 2.04.2001, aveva ridotto la fisioterapia da 3 a 2 sedute settimanali. Contro quest'ultimo provvedimento l'assicurato era insorto a codesta lodevole Corte. Si richiama per semplicità l'incarto N° 41.2001.00003 di codesta lodevole Corte.

37. Dal profilo medico è comprovato che l'applicazione della terapia di coordinamento dei movimenti - mediante l'uso del mezzo terapeutico Giger MD - ha permesso di ovviare alle gravi conseguenze che sarebbero subentrate sullo stato di salute dell'assicurato derivanti dalla riduzione, predisposta dall'UFAM con il summenzionato provvedimento amministrativo, del numero delle sedute di fisioterapia.

38. Nella misura in cui detta lodevole Corte dovesse accogliere il ricorso avverso la decisione su opposizione dell'UFAM di ridurre da 3 a 2 il numero delle sedute settimanali di fisioterapia, non c'è chi non veda come l'uso del suddetto apparecchio comporti pure un risparmio sui costi delle sedute fisioterapeutiche.

39. In effetti, l'assunzione del costo del suddetto mezzo terapeutico sarebbe giustificato in virtù del diritto dell'assicurato alla sostituzione delle prestazioni (DTF 120 V 292 consid. 2c), __________ RI 1 continuerebbe a sottoporsi a due sedute settimanali di fisioterapia e la terza sarebbe sostituita dalla terapia di coordinamento dei movimenti.

40. Data tale ipotesi, non c'è chi non veda come l'uso del mezzo terapeutico di coordinamento dei movimenti Giger MD comporti un notevole risparmio sui costi. A tale riguardo è doveroso constatare che, se si tiene conto del costo di una seduta fisioterapica (almeno Fr. 80.-) e si moltiplica detto costo per 52 settimane, il costo del mezzo terapeutico Giger MD è ammortizzato in un anno, e in seguito l'uso di detto apparecchio permette di risparmiare almeno Fr. 4'000.- annui di sedute fisioterapiche. Ne discende che il requisito dell'economicità è pure adempiuto.

41. Inoltre, grazie all'uso del menzionato mezzo terapeutico, è stato possibile ridurre la somministrazione giornaliera del medicamento Sirdalud da 20 mg a 14 mg, con conseguente ulteriore risparmio economico. Occorre rilevare che detta riduzione permette anche di diminuire i rischi collaterali, concatenati con la somministrazione del medicamento, quali la sonnolenza, l'intontimento, la stanchezza, ecc.

42. A nulla giova l'esempio citato dalla convenuta che in un altro caso, l'assegnazione da parte dell'UFAM del provvedimento di terapia di coordinamento dei movimenti non ha portato al risultato sperato.

43. Innanzi tutto, deve essere rilevato che il caso di __________ RI 1 è completamente differente da quello citato dall'UFAM. Inoltre, la convenuta non ha tenuto debito conto che nella concreta evenienza il numero di sedute fisioterapiche settimanali, seppur contestato dal ricorrente, era già stato ridotto e che grazie al mezzo terapeutico Giger MD è stato possibile evitare degli ulteriori peggioramenti dello stato di salute dell'assicurato.

44. A titolo abbondanziale, ritenuto che la Dr. med. __________ ha espresso il suo apprezzamento medico in data 27.09.2001, si contesta che il mezzo terapeutico in questione fosse allora qualcosa di nuovo, in fase di sperimentazione e si rimprovera alla convenuta di non avere neppure tenuto debito conto dell'evoluzione della scienza medica, intervenuta nel frattempo sino al 10.01.2003, ossia alla data d'emanazione della decisione su opposizione.

45. Nella denegata ipotesi in cui i requisiti dell'art. 16 cpv. 2 LAM siano applicabili per analogia pure ai mezzi ausiliari, si ribadisce che sono adempiuti, nella concreta evenienza, i criteri di adeguatezza e di economicità del mezzo Giger MD.

46. Per quanto concerne il presupposto dell'adeguatezza, è in particolare doveroso mettere in evidenza che Jürg Maeschi (cfr. op. cit. Art. 16, Nota 16, pag. 155) ha osservato quanto segue:

" Die Zweckmässigkeit setzt voraus, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen. Damit eine Massnahme zweckmässig ist, muss sie auch wirksam sein. ..."

47. Per le considerazioni esposte, si domanda pertanto l'assunzione da parte dell'UFAM dei costi derivanti dall'acquisto e l'uso dell'apparecchio terapeutico Giger MD"

(I - inc. 41.2003.1)

La risposta dell'assicurazione militare, mediante la quale è stato chiesto che l'impugnativa dell'assicurato venga integralmente respinta, data del 10 giugno 2003 (cfr. V - inc. 41.2003.1).

In replica (cfr. X + allegati - inc. 41.2003.1) ed in duplica (cfr. XV - inc. 41.2003.1), le parti si sono riconfermate nelle loro rispettive allegazioni e conclusioni.

1.8. Con ordinanza del 16 agosto 2002, questa Corte ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone l'allestimento al dott. __________, spec. FMH in neurologia, Primario presso la Clinica di riabilitazione __________ di __________, già Direttore medico della Clinica __________ per l'epilessia e la neuroriabilitazione di __________ (cfr. LIII - inc. 41.2001.1).

1.9. In data 22 ottobre 2003 il dott. __________ ha consegnato il proprio referto peritale (LXXI), il quale è stato immediatamente intimato alle parti per osservazioni (LXXII - inc. 41.2001.1).

Le parti hanno preso posizione entrambe il 1° dicembre 2003 (cfr. LXXXI e LXXXII + allegati - inc. 41.2001.1).

L'insorgente ha prodotto, in particolare, il rapporto 24 novembre 2003 della dott.ssa __________, docente presso l'Institut für Pflegewissenschaft dell'Università di __________, la quale ha criticamente commentato alcuni degli aspetti trattati con la perizia giudiziaria (LXXXII, doc. O - inc. 41.2001.1).

1.10. Nel corso del mese di dicembre 2003, __________ RI 1 ha segnatamente trasmesso al Tribunale una perizia di parte, datata 20 dicembre 2003, di M. __________, infermiera diplomata ed esperta in cure, riguardante la profilassi anti-decubito ed altre profilassi in relazione allo stato delle cure (cfr. LXXXIX, doc. U 1 + allegati - inc. 41.2001.1).

1.11. Il 16 dicembre 2003 il TCA ha nuovamente preso contatto con l'esperto giudiziario, al quale è stato chiesto di rispondere ad alcuni quesiti concernenti l'apparecchio "Giger MD" (cfr. LXXXIII - inc. 41.2001.1).

In data 18 dicembre 2003, il Tribunale ha interpellato il responsabile delle cure della Casa per anziani __________ di __________ (cfr. LXXXVII - inc. 41.2001.1), rispettivamente, quella della Clinica __________ " di __________ (cfr. LXXXVI - inc. 41.2001.1), ai quali sono state richieste delle precisazioni in merito alla conoscenza della tecnica di Bobath da parte del loro personale paramedico, fisioterapisti e infermieri, ed alla disponibilità di questi ultimi ad occuparsi dell'assicurato sull'arco delle 24 ore.

La risposta della __________ data del 23 dicembre 2003 (cfr. LXXXVIII - inc. 41.2001.1), quella della Clinica __________ del 2 gennaio 2004 (cfr. XC - inc. 41.2001.1).

Il complemento peritale del dott. __________ è pervenuto nel corso del mese di gennaio 2004 (XCIII - inc. 41.2001.1).

La documentazione ulteriormente acquisita dal TCA è stata intimata alle parti per osservazioni (cfr. XCVI e XCVII - inc. 41.2001.1).

L'assicurato si è espresso al riguardo il 23 gennaio (cfr. XCVIII - inc. 41.2001.1) ed il 12 febbraio 2004 (cfr. CV + allegati - inc. 41.2001.1).

Dal canto suo, l'UFAM ha preso posizione in data 2 febbraio 2004 (cfr. CI - inc. 41.2001.1).

1.12. L'UFAM e l'assicurato hanno presentato i loro allegati conclusivi in data 19 aprile (cfr. CXV - inc. 41.2001.1), rispettivamente, 16 maggio 2004 (cfr. CXVIII + allegati - inc. 41.2001.1).

in diritto

In ordine

2.1. In virtù degli articoli 23 LPTCA e 72 lett. b CPC le tre cause promosse da __________ RI 1 sono congiunte fra loro.

2.2. Va immediatamente sottolineato che il TCA può esimersi dal discutere la fondatezza delle censure sollevate in ordine da __________ RI 1 nell'ambito della causa dipendente dal suo ricorso del 29 dicembre 2000 (domanda di ricusa della dott.ssa __________, medico fiduciario dell'amministrazione, nonché violazione del diritto di essere sentito, cfr. XXII, p. 16-17).

In effetti, così come verrà diffusamente dimostrato nei considerandi che seguono, la decisione su opposizione 15 novembre 2000 dell'UFAM va comunque annullata per delle ragioni attinenti al merito della lite.

Nel merito

2.3. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.

Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella Legge federale sull'assicurazione militare (LAM).

Al riguardo va, tuttavia, segnalato che unicamente le norme di procedura, in via di principio, entrano immediatamente in vigore (cfr. SVR 2003 IV Nr. 25, consid. 1.2., p. 76; DTF 117 V 93 consid. 6b, DTF112 V 360 consid. 4a, RAMI 1998 KV no 37 p. 316 consid. 3b). Tali disposizioni pertanto si applicano a tutte le decisioni emesse dopo il 1° gennaio 2003.

Per quanto concerne invece le norme di diritto materiale, nel diritto delle assicurazioni sociali sono determinanti quei disposti in vigore al momento in cui si è realizzata la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2.; DTF 127 V 466 consid. 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; SVR 2003 IV Nr. 25 consid. 1.2; STFA del 26 novembre 2003 nella causa J., U 158/03, consid. 1.1).

Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il diritto a delle prestazioni decorrenti antecedentemente al 1° gennaio 2003, non tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, bensì le norme della LAM valide fino al 31 dicembre 2002.

2.4. Onde favorire una migliore comprensione, il TCA tratterà in momenti distinti le diverse problematiche che sono oggetto delle decisioni su opposizione impugnate dall'assicurato.

2.5. Indennità per cura a domicilio

2.5.1. A norma dell'art. 20 cpv. 1 LAM, se l’assicurato è stato autorizzato a effettuare una cura a domicilio o un soggiorno di cura privato e l’affezione assicurata o la grande invalidità provoca spese supplementari di alloggio, vitto, cura o assistenza, l’assicurazione militare gli concede un’indennità.

Il diritto alle indennità si estingue se l’assicurato è ricoverato in uno stabilimento ospedaliero a carico dell’assicurazione militare, per cui le spese supplementari vengono a mancare (cpv. 2).

Da parte sua, l'art. 25 cpv. 1 LAM prevede che quando ordinano o eseguono provvedimenti a scopo diagnostico o terapeutico, quando prescrivono o forniscono medicamenti o eseguono analisi, il personale sanitario, gli stabilimenti, i centri di accertamento e i laboratori devono limitarsi a quanto richiede l'obiettivo della cura.

La giurisprudenza - seppure in un ambito diverso, ossia quello dell'assicurazione contro le malattie - ha stabilito che, nonostante l’art. 56 LAMal (il cui tenore è sostanzialmente analogo a quello dell'art. 25 cpv. 1 LAM) si riferisca, secondo il suo tenore e la sua posizione sistematica nella legge, essenzialmente ai rapporti fra assicuratori e fornitori di prestazioni, esso esplica effetti giuridici anche nella relazione cassa e assicurato. In particolare, esso implica che l'assicurato non ha, nei confronti della cassa, alcun diritto al rimborso dei costi di un trattamento non economico (cfr. DTF 108 V 32; RJAM 1983 n. 557, p. 287ss.).

2.5.2. Il diritto all'indennità per cura a domicilio presuppone che la cura a domicilio sia stata autorizzata dall'AMF.

Qualora una cura non sia stata autorizzata, l'art. 20 non può trovare applicazione (cfr. B. Schatz, Kommentar zur Eidgenössischen Militärversicherung, Zurigo 1952, p. 133; J. Maeschi, Kommentar zum Bundesgesetz über die Militärversicherung (MVG) vom 19. Juni 1992, Berna 2000, n. 7 ad art. 20).

Le spese supplementari provocate dalla cura a domicilio dell'affezione assicurata sono unicamente quelle che non appartengono agli usuali costi esistenziali dell'assicurato o della sua famiglia e che non sono direttamente assunti dall'assicurazione militare.

L'enumerazione fatta dalla legge delle spese supplementari (spese supplementari di alloggio, vitto, cura o assistenza) non è esaustiva.

In particolare, entrano in considerazione le misure sanitarie ed i controlli (ad esempio, le iniezioni, la somministrazione di medicamenti, la fisio - ed ergoterapia, nonché la misurazione della pressione arteriosa), come pure meri provvedimenti di cura, quali l'aiuto alle cure d'igiene corporale, a vestire e svestire il paziente, a mangiare e a bere, ecc. (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 11 ad art. 20).

L'indennità deve di principio coprire integralmente i costi supplementari ingenerati dalla cura. Nondimeno, qualora le spese risultassero eccessive, in virtù del principio dell'economicità, esse devono essere riportate entro i limiti dei costi adeguati (cfr. B. Schatz, op. cit., p. 135 e J. Maeschi, op. cit., n. 39 ad art. 16: "Für Massnahmen, die über das gebotene Mass hinausgehen, hat die Militärversicherung nicht aufzukommen (MVG 25,2)").

2.5.3. Nella concreta evenienza, il TCA deve innanzitutto esaminare se - come sostenuto dall'insorgente - l'UFAM, per negare l'autorizzazione a curarsi a domicilio a contare dal 1° gennaio 2001, era tenuto a preliminarmente verificare la realizzazione dei presupposti previsti dall'art. 102 LAM per l'adeguamento di una decisione cresciuta in giudicato alle mutate circostanze.

Al proposito, va rilevato che, con decisione su opposizione del 9 novembre 1999, l'amministrazione aveva espressamente limitato la validità dell'autorizzazione a curare l'insorgente a domicilio fino al 31 dicembre 2000 (cfr. doc. 818 inc. 4, pto. 2 del dispositivo).

In quell'occasione, l'UFAM si era pure riservato il diritto di verificare se una nuova autorizzazione avrebbe potuto essere concessa a decorrere dal 1° gennaio 2001 (cfr. pto. 4 del dispositivo).

L'assicurato ha lasciato crescere in giudicato la decisione del 9 novembre 1999.

Con la decisione su opposizione impugnata, l'UFAM ha esaminato la realizzazione delle condizioni per il riconoscimento di una nuova autorizzazione alla cura a domicilio a decorrere dal 1° gennaio 2001, in primo luogo il rispetto del principio dell'economicità del trattamento.

Oggetto della decisione su opposizione del 15 novembre 2000, è dunque la concessione dell'autorizzazione a curarsi a domicilio per il periodo posteriore al 31 dicembre 2000.

Si tratta quindi di valutare se esistono gli estremi per concedere l'autorizzazione per un nuovo periodo dopo che quello coperto della precedente autorizzazione era scaduto.

Questo Tribunale ritiene così di potere seguire quanto l'amministrazione ha fatto valere a pagina 8s. della risposta di causa del 27 marzo 2001:

" (…).

… alla luce di quanto è stato sin qui esposto, si può sostenere che non si tratta in sostanza ora di valutare se sono dati gli estremi per l'applicazione dell'art. 102 LAM, quanto piuttosto di esaminare se vi sono validi motivi per rilasciare l'autorizzazione di curarsi a domicilio e di conseguenza per l'eventuale fissazione dell'ammontare assumibile, ricordando che, in base alla prassi, l'Assicurazione militare non concede generalmente l'autorizzazione per periodi indeterminati, ma per una durata di 2 anni.

(…).

L'Assicurazione militare poteva quindi sentirsi completamente libera nella sua facoltà di riesaminare il caso alla luce dei combinati art. 16 e 20 LAM, per decidere se il ricorrente avesse ancora diritto al rilascio dell'autorizzazione per le cure a domicilio dopo il 1° gennaio 2001.

(…)"

(XVI inc. 41.2001.1 - la sottolineatura è del redattore).

2.5.4. La cura a domicilio deve essere medicalmente indicata, appropriata ed economica (cfr. J. Maeschi, op. cit., n. 8 ad art. 20).

Nel caso concreto, l'UFAM - fondandosi essenzialmente sulle certificazioni del proprio Medico-capo, dott.ssa __________, spec. FMH in medicina interna (cfr. doc. 836 e 852 - inc. 4), nonché sulle risultanze di accertamenti esperiti presso alcune case medicalizzate per anziani del Cantone (cfr. doc. 894, 896, 898, 900, 904, 906, 908, 911 e 922 - inc. 5) - ha sostenuto che la cura a domicilio fornita all'assicurato sarebbe inappropriata ed ineconomica (cfr. doc. 1053 - inc. 5: "… Tutte le considerazioni di fatto che precedono conducono all'inevitabile conclusione secondo cui non può essere rilasciata l'autorizzazione per le cure a domicilio a partire dal 1° gennaio 2001 a favore del signor RI 1, non rispondendo queste ai criteri di economicità e di adeguatezza degli art. 16 cpv. 1 e 20 cpv. 1 LAM" - la sottolineatura è del redattore).

Con il referto del 28 gennaio 2000 la dott.ssa __________ ha proceduto ad un completo riesame della questione riguardante la responsabilità dell'assicurazione militare in relazione ai provvedimenti terapeutici e di cura forniti al ricorrente presso il proprio domicilio.

In questo contesto, essa ha affermato che i costi dei provvedimenti concernenti il controllo e la cura del diabete, rispettivamente, dell'ipertensione arteriosa, non vanno a carico dell'assicurazione militare, siccome non si tratterebbe di affezioni assicurate. Lo stesso vale per il medicamento "Antra", prescritto per la cura di un'esofagite da reflusso.

Inoltre, la somministrazione dei farmaci "Sandoparin 300 U" e "Miacalcic", nonché l'impiego di preparati per la cura della pelle, non risponderebbe ad alcuna indicazione medica (cfr. doc. 836, p. 7-8 - inc. 4).

D'altra parte, sempre secondo il medico fiduciario dell'UFAM, le cure prestate all'assicurato sarebbero troppo estese e, pertanto, suscettibili di essere semplificate (per quanto riguarda, in particolare, i transfers, le docce ed il trattamento dell'incontinenza), senza con ciò incidere negativamente sulla qualità dell'assistenza (cfr. doc. 836, p. 9-11 - inc. 4).

In considerazione del fatto che i provvedimenti proposti non consentirebbero comunque di contenere in maniera sostanziale i costi, la dott.ssa __________ ha proposto all'amministrazione di verificare la possibilità di limitare l'indennità per cure a domicilio ai costi risultanti dal soggiorno dell'assicurato presso una casa medicalizzata per anziani:

" (…)

Es ist uns durchaus bewusst, dass selbst wenn die erwähnten Kürzungen beziehungsweise Anpassungen vorgenommen werden, der finanzielle Aufwand für die Pflege nicht namhaft verringert werden kann. Es fragt sich daher, ob ausser den besprochenen Kürzungen andere Möglichkeiten zur Verfügung stehen. Unseres Erachtens steht fest, dass eine weitere finanzielle Abgeltung eines Pflegeaufwandes in dieser Höhe gegenüber den anderen versicherten Patienten und auch gegenüber dem Steuerzahler nicht länger verantwortet werden kann.

Dieses Problem lässt sich aber nicht vom Chefärztlichen Dienst im Alleingang lösen.

Wir möchten als Erstes auf den Gesetzestext (in Deutsch) aufmerksam machen, in welchem unter Artikel 20 MVG das Wort "Zulagen" verwendet wird. Es fragt sich, ob der Gesetzgeber hier nicht indirekt an die Möglichkeit einer oberen finanziellen Begrenzung des gesamten Pflegeaufwandes gedacht hat. Weiter fragt sich, ob unter diesem Begriff nur die personellen Leistungen zu verstehen sind (wie dies die Militärversicherung tut), oder ob nicht doch auch das Pflegematerial (wie Windeln, Hautschutzmittel, Trinkbecher ...) darunter zu subsumieren sind, wie wir Ärzte dies verstehen.

Als konkreten Lösungsansatz bietet sich unseres Erachtens ein Vergleich zwischen ein Personalaufwand in einem Pflegeheim und demjenigen in der __________ in __________ (Wohnsitz des Patienten) an. Der Stellenetat einer Institution im Bereich Gesundheit wird in der Regel pro Bett berechnet; für ein Pflegeheim beläuft er sich auf 0,3 Stellen pro Bett. Darin sind nicht nur diplomiertes Pflegepersonal, sondern auch Hilfskräfte (welche in der Pflege miteingesetzt werden können) inbegriffen. Mit diesem vorgegebenen Personalbestand sind alle pflegerischen Massnahmen, welche tagsüber und nachts anfallen, gewährleistet. Zieht man in Betracht, dass es sich bei Herrn RI 1 um einen schweren Pflegefall handelt, so kann dieser Personalbedarf wohlwollenderweise auf 0,4 Stellen erhöht werden. Diese Zahl steht aber in groteskem Widerspruch zu den in Dokument A 731 genannten "5,1 unità a tempo pieno". Für die Angehörigen dürfte sich dann die Frage stellen, ob sie den Patienten weiter bei sich zu Hause pflegen wollen (unter Inkaufnahme eines massiv reduzierten Personalbestandes), oder ob sie den Patienten nicht doch in ein Pflegeheim einweisen sollten.

Es ist uns bewusst, dass gemäss Rechtsvertreter die Gattin einer Verlegung in ein Heim nie zustimmen würde. In diesem Fall spricht unseres Erachtens nichts dagegen, nach konkreten Abklärungen (wie sie im Übrigen auch bereits mehrmals durchgeführt worden sind; A 365, A 361, A 731) die Pflegezulagen in der Höhe der Preise in einem Pflegeheim zu gewähren. Diese Lösung scheint uns auch gegenüber den anderen versicherten Patienten gerecht; darüber hinaus lässt sie der Gattin die Freiheit, selber über die Art und den Umfang des Pflegebedarfs für ihren Gatten zu entscheiden. (…)"

(doc. 836 inc. 4, p. 11-12).

Il Medico-capo ha ancora ribadito la propria posizione dopo avere visitato a domicilio __________ RI 1 il 24 marzo 2000 (cfr. doc. 852 - inc. 4), rispettivamente, dopo avere criticamente commentato il contenuto di alcune certificazioni mediche (cfr. doc. 1022-1025 - inc. 5), prodotte dall'assicurato in sede di opposizione (cfr. doc. 1038 - inc. 5).

In particolare, la dott.ssa __________ ha sottolineato la circostanza che l'insorgente non va considerato un paziente in riabilitazione siccome un sensibile miglioramento della sintomatologia neurologica non è più possibile, ciò che comporta un fabbisogno limitato di provvedimenti medici (cfr. doc. 1038, p. 2 e 3 - inc. 5: "Ferner muss darauf hingewiesen werden, dass auch Herr __________ von einer falschen Voraussetzung ausgeht: Herr RI 1 ist ein Pflege- und kein Rehabilitationfall. In einer reinen Pflegesituation können nie diejenigen Massstäbe angewandt werden, wie sie für die akute Rehabilitationsmedizin Geltung haben" - la sottolineatura è del redattore).

Nel corso del mese di giugno 2000, l'UFAM ha esperito un'inchiesta presso alcune case per anziani del Cantone (cfr. doc. 898, 922 e 936 - inc. 5: Casa per anziani __________ di __________; Casa per anziani __________ di __________, Casa per anziani __________ di __________, Case per anziani __________, __________ e __________ di __________, Casa per anziani __________ di __________o, Casa per anziani __________, Casa per anziani __________ di __________, nonché Casa per anziani __________ di __________), le quali sono state interrogate circa la loro capacità e disponibilità ad accogliere l'insorgente nonché riguardo ai relativi costi di soggiorno.

Dalla documentazioni così raccolta si evince che alcuni degli istituti interpellati si sono dichiarati in grado di garantire all'assicurato un'adeguata assistenza (Casa per anziani __________ di __________, cfr. doc. 894 - inc. 5; Casa per anziani __________ di __________, cfr. doc. 896 - inc. 5; Casa per anziani __________ di __________, cfr. doc. 908 - inc. 5).

Altri hanno fornito delle risposte incomplete (Casa per anziani __________ di __________, cfr. doc. 898 - inc. 5; Casa per anziani __________ di __________, cfr. doc. 900 - inc. 5; Case per anziani __________, __________ e __________ di __________no, cfr. doc. 904 - inc. 5; Casa per anziani __________ di __________ sa, cfr. doc. 911 - inc. 5).

Infine, la Casa per anziani __________ di __________ ha negato di essere in grado di prendere a carico un paziente gravemente dipendente da terzi qual è __________ l RI 1 (cfr. doc. 906 - inc. 5).

Per quanto concerne i costi, la retta massima mensile, riferita all'anno 2000, si situa fra i fr. 6'752.50 della Casa per anziani __________ di __________ ed i fr. 7'482.50 della Casa per anziani __________ di __________ (cfr. doc. 922 inc. 5).

Con la decisione formale del 20 settembre 2000, rifiutato il riconoscimento di una nuova autorizzazione giusta l'art. 20 LAM, l'UFAM ha limitato il proprio intervento ai costi relativi al ricovero in una casa medicalizzata per anziani della regione (cfr. doc. 983, p. 7 - inc. 5: "Dagli accertamenti intrapresi dall'Assicurazione militare è emerso che nel Cantone Ticino esistono parecchie case per persone anziane medicalizzate ove un paziente altamente bisognoso di cure, come appunto il Signor RI 1, potrebbe venir curato in modo adeguato, ottimale ed economico. A decorrere dal 1° gennaio 2001 l'Assicurazione militare assumerà i relativi costi di cura nell'ambito dei suoi obblighi legali").

Da parte sua, soprattutto nel quadro della procedura giudiziaria, __________ RI 1 ha prodotto dell'abbondante documentazione, medica e non, volta a dimostrare, da una parte, che le cure prestategli a domicilio devono essere ritenute appropriate e, d'altra parte, che un suo eventuale trasferimento presso una casa medicalizzata per anziani comporterebbe rapidamente un aggravamento delle condizioni di salute.

In particolare, giova menzionare la perizia dell'8 dicembre 2000 ed il relativo complemento del 21 dicembre 2000 dell'infermiera __________, attiva presso la Clinica di riabilitazione di __________, entrambi vistati dal dott. __________, spec. FMH in neurologia, Primario di neuroriabilitazione presso il medesimo nosocomio:

" (…).

Herr RI 1 wurde vor 2 Jahren in der Rehaklinik __________ behandelt. Sein Zustand scheint stabil, mit "auf und ab's" wie es diesem Krankheitsbild entsprechen kann.

Die fachgerechte, engagierte, adäquate Pflege/Betreuung, die Herr RI 1 erhält, hat mich beeindruckt und ist sicher für die stabile Situation verantwortlich. Der auf Herr RI 1 angepasste Tages- bzw. Nachtrhythmus kann meines Erachtens kaum ohne Qualitätsverlust vereinfacht werden.

Ich bezweifle, dass effektvoll Personal reduziert werden kann.

Die häusliche Situation bringt ihm in seiner Situation sicher die grösstmögliche Lebensqualität.

(…).

Was müssen die betreuenden Personen an Hintergrund- und Fachewissen haben (Theorie und Praxis)? Wieviel Pflege braucht der Patient (quantitativ)? Welche Pflegebehandlungen/Pflegeabläufe brauchen wievile Betreuungspersonen?

Die komplexen Krankheitsbilder setzen ein fundiertes Fachwissen (Pflege, Physiotherapie) voraus. Für die notwendigen pflegeriscen und physiotherapeutischen Handlungen (Waschen, Lagerungen (nachts ebenfalls 2-3 mal), Trasfer etc.), werden 2 Personen benötigt, davon braucht es sicher jeweils 1 Fachperson (Pflege und Physiotherapie), die umfassende Kenntnisse in der Behandlung von zentralmotorischen Störungen hat, z.B. vom Bobath-Konzept. Die Angestellten sind meines Erachtens qualifiziert für die Betreuung von Herr RI 1"

(doc. O - inc. 41.2001.1)

" (…)

Bei einer Verlegung in ein Pflegeheim müsste mit einer deutlichen Verschlechterung gerechnet werden. Herr RI 1 ist, wie im pflegerischen Gutachten beschrieben, auf eine ihm angepasste Pflege angewiesen. Aus meiner Erfahrung mit der personellen Situation in Pflegeheimen (qualitativ wie quantitativ) wäre eine sach- und fachgerechte Betreuung nicht gegeben. Herr RI 1 braucht in therapeutischer Pflege geschultes Personal. Bei unsachgemässem Handling besteht aufgrund seiner Osteoporose, seiner subluxierten Schulter sowie seiner gebrochenen Rückenwirbel Verletzungsgefahr. Personal, das wenig Erfahrung mit so schwerst pflegebedürftigen Patienten hat, wird entsprechend schnell an seine fachlichen Grenzen stossen. Aus meiner Erfahrung werden solche Patienten dann häufig maximal 1x täglich mobilisiert, da der Transfer in den Rollstuhl äusserst schwierig ist und entsprechendes Fachwissen voraussetzt um keinen Rückenschaden des Personals zu riskieren. Ausserdem wird der Tonus (Spastizität) durch falsche Lagerungen negativ beeinflusst.

Durch die bestehenden Schluckstörungen wäre die Gefahr einer Aspirationspneumonie sehr gross, wenn Herr RI 1 Mahlzeiten im Bett eingegeben bekäme (schlechte Sitzposition).

Der effektive Pflegeaufwand pro 24 Stunden beträgt ca. 11 Stunden. Wie im Gutachten beschrieben kann aber Herr RI 1 nicht alleine gelassen werden"

(doc. N inc. 41.2001.1).

Fra gli atti di causa figura inoltre un rapporto, datato 9 febbraio 1998, del dott. __________ (cfr. doc. P - inc. 41.2001.1), dal quale si evince che il fabbisogno giornaliero minimo di cure all'assicurato è di 3 ore e mezzo da parte di due persone contemporaneamente (di cui una qualificata) e di 4 ore e tre quarti da parte di una persona sola (qualificata).

A conclusioni analoghe è pure pervenuto il dott. __________, spec. FMH in neurologia, autore della perizia di parte del 17 dicembre 2001 e del complemento datato 2 maggio 2002:

" (…)

VALUTAZIONE: difficile da valutare il quadro neuropsicologico, sicuramente molto perturbato, si tratta di una persona completamente dipendente da terzi per tutte le attività ordinarie della giornata, attualmente in una situazione di cura adeguata a domicilio, curato assiduamente dalla moglie con l'aiuto di due infermieri con formazione di fisioterapia Bobath, usufruisce di tutti i conforti ed apparecchiature necessarie per mantenerlo nella situazione attuale.

Impensabile un miglioramento futuro, probabile al contrario un peggioramento delle condizioni fisiche con l'avanzare degli anni e la presenza di un diabete mellito.

(…).

2) I provvedimenti di cura prestati attualmente al signor RI 1 a domicilio sono sicuramente appropriati e sufficienti per mantenere la situazione stazionaria.

3) Sia le terapie medicamentose che il materiale a disposizione del paziente per le cure fisioterapiche, nonché il personale costantemente presente, soprattutto la presenza della moglie, molto preparata sul problema, rendono le cure appropriate e sufficienti al momento attuale.

4) Per mia esperienza in tutto il Ticino non esistono Case per Anziani medicalizzate che possano offrire al paziente delle cure nemmeno lontanamente confrontabili a quelle fatte costantemente al paziente durante tutto il corso della giornata e della notte. Nella maggior parte delle case per anziani medicalizzate casi analoghi non vengono ammessi. Per fornire le stesse prestazioni che il peritando riceve a domicilio bisognerebbe rivolgersi ad una clinica di riabilitazione specializzata con la presenza costante di due persone per le cure al paziente.

(…).

8) Le Case per Anziani medicalizzate ticinesi non dispongono sicuramente di personale formato nel metodo Bobath da prestare giorno e notte le cure necessarie al Peritando.

9) Sicuramente alcune Case per Anziani medicalizzate dispongono del materiale adeguato che sicuramente non verrebbe tuttavia utilizzato in modo costante e regolare per mancanza di tempo del personale soprattutto, dovendosi occupare di altri pazienti.

COME CONCLUSIONI:

Ritengo che la situazione attuale del signor RI 1, affetto da gravi lesioni cerebrali con tetraplegia, importanti deficit neuropsicologici, sia sicuramente soddisfacente con le cure a domicilio, che gli permettono di mantenere le sue condizioni attuali.

La possibilità di un peggioramento futuro è sicuramente presente in presenza di malattie concomitanti.

Posso garantire con esperienza di causa che il trasferimento in una Casa per Anziani comporterebbe rapidamente un progressivo degrado delle condizioni fisiche, nello spazio di pochi mesi nonché un aumento del rischio di gravi ferite, causate da personale sanitario eventualmente non sufficientemente formato.

Ricordo l'influsso di fattori psicologici in questi casi che vengono spesso dimenticati, dove il brusco cambiamento ambientale e la mancanza delle abitudini e degli affetti domestici comportano anche

un deperimento psichico in persone anche meno colpite del Peritando"

(doc. B 2 - inc. 41.2001.1)

" (…).

Ad 10):

prima dell'allestimento della perizia avevo Ietto le considerazione delle Dottoressa __________, capo del Servizio Medico dell'UFAM che aveva esaminato il peritando il 24.3.2000 a domicilio.

Mi esprimo solamente per i problemi concernenti il problema neurologico: considerando le condizioni del paziente, la presenza di almeno tre persone, tra cui la moglie, sono indispensabili per le cure a domicilio.

In assenza di infezioni urinarie recidivanti, considerando l'assenza di decubiti, penso che l'uso di un catetere con condoma può senz'altro essere una soluzione alternativa ad un cateterismo soprapubico.

E' sicuramente controindicato un cateterismo intrauretrale.

I pannoloni sono usati per ulteriore sicurezza, soprattutto per un'incontinenza fecale.

Si possono cercare dei modelli più a buon mercato eventualmente ma la qualità può giocare sicuramente un ruolo sulla prevenzione dei decubiti.

Se finora il paziente non ha presentato decubiti è sicuramente grazie alle cure preventive prestate, ricordo che le cure dei decubiti sono sicuramente molto più care che i vari prodotti utilizzati per prevenirle.

La costante mobilizzazione del paziente, grazie anche a tecniche fisioterapeutiche, gli permettono di mantenere lo status quo. Riducendone la frequenza porterebbe rapidamente un degrado della situazione.

Tra le cause più frequenti di morte nei lungodegenti ci sono le embolie polmonari: la prevenzione antitrombotica mi sembrerebbe dunque giustificata anche a lungo termine.

Ricordo inoltre che frequentemente i pazienti affetti da malattie neurologiche, causa lo stress, possono presentare problemi gastroduodenali con formazione di ulcere, che qui una prevenzione delle stesse mi sembra giustificata.

Ad 11)

Riducendo tutte le misure per ora in atto, come obbligando il peritando ad entrare in una casa per anziani medicalizzata, si riducono sicuramente le sue probabilità di sopravvivenza, mettendolo anche in condizioni nel secondo caso di non poter più godere degli affetti familiari."

(XLVIII/1 - inc. 41.2001.1).

2.5.5. Allo scopo di chiarire la fattispecie da un punto di vista medico, questa Corte - dando così seguito ad una richiesta di parte ricorrente, alla quale l'UFAM non si è opposto - ha ordinato una perizia giudiziaria a cura del dott. __________, spec. FMH in neurologia, Primario della Clinica di riabilitazione __________ di __________, già Direttore medico della Clinica __________ per l'epilessia e la neuroriabilitazione di __________ (cfr. LIII - inc. 41.2001.1).

L'esperto designato dal TCA ha consegnato il proprio referto, composto di 122 pagine più allegati, in data 20 ottobre 2003.

Dallo stesso emerge che il dott. __________, accompagnato dalla vice responsabile delle cure della Clinica __________, __________, ha visitato personalmente l'assicurato in due occasioni, il 26 marzo ed il 3 luglio 2003.

Egli ha inoltre esperito dei sopralluoghi presso 4 case medicalizzate per anziani del Cantone (residenza medicalizzata __________ di __________, casa per anziani del __________, __________ e __________o di __________, casa per anziani __________ di __________ e casa per anziani __________ " di __________).

Il perito giudiziario ha ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi dell'assicurato (cfr. LXXI, p. 2-38) e ne ha descritto, altrettanto dettagliatamente, lo status neurologico (cfr. LXXI, p. 38-41).

Successivamente, egli ha analizzato l'attuale organizzazione delle cure fornite all'insorgente, valutando l'adeguatezza di ogni singolo atto (posizione seduta in carrozzina, i transfers dalla carrozzina al letto, i posizionamenti laterali, destra e sinistra, a letto, l'incontinenza urinaria e fecale, nutrizione e somministrazione di liquidi, cfr. LXXI, p. 42-53).

Il tutto, con specificazione della durata di ogni operazione e delle persone necessarie per compierla, è stato riassunto nella tabella esposta alle pagine 54 e 55 del rapporto peritale.

Infine, il dott. __________ ha elencato, nell'ordine, il materiale di cura, i mezzi ausiliari ed i medicamenti utilizzati nel trattamento a domicilio del ricorrente (cfr. LXXI, p. 56-58).

Con riferimento alle censure mosse dalla dott.ssa __________ nei riguardi delle cure prestate all'assicurato presso il proprio domicilio (cfr. doc. 836 - inc. 4), il perito giudiziario ne ha contestato la fondatezza.

Al proposito, egli ha sottolineato che, citiamo: "non penso che le cure oggi ricevute dal signor RI 1 corrispondono ad una variante massima, ma ad una variante corretta, anche se vi si possono apportare delle semplificazioni" (LXXI, p. 73 - la sottolineatura è del redattore), precisato che, citiamo: "il bisogno di cure che noi abbiamo ritenuto necessario è quello adatto a mantenere lo status quo ed a evitare le complicazioni tipiche che possono insorgere con maggiore possibilità nel caso in questione (LXXI, p. 72 - la sottolineatura è del redattore).

Il perito giudiziario si è al riguardo così espresso:

" (…).

L'analisi della situazione da parte del Primario Signora Dr. __________ dell'Assicurazione Militare del 28.01.2000 deve essere discussa più dettagliatamente. L'analisi della Dottoressa contrasta con quella fatta da noi in diversi punti (vedi analisi dettagliata).

Non penso che le cure oggi ricevute dal Signor RI 1 corrispondino ad una variante massima, ma ad una variante corretta, anche se vi si possono apportare delle semplificazioni. ("Zusammengefasst ist die Art der Pflege und deren Umfang in einigen Punkten klar nicht vertretbar und medizinisch auch nicht indiziert und somit nicht zweckmässig: in anderen Punkten ist sie zwar indiziert, stellt aber eine maximale Variante dar und ist somit wirtschaftlich nicht vertretbar." - pag. 12).

Non c'è dubbio che le decisioni riguardanti alcuni aspetti delle cure, per esempio riguardanti la pelle, il pericolo di decubito, la dieta, la pressione arteriosa, hanno motivazioni multifattoriali riguardanti, tra l'altro, anche il diabete mellito e l'ipertonia arteriosa ("Es ist mit Nachdruck darauf hinzuweisen, dass Massnahmen, welche die Kontrolle oder die Therapie des Diabetes mellitus oder der arteriellen Hypertonie betreffen, nicht von der Militärversicherung zu übernehmen sind." - pag. 7). È estremamente difficile proporre una suddivisione delle diverse patologie.

A nostro avviso il paziente gode di un tempo di riposo (supino e seduto) corretto. Ha sicuramente abbastanza tempo per il riposo. Non ci sembra giusta l'osservazione fatta dalla Dr.ssa __________, che il paziente non ha tempo abbastanza per riposarsi ("Herr RI 1 hat ja kaum Zeit zur Ruhe zu kommen"). Le docce non sono giornaliere, il numero dei transfers ci sembra sostanzialmente adatto alla situazione del paziente.

La cura dell'incontinenza è corretta. La scelta di mettere un catetere soprapubico non é facile. Questo intervento, anche se routinario e relativamente semplice, non é privo di complicazioni nei pazienti obesi e con una muscolatura spastica (paresi, ma tono elevato della muscolatura). Per questo non ho mai posto questa indicazione per questione di risparmio, ma in certi casi per ragioni mediche. Nel caso presente l'osservazione della procedura e della zona genitale del paziente, ha mostrato che la scelta finora fatta può essere seguita ulteriormente. È vero che questa procedura fa usare una quantità di materiale maggiore che non nel caso dell'uso di un catetere soprapubico.

Sicuramente la cura ottimale (e necessaria) degli effetti dell'incontinenza urinaria sono un elemento fondamentale della prevenzione del decubito.

In realtà il paziente riceve la sua colazione a letto.

Il ritmo delle docce fatte attualmente è corretto (1 - 2 volte alla settimana).

La pelle é in uno stato ottimo. È vero che vengono applicati diversi prodotti sulla pelle che strettamente non si possono definire come medicamenti. La nostra analisi (vedi descrizione dettagliata che va in questo merito) non ha evidenziato uno spreco.

Abbiamo osservato il lavoro del personale nei transfers del paziente e nei cambiamenti di posizione nel letto. Non abbiamo potuto osservare che azioni corrette.

La Dr.ssa __________ scrive il 04.04.2000 che ha osservato che il fisioterapista ha causato al paziente ripetutamente delle sublussazioni dell'anulare sinistro "Ich habe wiederholt Luxationen des Ringfingers links gesehen, als der Physiotherapeut / Pfleger versucht hat, die Finger zu strecken; die drohende Luxation ist vorbestehend". Non abbiamo potuto osservare problemi del genere. (…)"

(LXXI, p. 73-75)

Benché giudicata certamente corretta ed adeguata dal profilo della qualità, a detta del perito giudiziario, l'organizzazione delle cure (con riferimento alla misurazione dei parametri vitali, alla misurazione del peso corporeo ed al bilancio dei liquidi, allo standing, ai transfers, nonché ai posizionamenti notturni) potrebbe venir semplificata da un punto di vista quantitativo, ciò che consentirebbe di ridurre fra i 30 e i 60 minuti il tempo impiegato da due persone sull'arco delle 24 ore, rispettivamente, di 45 minuti quello impiegato da una persona sola sull'arco delle 24 ore:

" (…).

L'organizzazione delle cure osservata é corretta e adeguata alla situazione del paziente.

Si possono però introdurre delle semplificazioni, senza compromettere la buona qualità delle cure:

- la misurazione dei parametri vitali (pressione arteriosa, polso) si può ridurre ad una misurazione giornaliera

- si può ridurre la misurazione del peso corporeo a due volte alla settimana; in effetti viene fatto anche il bilancio dei liquidi, che può essere ridotto a due volte alla settimana

- lo standing si può ridurre a due volte alla settimana

- i transfers si possono ridurre di una o due unità in una giornata

- i posizionamenti notturni si possono ridurre di un'unità.

Il tempo impiegato da due persone (una qualificata e una non qualificata) contemporaneamente sull'arco delle 24 ore é ora a casa del Signor RI 1 di 5 ore. Esso corrisponde sostanzialmente alle necessità.

- Si può però ridurre giornalmente di mezz'ora o un'ora al giorno rinunciando a due o quattro posizionamenti a letto e / o aumentando la velocità di esecuzione

- Il posizionamento verticale del paziente può essere fatto anche solo due volte alla settimana

Il tempo impiegato da una persona (qualificata) sull'arco delle 24 ore ora a casa del Signor RI 1 é di 3 ore e 45 minuti. Esso corrisponde alle necessità.

- Si può però ridurre di 45 minuti aumentando la velocità di esecuzione.

Non é necessaria la presenza costante di due persone (Perizia del Dr. __________ i del 17.12.2001, punto 4, pag. 4). Quest'affermazione si basa sull'analisi delle necessità giornaliere del paziente presentata sopra in modo dettagliato.

L'analisi del Dr. __________ del 09.02.1998 concernente il bisogno di cure giornaliere (tempo proposto per due persone, una qualificata e una non qualificata, di 3 ore e mezzo e di una persona sola qualificata di 4 ore e mezzo) è paragonabile a quello che oggi viene offerto al paziente e che noi riteniamo in sostanza corretto. La situazione clinica del paziente é peggiorata in confronto alla situazione riscontrata dal Dr. __________r in occasione della visita a __________on dell'ottobre 1997, sulla quale é da ritenere si basi la sua analisi del febbraio 1998. Il peggioramento si basa prevalentemente sull'accentuazione della paresi del braccio destro e su un aumento dei deficit posturali del tronco.

Il numero di infermieri coinvolti é adeguato al piano di lavoro e come già detto anche agli scopi da raggiungere.

Non si può parlare di "numerosi infermieri" (Ufficio Federale dell'Assicurazione Militare, 20.06.2003, pag. 2). Abbiamo analizzato in modo dettagliato il bisogno di cure del paziente. Bastano due persone contemporaneamente (naturalmente adeguate al loro compito) per raggiungere gli scopi prefissati (tre persone non sono necessarie contemporaneamente come si potrebbe pensare leggendo il rapporto del Dr. __________ del 02.05.2002, punto 10,

Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.09.2004 41.2001.1

Riassunto

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