Raccomandata
Incarto n. 36.2025.24 TB
Lugano 13 ottobre 2025
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 maggio 2025 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 17 aprile 2025 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
1.1. Il 25 giugno 2020 (doc. 2) __________ ha inviato a CO 1 il formulario di avviso di infortunio, indicando che il 12 aprile 2020 la moglie RI 1, nata nel 1940, si era alzata di notte per andare al gabinetto e, "causa probabile capogiro o vertigini cadeva battendo la faccia contro il comodino", riportando "Tumefazione labbro superiore e dolore ai quattro incisivi. 24.06 intervento per ascesso paradontale, il medico constatava che gli incisivi non sono più stabili ma si evince una leggera mobilità a causa dell'impatto con il comodino della camera.".
1.2. Tre anni dopo, alla Cassa malati è pervenuto lo scritto del dott. __________, medico chirurgo odontoiatra di __________ (__________), che il 13 febbraio 2023 (doc. 3) ha dichiarato che "si evidenzia mobilità marcata degli elementi ricoperti da corone in metallo ceramica con dolore alla palpazione gengivale e alla percussione a carico di detti elementi. Vengono pertanto eseguite due radiografie endorali centrando nel dettaglio gli elementi 12+11 e 21+22 nelle quali si evidenzia una netta frattura corono-radicolare in special modo a carico degli elementi 21-22. Per quanto riguarda invece gli elementi 12-11, ne andranno eventualmente valutate le condizioni dopo la rimozione delle capsule. Si può affermare che tale danno è in ogni caso riconducibile all'infortunio occorso alla sig.ra RI 1 in data 12 aprile 2020 e già da me riscontrato presso il mio studio il 24 giugno 2020. La sintomatologia della paziente non si è mai risolta né migliorata, anzi negli ultimi periodi purtroppo, ha subito un peggioramento riscontrabile anche nelle radiografie endorali da me eseguite." e ha quindi proposto un piano di trattamento per il rifacimento dell'arcata protesica superiore con corone in metallo ceramica per 10 elementi del costo di € 9'800.-. La Cassa malati ha informato l'assicurata che riconosceva l'infortunio del 12 aprile 2020, ma che essendo il trattamento pianificato in Italia, in virtù dell'art. 36 cpv. 2 OAMal rifiutava la copertura dei costi, avvisandola che se intendeva effettuare il trattamento in Svizzera doveva far compilare il formulario per le lesioni dentarie da un dentista in Svizzera.
1.3. Il 24 aprile 2023 (doc. 5) e il 30 maggio 2023 (doc. 6) l'assicurata non si è detta d'accordo con il rifiuto della copertura dei costi, che la Cassa malati ha ribadito il 1° giugno 2023 (doc. 7) non trattandosi di un caso di urgenza insorto all'estero. Inoltre, l'ha informata che se desiderava far esaminare un'eventuale assunzione dei costi dalla LAMal era necessaria una richiesta completa da parte di uno studio dentistico in Svizzera.
1.4. Il 16 gennaio 2024 (doc. 9) la Cassa malati ha esaminato il formulario delle lesioni dentarie secondo la LAMal compilato il 26 luglio 2023, l'allegato preventivo di Fr. 15'909,50 del 4 agosto 2023 del __________ di __________ e le radiografie, rilevando che lo stato della dentatura prima del trauma non era ottimale, i denti presentavano un danno carioso e paradontale e i rilievi sono stati effettuati tre anni dopo l'infortunio. Non era perciò possibile confermare che la situazione attuale fosse riconducibile all'infortunio tenuto conto della situazione preesistente, quindi l'assicuratore ha rifiutato l'assunzione dei costi per il trattamento previsto.
1.5. Alla contestazione del 29 gennaio 2024 (doc. 10) la Cassa malati ha risposto il 2 maggio 2024 (doc. 11) ribadendo il suo rifiuto, al quale il 22 giugno 2024 (doc. 12) l'assicurata ha replicato facendo presente che il dottor __________ ha dovuto intervenire in urgenza stanti le difficoltà nella masticazione, confezionando una protesi mobile che costava la metà dell'intervento rifiutato dalla Cassa malati e che sarebbe terminata nel mese di novembre.
1.6. A richiesta dell'assicurata, a fine novembre 2024 (doc. 13) la Cassa malati ha emesso una decisione di rifiuto di copertura dei costi per i trattamenti dentari dei dentisti dott. __________ in Italia e dr. __________ in Svizzera, eccetto i costi per l'anamnesi.
Dopo avere espresso dubbi sull'esistenza di un infortunio, la Cassa ha affermato che comunque, dopo tre anni dall'evento, la causalità non poteva essere confermata con un alto grado di probabilità, poiché le radiografie mostravano una condizione non ottimale dei denti (presenza di carie). Inoltre, i piani di cura di entrambi i dentisti non soddisfacevano il criterio di economicità, trattandosi piuttosto di un restauro dentale completo.
1.7. Con decisione su opposizione del 17 aprile 2025 (doc. A) CO 1 ha respinto l'opposizione del 10 dicembre 2024 (doc. 14), rifiutandosi di assumere i costi del trattamento odontoiatrico effettuato all'estero. Dopo avere riassunto i fatti nel dettaglio, l'assicuratore malattia ha rilevato la difficoltà di accertare l'esistenza di un infortunio ai denti stante l'assenza di qualsiasi prova prodotta dall'assicurata attestante l'effettivo danno subìto alla dentizione, visto che l'interessata non si era recata immediatamente né da un dentista né al pronto soccorso e nemmeno v'era documentazione fotografica e/o radiografica, unitamente a un referto medico, che attestasse la tumefazione al labbro e l'effettivo danno ai denti nel 2020. Anche il lasso di tempo trascorso dall'evento prima che il dentista curante rilevasse la necessità di intervenire risultava sospetto, poiché in tre anni nulla era stato attuato per limitare i danni e fissare i quattro incisivi che nel 2020 presentavano una leggera mobilità, mentre nel luglio 2023 il dr. med. dent. __________ ha riscontrato una mobilità molto marcata. A quel momento era impossibile valutare il reale impatto della botta alla bocca e confrontarlo con il trattamento di rifacimento totale dell'arcata dentale superiore, apparentemente concluso nel novembre 2024, ma di cui la Cassa malati non conosceva il costo non avendo ricevuto alcuna fattura. Essa ha infine riconosciuto l'esistenza dell'infortunio ma, esposte le norme applicabili in materia di cure all'estero (art. 34 cpv. 2 LAMal e art. 36 OAMal), ha rifiutato di assumerne i costi.
La riabilitazione protesica realizzata a quattro anni di distanza dall'evento non costituiva un'urgenza medica sopraggiunta all'estero ai sensi dell'art. 36 cpv. 2 OAMal; l'assicurata vi si era recata appositamente per sottoporsi a delle cure dentarie e nemmeno ha sostenuto che l'intervento eseguito in Italia non avrebbe potuto essere effettuato in Svizzera né che presentasse un valore aggiunto considerevole.
Infine, il fatto che il trattamento sia stato eseguito in Italia rendeva impossibile verificare i criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità, anche perché non v'era alcuna fattura.
1.8. Con ricorso del 16 maggio 2025 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto al Tribunale di annullare la decisione su opposizione e di retrocedere gli atti alla Cassa malati affinché sia riconosciuta la copertura del sinistro del 12 aprile 2020 quale infortunio e sia garantita la copertura dei costi, in via principale, del preventivo del 13 febbraio 2013 del dott. __________ di € 9'800.- e, in via subordinata, del preventivo del dr. med. dent. __________ di Fr. 15'909,50.
Innanzitutto la ricorrente ha sostenuto che la notifica di infortunio del 25 giugno 2020 era tempestiva, tanto che la Cassa malati aveva deciso di entrare nel merito dell'infortunio che le era stato notificato.
Inoltre, l'insorgente ha sostenuto che la Cassa malati non ha apportato alcun elemento oggettivo che confutasse le risultanze della relazione del dott. __________ del 13 febbraio 2023, il quale ha indicato che il trattamento proposto si riferiva esclusivamente all'incidente del 12 aprile 2020 e che quindi v'era un nesso di causalità adeguato con la riabilitazione protesica superiore. D'altronde, il preventivo del dentista curante trovava riscontro in quello del dr. __________, a dimostrazione che gli interventi ritenuti necessari da entrambi erano affini nel trattamento da eseguire a seguito del trauma facciale subìto e quindi che il requisito della economicità, in assenza di altre soluzioni, era rispettato.
L'assicurata ha poi respinto l'accusa di non avere collaborato all'accertamento dei fatti, visto che si era pure detta disposta a sottoporre il suo caso a una clinica universitaria, ma di non avere ricevuto alcuna risposta al riguardo dalla sua Cassa malati. Ella ha pure ritenuto infondate le affermazioni secondo cui il suo stato dentario era carente, con carie e parodontosi, avendo sempre avuto cura del cavo orale, come dimostrano i numerosi interventi praticati dal 1989 al 2015 in Svizzera per complessivi Fr. 25'598.- e dal 2011 al 2025 presso il dr. __________ per € 8'700.- (docc. H, I e L).
Secondo l'insorgente, il fatto che la Cassa malati le abbia chiesto che uno studio dentistico in Svizzera allestisse il formulario per le lesioni dentarie, le avrebbe fornito l'assicurazione che il suo caso di infortunio sarebbe stato preso a carico, prova ne è che le ha chiesto un preventivo da parte di un medico dentista in Svizzera. Ne discende che l'evento del 12 aprile 2020 debba essere trattato come infortunio, con accoglimento dei costi preventivati dal dottor __________ (€ 9'800.-) e in via subordinata dal dottor __________ (Fr. 15'909,50).
Infine, l'insorgente ha osservato di essersi recata dal proprio dentista di fiducia non appena le è stato possibile, visto il periodo di Covid, il quale le ha proposto un trattamento adeguato, ma date le difficoltà nella masticazione il dottor __________ è intervenuto d'urgenza ai sensi dell'art. 34 cpv. 2 LAMal e dell'art. 36 cpv. 2 OAMal, per poi procedere in un secondo tempo con ulteriori misure che sono state concretizzate nel preventivo proposto (doc. D) e che devono essere prese a carico dalla Cassa malati.
1.9. Nella risposta del 30 maggio 2025 (doc. III) CO 1 ha proposto al TCA di respingere il ricorso. L'assicuratore malattia ha osservato che dalla documentazione prodotta non era possibile risalire a quando era stato eseguito, in Svizzera e/o in Italia, l'ampio intervento all'arcata superiore e che nemmeno esisteva adeguata documentazione medica (radiografie, rapporti del pronto soccorso, fotografie) che permetteva di valutare le reali conseguenze che la caduta avrebbe avuto sui quattro incisivi dell'assicurata. Dal formulario di annuncio dell'infortunio era stato indicato che la visita dal dentista riguardava un ascesso paradontale e non comprendeva nessuna misura conservativa per stabilizzare gli incisivi coinvolti nella caduta del 12 aprile 2020, che avrebbero presentato una leggera mobilità.
La Cassa malati ha osservato che l'assicurata non le ha mai trasmesso della documentazione né alcuna fattura relativa al trattamento dispensato dal dottor __________, perciò non ne ha potuto valutare l'efficacia, l'economicità e l'appropriatezza; il preventivo del 23 aprile 2024 (doc. I) non le era mai pervenuto. Mancano, inoltre, radiografie e fotografie dello stato della sua dentizione dopo il trauma così come dei referti medici. Malgrado le restrizioni dovute al periodo di Covid-19, la Cassa malati ha rilevato che comunque il primo intervento da parte di un dentista è avvenuto quasi tre anni dopo l'infortunio, osservando come malgrado nel 2023 il curante abbia affermato di avere notato già nel giugno 2020 una leggera mobilità, tuttavia non è intervenuto con misure concrete e immediate per evitare un peggioramento.
Per l'assicuratore, la protesi mobile provvisoria che il dr. __________ ha adottato nel 2024 (doc. I) costituiva un'alternativa praticabile e anche più economica rispetto agli impianti dentali proposti dal dr. __________, soluzione che, se fosse stata realizzata in Svizzera, le avrebbe permesso di entrare in materia sul suo rimborso. Invece, ricorrendo a un dentista all'estero per dei lavori protesici programmati (protesi mobile), eseguiti oltretutto ben quattro anni dopo l'infortunio e pur sapendo che un simile trattamento è realizzato correntemente anche nel nostro Paese, l'assicurata non ha diritto al rimborso dei costi insorti in Italia. Non è poi sostenibile l'affermazione secondo cui si è recata all'estero poiché v'era il suo dentista di fiducia che conosce la sua dentatura, visto che per 25 anni ha fatto capo a un collega in Svizzera. Né dunque il trattamento subìto costituiva un'urgenza, né v'erano motivi medici che giustificavano delle cure all'estero.
1.10. Nelle osservazioni del 13 giugno 2025 (doc. V) la ricorrente ha osservato di avere prodotto la documentazione attestante le cure dentarie ricevute in passato in Italia (protesi) e ha negato di non avere apportato la necessaria documentazione per valutare il sinistro, dato che né il formulario di notifica dell'infortunio prevede di allegare fotografie, né la Cassa malati ha chiesto a lei o al dottor __________ la documentazione attestante lo stato preesistente e successivo all'infortunio. Le protesi a suo tempo confezionate sono state compromesse dal trauma del 12 aprile 2020 e, non potendo più aspettare una soluzione per la masticazione, il dentista curante, secondo cui, come indicato nella relazione del 13 febbraio 2023, v'era un sufficiente nesso di causalità tra l'intervento preventivato e il danno alla salute riscontrato, ha posato una protesi completa mobile provvisoria, fatturata € 2'000.- il 23 aprile 2024. Una sistemazione definitiva della dentizione non era invece ancora avvenuta, né in base al preventivo del dentista in Italia né di quello in Svizzera, poiché era ancora in attesa di sapere in quale misura i preventivi erano riconosciuti. L'insorgente ha poi contestato che la protesi provvisoria, la cui durata è di al massimo due anni, potesse costituire una soluzione economica e definitiva, non essendo la tesi dell'assicuratore malattia suffragata da referti medici.
1.11. Il 24 giugno 2025 (doc. VII) la Cassa malati ha ribadito di rifiutare l'assunzione dei costi, puntualizzando alcune affermazioni della ricorrente. In particolare, l'assicuratore ha evidenziato che la fattura del 23 aprile 2024 di € 2'000.- relativa all'estrazione e alla posa della protesi completa mobile provvisoria non poteva essere rimborsata, trattandosi di una cura per cui l'assicurata si è espressamente recata all'estero (art. 36 cpv. 2 OAMal).
Quanto al piano di trattamento proposto dal dr. __________, la Cassa ha ribadito come non adempia al requisito di economicità, perciò la soluzione che essa potrebbe riconoscere risulta essere quella della protesi mobile completa per cui ha già optato il dott. __________, ma solo se realizzata in Svizzera.
1.12. L'11 luglio 2205 (doc. IX) la ricorrente si è sostanzialmente riconfermata nelle proprie allegazioni, ribadendo che gli interventi previsti dai due dentisti, che sono analoghi, sono gli unici realizzabili per ripristinare la sua masticazione, mentre la soluzione praticata dal dottor __________ era solo provvisoria e oggi non ha più alcuna tenuta, necessitando perciò di un intervento definitivo per ripristinare la stabilità precedente il trauma.
1.13. Nelle osservazioni finali del 12 agosto 2025 (doc. XI) la Cassa malati ha ribadito che era disposta ad assumere il costo del ripristino della capacità masticatoria dell'arcata superiore della ricorrente a seguito dell'infortunio del 12 aprile 2020 a condizione che il trattamento rispettasse i requisiti dell'art. 32 LAMal e che fosse eseguito in Svizzera. Non potendo riconoscere né il preventivo allestito da un dentista in Italia né quello di un dentista in Svizzera per ineconomicità degli stessi, la soluzione che poteva essere ritenuta era quella per cui ha optato il dottor __________ con una protesi mobile completa, ma siccome è stata realizzata all'estero i relativi costi non possono essere assunti.
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se la Cassa malati resistente sia tenuta ad assumersi i costi delle cure dentarie preventivate nel 2023 in € 9'800.- dal dottor __________ di __________ (__________) o in Fr. 15'909,50 dal dr. med. dent. __________ di __________ per ripristinare la dentatura del mascellare superiore della ricorrente.
2.2. Giusta l'art. 1a cpv. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
Per l'art. 1a cpv. 2 LAMal, l'assicurazione malattie accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito dall'art. 4 LPGA) - per quanto l'evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un'assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, 3a ed. 2016, N. 323 pag. 505).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, giacché l'evento capitato all'insorgente il 12 aprile 2020, su cui essa ha fondato il riconoscimento del costo dei trattamenti preventivati dai due dentisti che ha consultato, non risulta essere a carico di un altro assicuratore contro gli infortuni.
2.3. Secondo l'art. 28 LAMal, in caso d'infortunio l'assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia.
L'art. 31 cpv. 2 LAMal pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L'art. 4 LPGA definisce l'infortunio come segue:
" È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica o psichica o che provochi la morte.".
La definizione di infortunio voluta con l'adozione della LAMal è sostanzialmente uguale a quella ripresa nella LPGA.
In virtù della LAMal in vigore sino alla fine del 2002, l'infortunio era definito, come rammenta l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) nella sentenza K 202/00 del 18 settembre 2001 al considerando 2a, nel seguente modo:
" Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale (art. 2 al. 2 LAMal).".
Inoltre, secondo il considerando 1 della DTF 122 V 232,
" Depuis l'entrée en vigueur, le 1er janvier 1996, de la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) du 18 mars 1994, il existe désormais - et pour la première fois - une définition légale de l'accident, qui figure à l'art. 2 al. 2 de cette loi. Cette définition, qui reprend celle de l'art. 9 al. 1 OLAA, avec une précision relativement aux effets de l'atteinte corporelle, est la suivante: «Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique ou mentale». Cette dernière phrase constitue quant à elle une version simplifiée du texte adopté par la Commission du Conseil des États à l'art. 4 al. 1 du projet de loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales («…qui compromet temporairement ou de manière permanente la santé physique ou mentale ou qui entraîne la mort» [FF 1991 II 183]).
Il résulte de la définition même de l'accident (au sens de l'art. 9 al 1 OLAA comme au sens de l'art. 2 al. 2 LAMal) que le caractère extraordinaire de l'atteinte ne concerne pas les effets du facteur extérieur, mais seulement ce facteur lui-même. Dès lors il importe peu que le facteur extérieur ait entraîné, le cas échéant, des conséquences graves ou inattendues. Le facteur extérieur est considéré comme extraordinaire lorsqu'il excède, dans le cas particulier, le cadre des événements et des situations que l'on peut, objectivement, qualifier de quotidiens ou d'habituels (ATF 118 V 61 consid. 2b, 283 consid. 2a ainsi que les références)." (…).
Kurt Pärli/Laura Kunz, in: Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG, 5a ed. 2024, nn. 9-13 ad art. 4, pag. 106), così si esprimono sull'argomento nel commentario alla LPGA relativo all'art. 4:
" b) Bei der Ausarbeitung des KVG wurde eine Umschreibung des Unfallbegriffes auf gesetzlicher Ebene vorgeschlagen; dabei bezog sich der Vorschlag auf die Umschreibung von Art. 4 Abs. 1 E ATSG (vgl. BBl 1992 I 141; BGE 122 V 232 f.). altArt. 2 Abs. 2 KVG umschrieb den Unfall in einer Art. 4 ATSG weitestgehend entsprechende Weise; zunächst wurde das Unfallereignis in Entsprechung zu altArt.9 Abs. 1 UVV definiert, und es wurde sodann festgelegt, dass Folge des Ereignisses eine gesundheitliche Beeinträchtigung sein müsse. Damit nahm der Gesetzgeber im Vergleich zur unfallversicherungsrechtlichen Umschreibung eine begriffliche Erweiterung vor.
Indessen ergaben sich in der Anwendung von altArt. 9 Abs. 1 UVV und altArt. 2 Abs. 2 KVG keine relevanten Unterschiede; denn die Folge des Unfallereignisses in der Form einer gesundheitlichen Beeinträchtigung wurde mit Selbstverständlichkeit bereits bei der Definition von altArt. 9 Abs. 1 UVV miteingeschlossen, weshalb die zusätzliche Erwähnung der Folge des Unfallereignisses lediglich als Präzisierung betrachtet wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 10 zu Art. 4 MVG).
Keine eigene Umschreibung des Unfalles enthielt das MVG, wobei hier der Unfallbegriff praxisgemäss nach dem Recht der obligatorischen Unfallversicherung bestimmt wurde (vgl. Maeschi, Kommentar, N 9 zu Art. 4 MVG).
c) Damit ist davon auszugehen, dass im bisherigen Sozialversicherungsrecht ein einheitlicher Unfallbegriff Verwendung fand. Die im Wortlaut unterschiedlichen Definitionen von altArt. 9 Abs. 1 UVV sowie altArt. 2 Abs. 2 KVG änderten daran nichts.
d) Mit Art. 4 ATSG wurde in bewusster Fortführung des bisherigen Unfallbegriffs (vgl. dazu BBl 1999 4545; AB 2000 S 176) eine für alle Sozialversicherungszweige massgebende einheitliche Definition gewählt. Damit behält die bisherige Rechtsprechung zum Unfallbegriff weiterhin ihre Massgeblichkeit (vgl. SVR 2005 UV Nr. 2, U 123/04 vom 5. Juli 2004 E. 1.1), und zwar bezogen auf alle Sozialversicherungszweige.".
Come rammentano questi autori, con l'entrata in vigore della LPGA la giurisprudenza vigente relativa alla definizione d'infortunio (art. 9 cpv. 1 OAINF, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA il 1° gennaio 2003 e ripreso dal citato art. 4 LPGA) e alle singole caratteristiche specifiche della definizione mantiene la propria validità (RAMI 2004 pag. 576). I principi applicati all'assicurazione contro gli infortuni possono essere parimenti adottati nell'ambito degli infortuni coperti dall'assicurazione contro le malattie. Gli elementi costitutivi dell'infortunio, che devono essere realizzati cumulativamente, come rammenta la giurisprudenza (fra le ultime, DTF 142 V 219 = SVR 2016 UV Nr. 23), sono:
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
Sul tema si vedano inoltre le puntualizzazioni di Aldo Borella, La giurisprudenza del Tribunale Federale delle Assicurazioni sulla nozione di infortunio, Temi scelti di diritto delle Assicurazioni sociali, pubblicato dalla CFPG edito da Helbing & Lichtenhahn, 2006 e Ghélew/Ramelet/Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Lausanne 1992, pagg. 44-51.
2.4. In concreto, dopo un iniziale riconoscimento che quanto occorso alla ricorrente il 12 aprile 2020 dovesse essere considerato quale infortunio (doc. 4), in seguito la Cassa malati ha messo in dubbio la realizzazione dei presupposti legali e giurisprudenziali e, dopo vari ripensamenti, ha infine ammesso che la caduta avvenuta di notte, che ha comportato l'urto del viso sul comodino e conseguente lesione dei quattro incisivi superiori, costituiva un infortunio e ciò nonostante varie perplessità. In effetti, diversi elementi messi in evidenza dalla Cassa malati hanno fatto sorgere dei dubbi sull'effettiva concretizzazione di un infortunio alla base della necessità di un trattamento dentario per i quattro incisivi superiori dell'assicurata.
Non vi sono radiografie e fotografie antecedenti la caduta per cui non è noto lo stato della dentatura dell'assicurata, nemmeno vi sono riscontri oggettivi posteriori all'evento comprovanti i danni che avrebbe causato all'interessata, non è stato prodotto alcun referto medico che comprovi che, il 12 aprile 2020, lo stato dei denti 11, 12, 21 e 22 era stato effettivamente compromesso dal trauma, non v'è un preventivo rilasciato dal dottor __________ da cui si possano capire i dettagli del trattamento previsto e dei relativi costi per vagliarne l'efficacia, l'economicità e l'appropriatezza, visto che il preventivo del 13 febbraio 2023 reca soltanto degli importi forfettari e non la specifica delle cure previste. L'assenza di queste informazioni rende più difficile farsi un quadro delle condizioni della dentatura della ricorrente antecedente l'evento così come capire se lo stato dei quattro incisivi rilevato nel 2023 dai dentisti sia la conseguenza del trauma o ancora se la caduta sia una concausa. Sospetto, in assenza di una motivazione medica, è stato inoltre il lungo tempo trascorso tra l'annuncio del sinistro e il piano terapeutico previsto (2023) e poi parzialmente realizzato con la protesi mobile completa (2024), che farebbe decadere il nesso di causalità con la caduta del 2020.
Nonostante detti elementi, l'assicuratore malattia ha ritenuto, infine, il sussistere di un infortunio ai sensi dell'art. 4 LPGA.
Se tale presupposto non costituisce più un elemento di contrapposizione tra le parti, tuttavia per la scrivente Corte può rimanere aperta la questione a sapere se i summenzionati elementi costitutivi, che qualificano un evento quale infortunio, siano effettivamente realizzati in presenza dei numerosi dubbi sopra esposti, potendo la controversia essere infatti decisa sulla base di altre argomentazioni.
La verifica a sapere se i costi delle cure preventivate dai dentisti consultati in Italia (€ 9'800.-) e in Svizzera (Fr. 15'909,50) per ripristinare la masticazione dell'assicurata - apparentemente - danneggiata dalla caduta del 12 aprile 2020 debba essere posta a carico dell'assicuratore malattia, ed eventualmente in quale misura, va fatta sulla base di altri criteri.
2.5. A norma dell'art. 34 cpv. 2 lett. a LAMal, il Consiglio federale può prevedere che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assuma i costi delle prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 29 fornite all'estero per motivi d'ordine medico o nell'ambito della cooperazione transfrontaliera ad assicurati residenti in Svizzera.
Giusta l'art. 34 cpv. 3 LAMal, può limitare l'assunzione dei costi di prestazioni dispensate all'estero.
Secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal, il Dipartimento federale degli interni, sentita la competente commissione, designa le prestazioni di cui agli art. 25 cpv. 2 e 29 della legge, i cui costi sono a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie se le stesse non possono essere effettuate in Svizzera.
Per l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera è inappropriato. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento.
L'art. 36 cpv. 4 OAMal determina l'estensione dell'assunzione delle prestazioni dispensate all'estero e, in particolare, le prestazioni di cui ai capoversi 1 e 2 sono assunte al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera.
Cfr. a questo proposito la sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV n. 8 pag. 25, consid. 3.1 e la sentenza K 44/00 dell'8 ottobre 2002.
2.6. Va ancora evidenziato che, oltre all'urgenza, di norma, soltanto gravi lacune nell'offerta di cura ("Versorgungslücken") giustificano di distanziarsi dal principio della territorialità (sentenza K 60/06 del 28 giugno 2007, consid. 4.2). Si tratta, di regola, di cure che richiedono delle tecniche altamente specializzate o di trattamenti complessi di malattie rare, per le quali, proprio in ragione di questa rarità, la Svizzera non dispone di un'esperienza diagnostica o terapeutica sufficiente (DTF 134 V 330). Per contro, se il trattamento adeguato è realizzato correntemente in Svizzera e corrisponde a protocolli largamente riconosciuti, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi per un trattamento eseguito all'estero (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 134 V 330; DTF 127 V 138 consid. 5 pag. 147), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggior esperienza nel settore specifico (DTF 134 V 330; DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275).
In DTF 134 V 330, il Tribunale federale ha evidenziato come i "motivi d'ordine medico" di cui all'art. 34 cpv. 2 LAMal vanno interpretati in maniera rigorosa (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 275 con riferimento a Guy Longchamp, Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie sociale, tesi Losanna 2004, pag. 262). Occorre infatti evitare che i pazienti ricorrano su grande scala a una forma di "turismo medico" a carico dell'assicurazione malattia obbligatoria. A tal proposito va ricordato che il sistema della LAMal si basa su un regime di convenzioni tariffarie con gli stabilimenti ospedalieri. Una parte del finanziamento ospedaliero si fonda su tali convenzioni (art. 49 LAMal). Orbene, volere riconoscere agli assicurati il diritto di farsi curare a spese dell'assicurazione obbligatoria presso uno stabilimento altamente specializzato all'estero alfine di ottenere - comprensibilmente - le migliori possibilità di guarigione oppure di farsi curare dai migliori specialisti all'estero per la cura di una patologia in particolare significherebbe minare nelle sue fondamenta questo sistema di finanziamento e, di conseguenza, anche la pianificazione ospedaliera che gli è intrinsecamente connessa. Con il tempo, ciò potrebbe in effetti compromettere il mantenimento di una offerta terapeutica di qualità in Svizzera, essenziale per la sanità pubblica (DTF 131 V 271 consid. 3.2 pag. 276 con riferimento alle analoghe considerazioni espresse in materia, ma in ambito comunitario, dalla Corte di giustizia delle Comunità europee [CGCE] per giustificare delle restrizioni alla libera prestazione dei servizi: v. sentenza del 5 ottobre 2010, Commissione contro Francia, C-512/08, Racc. 2010, pag. I-8833, n. 29 segg., sentenza del 13 maggio 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Racc. 2003, pag. I-4509, n. 72 segg. e del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms, C-157/99, Racc. 2001, pag. I-5473, n. 72 segg.). È d'altronde questa una delle ragioni per le quali l'assicurato, in assenza di motivi medici, non ha diritto al rimborso di un importo equivalente delle spese che sarebbero occorse per la realizzazione del trattamento in Svizzera. In questi casi, l'assicurato non può prevalersi del diritto alla sostituzione della prestazione (DTF 131 V 271 consid. 3.2).
In DTF 145 V 170 il Tribunale federale ha confermato la predetta giurisprudenza affermando che ci si deve attenere alla pratica giudiziaria, secondo cui eccezioni al principio di territorialità possono essere ammesse solo con grande riserbo, in caso di terapie molto rare. In difetto di ciò vi sarebbe il rischio di perdita delle corrispondenti competenze professionali specialistiche in Svizzera (cfr. consid. 7.1 e 7.2). La frequenza delle operazioni sul territorio nazionale potrebbe pertanto, in caso d'intervento chirurgico particolarmente complesso, situarsi a un livello così basso da doversi porre la domanda se il team specialistico sia in grado di raggiungere e mantenere l'esperienza e la routine necessarie (cfr. consid. 7.3).
L'Alta Corte ha quindi ribadito, in particolare nei considerandi 7.4 e 7.5, che la giurisprudenza esistente, in particolare espressa nella DTF 134 V 330 consid. 2.2 con le referenze, mantiene la sua valenza. Nel giudizio pubblicato in DTF 145 V 170 il TF ha posto il quesito a sapere se l'offerta terapeutica nazionale per l'intervento (in quel caso si trattava di una falloplastica), rispetto allo stesso trattamento all'estero, comporti rischi di complicanze così elevati a causa della ridotta frequenza operatoria in Svizzera tali da non rendere più possibile in Svizzera, per ragioni mediche, un trattamento responsabile e accettabile, vale a dire appropriato. L'Alta Corte ha indicato come, per una tale valutazione, l'apprezzamento debba essere eseguito secondo elementi oggettivi e su basi concrete (cfr. consid. 7.5).
2.7. In concreto, trattandosi di una fattispecie che presenta indubbi elementi di carattere transfrontaliero, occorre stabilire se il caso debba essere deciso non solo sulla base delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal, bensì pure alla luce delle norme dell'Accordo del 21 giugno 1999 sulla libera circolazione delle persone tra la Confederazione Svizzera da una parte e la Comunità europea ed i suoi Stati membri dall'altra (ALC; RS 0.142.112.681) e dei regolamenti cui rinvia (v. anche sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, pubblicata in DTF 140 V 98).
A questo proposito va rammentato che fino al 31 marzo 2012 le parti contraenti applicavano tra di loro il Regolamento (CE) n. 1408/71 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98). Una decisione del Comitato misto del 31 marzo 2012 (RU 2012 2345) ha attualizzato il contenuto dell'Allegato II all'ALC con effetto dal 1° aprile 2012, prevedendo che le Parti applicheranno tra di loro il Regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale, modificato dal Regolamento (CE) n. 988/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio del 16 settembre 2009 (sentenza 9C_593/2013 del 3 aprile 2014, consid. 5.2, pubblicata in DTF 140 V 98).
Il Regolamento (CE) n. 883/2004 (RS 0.831.109.268.1) non permette di far valere alcun diritto per il periodo anteriore alla data della sua applicazione (DTF 138 V 392 consid. 4.1.3).
Questi regolamenti sono stati modificati dal Regolamento (UE) n. 465/2012 del Parlamento europeo e del Consiglio del 22 maggio 2012 (GU L 149 dell'8.6.2012 pag. 4) in vigore per la Svizzera dal 1° gennaio 2015 (v. RU 2015 e 345; RS 0831.109.268.1; B. Kahil-Wolff, Le Réglement UE 465/2012, la nouvelle Convention Suisse-US et d'autres développements en termes d'assujettissement aux assurances sociales, in: SZS/RSAS 2015 pag. 438 seg.; STF 8C_273/2015 del 12 agosto 2015, consid. 3.1).
Nella fattispecie, le cure dentarie preventivate dal dottor __________ a cui l'assicurata si è e si vorrebbe sottoporre all'estero portano all'applicazione del regolamento (CE) n. 883/2004 con le relative modifiche.
Ai sensi dell'art. 19 (dimora al di fuori dello Stato competente) n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie del paragrafo 2, la persona assicurata e i suoi familiari che dimorano in uno Stato membro diverso dallo Stato membro competente hanno diritto alle prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora. Tali prestazioni sono erogate per conto dell'istituzione competente dall'istituzione del luogo di dimora, ai sensi delle disposizioni della legislazione che essa applica, come se gli interessati fossero assicurati in virtù di tale legislazione.
Per l'art. 19 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004, la commissione amministrativa elabora un elenco delle prestazioni in natura che, per essere corrisposte nel corso della dimora in un altro Stato membro, necessitano per motivi pratici dell'accordo preventivo tra la persona assicurata e l'istituzione che presta le cure.
Secondo l'art. 20 (viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura - autorizzazione a ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza) n. 1 del regolamento (CE) n. 883/2004 fatte salve disposizioni contrarie del regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede un'autorizzazione all'istituzione competente.
Per l'art. 20 n. 2 del regolamento (CE) n. 883/2004 la persona assicurata autorizzata dall'istituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale legislazione. L'autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in cui risiede l'interessato e se le cure in questione non possono essergli praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto conto dell'attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione della sua malattia.
Il regolamento (CE) n. 1408/71 prevedeva norme analoghe all'art. 22.
A questo proposito il Tribunale federale, nella citata sentenza 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, pubblicata in SVR 2012 KV Nr. 8, al considerando 3.2 ha rammentato che per l'art. 22 n. 1 lett. a punto i del regolamento 1408/71, il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni (…) e il cui stato di salute richieda prestazioni in natura che si rendono necessarie sotto il profilo medico nel corso della dimora nel territorio di un altro Stato membro, tenuto conto della natura delle prestazioni e della durata prevista della dimora, ha diritto alle prestazioni in natura erogate, per conto dell'istituzione competente, dall'istituzione del luogo di dimora o di residenza secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell'erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente.
In questa sentenza, al considerando 5.1 l'Alta Corte ha inoltre evidenziato che il diritto nazionale è applicabile nella misura in cui non intervengono disposizioni sull'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni. È quanto riserva del resto espressamente l'art. 36 cpv. 5 OAMal. L'ALC si propone di garantire agli assicurati la necessaria copertura medica in caso di malattia anche durante un soggiorno all'estero. Questa garanzia si concretizza attraverso l'aiuto dell'assicuratore malattia estero o del sistema sanitario nazionale a favore e a carico dell'assicuratore malattia o del sistema sanitario nazionale dello Stato competente per la sicurezza sociale del paziente. L'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71 disciplina l'assistenza reciproca in materia di prestazioni in natura nel caso di persone che dimorano in uno Stato membro diverso da quello competente. L'esistenza dell'evento assicurato malattia non si determina in base alla regolamentazione dello Stato competente (sul concetto v. art. 1 lett. q regolamento n. 1408/71), bensì dello Stato che presta l'assistenza. Similmente e per motivi pratici, ritenuto che l'istituzione che presta assistenza sarebbe altrimenti confrontata con l'arduo compito di applicare il diritto estero in materia di prestazioni, la loro concessione come del resto anche la partecipazione alle spese dell'assicurato (sentenza 9C_61/2007 del 25 febbraio 2008, consid. 3; v. anche DTF 141 V 612) - avviene nelle forme e secondo le disposizioni dell'istituzione che presta l'aiuto. In caso di assistenza fornita all'estero è dunque irrilevante che la prestazione costituisca una prestazione obbligatoria in Svizzera. Per contro, chi fa valere il diritto a prestazioni deve essere assicurato contro le malattie conformemente al diritto dello Stato competente.
Al considerando 5.2 il TF ha rilevato che il diritto nazionale, e in particolare l'art. 36 cpv. 2 OAMal, ritornano invece applicabili laddove lo strumento dell'assistenza reciproca internazionale in materia di prestazioni, quale è quello sancito dall'art. 22 n. 1 lett. a regolamento n. 1408/71, non dovesse funzionare. Ciò si verifica in particolare se la persona assicurata si fa curare da un fornitore di prestazioni non ammesso ad esercitare secondo il sistema statale estero di copertura sanitaria. Le prestazioni in natura sono infatti erogate secondo le disposizioni legali, il catalogo delle prestazioni e le tariffe (sociali) dello Stato di dimora e sono a carico dell'istituzione competente. Ora, il fatto che si applichino le tariffe legali del luogo di dimora implica ugualmente che il fornitore di prestazioni estero debba fornire le prestazioni nell'ambito dell'assicurazione sociale contro le malattie. Se il fornitore di prestazioni estero è un operatore privato che non dispensa cure per l'assicurazione malattie legale, esso è libero in questo caso di applicare le proprie tariffe di diritto privato. In siffatta evenienza non vi è più spazio per un'assistenza reciproca ai sensi dell'art. 22 n. 1 regolamento n. 1408/71 e ritorna applicabile esclusivamente la legislazione svizzera. Il che significa che un rimborso dei costi da parte dell'assicuratore malattia svizzero può intervenire solo nell'ambito e nei limiti dell'art. 36 OAMal (DTF 141 V 612 c. 7.1).
Sul tema si veda anche la sentenza 9C_616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2.
2.8. In concreto l'insorgente è stata curata dal dottor __________ nel giugno 2020 per un ascesso paradontale - secondo quanto riferito dal marito nell'annuncio di infortunio del 25 giugno 2020 - e poi nel corso del 2024 con la posa di una protesi mobile completa, preventivata e fatturata € 2'000.- lo stesso 23 aprile 2024. Dal preventivo del 13 febbraio 2023 (doc. 3) e dal riassunto dei costi sostenuti dalla ricorrente presso lo studio del dott. __________ prima, presso cui operava anche il dottor __________, e lo studio di quest'ultimo poi (doc. I), sempre a __________, non risulta che l'odontoiatra, suo medico dentista di fiducia da ormai oltre un decennio, sia convenzionato con il sistema sanitario nazionale italiano.
Ciò emerge anche dalla citata fattura di € 2'000.-, che è stata saldata dall'assicurata stessa, in contanti, direttamente al fornitore di prestazioni.
Questo significa che se si sottoponesse al trattamento dentario preventivato il 13 febbraio 2023 dal dottor __________, oggetto del contendere, nuovamente l'interessata non si avvarrebbe delle prestazioni fornite dal sistema sanitario nazionale e della tessera europea di assicurazione malattia (TEAM), ma le prestazioni dentarie che riceverebbe sarebbero erogate in regime privato (cfr. anche STCA 36.2021.47 del 10 gennaio 2022, consid. 2.8; STCA 36.2019.86 del 15 gennaio 2020, consid. 2.6; STCA 36.2019.12 del 21 marzo 2019, consid. 2.6), ovvero secondo tariffe private e al di fuori del sistema statale estero di copertura sanitaria.
Ne segue, che al caso di specie, sono applicabili unicamente le norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (cfr. anche la STF 9C_ 616/2017 del 20 novembre 2017, consid. 2.2: "[…] Considerate le censure del ricorrente, solo è contestata la possibilità di effettuare le cure medico-sanitarie in Svizzera. Pacifica l'applicazione delle norme di diritto interno svizzero in materia di LAMal (la clinica G. di Vienna è una clinica privata che ha fatturato le proprie prestazioni secondo tariffe private e al di fuori del sistema sanitario statale austriaco), come pure che non vi era urgenza delle cure - art. 36 cpv. 2 OAMal - in Austria (presupposto per eccepire al principio di territorialità delle cure in Svizzera consacrato all'art. 34 cpv. 2 LAMal) […]" e STF 9C_562/2010 del 29 aprile 2011, consid. 5.3 = SVR 2012 KV Nr. 8; DTF 141 V 612 consid. 7.1; STCA 36.2021.47 del 10 gennaio 2022, consid. 2.8; STCA 36.2019.86 del 15 gennaio 2020, consid. 2.6; STCA 36.2019.12 del 21 marzo 2019, consid. 2.6).
Del resto, la stessa insorgente invoca le norme di cui all'art. 36 cpv. 2 OAMal, senza però neppure citare il diritto internazionale.
2.9. Secondo l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità delle prestazioni mediche eseguite in Svizzera sono presunte (cfr. art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 no. KV 132 pag. 283 seg. consid. 3).
L'Alta Corte ha già avuto modo di rilevare come, in presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia, in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, acquisti importanza prioritaria l'aspetto della appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni. Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5, DTF 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).
Non potendosi tuttavia giustificare, in vista di un'eventuale assunzione delle prestazioni effettuate all'estero, un trattamento meno restrittivo rispetto a quello riservato in ambito intercantonale per le prestazioni fornite, per necessità d'ordine medico, in un altro Cantone che non sia quello di domicilio (art. 41 cpv. 2 LAMal), la valutazione dell'amministrazione dovrà tenere conto, mutatis mutandis, dei principi sviluppati in tale contesto e, quindi, limitare l'obbligo prestativo ai casi in cui il trattamento esterno (in concreto: all'estero) dovesse presentare, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole ("einen erheblichen diagnostischen oder therapeutischen Mehrwert").
Di conseguenza, un'eccezione al principio della territorialità secondo l'art. 36 cpv. 1 OAMal in relazione con l'art. 34 cpv. 2 LAMal, presuppone la prova che in Svizzera non esista nessuna possibilità di cura oppure che nel caso concreto per la persona interessata un provvedimento diagnostico o terapeutico praticato in Svizzera, se confrontato con l'alternativa proposta all'estero, comporti rischi importanti e considerevolmente più elevati e che perciò, tenuto conto del risultato che si intende raggiungere tramite la cura, un trattamento responsabile da un punto di vista medico ed eseguibile in maniera ammissibile in Svizzera e, quindi, di tipo appropriato, non sia concretamente garantito (STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3). Vantaggi minimi, difficilmente valutabili o addirittura contestati, non possono configurare un valido motivo per porre l'intervento esterno a carico dell'assicurazione di base (DTF 127 V 147 consid. 5), così come neppure il fatto che una clinica specializzata all'estero abbia maggiore esperienza nel settore specifico (citata STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).
2.10. Nel caso di specie l'insorgente non sostiene che l'intervento preventivato in Italia non potrebbe essere eseguito nel nostro Paese, né che il trattamento all'estero presenterebbe, dal profilo diagnostico o terapeutico, un valore aggiunto considerevole.
Rifacendosi all'art. 34 cpv. 2 LAMal, che riconosce che le prestazioni fornite all'estero debbano essere assunte dall'assicurazione malattia se prodigate per motivi d'ordine medico "segnatamente in caso di urgenza o quando simile trattamento non può essere fornito in Svizzera" (doc. I punto 8 pag. 10), ella ha invece affermato che "dopo l'infortunio viste le difficoltà nella masticazione ha chiesto l'intervento del dott. __________ che è intervenuto in urgenza per poi procedere in un secondo tempo con ulteriori misure che poi sono state concretizzate con il preventivo proposto e rifiutato dalla CO 1. La signora RI 1 in urgenza si è recata presso il proprio medico di fiducia che ha praticato il primo soccorso riservando la rimanenza dell'intervento in un secondo tempo. Il principio dell'urgenza prescritto dagli artt. 34 cpv. 2 LAMal e 36 cpv. 2 OAMal risulta in concreto rispettato. Si chiede pertanto che vengano presi a carico dalla CO 1 le cure ed il costo indicati nel preventivo di spesa Doc. D del 13 febbraio 2023 del dott. __________ (I), per EURO 9.800 (Decisione pag. 3) ed in via subordinata che vengano presi a carico le cure ed il costo indicati nel preventivo Doc. F del Dott. Med. __________ per complessivi CHF 15'909,50." (doc. I punto 8 pag. 10 in fine e 11 in initio).
Va pertanto esaminato se sono adempiute le condizioni di cui all'art. 36 cpv. 2 OAMal per ritenere urgente il trattamento a cui l'interessata si è sottoposta nel 2024 e a quello a cui si vorrebbe sottoporre, sempre in Italia, una volta ottenuta la garanzia di copertura dei costi, ciò che imporrebbe all'assicuratore di rimborsarle, al massimo, fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera (art. 36 cpv. 4 OAMal).
La Cassa malati ha negato che vi sia stata nel 2024, e vi sia ancora un'urgenza nell'esecuzione del trattamento dentario preventivato il 13 febbraio 2023 dall'odontoiatra in Italia, visto il considerevole lasso di tempo dopo cui queste cure (da un lato protesi mobile completa, d'altro lato corone provvisorie in resina con capsule definitive in metallo ceramica dopo estrazione delle radici degli elementi 21 e 22) sono/sarebbero realizzate a seguito dell'evento del 12 aprile 2020.
2.11. Nell'ambito delle cure all'estero, il Tribunale federale si è dimostrato sempre particolarmente rigoroso e restrittivo nel riconoscere l'urgenza.
A titolo esemplificativo va citata la STF K 60/06 del 28 giugno 2007, in cui l'Alta Corte ha affermato:
" 4.3 Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume inoltre i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso d'urgenza. Esiste urgenza se l'assicurato che soggiorna temporaneamente all'estero necessita di un trattamento medico e se il rientro in Svizzera risulta inopportuno. Non esiste urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire questo trattamento. Decisiva è la circostanza che l'assicurato necessita, subito e in maniera imprevista, di un trattamento all'estero (sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni K 65/03 del 5 agosto 2003, consid. 2.2).
5.
5.1 Nel caso di specie, come rettamente osservato dai primi giudici, alle cui considerazioni si rinvia, è pacifico che il trattamento in esame non può essere ritenuto urgente, non fosse altro poiché lo stesso è stato pianificato con adeguato anticipo dopo che lo stato di salute della ricorrente è peggiorato nel corso del 2003.".
Medesima conclusione va senza dubbio tratta nel caso in esame. È pacifico, viste le plurime affermazioni della ricorrente stessa che, come sua abitudine, ella si recava espressamente in Italia dal dottor __________ per ricevere delle cure dentarie. Come ammesso e come giustificato dai resoconti allegati, da oltre un decennio l'assicurata faceva infatti capo a questo professionista all'estero ed è ciò che è occorso anche dopo il 12 aprile 2020, programmando di andare nello studio del suo dentista di fiducia a __________ il 24 giugno 2020 per un ascesso paradontale e poi ancora, per certo, nel 2023 quando questi ha allestito il preventivo di cura del 13 febbraio 2023 e poi nel corso del 2024 per la confezione e la posa della protesi completa nell'arcata superiore. È indiscusso che l'insorgente non si trovava all'estero, ma a casa sua, quando ha fatto capo a questo dentista e che nemmeno v'è stata un'urgenza di ricorrere a un professionista in loco per porvi rimedio.
L'assicurata ha sempre programmato i suoi appuntamenti presso il dentista della provincia di __________ e l'ha fatto pure nel 2024 per la confezione e posa della protesi mobile. Pertanto, tenuto conto di quanto prevede l'art. 36 cpv. 2 OAMal, che è molto chiaro nel suo tenore e non può dar luogo ad interpretazioni di sorta, non esiste un'urgenza se l'assicurato si reca all'estero allo scopo di seguire un trattamento medico e solo i costi dei trattamenti effettuati all'estero in caso di urgenza possono essere assunti dall'assicurazione malattia. Quindi, la programmazione di un trattamento esclude, per definizione, che lo stesso sia avvenuto in urgenza.
Anche il solo fatto che la ricorrente non soggiornava in Italia quando si è rivolta al suo medico dentista di fiducia, ma vi si è recata espressamente per farsi curare i denti, comporta che in queste circostanze non sono manifestamente realizzati i presupposti dell'art. 36 cpv. 2 prima frase OAMal.
Va ancora osservato che, contrariamente alla tesi ricorsuale, non si può affatto definire urgente, giusta l'art. 36 cpv. 2 OAMal, la posa e il confezionamento della protesi mobile allorquando il 22 giugno 2024 (doc. 12) il marito dell'assicurata ha dichiarato che "La moglie si è trovata in difficoltà nella triturazione e insalivazione, visto il vostro silenzio, il Dr. __________ ha dovuto intervenire in procedura d'urgenza. (…) La cura terminerà nel prossimo mese di novembre.". Inoltre, non è per il presunto "silenzio" della Cassa malati che nel 2024 l'insorgente si è rivolta all'estero "in procedura d'urgenza".
L'urgenza non può poi essere ammessa né per il primo intervento da parte di un professionista, avvenuto nel 2024, né per i successivi trattamenti, visto che la cura si è protratta nel tempo. Lo scopo della norma è che soltanto i costi di una vera urgenza insorta all'estero siano riconosciuti dalla Cassa malati, mentre il proseguo della cura, laddove necessario, deve avvenire in Svizzera non appena il rientro è appropriato (STF 9C_35/2010 del 28 maggio 2010).
Non va poi dimenticato che la condizione dell'urgenza va esclusa già solo per il fatto che l'intervento, sia quello realizzato nel 2024 sia quello preventivato nel 2023 del quale la ricorrente chiede ora il riconoscimento e che non sarebbe ancora stato realizzato, è avvenuto quattro anni dopo l'evento del 12 aprile 2020 rispettivamente avverrà almeno dopo cinque anni (nella STF 9C_1009/2010 del 29 luglio 2011, consid. 3.1, il Tribunale federale si è espresso a proposito di un intervento avvenuto in Tailandia, escludendo l'urgenza poiché avvenuto un mese dopo il ricovero).
Da quanto precede discende che il TCA non può accollare alla Cassa malati il costo né della protesi mobile del mascellare superiore fatturato € 2'000.- il 23 aprile 2024, né può imporle di assumersi i costi di € 9'800.- del trattamento preventivato il 13 febbraio 2023, siccome o effettuata all'estero in regime di non urgenza oppure pianificato dall'assicurata di realizzarlo in Italia.
2.12. Ad ogni molto, il costo preventivato di € 9'800.- per il piano di cura del 2023 volto al rifacimento dell'arcata protesica superiore con corone in metallo ceramica con 10 elementi uniti fra loro per sopperire alla mancanza di pilastri che vanno persi con le estrazioni, che prevede prima l'estrazione delle radici degli elementi 21 e 22 e la rimozione delle corone in metallo ceramica presenti e poi l'applicazione di elementi provvisori in resina con rinforzo, non può essere posto a carico della Cassa malati neppure perché in contrasto con l'art. 32 cpv. 1 e l'art. 33 LAMal.
Va infatti ricordato che le prestazioni dispensate da un medico dentista devono essere efficaci, appropriate ed economiche e che, su prestazioni mediche eseguite in Svizzera, questi tre criteri sono presunti. Di conseguenza, essendo prevista in Italia la realizzazione di questo nuovo manufatto, deve esserne verificata l'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità.
Per la Cassa malati, il criterio dell'economicità non è dato, giacché il dottor __________ ha proposto il rifacimento completo dell'arcata superiore con dieci corone in metallo ceramica, mentre la soluzione adottata nel corso del 2024, con una protesi mobile completa, può essere considerata non una soluzione provvisoria, come definita dal dentista curante, bensì definitiva, rilevando che, per costante giurisprudenza, una protesi mobile è considerata più economica degli impianti dentari.
La presa di posizione dell'assicuratore è corretta.
La soluzione proposta dall'odontoiatra in Italia non rispecchia il principio dell'economicità, poiché prevede una protesi fissa che in concreto non è necessaria per ripristinare la masticazione della ricorrente. Questo risultato è infatti già stato raggiunto con la confezione e posa nel 2024 di una protesi mobile completa, che adempie perfettamente allo scopo. All'occorrenza, questa potrà essere ribasata, anche più volte, ma è comunque un manufatto valido e definitivo, e non provvisorio, il cui costo, però, non può essere addebitato alla Cassa poiché realizzato in Italia.
Va dunque respinta la richiesta dell'insorgente di garantire, in via principale, la copertura dei costi di € 9'800.-.
2.13. Per gli stessi motivi, neppure può essere accollato alla Cassa malati il preventivo di cura del 4 agosto 2023 (doc. 8) del dr. med. dent. __________ del __________ di Fr. 15'909,50, di cui Fr. 7'319,40 di spese di laboratorio, la cui realizzazione avverrebbe in Svizzera.
Come indicato nel formulario per le lesioni dentarie secondo la LAMal del 26 luglio 2023 (doc. 8), il dentista con studio nel nostro Paese ha in effetti previsto sostanzialmente la medesima soluzione del collega in Italia, ovvero l'estrazione dei denti 21 e 22, la cura canalare con ricostruzione in composito degli elementi 11 e 12 e il restauro con un nuovo ponte in ceramica su dieci denti: dall'elemento 15 al 25. Tuttavia, la realizzazione di un simile piano di trattamento va oltre il concetto di economicità della cura, trattandosi, anche in tal caso, di una protesi fissa.
Per contro, un'altra soluzione più economica, che comunque soddisfa pienamente, anche sul lungo periodo, l'unico scopo che si prefigge l'assicurazione malattia, ovvero il ripristino della masticazione, è la confezione e posa di una protesi mobile completa, come quella già presente dal novembre 2024 nel cavo orale dell'insorgente, e quindi, peraltro, di recente attuazione.
Si può pertanto ritenere che la soluzione adottata dal dottor __________ nel 2024 è perfettamente funzionale per l'atto della masticazione normale e di conseguenza non v'è alcun motivo di doverla sostituire con un trattamento più esteso sì efficace, ma non anche economico e forse neppure appropriato, come quello proposto e preventivato dal dr. __________.
La circostanza, sollevata dall'insorgente, che entrambi i professionisti hanno suggerito il medesimo piano di cura e quindi che la protesi fissa sia l'unica soluzione possibile e dunque che la loro proposta debba essere posta a carico dell'assicurazione malattia, non è corretta in ambito giuridico, poiché i criteri legali e giurisprudenziali che si applicano in materia poggiano su altri presupposti, in particolare sui summenzionati criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità della cura, qui adempiuti soltanto parzialmente.
Ne discende che anche la richiesta ricorsuale, formulata in via subordinata, di riconoscere il preventivo di spesa di Fr. 15'909,50 allestito dallo studio dentistico in Svizzera, deve essere respinta.
2.14. Visto quanto precede, siccome la fattispecie è già chiarita sufficientemente sulla base degli atti all'incarto, non è necessario procedere con le richieste audizioni testimoniali del marito e dei medici dentisti curanti dell'assicurata (docc. I, V e IX) e neppure con l'edizione della documentazione medica che la riguarda di cui i professionisti che ha interpellato sono in possesso, senza per questo ledere il diritto d'essere sentito, sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. e dall'art. 6 n. 1 CEDU. Queste prove non aggiungerebbero nulla in merito all'impossibilità di riconoscere i costi di prestazioni ricevute all'estero allorquando il trattamento è stato pianificato e non è dovuto a un'urgenza verificatasi durante un soggiorno all'estero e neppure per quanto concerne la non economicità delle cure preventivate in Svizzera.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduca l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechts-pflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002, H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. fed. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c).
Anche la generica richiesta di audizione dell'assicurata (docc. I, V e IX), che non è dettagliata e specificata, non è utile per pervenire a chiarire il sussistere o meno dell'obbligo della Cassa malati di assumersi i costi dei trattamenti dentari preventivati né in Italia né in Svizzera e va pertanto respinta quale domanda di acquisizione di un mezzo probatorio siccome ininfluente ai fini del giudizio.
Stanti dunque le considerazioni esposte, la decisione impugnata deve pertanto essere confermata.
2.15. La procedura non è soggetta a spese, poiché la LAMal non le prevede (art. 61 lett. fbis LPGA).
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021; Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107; Messaggio N. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024 «Rapporto sull'iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e controprogetto».
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti