36.2019.16 — Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2020 36.2019.16

Raccomandata

Incarto n. 36.2019.16 TB

Lugano 8 maggio 2020

In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso dell'8 febbraio 2019 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 9 gennaio 2019 emanata da

CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. Il 21 febbraio 2018 (doc. 11) RI 1, 1984, ha scritto un'email a CO 1 chiedendo il rimborso delle cure dentarie preventivate il 26 gennaio 2018 (docc. 4-8) dal dr. med. dent. __________, a cui la Cassa malati (docc. 12 e 16) ha chiesto di trasmettere le radiografie e i modelli di studio (docc. 18-21), che ha poi sottoposto al medico dentista di fiducia (doc. 22) la cui presa di posizione è sfociata nel rifiuto del 6 aprile 2018 (doc. 23) di assumere i costi di Fr. 55'097,45, non essendo date le condizioni dell'art. 18 cpv. 1 lett. c c.7 OPre.

1.2. La contestazione dell'assicurata (doc. 24) è stata esaminata di nuovo dal dr. med. dent. __________ (doc. 25) e il 20 giugno 2018 (doc. 27) la Cassa malati ha ribadito il suo rifiuto, che è stato confermato con la decisione formale del 25 luglio 2018 (doc. H) anche dopo l'ulteriore lamentela del 14 luglio 2018 (doc. 28).

L'assicuratore ha affermato che, poiché l'interessata non era guarita dalla patologia che danneggiava la sua dentatura e che la malattia non era stabilizzata, il medico dentista di fiducia non ha ritenuto consigliabile effettuare dei trattamenti così importanti, che peraltro non erano adeguati e neppure economici tenuto conto della possibilità di restauro con composito diretto.

Inoltre, il medico dentista fiduciario ha rilevato una componente di bruxismo nelle lesioni dentarie e che non erano stati utilizzati i mezzi di profilassi che avrebbero potuto evitare il deterioramento dei denti.

1.3. Con decisione su opposizione del 9 gennaio 2019 (doc. A1) CO 1 ha respinto l'opposizione del 13 settembre 2018 (doc. A3) dell'assicurata, confermando il suo rifiuto di prendersi a carico i costi di cura di oltre Fr. 55'000.- preventivati dal dr. med. dent. __________.

La Cassa malati ha osservato che il suo medico dentista, sentito un'altra volta il 18 dicembre 2018 (doc. 39), l'ha ritenuta affetta da bulimia nervosa che l'ha portata ad essere ancora in cura, dal 2008, dal dr. med. __________, il quale ha affermato di avere ottenuto risultati soddisfacenti dalle terapie, ma parziali, quindi l'assicurata non era integralmente guarita e per la Cassa non era consigliato effettuare dei trattamenti dentari protetici complessi.

Inoltre, il preventivo dell'odontoiatra curante non era economico, visto che l'interessata aveva ancora tutti i suoi denti. Nemmeno si poteva giustificare dalle radiografie che i denti presentavano una forte perdita di sostanza.

Per la Cassa malati, poi, il trattamento proposto di protesizzare con corona tutti i denti dell'assicurata non corrispondeva a una cura adeguata, poiché tutti gli elementi erano praticamente intatti e quindi oltre a essere economicamente esagerata, la cura era dannosa dal punto di vista medico non alleviando i tessuti dentali residui. Per di più, la preparazione di tutti i denti aumentava ulteriormente la perdita di sostanza dentale e la aggravava, ciò che non era indicato su denti sani e privi di carie.

Per quanto concerne i danni, l'assicuratore malattia ha osservato che il profilo delle erosioni dentarie non corrispondeva a un profilo tipico di un paziente affetto esclusivamente da bulimia nervosa, visto che le superfici palatali linguali dei denti anteriori mascellari e le superfici palatali dei denti posteriori erano illese.

A suo dire, il bruxismo era la causa principale dell'usura da abrasione, visto che la perdita di struttura dentale era più considerevole nei denti anteriori rispetto al danno ai denti posteriori, che erano praticamente intatti.

1.4. L'8 febbraio 2019 (doc. I) RI 1, patrocinata dall'avv. RA 1, si è rivolta al Tribunale chiedendo di fare ordine alla sua Cassa malati di garantire e pagare il trattamento proposto dal dr. med. dent. __________.

Nel ricorso l'assicurata, a suffragio della sua richiesta, ha prodotto e commentato i pareri di due medici curanti.

Da una parte, quello del dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, secondo cui, come la bulimia nervosa, il bruxismo era da ricondurre alla grave sindrome psichiatrica di cui soffriva.

Dall'altra, il dr. med. dent. __________ ha accettato la multifattorialità delle cause, ma ha anche affermato che erano presenti evidenti lesioni dentarie create dall'acido anche nella zona dei molari, una situazione attuale di distruzione dentale generalizzata con conseguente aumento della sensibilità, dei dolori durante la masticazione e delle problematiche anche articolari. A suo dire, la procedura proposta, moderna e molto precisa, permetteva il ripristino della dimensione verticale dei denti e quindi alla paziente di avere una dentatura stabilizzata e solida con effetti a lungo termine, mentre la soluzione proposta dal medico dentista della Cassa malati (riparazione con materiali plastici) era più soggetta a consumo, distacco, rottura. Inoltre, il medico dentista ha contestato che la sua soluzione fosse aggressiva e invasiva, invece era necessaria e ottimale per ritrovare i giusti equilibri.

Sulla scorta di queste considerazioni, è indubbio che l'insorgente soffrisse di una grave psicopatia che era all'origine del danno importante alla dentatura e della grave compromissione della funzione masticatoria. Pertanto, la ricorrente ha ritenuto date le condizioni per la copertura da parte dell'assicurazione malattia di base dell'intervento preventivato dal suo medico dentista in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre. Il trattamento del dr. med. dent. __________ era infatti l'unico che dava una risposta duratura all'affezione e che adempiva ai criteri dell'art. 32 LAMal, soprattutto se si pon mente che l'assicurata è molto giovane. Il parere del medico dentista fiduciario, invece, era strumentale e finalizzato a rifiutare la copertura dei costi.

La ricorrente ha ancora contestato che la ricostruzione della sua dentatura dovesse essere effettuata soltanto dopo la remissione della malattia, visto che era affetta da una malattia di lunga durata.

Ad ogni modo, l'intervento che il curante ha proposto è stato genericamente definito non economico, senza però una qualsiasi indicazione relativa a una possibile alternativa, ciò che non le ha permesso di verificare la presa di posizione della Cassa malati. Per contro, la soluzione proposta da quest'ultima era inefficace e inadeguata, anche perché non destinata ad esplicare effetti a lungo termine, con conseguente aumento dei costi nel tempo.

1.5. Il 4 marzo 2019 (doc. VI) CO 1, dopo avere preso atto del parere del 26 febbraio 2019 (doc. 41) del medico e medico dentista __________, nella sua risposta ha chiesto al TCA di respingere il ricorso e, in via subordinata, di rinviarle gli atti per ulteriori accertamenti.

La Cassa malati ha evidenziato che secondo i pareri del 18 dicembre 2018 e del 26 febbraio 2019 del suo medico dentista di fiducia, le lesioni dentarie che necessitavano una ricostruzione erano dovute al bruxismo e non alla bulimia nervosa invocata dalla ricorrente. Pertanto, le cure dentarie necessarie non erano la conseguenza evidente della bulimia nervosa e anche se il dr. med. __________ ha affermato che il bruxismo fa parte dei sintomi della bulimia nervosa, il bruxismo è soprattutto un disturbo che di per sé esiste al di fuori di una patologia psichiatrica. Il medico dentista curante non ha comunque contestato l'usura provocata dal bruxismo e ha invocato una problematica multifattoriale visto che i denti presentavano lesioni circolari puntiformi provocate dall'acido gastrico. Pertanto, secondo l'assicuratore malattia, il curante non ha definito in modo chiaro l'origine dell'erosione dei denti, che ha attribuito al reflusso gastrico oppure a brutte abitudini alimentari. D'avviso del medico dentista fiduciario, invece, le lesioni circolari puntiformi non avevano bisogno di protesi fisse, ma di restauri in composito, perciò la ricostruzione preventivata dal dr. med. dent. __________ non era un'evidente conseguenza della bulimia nervosa, ma del bruxismo, perciò il rifiuto di assumere i costi del trattamento era giustificato.

Inoltre, la cura preventivata non era adeguata né economica. Le lesioni constatate - rilevanti dal bruxismo ma, anche se per ipotesi fossero state dovute ai vomiti - avrebbero dovuto essere trattate con una tecnica meno invasiva e costosa. Visti lo stato dei denti, la giovane età dell'assicurata e il fatto che quest'ultima non era ancora guarita dalla bulimia nervosa, non era opportuno rendere più fragili i denti già ora con un costo molto elevato per un trattamento che avrà bisogno di cure di manutenzione e di rinnovo in seguito. Per contro, un trattamento in composito sarebbe adeguato e più economico, sebbene anch'esso necessiterà in futuro di una rivalutazione della sua efficacia.

1.6. L'11 marzo 2019 (doc. XI) la ricorrente si è lamentata della mancata presa di posizione da parte della Cassa malati sui pareri dei suoi due medici curanti, essendosi essa limitata a ribadire quanto asserito nella decisione su opposizione. Pertanto, l'assicurata ha chiesto la loro audizione, l'audizione del medico dentista di fiducia in contraddittorio con i dottori __________ e __________, un suo esame diretto da parte di un perito o del TCA e l'edizione da parte della Cassa malati di un preventivo del costo del trattamento alternativo che ritiene più economico. Si è infine opposta a che la causa sia rinviata all'assicuratore per dei nuovi accertamenti e una nuova decisione.

1.7. La Cassa malati resistente si è riconfermata il 25 marzo 2019 (doc. XIV) nelle sue conclusioni, ricordando che la causa della lesione dei denti della ricorrente va fatta risalire al bruxismo, che la necessità di ristabilire la dimensione verticale della dentatura è dovuta all'usura causata dal bruxismo e non dal vomito provocato dalla bulimia nervosa, che il trattamento più adeguato ed economico con composito ristabilisce anch'esso la dimensione verticale, che le lesioni dovute al bruxismo possono essere evitate con una ferula e che il bisogno di trattamento legato al bruxismo non è a carico della Cassa malati.

1.8. Il 27 marzo 2019 (doc. XVI) l'insorgente ha riaffermato le sue precedenti considerazioni.

1.9. Il 21 giugno 2019 (doc. XVIII) il giudice delegato del TCA ha ordinato l'erezione di una perizia e l'8 luglio 2019 (doc. XXI) il PD dr. med. dent. PE 1 ha reso il suo rapporto peritale prima che il Tribunale ricevesse i quesiti delle parti (docc. XIX e XX), le quali si sono poi espresse sulla perizia invitando il TCA a trasmettere al perito dei nuovi quesiti per dei chiarimenti (docc. XXV e XXVI).

La Cassa malati ha prodotto il 19 agosto 2019 (doc. XXVII) degli articoli scientifici (docc. 41 e 42) e un preventivo di Fr. 6'207,75 per i costi del restauro diretto in composito (doc. 43).

1.10. Il 30 agosto 2019 (doc. XXVIII) il giudice delegato ha chiesto al perito di completare il suo referto rispondendo a dei quesiti complementari che riprendevano sostanzialmente le domande formulate dalle parti.

1.11. Sul complemento peritale del 9 ottobre 2019 (doc. XXIX) si sono pronunciati sia la ricorrente (doc. XXXIV) sia la Cassa malati (doc. XXXIX), dopo consulto con il medico di fiducia (doc. 44).

1.12. Il giudice delegato ha nuovamente interpellato il perito il 12 novembre 2019 (doc. XLI), chiedendogli di prendere posizione sul dettagliato parere del dr. med. dr. dent. __________, sulle riflessioni della ricorrente e su quelle della Cassa malati.

1.13. L'insorgente ha affermato il 15 novembre 2019 (doc. XLII) che la perizia era chiara, comprensibile, completa e priva di contraddizioni, perciò non si giustificava l'erezione di una nuova perizia da parte di un professore universitario come richiesto dall'assicuratore malattia il 4 novembre 2019. L'assicurata ha completato le sue osservazioni tre giorni dopo (doc. XLV).

1.14. Pronunciatasi il 2 dicembre 2019 (doc. XLVII) sulle riflessioni di controparte, la Cassa malati ha ribadito la necessità di fare allestire una nuova perizia, in quanto il dottor __________ ha fornito indizi concreti che la perizia è errata, nel senso che una parte del trattamento dentario proposto dal PD dr. med. dent. PE 1 non sarebbe appropriato ed economico ai sensi dell'art. 32 LAMal. Gli argomenti contrari proposti dal suo medico e medico dentista di fiducia si basano su letteratura scientifica specializzata e sono tali da mettere in dubbio i risultati cui è giunta la perizia, perciò l'assicuratore ha mantenuto la richiesta di ordinare una nuova perizia dentaria a cura di un professore universitario che si esprima sul trattamento appropriato ed economico.

1.15. Il 28 gennaio 2020 (doc. XLVIII) la ricorrente ha sollecitato il TCA nell'emanazione della sentenza stante un peggioramento dello stato dei denti e del sistema masticatorio.

1.16. Il 10 febbraio 2020 è pervenuto al Tribunale il complemento peritale del 6 febbraio 2020 (doc. XLIX) del PD dr. med. dent. PE 1, sul quale tanto la ricorrente il 24 febbraio 2020 (doc. XLIII) quanto la Cassa malati il 26 febbraio 2020 (doc. LIV) hanno formulato le loro osservazioni finali e conclusive.

1.17. Il 24 febbraio 2020 (doc. LII) l'avv. RA 1 ha prodotto la nota d'onorario per le sue prestazioni dal 25 luglio 2018.

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la presa a carico da parte della Cassa malati dei costi dei trattamenti dentari preventivati il 26 gennaio 2018 dal dr. med. dent. __________ in complessivi Fr. 55'097,45 per 28 corone provvisorie e 28 corone definitive.

2.2. Per l'art. 3 cpv. 1 LPGA, è considerato malattia qualsiasi danno alla salute fisica, mentale o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure provochi un'incapacità al lavoro.

Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.

Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l'art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall'assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell'apparato masticatorio giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.

L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre.

Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento, quindi si applica quando le affezioni dentarie sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti e dunque trova applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).

Con sentenza del 15 luglio 2004 (K 68/03) pubblicata in DTF 130 V 472, l'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha rammentato che l'art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un'assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (DTF 124 V 199 consid. 2d).

L'Alta Corte ha pure affermato che, secondo giurisprudenza, anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all'art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l'assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l'affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 130 V 472; DTF 128 V 59).

Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli artt. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).

L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a).

2.3. Va ancora evidenziato che i presupposti dell'assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 segg. sono specificati all'art. 32 LAMal.

Per l'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere provata secondo metodi scientifici.

L'efficacia, l'appropriatezza e l'economicità di prestazioni eseguite da medici svizzeri sono presunte (art. 33 cpv. 1 LAMal; RAMI 2000 KV 132 pag. 283 seg. consid. 3; STFA K 39/01 del 14 ottobre 2002, consid. 1.3).

L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b; cfr. pure la sentenza K 35/04 del 29 giugno 2004, consid. 3).

Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV Nr. 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).

L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).

Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).

In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario (art. 57 LAMal) rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA K 87/00 del 21 marzo 2001 consid. 2d).

In presenza di diversi metodi o tecniche operative che lasciano oggettivamente prevedere il buon esito del trattamento della malattia (in altre parole sono da considerare efficaci ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal [Eugster, Krankenversicherung in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, N. 291, pag. 494]), acquista importanza prioritaria l'aspetto dell'appropriatezza della misura (DTF 127 V 146 consid. 5). Dal profilo sanitario, una misura è appropriata se la sua utilità diagnostica o terapeutica prevale sui rischi che le sono connessi come pure su quelli legati a cure alternative. Il giudizio sull'appropriatezza avviene mediante valutazione dei successi e insuccessi di un'applicazione come pure in base alla frequenza di complicazioni (Eugster, op. cit., NN. 293-296, pagg. 494-495). Se i metodi alternativi di trattamento entranti in linea di considerazione non presentano, dal profilo medico, differenze di rilievo nel senso che - secondo un esame di idoneità, avuto riguardo allo scopo perseguito volto ad eliminare, nel limite del possibile, i pregiudizi fisici e psichici (DTF 127 V 147 consid. 5; 109 V 43 consid. 2b) - sono da ritenere equivalenti, l'applicazione meno costosa e, di conseguenza, maggiormente economica deve essere considerata prioritaria (RAMI 1998 KV 988 pag. 1). Se per contro un determinato metodo di trattamento presenta, rispetto ad altre applicazioni, vantaggi di natura diagnostica e/o terapeutica - segnatamente perché comporta rischi minori, una prognosi maggiormente favorevole per quanto concerne eventuali effetti collaterali e sequele tardive -, questo aspetto può giustificare l'assunzione delle spese per la cura più cara (DTF 127 V 147 consid. 5 con riferimento a Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basilea e Francoforte sul Meno 1996, pag. 52).

2.4. Una misura è efficace quando è dimostrata secondo metodi scientifici e permette oggettivamente di ottenere il risultato diagnostico o terapeutico ricercato (STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.1, pubblicata in DTF 139 V 135; DTF 128 V 159 consid. 5c/aa pag. 165; cfr. anche sentenza K 151/99 del 7 luglio 2000 consid. 2b, pubblicata in RAMI 2000 n° KV 132 pag. 279).

L'adeguatezza della misura si esamina sulla base di criteri medici. L'esame consiste nel valutare, fondandosi su un'analisi prospettiva della situazione, la somma degli effetti positivi della misura ritenuta, comparandola con gli effetti positivi delle misure alternative o in rapporto alla soluzione consistente a rinunciare a qualsiasi misura; è appropriata la misura che presenta, tenuto conto dei rischi esistenti, il miglior bilancio diagnostico o terapeutico (DTF 127 V 138 consid. 5; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). La risposta alla domanda si intreccia generalmente con quella dell'indicazione medica; quando l'indicazione medica è chiaramente stabilita, occorre ammettere che la condizione del carattere appropriato della misura è realizzato (DTF 125 V 95 consid. 4a; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.2, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti).

Il criterio dell'economicità interviene quando nel caso di specie esistono delle alternative diagnostiche o terapeutiche appropriate. In tal caso occorre procedere ad una ponderazione degli interessi tra i costi ed i benefici di ogni misura. Se una delle misure permette di raggiungere lo scopo essendo sensibilmente meno cara rispetto all'altra, l'assicurato non ha il diritto al rimborso dei costi della misura più onerosa (DTF 124 V 196 consid. 4; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135, con riferimenti). Il criterio dell'economicità non concerne unicamente il tipo e l'estensione delle misure diagnostiche o terapeutiche, ma riguarda anche la forma del trattamento, segnatamente la questione di sapere se una misura deve essere effettuata in ambito ambulatoriale o ospedaliero (DTF 126 V 334 consid. 2b; STF 9C_685/2012 del 6 marzo 2013, consid. 4.4.3, pubblicata in DTF 139 V 135).

2.5. Nel caso di specie, la Cassa malatti ha rifiutato di assumersi i costi preventivati il 26 gennaio 2018 dal dr. med. dent. __________ in complessivi Fr. 55'097,45, sostenendo che non era opportuno, visto che l'assicurata non era ancora completamente guarita dalla malattia che sembrava danneggiare i suoi denti (bulimia nervosa) oltre al bruxismo, effettuare dei trattamenti così importanti, trattamenti protesici che non erano adeguati né tanto meno economici, mentre era possibile procedere con il restauro diretto con composito del costo di Fr. 6'207,75, ovvero un approccio terapeutico poco invasivo che era il trattamento più adeguato, efficace e più economico per la ricorrente.

Inizialmente, secondo l'insorgente, le cure dentarie proposte e preventivate dal dr. med. dent. __________ dovevano essere prese a carico dalla sua Cassa malati trattandosi di lesioni gravi della funzione masticatoria aventi una multifattorialità (bulimia nervosa e bruxismo) dovuta alla psicopatia grave che l'affliggeva da anni.

Pendente causa, preso atto dei pareri del perito nominato dal TCA, la ricorrente ha affermato che il PD dr. med. dent. PE 1 ha chiaramente stabilito nella bulimia nervosa - e con essa nell'acido gastrico - la causa dell'erosione dei denti, escludendo il bruxismo. Inoltre, egli ha indicato per ogni dente il trattamento più efficace, appropriato ed economico, proponendo una ricostruzione con metodo diretto per alcuni denti e per altri la ricostruzione con metodo indiretto, per un costo di Fr. 21'329,75.

Occorre dunque esaminare se i danni alla dentatura della ricorrente costituiscano delle conseguenze di una patologia che devono essere prese a carico dall'assicurazione sociale contro le malattie.

2.6. L'assicurata fa riferimento, così come inizialmente anche la Cassa malati, all'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre concernente le malattie sistemiche per giustificare rispettivamente rifiutare la presa a carico da parte della Cassa malati del costo del risanamento della dentatura della ricorrente.

L'art. 18 cpv. 1 OPre (malattie sistemiche) dispone che l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell'affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal), fra cui:

" c. altre malattie:

(…)

7. psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione

masticatoria.".

Il capoverso 2 precisa che le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.

Come visto, essendo l'elenco esaustivo, la Cassa malati è tenuta ad assumersi i costi di un trattamento ai denti unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (DTF 130 V 472, consid. 2.4 non pubblicato; DTF 129 V 83 consid. 1.3).

Va qui osservato che se in un primo momento l'assicuratore malattia aveva categoricamente rifiutato di prendersi a carico il risanamento dei denti dell'assicurata poiché dovuto al bruxismo, in seguito ha ritenuto che, sebbene si trattasse di un'erosione dentaria multifattoriale (bulimia nervosa e bruxismo), non corrispondendo la situazione dentaria dell'assicurata a un grave caso di erosione, era più efficace, economica ed adeguata la tecnica di ricostruzione diretta della dimensione verticale tramite composito, il cui costo è stato calcolato in Fr. 6'207,75.

2.7. Nel referto del 26 gennaio 2018 (doc. C) il dr. med. dent. __________ ha indicato che l'assicurata soffriva di dolori articolari masticatori e ipersensibilità termiche, problematiche da aggressioni acide e deficit congenito nella qualità dello smalto. Era necessario il ripristino della dimensione verticale e della globalità della struttura del dente con una rismaltatura globale.

Il 2 febbraio 2018 (doc. B) il dr. med. __________, FMH psichiatria e psicoterapia, ha affermato che il quadro clinico dell'assicurata era complesso e multisintomatico, che le cure avevano dato risultati soddisfacenti, ma parziali. Tra i sintomi, egli ha indicato che per molti anni era stata presente una bulimia nervosa con vomito spontaneo e indotto che aveva determinato un danno importante della dentatura, danno che andava considerato come una complicanza seria della sindrome psichiatrica.

Nel suo primo referto del 18 dicembre 2018 (doc. A1) il dr. med. dr. dent. __________ ha fatto riferimento al certificato dello psichiatra curante dell'assicurata, dr. med. __________, il quale ha affermato che quest'ultima era affetta da bulimia nervosa ed era in trattamento dal 2008, trattamento che aveva dato dei risultati soddisfacenti, ma parziali. Pertanto, secondo il medico dentista di fiducia della Cassa malati, l'assicurata non era totalmente guarita dalla sua bulimia e quindi non era opportuno intraprendere dei trattamenti dentari protesici complessi. Inoltre, il costo della cura preventivata dal medico dentista curante non era economica, soprattutto in una paziente che ha ancora tutti i suoi denti, i quali non risultavano avere subito una grave perdita di sostanza nei settori posteriori. Per di più, la soluzione di confezionare una corona su tutti i denti non era un trattamento adeguato, essendo praticamente tutti i denti ancora intatti, mentre dovere preparare gli elementi alla posa della corona aumentava ancora di più la perdita di sostanza dentaria.

Secondo il medico fiduciario, le erosioni dentarie dell'assicurata non corrispondevano a un aspetto tipico di un paziente che soffre esclusivamente di bulimia, ma corrispondevano a quello di un paziente affetto da bruxismo, laddove il danno ai denti anteriori era più importante che su quelli posteriori che erano praticamente intatti. Il tipo di usura constatato era tipico del bruxismo e non poteva essere associato a delle erosioni occasionate da vomiti ripetuti in una paziente affetta da bulimia.

Il 26 febbraio 2019 (doc. 41) il medico e medico dentista a cui si è rivolto l'assicuratore resistente ha ribadito la sua posizione, e meglio che le erosioni presentate dall'assicurata non rientravano nei casi di grave erosione e che derivavano essenzialmente dal bruxismo, pertanto la Cassa malati non doveva assumersi i costi del trattamento proposto dal dr. med. dent. __________, che non era adeguato e neppure economico.

L'8 luglio 2019 (doc. XXI) il PD dr. med. dent. PE 1 ha reso la sua perizia dopo avere visitato l'assicurata il 3 luglio.

Il perito si è così pronunciato:

" Quesito 1: Qual è la causa dei danni ai denti di RI 1? Vi è una sola causa o ve n'è più di una?

I difetti dello smalto e della dentina della dentizione di RI 1 sono causati dall'erosione da acido gastrico. Le tipiche forme "a vasca" più pronunciate nell'arcata inferiore ne sono la prova.

L'assenza di abrasioni occlusali di forma piana ("Schlifffacetten") in concomitanza con le guide occlusali protrusive e laterotrusive dimostrano che i difetti occlusali dei denti non sono causati dalla parafunzione occlusale (bruxismo). I difetti delle superfici occlusali sono irregolari e non corrispondenti tra i denti superiori e inferiori. Questo fatto confuta l'ipotesi che i danni dei denti sarebbero causati dalla parafunzione occlusale.

La carie profonda sul dente 14 e le carie iniziali sui denti 22 e 23 sono probabilmente state rese possibili in seguito ai difetti dello smalto e alla demineralizzazione della dentina causati dall'erosione da acido gastrico. Questa ipotesi è giustificata dall'assenza di otturazioni e di carie sulle superfici intatte dei denti. In altre parole, l'attività cariogena è presente da poco tempo e le carie si trovano in concomitanza con profondi difetti causati dall'erosione.

Quesito 2: Può indicare, per ogni dente, la causa della lesione

· Dente 17: senza difetti

· Dente 16: senza difetti significativi

· Dente 15: senza difetti significativi

· Dente 14:

o difetto palatale, occlusale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

o carie profonda occlusale - probabilmente resa possibile dall'erosione (vedi risposta al quesito 1)

· Dente 13: difetto incisale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 12: difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 11: difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 21: difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 22:

o difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

o carie iniziale occlusale - probabilmente resa possibile dall'erosione (vedi risposta al quesito 1)

· Dente 23:

o difetto palatale, incisale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

o carie iniziale occlusale - probabilmente resa possibile dall'erosione (vedi risposta al quesito 1)

· Dente 24: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 25: senza difetti

· Dente 26: senza difetti

· Dente 27: senza difetti

· Dente 38: senza difetti significativi

· Dente 37: senza difetti significativi

· Dente 36: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 35: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 34: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 33: difetto incisale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 32: difetto incisale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 31: difetto incisale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 41: difetto incisale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 42: difetto incisale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 43: difetto incisale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 44: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 45: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 46: difetto occlusale e buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 47: difetto buccale causato dall'erosione (acido gastrico)

· Dente 48: senza difetti significativi

Quesito 3: Nel rispetto dell'art. 32 LAMal, qual è il trattamento più efficace, appropriato ed economico da adottare per la cura dei denti dell'assicurata? Può indicare, per ogni dente, qual è l'intervento più efficace, adeguato ed economico?

Gli obiettivi della terapia medica dentistica di RI 1 sono:

· Ricostruire la sostanza dentale persa

· Ripristinare la dimensione verticale naturale del sistema masticatorio

· Coprire i difetti della dentina causata dalla ipersensibilità dei denti superiori e inferiori

Anche in medicina dentaria ricostruttiva il principio "primum non nocere" va rispettato. In altre parole, la ricostruzione dei denti non dovrebbe essere eseguita attraverso una rimozione sostanziale della sostanza sana dei denti.

La maggior parte dei denti di RI 1 si presentano con una buona parte di smalto rimanente. La ricostruzione di questi denti con corone circolari convenzionali è controindicata, dato che essa implicherebbe:

· preparazioni circolari dei denti corrispondenti alla perdita totale dello smalto e di oltre 50% della dentina coronale

· con un conseguente rischio di complicazioni endodontiche (incidenza di necrosi della polpa del 20% dopo 10 anni e del 20% dopo 20 anni)

· che insieme alla necessità di future sostituzioni delle ricostruzioni aumentano il rischio di perdita di denti nel corso della vita

La scelta del metodo ricostruttivo adeguato viene fatta in base alla dimensione del difetto da ricostruire. Difetti circoscritti vengono ricostruiti con il metodo diretto (applicazione intraorale del composito) in maniera predicibile ed ottenendo risultati con buona prognosi. Per i difetti più estesi è indicato il metodo indiretto con la ricostruzione per mezzo di ricostruzioni ceramiche.

Trattamento ritenuto appropriato per ogni dente:

· Dente 17: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

· Dente 16: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

· Dente 15: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

· Dente 14:

o nel caso di una pulpite irreversibile o necrosi del nervo: cura radicolare

o ricostruzione del difetto occlusale con composito

o overlay circolare in ceramica con preparazione marginale a finire

· Dente 13: veneer miniinvasivo in ceramica circolare ("additional veneer")

· Dente 12: veneer miniinvasivo in ceramica circolare ("additional veneer")

· Dente 11: veneer miniinvasivo in ceramica circolare ("additional veneer")

· Dente 21: veneer miniinvasivo in ceramica circolare ("additional veneer")

· Dente 22: veneer miniinvasivo in ceramica circolare ("additional veneer")

· Dente 23: veneer miniinvasivo in ceramica circolare ("additional veneer")

· Dente 24: otturazioni in composito occlusale e buccale

· Dente 25: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

· Dente 26: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

· Dente 27: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

· Dente 38: niente

· Dente 37: niente, elongazione spontanea (principio di Dahl)

· Dente 36: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale ("additional tabletop")

· Dente 35: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale ("additional tabletop")

· Dente 34: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale ("additional tabletop")

· Dente 33: otturazioni in composito incisale e buccale

· Dente 32: otturazioni in composito incisale e buccale

· Dente 31: otturazioni in composito incisale

· Dente 41: otturazioni in composito incisale

· Dente 42: otturazioni in composito incisale

· Dente 43: otturazioni in composito incisale

· Dente 44: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale ("additional tabletop")

· Dente 45: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale ("additional tabletop")

· Dente 46: overlay miniinvasivo in ceramica occlusale e buccale ("additional tabletop")

· Dente 47: otturazione in composito buccale, elongazione spontanea (principio di Dahl)

· Dente 48: niente

Quesito 4: Eventuali osservazioni

Le ricostruzioni in ceramica possono essere fabbricate utilizzando differenti tipi di ceramiche. L'utilizzo della ceramica disilicato di litio fabbricata con il metodo di pressaggio è ritenuta la più indicata, dato che oggigiorno essa permette di ottenere ricostruzioni con il massimo della stabilità applicando una terapia clinica miniinvasiva.".

Sui nuovi quesiti che il 30 agosto 2019 (doc. XXVIII) il giudice delegato del TCA ha sottoposto al perito, quest'ultimo si è così pronunciato il 9 ottobre 2019 (doc. XXIX):

" Quesito 5: Può indicare il costo del trattamento medico dentistico, da lei ritenuto adeguato per ricostruire i 21 denti lesi di RI 1, sia alla luce del metodo diretto sia di quello indiretto con la ricostruzione per mezzo di ricostruzioni ceramiche?

Il costo del trattamento dentario per la ricostruzione dei 21 denti secondo il piano di cure descritto nella perizia del 08.07.2019 (combinazione del metodo diretto con restaurazioni in composito e quello indiretto con ricostruzioni in ceramica) ammontano a CHF 21'329.75 (incl. laboratorio odontotecnico e materiali). I preventivi dettagliati sono allegati.

Quesito 6: Nel definire il trattamento più efficace, adeguato ed economico, le chiedo se ha considerato il fatto che RI 1 non sarebbe completamente guarita da una "bulimia nervosa con vomito spontaneo e indotto", visto che "le cure hanno dato risultati soddisfacenti ma parziali"?

La proposta di cure del 08.07.2019 prevede la ricostruzione di 13 denti con difetti estesi con restaurazioni indirette in ceramiche e di 8 denti con difetti circoscritti con restaurazioni dirette in composito. Il quesito 6 mira a mettere in discussione la proposta di 13 ricostruzioni indirette in ceramica.

Per la ricostruzione dei 7 denti nella fronte superiore 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23 (necessitanti la ricostruzione del 80-100% delle superfici) sono stati pianificati veneer circolari con la copertura totale delle superfici del dente. La copertura circolare garantisce una protezione dei denti anche nel caso di un recidivo di bulimia con vomito.

Per la ricostruzione dei 6 denti inferiori posteriori 34, 35, 36, 44, 45, 46 (necessitanti la ricostruzione del 60-80% delle superfici) la proposta di cure del 08.07.2019 prevede la copertura delle superfici occlusali e buccali con 6 overlay (intarsi) mini-invasivi in ceramica a 2 superfici. L'estensione delle ricostruzioni si limita alle superfici occlusali e buccali con presenza di difetti ed è stata proposta per garantire una cura possibilmente mini-invasiva di questi denti. Nel caso di un considerevole rischio di recidivo di bulimia (da definire da parte del Dr. med. __________), sarebbe indicato coprire circolarmente i 6 denti in questione. In altre parole, la proposta di cure del 08.07.2019 con 6 overlay (intarsi) mini-invasivi a 2 superfici andrebbe modificata in 6 overlay mini-invasivi con copertura circolare. La copertura circolare garantirebbe una protezione dei 6 denti anche nel caso di un recidivo di bulimia con vomito. Tale modifica della terapia comporterebbe un aumento dei costi di CHF 539.40 (6 x posizione "intarsio a 3 superfici" da CHF 632.40 al posto di 6 x posizione "intarsio a 2 superfici" da CHF 542.50).

Quesito 7: Il medico dentista di fiducia della Cassa malati ritiene che la situazione buccale di RI 1 non rappresenti un caso di grave erosione. Egli ritiene quindi, la tecnica di ricostruzione diretta della DVO tramite un composito modellato in una forma di resina quale trattamento efficace, adeguato ed economico. Le chiedo cortesemente di indicarmi se, questa soluzione, eviterebbe costi di laboratorio e la confezione di pezzi protesici, ciò che condurrebbe a un risparmio economico e renderebbe il trattamento più economico. Qual è la sua opinione in merito a questo tipo di cura per i denti in questione?

Un difetto dentale può essere ricostruito con la tecnica diretta con composito (resina) o con la tecnica indiretta utilizzando il materiale ricostruttivo più indicato (generalmente ceramica). Per la tecnica diretta non sono necessari pezzi protesici fabbricati in laboratorio.

La scelta del metodo ricostruttivo adeguato di un dente viene fatta in base alla dimensione e la posizione della superficie del dente da ricostruire e in base alla strategia di cura generale.

In medicina dentaria è comunemente accettato che i difetti circoscritti vengano ricostruiti con il metodo diretto (applicazione intraorale del composito), mentre per i difetti estesi (oltre il 50% delle superfici di un dente) viene generalmente consigliato il metodo indiretto con ricostruzioni ceramiche.

È opinione del perito che per la ricostruzione dei denti con (1) difetti estesi necessitanti ricostruzioni di una gran parte delle superfici e in particolare delle (2) superfici occlusali ("portanti") in un caso di rialzo della dimensione verticale sia indicata l'applicazione della tecnica indiretta con ricostruzioni in ceramica. Nel caso della signora RI 1 7 denti nella fronte superiore (necessitanti la ricostruzione del 80-100% delle superfici) e 6 denti posteriori inferiori (necessitanti la ricostruzione del 60-80% delle superfici) appartengono a questa categoria. Per tutti gli altri denti con difetti meno estesi è indicato l'utilizzo della tecnica diretta.

Questo concetto di cura viene giustificato in seguente maniera:

- Evidenza scientifica a lungo termine ottenuta da un sufficiente numero di pazienti (ordine di grandezza centinaia)

o Le due pubblicazioni allegate (Perrin et al. 2013, Attin & Tauböck 2017) descrivono delle tecniche cliniche con il metodo diretto per il rialzo del morso senza fornire dati sulla loro performance clinica.

o Da Attin & Tauböck 2017 a pagina 143: "Il existe peu de données sur la longévité des restaurations en composite recouvrant les cuspides dentaires".

o In altre parole, dovuto all'insufficiente evidenza scientifica da studi clinici (pochi studi con pochi pazienti e tempi di osservazione brevi) la tecnica diretta con il composito per la restaurazione di un caso complesso con il rialzo della dimensione verticale può essere considerata sperimentale.

- Predicibilità nell'ottenere un risultato clinico ideale

o Dovuto ad un handling (maneggevolezza) intraorale più complicato, la tecnica diretta utilizzata per le ricostruzioni di difetti estesi è indubbiamente meno predicibile rispetto alla tecnica indiretta nell'ottenere una corretta forma anatomica del dente, una buona qualità dei margini e dei contatti funzionali con denti antagonisti e denti adiacenti. Tutti questi elementi determinano la durata di una ricostruzione e il momento nel tempo fino alla necessità del suo prossimo rifacimento.

- Caratteristiche meccaniche e resistenza all'abrasione del materiale ricostruttivo

o La stabilità meccanica e la resistenza all'abrasione della resina sono inferiori rispetto alla ceramica.

o In un caso del rialzo del morso, questo fatto implica una più veloce abrasione del materiale con la perdita progressiva della dimensione verticale inizialmente ristabilita.

- Qualità della superficie del materiale ricostruttivo

o La superficie di una restaurazione in resina è più porosa rispetto alla ceramica.

o Questa caratteristica causa un (1) maggiore accumulo di placca batterica sulla resina con conseguenti rischi di patologie (carie e infezioni gengivali) e (2) superiori colorazioni con conseguente necessità di intervenzioni di politura professionale per ricostruzioni dirette in resina rispetto a quelle in ceramica.

Quesito 8: Può illustrare perché il parere del dr. med. dent. __________ del 18 dicembre 2018 non sarebbe attendibile, laddove spiega gli effetti del bruxismo (pag. 3), ritenuto che RI 1 soffre di dolori articolari masticatori?

Dalla risposta al quesito 1 del 08.07.2019:

"I difetti dallo smalto e della dentina della dentizione di RI 1 sono causati dall'erosione da acido gastrico. Le tipiche forme "a vasca" più pronunciate nell'arcata inferiore ne sono la prova.

In altre parole, l'eziologia dei difetti dentali è da attribuire all'erosione da acido gastrico. La mera presenza di sintomi all'articolazione temporo-mandibolare non implica che i difetti dentali siano stati causati dal bruxismo attraverso l'abrasione meccanica dei denti.

Quesito 9: Le chiedo ancora di volere, da ultimo, chiarire, per gli elementi dentari per i quali non è necessario alcun intervento, cosa si intende per elongazione spontanea rispettivamente "principio di Dahl"

Il rialzo della dimensione verticale viene eseguito con ricostruzioni delle superfici occlusali ("portanti") di molti denti (ricostruzione verticale di molti denti). Quando il rialzo del morso viene eseguito non ricostruendo tutti i denti, dopo il rialzo i denti non ricostruiti si ritrovano senza il contatto con i denti antagonisti. In assenza del contatto occlusale ("stop verticale"), i denti in questione cominciano ad elongare spontaneamente fino a quando i contatti con i denti antagonisti si instaurano di nuovo. Questo approccio terapeutico, descritto da Dahl, permette di eseguire un rialzo della dimensione verticale in maniera meno invasiva senza dover ricostruire tutti i denti. Nel caso di RI 1 questo approccio è indicato per i denti senza difetti.".

Il dr. med. dr. dent. __________ ha preso posizione su quest'ultimo referto peritale come segue:

" (…)

Constatations / remarques particulières:

Question 5:

La proposition de traitement initiale du Dr. __________ s'élève à 55097.45 CHF; celle du Dr. PE 1 à 21219.75 CHF. Il faut reconnaître que plus de 50000.00 CHF et / ou plus de 20000.00 CHF chez une jeune patiente (34 ans) ne correspond pas à un traitement économique.

D'autant plus que, dans la perspective d'une hypothétique prise en charge, il faut s'attendre dans l'avenir à ce que l'Assureur soit à nouveau confronté à des frais inhérents à l'entretien et à la rénovation des travaux entrepris. En cas de complications ultérieures, il est souvent plus simple et moins onéreux de reprendre / refaire une restauration en composite (technique directe) qu'une restauration en céramique (technique indirecte). En effet, dans le cas d'une restauration en céramique, il faut dans la plupart des cas déposer la restauration endommagée et en refaire une nouvelle. Ce qui n'est pas le cas pour une restauration en composite que l'on peut réparer sans forcément la démonter intégralement (6).

"Annual failure rates in posterior stress-bearing restorations are 0% to 7% for amalgam restorations, 0% to 9% for direct composites, 1.4% to 14.4% for glass inomers and derivatives, 0% to 11.8% for composite inlays, 0% to 7.5% for ceramic restorations, 0% to 4.4% for CAD/CAM ceramic restorations, and 0% to 5.9% for cast gold inlays and onlays.". Bien que les restaurations en céramique (méthode indirecte) montre une durée de vie supérieure aux restaurations en composite (méthode directe), la durée de vie d'une restauration ne dépend pas que de la qualité du matériau utilisé. Elle dépend également entre autres de l'habileté de l'opérateur et de l'hygiène dentaire du patient (6, 7, 8).

Afin d'assurer la pérennité de n'importe quel type de restauration et afin de prévenir les maladies infectieuses dentaires (carie) et parodontales, des mesures d'hygiène personnel et professionnelles sont indispensables.

Question 6:

Le plan de traitement du Dr. PE 1 prévoit 13 restaurations en céramiques:

7 dents maxillaires: 11, 12, 13, 14, 21, 22, 23,

6 dents mandibulaires: 34, 35, 36, 44, 45, 46

Pour les dents maxillaires, le Dr. PE 1 estime que 80 à 100% des surfaces dentaires nécessitent une reconstruction. Pour les dents mandibulaires, le Dr. PE 1 estime que 60 à 80% des surfaces dentaires nécessitent une reconstruction.

La couronne d'une dent est constituée de 5 faces (occlusale et / ou rebord incisif, mésiale, distale, vestibulaire, palatine et / ou linguale).

Sur le dernier bilan photographique du Dr. PE 1 transmis, il apparaît que:

Pour les dents mandibulaires (34, 35, 36, 44, 45, 46), seules les faces occlusales et vestibulaires présentent des "dommages superficiels", c'est-à-dire deux faces sur cinq (40% des surfaces dentaires nécessitant une reconstruction). L'évaluation des dégâts dentaires par le Dr. PE 1 est donc pour les dents mandibulaires surestimée.

Or il est reconnu que "la méthode de restauration et le choix du matériau dépendent de l'ampleur de la destruction de la dent. Pour chaque dent, la méthode la moins invasive doit être retenue." (2) C'est la raison pour laquelle je privilège l'utilisation d'un matériau composite, mis en œuvre d'une façon directe, pour restaurer les dents mandibulaires (34, 35, 36, 44, 45, 46).

Bien que le bloc incisivo-canin maxillaire de Mme RI 1 présente des atteintes modérées à sévères, je maintiens qu'il est possible, en comparaison à des cas présentés dans les références 2 et 3, de réhabiliter ces dents à l'aide d'une technique directe en utilisant des résine composite.

Question 7:

Selon le Dr. PE 1, "un défect dentaire peut être reconstruit avec une technique directe en utilisant un matériau en résine composite ou avec une technique indirecte en utilisant un matériau céramique". "En médecine dentaire, il est communément admis que les défauts peu étendus sont réparés avec une méthode directe, tandis que les défauts étendus avec une méthode indirecte". En d'autres termes, le traitement dépend de la sévérité de la lésion. Comme mentionné à la question 6, à la lecture du bilan photographique, j'estime que les dégâts constatés sur les dents mandibulaires de Mme RI 1 ne sont pas aussi sévères que ce que prétend le Dr. PE 1. Les dents 34, 35, 36, 44, 45, 46 présentent une atteinte superficielle de deux faces (occlusale et vestibulaire) sur cinq, donc mois de 50% des surfaces dentaire.

"Lorsque la perte des tissus est sévère et que la morphologie occlusale a disparue, (…), des reconstructions périphériques avec des couronnes en céramiques sont nécessaires." (2) Or, sur les dents mandibulaires de Mme RI 1, la morphologie des faces occlusales, bien que partiellement altérée, est encore visible et ne nécessitent donc pas des restaurations réalisée à l'aide d'une méthode indirecte à l'aide de matériau céramique.

Il est vrai que "la stabilité mécanique et la résistance à l'abrasion de la résine sont inférieures à celles de la céramique" (propos du Dr. PE 1). Mais il est aussi reconnu que le matériau céramique par rapport au matériau en résine composite a des effets secondaires plus néfastes de par ses propriétés sur les dents antagonistes... De par sa dureté entre autre, il faut s'attendre à ce qu'un matériau céramique provoque des "usures" plus importantes et plus rapidement qu'un matériau en résine composite. Chez une patiente qui n'est pas totalement guérie de son affection médicale (boulimie, anorexie) et dont le risque d'usure dentaire n'est pas éliminé dans l'avenir, il convient de minimiser les facteurs contribuant à aggraver cette usure.

Question 8:

À propos du bruxisme, les remarques du Dr. PE 1 sont pertinentes mais je ne suis pas aussi catégorique que lui quant à l'étiologie des érosions dentaires pour les raisons évoquées dans mon avis à l'Assureur du 18.12.2018.

Les cas d'érosion dentaire ont une origine multifactorielle (4). La bruxomanie est une des causes d'érosions dentaire. Les traitements de lésions dentaires consécutifs à la bruxomanie ne sont à ma connaissance pas pris en charge par l'Assurance maladie.

En cas de vomissements lors de boulimie, "l'acide dissout la structures dentaires de façon amorphe du bord de la gencive sur la face linguale des dents antérieures maxillaires.

Les dents postérieures maxillaires sont plus touchées que les dents postérieures mandibulaires, notamment sur les faces palatines. Or aucun traitement n'est prévu sur les dents postérieures maxillaires de Mme RI 1.

Les dents antérieures mandibulaires ne sont jamais touchées car elles sont protégées par la langue" (5). Or des lésions dentaires sont constatées sur les dents antérieures mandibulaires de Mme RI 1 et des traitements dentaires y sont prévus.

Selon le bilan photographique à disposition, je constate que le profil des érosions dentaires constatés chez la patiente ne correspond pas à un profil typhique de patient souffrant exclusivement de boulimie; en effet les faces palatines et les faces linguales des dents antérieures maxillaires, les faces palatines des dents postérieurs maxillaires sont épargnées.

"La bruxomanie, c'est-à-dire l'habitude de faire grincer des dents les unes contre les autres (contact dent à dent lorsque l'on ne mange pas), est la cause principale d'usure par abrasion. La quantité et la position des tendances d'usure révèlent que la perte de structure dentaire devient progressivement plus importante vers les dents antérieures en raison des changements d'effet de levier créé par les interférences postérieures excentriques. (…) La scarification ou cratérisation sont assez couramment rencontrés dans les cas où les effets de la bruxomanie sont évidents. Les patients qui grincent beaucoup des dents ont tendance à se brosser les dents avec la même vigueur qu'ils les font grincer." (5) Selon le bilan photographique à disposition, je constate que le profil des lésions dentaires constatés chez la patiente correspond à un profil typique de patient souffrant de bruxisme; en effet l'atteinte des dents antérieures est plus importantes que les dents postérieures qui sont pratiquement intactes; il y a clairement des signes de "scarifications" sur les faces vestibulaires des dents 11, 14, 21, 22, 23, 34, 35, 44, 45.

J'ajouterai que, selon la lettre du 26.01.2018 du Dr. __________, la patiente souffre de douleurs articulaires (ATM) masticatoires, symptôme généralement associé aux usures dentaires chez les patients bruxomanes.

Pour ma part et comme mentionné dans mes prises de positions, selon le bilan photographique à disposition, je constate que le profil des érosions dentaires constatés chez la patiente ne correspond pas à un profil typique de patient souffrant exclusivement de boulimie. Cet avis est partagé par le Dr. __________ qui, selon lui, "l'érosion dentaire est multifactorielle (pas seulement due au bruxisme) mais que, surtout sur l'arcade inférieure, la dégradation, aussi sur les molaires, avec présence de lésions circulaires en forme de points crées précisément par l'acide soulignent les multiples facteurs (sous-entendu le vomi) et pas seulement le bruxisme" (cf Réponses aux questions de Me __________ (Service juridique - __________) du 26.02.2019)

Par conséquent, et en accord avec le Dr. __________, je pondère l'avis du Dr. PE 1 qui établit une relation exclusive entre les dommages dentaires constatés chez la patiente et la bulimia nervosa. L'affection psychiatrique de la patiente n'a pas entraîné à elle-seule les dégâts dentaires constatés. Il est justifié de penser que le bruxisme a dans une certaine mesure contribué à détériorer la dentition de la patiente pour les raisons évoquées et étayées dans mon avis à l'Assureur du 18.12.2018.

Question 9:

À propos au principe de Dahl ainsi que de ne pas traiter les dents 15, 16, 17, 25, 26, 27, 37, 38, 48: je partage l'avis le Dr. PE 1.".

Questo parere, unitamente ai contributi scientifici sulla tematica prodotti dal dr. med. dr. dent. __________ e alle considerazioni delle parti, sono stati trasmessi al perito per una presa di posizione (doc. XLI), che il PD dr. med. dent. PE 1 ha reso il 6 febbraio 2020 nei seguenti termini:

" 1. Ad quesito 5: Tenuto conto dell'età - giovane - dell'assicurata, il

trattamento proposto del Dott. PE 1, anche se un po' più resistente che il composito proposto dal Sig. __________, non è economico, in quanto dovrà essere ripreso nel futuro e per un costo più elevato che per un trattamento in composito (anche lui ripreso).

Questo enunciato implica che le varie terapie proposte per le cure della signora RI 1 debbano venire ripetute nella stessa maniera dopo un certo numero di anni. Questo enunciato non può essere confermato dato che le future cure dipenderanno dal futuro stato della dentizione della paziente. Nel caso di progressivi danni alla dentizione, le cure necessarie diventeranno man mano più invasive e complesse.

L'obiettivo principale in questo caso è identificare ed eseguire la cura ricostruttiva con la migliore prognosi e più lunga durata nel tempo. In questa maniera sarà possibile ridurre al minimo il numero di rifacimenti ricostruttivi nel corso della vita e la perdita della sostanza dei denti associata ad ogni rifacimento delle ricostruzioni.

La scelta del metodo ricostruttivo adeguato di un dente viene fatta in base alla dimensione e la posizione della superficie del dente da ricostruire e in base alla strategia di cura generale.

Inoltre per la ricostruzione di complete superfici occlusali ("portanti") con tutti i cuspidi l'indicazione comunemente accettata è la tecnica indiretta con ricostruzioni ceramiche.

Questo concetto di cura viene giustificato in seguente maniera:

· Evidenza scientifica a lungo termine ottenuta da osservazioni di un sufficiente numero di pazienti

o L'evidenza scientifica per le ricostruzioni di estesi difetti di denti con ceramica basa su un alto numero di studi con lunghi tempi di osservazione

o L'evidenza clinica per le ricostruzioni di estesi difetti di denti con composito non è sufficiente (vedi risposta punto 2)

· Predicibilità nell'ottenere un risultato clinico ideale

· Caratteristiche meccaniche e resistenza all'abrasione del materiale ricostruttivo

o La stabilità meccanica e la resistenza all'abrasione della resina sono inferiori rispetto alla ceramica.

o In un caso del rialzo del morso, questo fatto implica una più veloce abrasione del materiale con la perdita progressiva della dimensione verticale inizialmente ristabilita.

· Qualità della superficie del materiale ricostruttivo

o La superficie di una restaurazione in resina è più porosa rispetto alla ceramica.

2. Ad quesito 6: Al riguardo delle fotografie periziali, il sig. __________ constata che i denti mandibolari lesi sono al 40% delle superfici dentarie, non al 60-80% come valutato dal perito. In relazione ai denti massillari, anche se le lesioni tra moderati e severi, mantiene che visto i casi dentari presentati nella letteratura specializzata (2, 3), la riabilitazione con composito è giustificata.

I denti mandibolari in questione presentano una pronunciata perdita della dimensione verticale. In altre parole le dimensioni attuali delle pareti assiali ("verticali") (buccali, mesiali, distali e linguali) sono incomplete. Dopo la ricostruzione di questi denti con il ripristino della loro dimensione verticale ca. il 60-80% delle superfici totali dei denti saranno coperti dai materiali ricostruttivi. Questo viene spiegato anche dal fatto che il materiale ricostruttivo (composito o ceramica) viene applicato per aderire oltre il margine sano del dente.

È opinione del perito che per la ricostruzione dei 7 denti nella fronte superiore e dei 6 denti inferiori posteriori con (1) difetti estesi necessitanti ricostruzioni di una gran parte delle superfici e in particolare delle (2) superfici occlusali ("portanti") in un caso di rialzo della dimensione verticale la tecnica con ricostruzioni in ceramica permetta di ottenere un risultato con migliore prognosi rispetto alla tecnica diretta con composito.

La pubblicazione allegata Abrahamsen & Mansfield (doc. 46) descrive cause dell'abrasione di denti senza.

Questa pubblicazione non affronta il tema della terapia.

La pubblicazione allegata Lussi & Jaeggi (doc. 45) descrive la tecnica clinica di ricostruzione con composito di 2 casi senza fornire dati sulla loro performance clinica nel tempo. In uno dei due casi, in analogia alla situazione della signora RI 1, nel settore superiore frontale con denti fortemente danneggiati sono state applicate 6 corone in ceramica.

Le due pubblicazioni precedentemente allegate dal sig. __________ (Perrin et al. 2013 Attin & Tauböck 2017) descrivono delle tecniche cliniche con il metodo diretto per il rialzo del morso senza fornire dati sulla loro performance clinica. In una di queste pubblicazioni, Attin & Tauböck 2017, a pagina 143 viene specificato che "Il existe peu de données sur la longévité des restaurations en composite recouvrant les cuspides dentaires.".

Una raccomandazione clinica deve basare su evidenza scientifica a lungo termine ottenuta da un sufficiente numero di pazienti (ordine di grandezza centinaia). In altre parole le pubblicazioni allegate da sig. __________ non sono adeguate per giustificare un concetto di cura.

Come esempio, il perito allega la pubblicazione da un studio clinico di qualità (Gresnigt et al. 2019) con (1) un elevato numero di osservazioni, (2) un tempo di osservazione di 10 anni e (3) il diretto paragone tra due concetti terapeutici - composito vs ceramica per la ricostruzione di difetti estesi. In questo studio le ricostruzioni in composito di difetti estesi presentano dopo 10 anni un tasso di insuccesso significativamente superiore rispetto alle ricostruzioni in ceramica.

Nella lettera del sig. __________ del 31.10.2019 vengono presentati tassi di insuccesso annuali di varie ricostruzioni (0-9% per composito, …0-7.5% per ceramica) provenienti da studi non comparativi. In altre parole vengono erroneamente paragonati risultati per ricostruzioni in composito di difetti generalmente ridotti con ricostruzioni in ceramica di difetti generalmente più estesi.

3. Ad quesito 7: Secondo la letteratura medica citata, il restauro in ceramica si giustifica quando la perdita dei tessuti è severa e che la morfologia occlusale è scomparsa (2). Il sig. __________ precisa riguardo ai denti mandibolari della sig.ra RI 1 che la morfologia delle superfici occlusali, benché siano parzialmente alterate, è ancora visibile e che dunque non necessitano un restauro indiretto in ceramica.

Vedi risposta al quesito 1.

Ad quesito 7: il sig. __________ spiega che se la ceramica è più resistente all'usura, non presta solo vantaggi nel caso della sig.ra RI 1. Anzi, visto la resistenza più forte (più dura) della ceramica, usa di più i denti antagonisti che la resina composito. Per una paziente non ancora guarita della bulimia e di cui il rischio di usura dentaria non è eliminato, conviene minimizzare i fattori che contribuiscono ad aggravare l'usura. Di conseguenza, è più adeguato il restauro in composito.

Le superfici occlusali (superfici "masticatorie") della signora RI 1 verranno ricostruite. Acido gastrico non avrà più alcun influsso sulle superfici ricostruite.

4. Ad quesito 8: Il sig. __________ mantiene che, visto il profilo delle erosioni, la sig.ra RI 1 soffre anche di bruxismo e non solo di erosione legata al vomito. Constata che le lesioni dei denti anteriori sono più importanti che i denti posteriori quasi intatti; ci sono chiari segni di "scarificazioni" sulle superfici vestibolari dei denti 11, 14, 21, 22, 23, 34, 35, 44, 45. Come il dott. __________ constata che "l'erosione è multifattoriale"

Tutti i denti lesi della signora RI 1 presentano difetti con tipiche forme "a vasca". Questo tipo di difetto viene causato dall'erosione con un liquido acido. Questo tipo di difetto non può essere causato dall'abrasione meccanica.

5. Ad: Pertanto, richiediamo di ordinare una nuova perizia dentistica a cura di un professore o un incaricato d'insegnamento universitario specializzato (p.es. il dott. __________, incaricato d'insegnamento alla clinica universitaria di medicina dentaria di __________)

Il perito è docente di medicina dentaria ricostruttiva per studenti predottorali di medicina dentaria e studenti postgrado nel corso di specializzazione in medicina dentaria ricostruttiva all'Università di __________.".

In risposta al parere reso dal perito nominato dal TCA, il dottor __________ ha fornito la sua opinione il 24 febbraio 2020 (doc. 46):

" (...)

Constatations / remarques particulières:

Dans cette procédure concernant le traitement de Mme RI 1, deux concepts thérapeutiques sont discutés:

- Soit un traitement par technique indirecte proposé initialement par le Dr. __________ (coût estimé à plus de 50000.00 CHF) puis par le Dr. PE 1 (coût estimé à 21219.75 chf); un matériau en céramique est mis en œuvre dans ce cas sur certaines dents antérieures et postérieures; cette technique implique des étapes de laboratoire dentaire (confection de pièces prothétiques par un technicien dentiste)

- Soit un traitement par technique directe proposé par __________ (coût estimé à 6207.75 CHF); un matériau en résine composite est mis en œuvre dans ce cas sur certaines dents antérieures et postérieures; cette technique ne nécessite pas d'étapes de laboratoire.

Le Dr. PE 1 et __________ soutiennent chacun leur position en s'appuyant sur des articles scientifiques.

Dans sa lettre du 06.02.2020, le Dr. PE 1 prétend que "les publications jointes par __________ ne sont pas suffisantes pour justifier un concept de soins".

Le Dr. PE 1 n'est sans doute pas au courant que je me suis fondé, entres 8 publications sur un article du Dr. Didier Dietschi qui traite d'un concept de soins prodigués pour des patients ayant le même profil que Mme RI 1… - Didier Dietschi: Traitement interceptif de l'usure dentaire par méthode directe; Réalités cliniques, 2018, vol. 29, n° 4, p. 296-303.

C'est aussi pour cette raison qu'une contre-expertise a été demandées par l'Assureur.

Dans sa lettre du 06.02.2020, le Dr. PE 1 prétend qu'une "recommandation clinique doit être basée sur des preuves scientifiques à long terme obtenues auprès d'un nombre suffisant de patients (de l'ordre de grandeur d'une centaine). Cette affirmation est justifiée, mais pourquoi donc cité l'étude de Gresnigt et al. De 2019 qui ne traite que de 48 restaurations en composite et céramique réalisées selon une technique indirecte pour soutenir son plan de traitement?

Le Dr. PE 1 s'évertue à critiquer la prise de position d'__________, fondée sur 8 articles scientifiques; mais que penser de l'étude de Gresnigt et al. de 2019 fournie par le praticien tessinois?

- Elle ne traite aucunement de la question entre traitement par méthode directe versus traitement par méthode indirecte…

- Elle ne concerne qu'un seul type de restaurations (facettes, en anglais veneers), réalisées sur des dents maxillaires antérieures… Alors que les restaurations prévues par le Dr. PE 1 pour Mme RI 1 concernent aussi des dents postérieurs (14, 34, 35, 36, 44, 45, 46) et ne sont pas seulement des facettes mais des overlays…

- Elle résume que, dans le cadre de traitement par méthode indirecte de dents antérieures maxillaires, les restaurations en résine sont moins pérennes que les restaurations en céramique…

- Elle ne met aucunement en balance le concept de traitement par méthode directe versus méthode indirecte chez des patients souffrant d'usure dentaire généralisée…

Il est étonnant qu'un tel clinicien aussi titré (diplôme fédéral de médecine dentaire, spécialiste en médecine dentaire reconstructive, certificat postgrade en implantologie orale SSO) s'appuie sur un tel article - sans rapport avec la maladie "bulimia nervosa" ni avec la prise ne charge de Mme RI 1 - pour soutenir son plan de traitement.

Le Dr. PE 1 prétend dans sa lettre du 06.02.2020 que la patiente "présente une perte prononcé de la dimension verticale" sans pour autant la quantifier… De même le Dr. __________ évoque des "dommages importants aux dents" sans pour autant les quantifier.

Selon l'article intitulé Erosions; Adrian Lussi et col; Rev Mens Suisse Odontostomatol, vol 115: 10/2005 (3), il est admis que "aussi longtemps qu'au niveau interocclusal moins de deux mm ont été perdus, les dents peuvent être en règle générale être reconstruite directement au moyen de matériau composite. Les patients tolèrent sans difficulté une surélévation de l'occlusion d'aussi faible importance.".

Selon l'article intitulé Erosions; Adrian Lussi et col; Rev Mens Suisse Odontostomatol, vol 115: 10/2005 (3), le traitement à effectuer doit dépendre du degré d'usure dentaire dont souffre la patiente.

Dans le cas d'une dentition légèrement à modérément usée, il convient d'effectuer des mesures peu invasive (Technique directe) (2, 3).

Dans le cas d'une dentition sévèrement usée, il convient d'effectuer des mesures invasives (Technique indirecte) (3, 4).

Selon le bilan photographique à disposition, il apparaît que la patiente présente une usure dentaire modérée, en tout cas dans les secteurs postérieurs. À mon avis, Mme RI 1 ne présente pas une maladie "grave" sur le plan dentaire qui justifie une approche thérapeutique par technique indirecte. Dans le cas de Mme RI 1, il convient, selon la littérature, de procéder à des traitements peu invasifs (Technique directe). Cette attitude thérapeutique ne découle pas de l'avis "catégorique" d'un médecin-dentiste conseil mais bien d'arguments scientifiques solides et reconnus (3, 4).

Par rapport au bruxisme:

En accord avec le Dr. __________, je pondère l'avis du Dr. PE 1 qui établit une relation exclusive entre les dommages dentaires constatés chez la patiente et la bulimia nervosa. L'affection psychiatrique de la patiente n'a pas entraîné à elle-seule les dégâts dentaires constatés. Il est justifié de penser que le bruxisme a dans une certaine mesure contribué à détériorer la dentition de la patiente pour les raisons évoquées et étayées dans mon avis à l'Assureur du 18.12.2028.

Selon les références 3 et 4, les cas d'érosions dentaires ont une origine multifactorielle. La bruxomanie est une des causes d'érosions dentaires. Les traitements de lésions dentaires consécutifs à la bruxomanie ne sont à ma connaissance pas pris en charge par l'Assurance maladie.

Conclusion:

Plutôt que de s'évertuer à forcer une décision en se fondant sur des considérations techniques (faut-il utiliser un matériau en résine plutôt qu'un matériau en céramique?), ne serait-il pas plus judicieux de s'efforcer à proposer à Mme RI 1 un traitement efficace, adéquat et économique?

Dans cette perspective, je maintiens mon avis du 31.10.2019 et considère que l'approche thérapeutique par méthode directe correspond sans doute au traitement le plus adapté, le plus efficace et le plus économique chez la patiente concernée. Avis partagé, en théorie, par le Dr. Didier Dietschi… (cf Diedier Dietschi; Traitement interceptif de l'usure dentaire par méthode directe; Réalités cliniques, 2018, vol. 29, n° 4, p. 296-303).

À mon avis, Mme RI 1 ne présente pas une maladie "grave" sur le plan dentaire qui justifie une approche thérapeutique par technique indirecte.".

2.8. Secondo costante giurisprudenza federale, per la valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).

In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).

Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.9. Le opinioni degli odontoiatri intervenuti a valutare la situazione orale della ricorrente sono discordanti sia sulla causa delle lesioni dentarie dell'assicurata sia sul trattamento da adottare per risanarle in modo efficace, adeguato ed economico.

Il dr. med. dent. __________ ha affermato che l'origine dei danni alla dentatura dell'assicurata era multifattoriale e non dovuta al bruxismo, essendoci lesioni circolari puntiformi scavate dall'acido gastrico dovuto alla bulimia nervosa (doc. A4) per la quale la ricorrente è stata in cura da anni dallo psichiatra dr. med. __________ con risultati soddisfacenti, ma parziali (doc. B).

Il curante ha proposto di confezionare inizialmente 6 corone provvisorie in resina sui denti da 13 a 23 e 6 di uguale tipo da 33 a 43 per il settore anteriore, mentre per i denti posteriori 8 corone provvisorie in resina da 14 a 17 e da 24 a 27 e 8 sui denti da 34 a 37 e da 44 a 47. Nella fase definitiva, avrebbe sostituito le corone provvisorie con corone definitive in diossido di alluminio per i denti anteriori e in zirconio per quelli posteriori, per un costo preventivato in complessivi Fr. 55'097,45.

Per il perito giudiziario, invece, i difetti dello smalto e della dentina erano causati dall'erosione da acido gastrico, prova ne sono le tipiche forme a vasca più pronunciate nell'arcata inferiore. Il bruxismo, ossia la parafunzione occlusale, non ha avuto alcun ruolo sulle lesioni della dentatura dell'assicurata.

Il PD dr. med. dent. PE 1 ha preferito la ricostruzione di 13 denti con difetti estesi con il metodo indiretto in ceramica e di 8 denti con difetti circoscritti con restaurazioni dirette in composito.

Per la ricostruzione dei 7 denti frontali superiori (14, 13, 12, 11, 21, 22, 23) l'esperto ha scelto di procedere con faccette circolari con la copertura totale della superficie del dente, ciò che garantiva una protezione dei denti anche nel caso di una recidiva di bulimia con vomito.

Per la ricostruzione dei 6 denti inferiori posteriori (34, 35, 36, 44, 45, 46) lo specialista nominato dal Tribunale ha proposto la copertura delle superfici occlusali e buccali con 6 intarsi mini invasivi in ceramica a 2 superfici.

Questa soluzione di cura ha un costo di Fr. 21'329,75, di cui Fr. 9'288,90 di laboratorio (doc. XXXIX/1-2).

Il dr. med. dr. dent. __________, medico fiduciario di CO 1, ha sostenuto che la causa dell'erosione dei denti dell'assicurata era multifattoriale, non era quindi dovuta esclusivamente alla bulimia, ma corrispondeva anche al profilo tipico di un paziente che soffre di bruxismo.

Egli ha optato per ricostruire tutti i denti danneggiati mediante la tecnica diretta in composito, per un costo finale di Fr. 6'207,75, di cui Fr. 942,40 di laboratorio (doc. 43).

In concreto occorre dunque determinare in primo luogo se i danni alla dentatura della ricorrente rientrano fra l'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari.

In caso di risposta affermativa, conformemente ai principi legali stabiliti dall'art. 32 LAMal, il TCA deve poi stabilire se la cura prevista dal dr. med. dent. __________ (confezione di 28 corone provvisorie e definitive) sia efficace, appropriata ed economica per l'assicurata oppure se, fra quelli proposti dai medici dentisti intervenuti, vi sia un altro trattamento che rispetta i predetti criteri e che la Cassa malati resistente debba rimborsare.

2.10. Nella DTF 124 V 351 l'Alta Corte ha rilevato al considerando 2a che "Unbestritten ist, dass Anorexia nervosa und Bulimie zu den schweren psychischen Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion gehören. Sie sind auch in dem von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO herausgegebenen Bild-Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem enthalten (S. 160 f.).", inserendo quindi l'anoressia nervosa e la bulimia nelle psicopatie gravi che causano una grave lesione della funzione masticatoria.

In seguito, nell'escludere il reflusso gastrico dal catalogo di cui all'art. 18 OPre (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3), nella STF 9C_253/2011 del 3 giugno 2011 il Tribunale federale ha confermato che la bulimia è una psicopatia grave che rientra nell'elenco dell'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre:

" (…)

2.4 Die bundesrechtliche Beschränkung der Leistungspflicht für Zahnschmelzschädigungen auf "schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiv schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion" findet darin ihre Rechtfertigung, dass die Kosten zahnärztlicher Behandlungen grundsätzlich nicht zulasten der Krankenpflege-versicherung gehen sollen. Es ist in diesem Zusammenhang nicht unerheblich, dass die Refluxkrankheit stark verbreitet ist, hat sie doch laut PSCHYREMBEL (Klinisches Wörterbuch 2011, S. 1766) in westlichen Industrienationen eine Prävalenz von rund 10-20 %. Unter den Katalog von Art. 18 Abs. 1 lit. c Ziff. 7 KLV fallen Essstörungen wie Anorexie und Bulimie (Urteil K 175/04 vom 15. Juni 2005), die ungleich seltener auftreten als die Refluxkrankheit. Unter Anorexia nervosa leiden 0,3-1 % der weiblichen und 0,03-0,01 % der männlichen Patienten (PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 103). Die Bulimia nervosa ist bei den weiblichen Patienten etwas mehr verbreitet (1-3 %), bei den männlichen hingegen seltener als die Magersucht (0,01 %) (PSCHYREMBEL, a.a.O., S. 322). Verglichen mit diesen Störungen ist die Refluxkrankheit mit ihrer Prävalenz von rund 10-20 % um ein Vielfaches bedeutender. Alleine angesichts dieser Proportionen ist es am Gesetzgeber (und nicht an der Recht-sprechung), den gesetzlichen Leistungskatalog in einem im Prinzip von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ausgenommenen Bereich zu ergänzen." (sottolineature della redattrice)

Nell'evenienza concreta, il perito ha chiaramente spiegato che la causa dell'erosione dei denti della ricorrente risiede nell'acido gastrico, stante le tipiche forme a vasca che si sono formate soprattutto nell'arcata inferiore.

Questo acido deriva dalla patologia bulimica di cui l'assicurata è affetta sin dal 2008 e di cui lo era almeno fino al gennaio 2019 (doc. A5) stante quanto riferito dallo psichiatra curante, dr. med. __________, visto che le cure hanno dato risultati soddisfacenti, ma parziali.

La presenza del bruxismo, esclusa dal PD dr. med. dent. PE 1, ma ammessa dal dr. med. dr. dent. __________ quale ulteriore fattore dell'erosione dei denti dell'assicurata che, come il medico dentista curante, ha ritenuto essere multifattoriale, può essere eventualmente considerata quale una situazione aggravante che favorisce l'erosione delle superfici occlusali dei denti già indebolite dalla demineralizzazione dovuta agli acidi gastrici provocati dalla bulimia.

Di conseguenza, in virtù dell'art. 18 cpv. 1 lett. c cifra 7 OPre, la Cassa malati deve farsi carico delle cure dentarie di cui necessita la ricorrente a dipendenza della bulimia nervosa con vomito spontaneo e indotto che ha eroso la sua dentatura.

Quanto alla terapia dentaria da adottare, nella citata DTF 124 V 351 l'allora Tribunale federale delle assicurazioni ha affermato al considerando 2f che in caso di anoressia/bulimia nervosa l'unica cosa che conta è che i provvedimenti dentali necessari siano una chiara conseguenza della grave malattia generale.

Alla luce di queste considerazioni, l'audizione chiesta dalla ricorrente dei dottori __________ e __________ per attestare l'origine dell'usura della sua dentatura (doc. I punto 8 pag. 11) diventa quindi superflua e non le va dato perciò seguito.

2.11. Per decidere sulla questione della rimborsabilità, ed in quale misura, di uno o dell'altro intervento proposto dagli specialisti, è opportuno ricordare innanzitutto il principio legale in materia, ossia che sono rimborsate (solo) le spese per trattamenti dentari efficaci, economici ed adeguati (art. 32 cpv. 1 LAMal).

Per quanto concerne specificatamente questo campo, come ricordato nella recente STCA 33.2019.17 del 6 febbraio 2020 la STF 9C_576/2013 del 15 aprile 2014, emanata nel medesimo ambito delle prestazioni complementari all'AVS/AI, prevede la possibilità di rifarsi alle Raccomandazioni dell'Associazione dei medici dentisti cantonali della Svizzera per interpretare le nozioni di una cura dentaria semplice, economica ed adeguata.

Queste Raccomandazioni (Behandlungsempfehlungen, cfr. il sito https://kantonszahnaerzte.ch/behandlungsempfehlungen/) prevedono, in lingua tedesca e francese, una serie di linee guida e consigli ai dentisti esercitanti in Svizzera su come procedere in ambito di pianificazione e di trattamenti dentari con pazienti richiedenti l'asilo, rifugiati, beneficiari di assistenza sociale, di prestazioni complementari e di aiuto urgente.

Nelle Raccomandazioni dell'AMDCS per le pianificazioni ed i trattamenti, raccomandazioni per gli standard per i trattamenti dentari nel campo delle prestazioni complementari, dell'aiuto sociale e dell'asilo, nel capitolo introduttivo redatto nel gennaio 2018 (https://kantonszahnaerzte.ch/wp-content/uploads/2018/03/ VKZS_Einleitung.pdf), a pagina 7 in tedesco e 9 nel testo in francese, vengono spiegati i criteri di efficacia, adeguatezza ed economicità, non senza prima rilevare che gli esami ed i trattamenti devono rispondere ad un bisogno e spesso essi non coprono i bisogni soggettivi del trattamento.

Il dentista e il paziente sono quindi, per ciò che concerne la pianificazione e l'esecuzione del trattamento, legati ai criteri di pianificazione specifici fissati dalla Conferenza Svizzera delle istituzioni di Azione Sociale (COSAS). Per analogia con l'art. 32 LAMal, questi criteri sono l'efficacia, l'adeguatezza, l'economicità o ancora i criteri di "economico e adeguato" dell'art. 14 LPC.

Secondo queste direttive, una prestazione medica è efficace quando essa contribuisce oggettivamente all'ottenimento del risultato desiderato sul piano diagnostico, terapeutico e delle cure paramedicali.

L'efficacia designa il nesso di causalità tra il provvedimento medico e il successo medico del trattamento.

L'adeguatezza ha per condizione l'efficacia e si valuta di principio secondo criteri medici; un'applicazione è adeguata quando presenta i migliori vantaggi diagnostici e terapeutici.

L'economicità nell'ambito della LAMal presuppone sia l'efficacia sia l'adeguatezza di un trattamento. È il criterio determinante per scegliere tra i differenti trattamenti appropriati: fra vantaggi medici comparabili, la variante meno cara corrisponde al criterio d'economicità.

Adeguatezza ed economicità presuppongono inoltre la necessità di un provvedimento medico.

Inoltre, le Raccomandazioni G dell'AMDCS relative alle corone, ai ponti e alle protesi su impianti, disponibili solo in lingua tedesca, prevedono che le protesi fisse di denti e le corone su impianti sono molto confortevoli, costano molto e non rispondono ai criteri di semplicità, di economia e di adeguatezza. I metodi di trattamento con le protesi fisse possono in principio essere autorizzati unicamente in casi eccezionali, solo in presenza di un'igiene buccale e di una collaborazione molto buona del paziente e unicamente se c'è una prospettiva sul lungo termine superiore normalmente a 10 anni.

In effetti, il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha stabilito che se più trattamenti entrano in considerazione conviene, nell'ambito delle prestazioni complementari, come in quello della malattia, comparare i rispettivi costi e i benefici dei trattamenti previsti. Se uno fra questi permette di raggiungere lo scopo ricercato - il ristabilimento della funzione masticatoria - ed è sensibilmente meno caro degli altri, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più caro (DTF 124 V 196 consid. 3; STFA P 22/02 del 5 agosto 2002 consid. 2).

A proposito del ripristino della funzione masticatoria dopo terapia di una parodontite giovanile progressiva, nella DTF 128 V 54 l'Alta Corte ha stabilito al considerando 2 che l'inserzione di impianti dentari, quand'anche presentante certi vantaggi nei confronti della consegna di protesi amovibili, notevolmente meno costose, non costituisce una terapia economica. Nel caso in cui più trattamenti siano possibili, occorre procedere a una ponderazione tra i costi e i benefici del trattamento. Se uno dei trattamenti previsti permette di raggiungere lo scopo (in concreto il ristabilimento della funzione masticatoria tramite la riparazione della vecchia protesi) in maniera più economica, l'assicurato non ha diritto al rimborso dei costi del trattamento più oneroso (DTF 124 V 196 consid. 3, cfr. anche DTF 127 V 336).

Nella recente STF 9C_637/2018 del 28 marzo 2019, il Tribunale federale ha respinto il ricorso di un'assicurata, nata nel 1980, che nel 2014 ha chiesto alla sua Cassa malati di assumersi i costi di oltre Fr. 19'000.- per la ricostruzione della parte anteriore del mascellare superiore, in parte con impianti, danneggiata in un incidente. L'assicuratore malattia era disposto a riconoscere solo i costi in ragione di Fr. 5'210.-, corrispondenti a una protesi scheletrata e il Tribunale cantonale, che si è fondato sui pareri del medico dentista fiduciario siccome comprensibili e conclusivi (cfr. consid. 3.1), ha confermato tale soluzione (cfr. consid. 2.1).

Analizzate le soluzioni terapeutiche esposte, i loro vantaggi e svantaggi (il medico dentista interpellato dalla Cassa malati ha riferito che corrispondeva ai fatti che tanto un ponte su impianti quanto una protesi scheletrata erano efficaci e adeguati per colmare l'assenza dei denti frontali superiori; per l'autorità di prima istanza, sia la ricostruzione con impianti sia la protesi amovibile rappresentavano delle varianti efficaci e adeguate, ma il Tribunale cantonale è giunto alla conclusione che una fornitura di impianti circa quattro volte più costosa non è economica ai sensi dell'art. 32 cpv. 1 LAMal; da parte sua, la ricorrente ha segnalato alcuni inconvenienti della protesi parziale e ne ha negato l'adeguatezza), il Tribunale federale ha concluso che l'autorità inferiore non ha violato il diritto federale affermando che entrambi gli approcci terapeutici fossero efficaci e adeguati. Fra varie misure appropriate può essere riconosciuta solo la prestazione obbligatoria significativamente più economica. Di conseguenza, non vi è fondamentalmente nessun diritto al trattamento con impianti, se l'occlusione della parte anteriore mascellare può essere ripristinata in modo adeguato ed economico anche con un restauro protesico convenzionale. Nella fattispecie, il TF ha concluso che il trattamento con impianti avrebbe potuto offrire vantaggi per la ricorrente in termini di estetica e comfort rispetto alla protesi amovibile. Contrariamente a quanto preteso dall'assicurata, nel suo caso gli inconvenienti tra i due tipi di trattamento non erano così significativi da giustificare la presa a carico dei costi di un impianto (cfr. consid. 4.4: "Zusammengefasst verletzte die Vorinstanz mit der Annahme, beide Behandlungsansätze seien wirksam und zweckmässig, kein Bundesrecht. Von verschiedenen zweckmässigen Massnahmen kann nur die deutlich kostengünstigere Pflichtleistung sein (BGE 139 V 135 E. 4.4.3 S. 140; 128 V 66 E. 6 S. 69 f.; 124 V 196 E. 3 S. 200; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, S. 244 Rz. 46 zu Art. 31 KVG). Dementsprechend besteht grundsätzlich kein Anspruch auf die Versorgung mit Implantaten, wenn die Verschliessung der Oberkieferfront auf zweckmässige und kostengünstigere Weise auch mit einer herkömmlichen prothetischen Versorgung wiederhergestellt werden kann. Im vorliegenden Fall mag es sein, dass die Behandlung mit Implantaten im Vergleich zur herausnehmbaren Prothese Vorteile für die Beschwerdeführerin in Bezug auf die Ästhetik und den Komfort bietet. Entgegen der Versicherten sind die Unannehmlichkeiten zwischen den beiden Behandlungsarten in ihrem Fall, insbesondere auch mit Blick darauf, dass die von ihr geltend gemachten

Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 08.05.2020 36.2019.16

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