Raccomandata
Incarto n. 36.2014.53 ir/sc
Lugano 8 luglio 2014
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 18 giugno 2014 di
RI 1
contro
CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
considerato
· che con atto del 18 giugno 2014 il signor RI 1 ha lamentato implicitamente una denegata giustizia in suo danno da parte dell’assicuratore malattie CO 1;
· che il gravame è stato redatto in lingua tedesca ed avrebbe dovuto essere tradotto in lingua italiana per la sua ricevibilità;
· che il Giudice delegato ha rinunciato, alla luce della particolarità della situazione, ad imporre tale traduzione siccome i fatti sono strettamente connessi con il procedimento incoato dallo stesso ricorrente contro il medesimo assicuratore il 10 marzo 2014 e sfociato nella decisione 5 giugno 2014 di questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni (inc. 36.2014.23 e 24) e, soprattutto, alla luce dell'esito dell'esposto;
· che si può fare qui riferimento, in particolare, alla decisione di questo TCA del 5 giugno 2014 in cui era stato rilevato come CO 1 avesse rifiutato di procedere al pagamento di prestazioni medico sanitarie ottenute dall’assicurato all’estero, più precisamente in __________
· che nelle more di quella procedura CO 1 aveva riconosciuto il suo obbligo prestativo osservando di avere, solo nella procedura di ricorso, potuto acquisire tutte le informazioni necessarie ad evadere il caso, che – lo si rammenta – è relativo ad un ricovero e cure del maggio 2013;
· che nonostante tale ammissione CO 1 non ha ancora eseguito il pagamento delle prestazioni da essa stessa riconosciute. Nella procedura formante l’inc. 36.2014.23 l'assicuratore aveva infatti dichiarato di prendere “a carico la prestazione oggetto della vertenza alle condizioni della LAMal”;
· che il giudice delegato ha stralciato la procedura (formante l'inc. 36.2014.23) dai ruoli e dichiarato prematura la contestazione relativa a possibili coperture complementari all’obbligatoria (inc. 36.2014.24);
· che alla luce di tale ammissione e riconoscimento il pagamento della prestazione riconosciuta poteva avvenire immediatamente da parte dell’assicuratore, ciò che non è avvenuto;
· che il 7 giugno 2014 il ricorrente si è rivolto all’assicuratore lamentando il mancato pagamento di una prestazione che già con la risposta del 19 maggio 2014 era stato ammesso e riconosciuto da CO 1. L'assicurato si è espresso nei seguenti termini:
" Mit Ihrem Schreiben vom 19.5.14 haben Sie Ihre Leistungsverpflichtung auf meine Erstattungsansprüche – 24.6.13 = 6'084.40 und 18.7.13 = 1'736.25 = EUR 7'836.25 anerkannt.
Dieses haben Sie auch dem Gericht in Lugano mitgeteilt.
Leider kann ich bis heute den Eingang Ihrer Zahlung … nicht feststellen.
(…)
Sollte der oben genannte Betrag nicht auf meinem o.g. Konto bei der __________ eingegangen sein, werde ich ohne weitere Nachricht, das Weiterbetreiben beim Gericht in Lugano beantragen. Dieser geringe Betrag dürfte doch ohne Schwierigkeiten zu bestreiten sein, …"
(doc. I/1)
· che, alla luce del mancato pagamento, e della mancata spiegazione del ritardo da parte di CO 1 (l’assicuratore non ha versato l’importo dovuto) l'assicurato ha adito il TCA;
· che RI 1 si è infatti rivolto al Tribunale cantonale delle Assicurazioni il 18 giugno 2014 lamentando una denegata giustizia a suo scapito rilevando l’anno e oltre trascorso dalle cure, il tardivo riconoscimento dell’obbligo di pagare da parte dell’assicuratore e la mancata esecuzione da parte dell’assi-curatore stesso;
· che, ancora prima della formale intimazione dello scritto quale gravame per denegata giustizia, il giudice delegato ha voluto sincerarsi del mancato pagamento e delle sue ragioni;
· che l’assicuratore, sorprendentemente, ha comunicato che:
" (…)
Il pagamento sarà effettuato dopo che la decisione del Tribunale d'Appello relativa al caso in questione passerà in giudicato, ossia alla scadenza del termine dei trenta giorni dalla notificazione della stessa." (doc. III)
· che, come appare dagli atti di questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni, la decisione del 5 giugno 2014 del TCA è stata intimata il 6 giugno 2014 e ricevuta il 10 giugno successivo da CO 1 come verificato tramite track & trace;
· che alla luce di tale circostanza, siccome non risulta – dalla natura degli scritti inoltrati dal signor RI 1 – che questi abbia voluto impugnare un decreto di stralcio in una procedura in cui la cassa stessa gli ha riconosciuto pieni diritti, la crescita in giudicato è imminente ed il pagamento si incrocerà verosimilmente con il presente giudizio;
· che, non di meno, occorre rammentare all’assicuratore che se, nei casi ordinari, è assolutamente normale attendere la crescita in giudicato di decisioni del Tribunale cantonale prima di darvi seguito, nel caso di modifica della decisione in favore dell’assicu-rato la situazione va trattata diversamente, ciò soprattutto laddove il Tribunale abbia – come in concreto – dato un seguito alla decisione (nuova) del 19 maggio 2014 dell’assicuratore;
· che, più specificatamente, il Giudice delegato, a fronte della nuova decisione del 19 maggio 2014, ha interpellato il ricorrente segnalandogli che la procedura appariva divenuta priva d’ogget-to siccome venivano soddisfatte le sue richieste, ma che un termine scadente il 26 maggio 2014 gli veniva concesso per eventualmente opporsi al preannunciato stralcio della procedura siccome divenuta priva d’oggetto;
· che il signor RI 1 si è rivolto al TCA con scritto del 26 maggio cui ha annesso una lettera all’assicuratore del seguente tenore: "La Vs. del 9.5.14 mi è arrivata in data 12.5.14, la Vs. raccomandata in data 15.5.14. Mi sembra strano che mi mandate adesso, quasi un anno più tardi, una lettera con cui lamentate la "mancanza dei documenti", documenti che avevo mandato al Vs. ufficio un anno fa. Il 30.08.13, assieme al Vs. rifiuto di rimborso, mi avete mandato un dettagliato questionario, il quale ho riempito con cura e rispedito in data 23.9 (L'arrivo è stato confermato da Voi). Sotto voce 8 avevo parlato del fatto, che per Pasqua per una visita familiare (bambini, nipoti ecc.) ero andato in __________. Durante questa visita mi accorse, che la cicatrice, derivante da un intervento chirurgico in seguito ad un incidente in data 30.08.12, incominciava di disfarsi. Per scrupolo sono andato nella stessa clinica, in cui allora l'incidente era stata curata. Tale visita avete misinterpretata nel senso che sostenete (secondo il parere del Vs. medico di controllo) che io allora ero andato a posto all'estero per sottopormi al trattamento medico (sia detto che tale "estero" ha un rispettivo accordo con la Svizzera). Su questo Vs. commento avevo risposto, che un "medico di controllo" difficilmente potrebbe sapere ad una distanza di 800 chilometri se i rispettivi problemi di salute erano acuti o meno. Tale giudizio è inoltre in contrasto col certificato rilasciato dalla clinica di __________ (il certificato fu allora faxato direttamente dalla clinica di __________ a Voi). Alla mia seconda obiezione in data 2.11.13 avete ripetuto la precedente giustificazione del rifiuto, però mai parlato di mancanza di documenti. Al Vs. rifiuto definitivo mi sono rivolto all'ufficio assicurazioni cantonale in __________ per ottenere un giudizio imparziale, lì mi hanno rinviato al Tribunale di Lugano. In data 14 marzo 2014, il tribunale vi invita di prendere posizione entro 20 giorni, avete addirittura ottenuto una proroga di 30 giorni, alla quale non avete risposto pure. Siete caduti in mora. Adesso travisate le Vs. precedenti giustificazioni e parlate di documenti mancanti. Non posso concordare con Voi. Il 24.6.13 assieme alla mia domanda di rimborso ho aggiunto le seguenti fatture: 19.6., 4.6., 6.6., 4.6., 31.5., 31.5., un totale di 6 allegati. In data 18.7.13 – dopo una telefonata con __________ vi ho mandato altre 3 fatture: 28.6, 5.7. e 20.5.13, con gli allegati un totale di 13 pagine. L'intera relazione medica della clinica di __________ certificato dell'ambulanza, certificato di dimissione (2 pagine), relazione dell'intervento chirurgico (4 pagine), e diversi altri certificati. Con ciò avete ottenuto i miei completi documenti che oggi dichiarate "mancanti". E per tutto ciò impiegate quasi un anno? Per me il Vs. atteggiamento è un altro rifiuto e una tattica dilatoria per non rispondere alle richieste prestazioni. Già tempo fa la Vs. gestione venne giudicata negativamente nel SRF "Kassensturz". Che osate di usare la stessa Vs. tattica dilatoria anche con il Tribunale di Lugano mi meraviglia assai. Non c'è altro da aggiungere." (doc. IX/1 dell'inc. 36.2014.23).
· che la presente procedura può essere evasa a giudice unico alla luce della sua natura e del suo rilievo generale e per l’esito che le viene dato;
· che il tema sollevato dall’assicurato sembra essere quello della denegata e ritardata giustizia. In sostanza l’assicurato lamenta il fatto che l’assicuratore abbia ammesso il suo buon diritto al rimborso delle prestazioni per cure mediche ma non dia seguito alla propria decisione e non rimborsi conseguentemente le prestazioni anticipate dall’assicurato;
· che occorre evidenziare, dal profilo giuridico, se un siffatto gravame sia proponibile in una simile costellazione;
· che in discussione sono prestazioni in natura ai sensi dell’art. 14 LPGA (in questo senso Ueli Kieser, ATSG Kommentar, Zurigo 2009, ad art. 14 n. 37 p. 195) che Philos non esegue nei tempi desiderati dal ricorrente;
· che ci si deve porre quindi la questione a sapere se prestazioni quali quelle in discussione possano essere oggetto di un ricorso per denegata giustizia con intervento del giudice delle assicurazioni sociali. In altri termini ci dobbiamo chiedere se il giudice delle assicurazioni sociali possa essere adito siccome l’assicura-tore non da seguito ad una decisione propria favorevole all’as-sicurato, o se non si tratti invece di un compito che esula dalle competenze giudiziarie e rientri, semmai, in quelle delle autorità esecutive rispettivamente amministrative di sorveglianza dell’as-sicuratore sociale;
· che la dottrina rammenta come l’oggetto del litigio in un ricorso per denegata o ritardata giustizia non possa essere di natura materiale, come rammenta Ueli Kieser (op. cit., ad art. 56 n. 14 p. 706): “bilden materiellen Rechte oder Pflichten nicht Streitgegenstand entsprechender Beschwerde, sondern dieser beschränkt sich auf die Frage der Rechtsvezögerung bzw. –verweigerung“. Il ricorso al Tribunale può essere formulato quindi se l’assicuratore non emana una decisione formale od una decisione su opposizione, come rammenta bene il testo medesimo della norma, e tende esclusivamente ad ottenere l’emanazione del provvedimento lamentato da parte dell’assicurato, non altro, almeno in ordine di principio. La dottrina rammenta che:
" Art. 56 Abs. 2 ATSG legt fest, dass bei Rechtsverzögerung eine direkte Beschwerde an das kantonale Versicherungsgericht zulässig ist. Damit wird unterstrichen, dass es darum geht, möglichst sofort zum Erlass eines materiellen Entscheids über die strittige Frage zu gelangen. Es wäre insoweit – als ultima ratio – auch denkbar, dass das Gericht umgehend als Sanktion (dazu auch N 22) einen materiellen Entscheid fällt (dazu uhlmann, Art. 94 N 8)."
(Ueli Kieser, op. cit., ad art. 56 n. 17 p. 707)
ed ancora evoca, più specificatamente, quali siano le conseguenze dell’ammissione di un reclamo per denegata o ritardata giustizia:
" Wird die Rechtsverzögerungs- bzw. Rechtsverweigerungsbeschwerde gutgeheissen ist der Versicherungsträger durch die Gerichtsinstanz anzuweisen, das Verfahren innert nützlicher Frist abzuschliessen bzw. die fragliche Handlung vorzunehmen (vgl. *Kieser, Verwaltungsverfahren, N 507, 516; vgl. ferner SVR 2001 KV Nr. 38). Die Rechtsprechung lässt es offen, ob die – wegen der Rechtsverzögerung eingetretene – Unmöglichkeit der Begutachtung dazu führt, dass der Versicherungsträger die Folgen der Beweislosigkeit für die Arbeitsunfähigkeit im massgebenden Zeitpunkt zu tragen hat (vgl. BGE 129 V 422); sie betrachtet es als grundsätzlich genügende Genugtuung, dass die Gerichtsinstanz eine unzulässige Rechtsverzögerung feststellt (vg. BGE 129 V 411, Rubrum)."
(Ueli Kieser, op. cit., ad art. 56 n. 22 p. 708)
· che l’assicurato può deferire al Tribunale cantonale delle Assicurazioni un ingiustificato ritardo dell’assicuratore nell'emanare le decisioni dovute rispettivamente nell’istruire una procedura, nell’acquisire le prove necessaire, e ciò con fine ultimo quello di emanare la decisione di competenza dell’assicuratore stesso;
· che, come ribadisce anche la costante prassi di questo Tribunale cantonale delle Assicurazioni, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura mentre il giudice non può sostituire l’indagine che compete all’assicuratore con propri atti di verifica e di istruttoria e non deve neppure, conseguentemente, analizzare il merito della fattispecie. Il giudizio si limita all’accertamento, o meno, di una denegata giustizia od un ritardo ingiustificato da parte della Cassa, e, laddove l’amministrazione abbia dato seguito alle domande dei ricorrenti nelle more della procedura, occorre verificare, per determinare l’eventuale diritto a ripetibili stante il patrocinio o il carico di spese, se il ricorso era necessario e se un ritardo nella reazione della Cassa è sussistito;
· che nel caso di specie una decisione formale (il 19 maggio 2014 in sostituzione del provvedimento impugnato) dell’assicuratore è già stata emanata, la stessa è passibile di una opposizione ancorché, per quanto appare, è stata ammessa dall’assicurato e va nel senso dei suoi auspici. Non appare quindi più ammissibile un intervento del Tribunale cantonale delle Assicurazioni per costringere l’assicuratore ad agire al fine di rendere una decisione formale od una decisione su opposizione (diversa potrebbe essere la situazione se l’assicuratore, nonostante una decisione favorevole all’assicurato, ravvedesse motivi – successivi alla stessa – per non darvi seguito: in questa costellazione la Cassa dovrebbe emanare un provvedimento ed in caso di ritardo ingiustificato o di un rifiuto un ricorso al TCA sarebbe possibile);
· che in concreto l’ultima costellazione non sembra essere data, per cui un gravame per denegata giustizia finalizzato unicamente all’esecuzione della decisione già adottata dall’assicuratore non è ricevibile;
· che, non di meno, colpisce l’assicuratore nel suo oggettivo ritardo. Complessivamente l’assicurato attende da oltre un anno quanto gli spetta e con il provvedimento del 19 maggio 2014 gli sono stati finalmente riconosciuti i suoi diritti con una decisione che ha reso priva di oggetto la causa allora pendente;
· che il signor RI 1 ha palesemente manifestato la sua intenzione di non aggravarsi contro lo stralcio del TCA nella causa 36.2014.23 e di non volere contestare la decisione 19 maggio 2014 dell’assicuratore chiedendone anzi l’immediata esecuzione essendo la stessa coincidente con le sue richieste. Addurre, a motivo di ulteriore ritardo nel conteggiare e pagare da parte della Cassa quanto dovuto, l’attesa della crescita in giudicato della decisione rispettivamente del decreto del giudice delegato, appare formalistico con conseguenze dilatorie apparentemente ingiustificate;
· che, sia come sia, l’assicuratore ha formalmente comunicato al ricorrente che il versamento del dovuto avverrà a 30 giorni dalla notificazione della decisione del TCA, ciò che interverrà ancora entro la corrente settimana. Si invita la Cassa a non tardare ulteriormente nei suoi obblighi in questa fattispecie che ha già imposto ad un assicurato di adire il Tribunale cantonale delle Assicurazioni per vedersi riconoscere le proprie valide e fondate ragioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso per denegata giustizia è irricevibile.
2. Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti