Raccomandata
Incarto n. 36.2008.16 cs
Lugano 16 giugno 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 16 gennaio 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 3 dicembre 2007 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata il __________, è affiliata presso CO 1 per l’assicurazione di base delle cure medico-sanitarie.
Dal 22 luglio 2007 al 4 agosto 2007 RI 1 è stata degente presso la Clinica __________ di __________ a causa di una “sindrome lombovertebrale su canale stretto, listesi L4-L5 e L5/S1, stato dopo frattura di L1”.
CO 1 ha rifiutato di assumersi tutti i costi della degenza di fr. 5'726, giacché, secondo il parere del proprio medico fiduciario, i trattamenti e le terapie necessarie potevano essere eseguiti ambulatorialmente.
L’assicuratore ha tuttavia deciso di coprire, per il ricovero presso la Clinica di __________, le spese per le prestazioni di cura “di riposo”. La Cassa malati ha rimborsato alla ricorrente un importo di fr. 2'355.25, così composto: fr. 1'120 quale contributo per “cura di convalescenza” e fr. 1'235.25 quale rimborso per le terapie mediche e paramediche effettuate secondo il tariffario per le prestazioni ambulanti. Il rimborso è avvenuto in parte sulla base della assicurazioni complementari __________ di cui beneficia l’assicurata.
Con decisione del 28 settembre 2007, confermata dalla decisione su opposizione del 3 dicembre 2007, l’assicuratore ha ribadito il rifiuto di assumersi i costi della cura fisioterapica e di riconoscere unicamente il rimborso delle prestazioni previste per le cure di riposo. In particolare l’assicuratore, sulla base dei referti del proprio medico di fiducia, ha evidenziato che le malattie croniche, quali quelle di cui soffre l’interessata, devono essere trattate mediante misure a lunga scadenza. Un ricovero stazionario, di 14 giorni, non sarebbe efficace poiché l’effetto svanisce già dopo poche settimane. Solo un trattamento ambulatoriale può essere considerato adeguato. In particolare la fisioterapia ambulatoriale è più efficace rispetto ad una riabilitazione stazionaria con trattamento fisioterapico intensivo.
1.2. Contro la predetta decisione l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta al TCA (doc. I). RI 1 chiede che CO 1 sia condannata al pagamento di fr. 3'370.05, ossia al saldo dell’importo di fr. 5'726 per i costi relativi al ricovero presso la Clinica __________ di __________.
L’insorgente sostiene che una cura ambulante fisioterapica, viste le patologie invalidanti di cui soffre (che ne hanno intaccato la mobilità, l’orientamento e l’equilibrio), non è seriamente proponibile. Una cura fisioterapica a domicilio è opportuna ma non come trattamento alternativo alla degenza in clinica __________, bensì quale misura terapeutica complementare e di mantenimento dei risultati ottenuti nell’ambito del trattamento stazionario. Inoltre, un trattamento analogo (sessioni intensive di softgym, fisioterapia classica, palestra, gruppo deambulazione, ergoterapia, impacchi e terapia in piscina) è inattuabile a domicilio / in via ambulatoriale per mancanza delle strutture e degli attrezzi necessari, nonché in ragione dell’età e del suo stato fisico fortemente debilitato.
Quanto al successo dei trattamenti effettuati (le cui possibilità devono essere valutate ponendosi al momento dell’entrata in clinica e non a posteriori: DTF 120 V 2000, consid. 6a in fine), l’interessata sostiene che gli stessi hanno comportato benefici terapeutici certi, sia di breve termine che prospettico. I trattamenti effettuati nel 2006 (nove) e nel 2007 (aumentati a 18 e terminati il 6 luglio 2007, poco prima del ricovero) hanno sortito effetti non ritenuti sufficienti dal medico curante che, ritenendo che vi fosse un certo margine di miglioramento, ha prescritto la riabilitazione stazionaria con trattamento fisioterapico intensivo.
Infine la situazione personale della ricorrente, in particolare l’età avanzata (90 anni), la complessità e la gravità della patologia di cui soffre (già oggetto di ripetuti interventi chirurgici estremamente invasivi, tra cui la posa di una gabbia metallica di sostegno della colonna vertebrale), i dolori acuti e persistenti, nonché le difficoltà di deambulazione e di spostamento già di per sé dovrebbero essere sufficienti per dimostrare la necessità di ricevere cure riabilitative in un contesto ospedaliero.
L’insorgente chiede l’audizione del medico curante, dr. med. __________, una perizia medica neutrale in merito al suo stato di salute, all’adeguatezza delle cure riabilitative stazionarie con trattamento fisioterapico intensivo prescritte dal medico curante, nonché ai benefici per la paziente delle cure suddette, l’edizione dall’CO 1 di tutta la documentazione attinente al caso concreto, con particolare riferimento alla documentazione ricevuta da/alla corrispondenza scambiata con il medico curante.
1.3. Con risposta del 5 febbraio 2008 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
1.4. Pendente causa il TCA ha interpellato il medico curante, dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna (doc. VI e VII) ed ha chiesto all’assicuratore di sottoporre le risposte al proprio medico fiduciario per una presa di posizione (doc. VIII e IX). Le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. X e seguenti).
in diritto
2.1. A norma dell'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni previste agli articoli 32-34 LAMal. Le prestazioni comprendono tra l'altro gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (art. 25 cpv. 2 lett. a cifra 3 LAMal), la degenza nel reparto comune di un ospedale (art. 25 cpv. 2 lett. e LAMal) e i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico (art. 25 cpv. 2 lett. d LAMal).
A proposito di queste prestazioni, nel suo Messaggio alle Camere, il Consiglio federale ha precisato:
" ... se la prevenzione precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica, nonostante sia sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene dopo quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla legge.
Questi provvedimenti di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica e/o mentale se questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di quest’ultima (ad esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la ginnastica prescritta dopo un’affezione cardiaca o in caso di paralisi. Attualmente, taluni provvedimenti sono già presi a carico in virtù di un’interpretazione estensiva del concetto di cura.
Si tratterà, in effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti sanitari dell’AI (art. 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione professionale e non a quella funzionale o sociale.
... ." (Messaggio concernente la revisione dell’assicurazione malattia, 6.11.1991, p. 60)
Secondo l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure la sentenza del 29 giugno 2004, K 35/04, consid. 3).
2.2. L'obbligo, per gli assicuratori malattia, di concedere delle prestazioni in caso di trattamento stazionario presuppone innanzitutto che la persona assicurata soggiorni in un ospedale, vale a dire in un istituto o in suo reparto, preposto alla cura stazionaria di malattie acute oppure all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione.
Inoltre, si deve essere in presenza di una malattia che renda necessari un trattamento acuto oppure una riabilitazione medica in condizioni ospedaliere. La necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit") in tal senso si realizza, da un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale, e dall'altro se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo. L'obbligo di fornire delle prestazioni per soggiorno ospedaliero può giustificarsi anche se lo stato di salute dell'assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
I provvedimenti medici di riabilitazione si caratterizzano per il fatto che il trattamento della malattia è di per sé terminato per lasciare spazio a forme di terapia destinate a trattarne i postumi. La riabilitazione medica segue il trattamento dell'affezione e si propone di eliminare, mediante provvedimenti medici, il danno arrecato dalla malattia o dal suo trattamento alle capacità fisiche o psichiche. Nel caso di malattie croniche, la riabilitazione serve a conservare o addirittura a migliorare le funzioni residue. La riabilitazione medica può avvenire in forma ambulatoriale, in ambito semi-ospedaliero, in una casa di cura o in una clinica specializzata, nel qual caso devono essere adempiute le condizioni per un soggiorno in ambito ospedaliero. La necessità di un soggiorno in ambito ospedaliero si determina in funzione dell'intensità del trattamento, del grado di impedimento, del genere delle cure richieste, della gravità della malattia principale o dell'intervento di complicazioni che vengono ad aggiungersi alle patologie già esistenti (DTF 126 V 327 consid. 2c).
2.3. Non menzionate dal legislatore sono infine le cure di convalescenza ("Erholungskuren"), per le quali gli assicuratori malattia, al pari di quanto valeva nel previgente ordinamento (DTF 109 V 271 consid. 4), non sono tenuti a fornire alcuna prestazione obbligatoria. Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale. Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell'assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica è l'obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).
Per l'art. 56 cpv. 1 LAMal inoltre il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Secondo la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: condizione indispensabile del diritto a prestazioni per cure ospedaliere é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 126 V 326 consid. 2b; STFA del 31 gennaio 2001 nella causa P. consid. 2b; DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag. 154 e seg). La necessità dell'applicazione di un determinato provvedimento va stabilita in base a criteri obbiettivi.
In concreto non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il TFA si è, al proposito, così espresso:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...” (STFA 26.11.1998).
Il presupposto della necessità è pure dato se la possibilità di sottoporre l'interessato a trattamenti ambulatoriali si è esaurita, in quanto i provvedimenti si sono rivelati privi di successo dopo essere stati applicati per lungo tempo (DTF 120 V 206 consid. 6) e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (DTF 126 V 326 consid. 2b; DTF 120 V 206 consid. 6a e giurisprudenza citata). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.4. Va inoltre ancora rilevato che l'esecuzione di una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: il TFA ha infatti già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente. Il TFA ha aggiunto che "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 nella causa C.).
Secondo il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 nella causa C., pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
2.5. Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa nella LAMal (SVR 1999 KV 6 p. 12; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b) sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 125 V 98 consid. 2b).
Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
In tale ambito la LAMal attribuisce un ruolo importante al medico fiduciario rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo persegue lo scopo di evitare agli assicuratori la presa a carico di misure inutili. Egli può inoltre offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (STFA del 21 marzo 2001, K87/00 p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
2.6. Le terapie destinate a trattare i postumi di malattie possono avere luogo in ambiente ospedaliero. La riabilitazione ha per scopo di ripristinare, con l’ausilio di mezzi di ordine sanitario, funzioni perdute o di migliorare funzioni ridotte. L’evenienza di una ospedalizzazione riabilitativa si realizza a dipendenza della necessità, da valutare secondo l’intensità del trattamento richiesto, il grado di impedimento, l’entità dei dolori o di eventuali complicazioni ecc. (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00, DTF 126 V 323). Le cure di convalescenza servono, senza che esista una necessità di cure e di trattamenti particolari, al riposo e al ristabilimento dopo affezioni che hanno compromesso in modo essenziale lo stato generale (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00).
Criterio determinante per la differenziazione tra cure di convalescenza, non a carico dell’assicurazione obbligatoria, e riabilitazione medica, è l’obiettivo della misura (DTF 126 V 327 consid. 2d).
Il diritto a prestazioni per un trattamento in ambito ospedaliero implica pertanto che quest’ultimo sia necessario e serva alla cura di malattie acute o all’attualizzazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (art. 39 cpv. 1 LAMal).
Secondo la giurisprudenza resa vigente LAMI, ma che ha mantenuto la propria validità anche nell’ambito LAMal (STFA dell’11 giugno 2001, K 158/00), il solo fatto di soggiornare in uno stabilimento ospedaliero non basta a far nascere il diritto a prestazioni. Tuttavia, l’intensità del trattamento terapeutico, richiesto dalla malattia, non costituisce l’unico criterio per decidere se lo stato di salute giustifichi una ospedalizzazione, soprattutto quando un assicurato anziano che vive solo si trova nell’impossibilità di ricevere a domicilio la sorveglianza e le cure richieste dal suo stato morboso. Come più volte ricordato dal TFA, la Cassa è tenuta a finanziare il soggiorno ospedaliero anche se lo stato di salute dell’assicurato non lo rende indispensabile, ma il ricovero si impone per la particolare situazione personale e la cura medica non può essere realizzata al di fuori di una tale struttura (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti).
In DTF 126 V 323, in particolare a pag. 326 e seguenti, consid. 2 c, l’Alta Corte ha affermato:
" (…)
c) Im Gesetz nicht näher umschrieben wird der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG. Nach Gebhard Eugster (Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Bd. Soziale Sicherheit, Rz 142 ff.) besteht das besondere Merkmal der medizinischen Rehabilitation darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Die medizinische Rehabilitation schliesst an die eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, oder sie dient insbesondere bei Chronischkranken der Erhaltung und allenfalls Verbesserung der verbliebenen Funktionsvermögens. Sie kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen, wobei im Letztern Fall eine Spitalbedürfigkeit vorausgesetzt ist, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürfigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist.
d) Im Gesetz nicht erwähnt sind die Erholungskuren, an welche die Krankenversicherer, wie nach dem früheren Recht (BGE 109 V 271 Erw. 4), keine Pflichtleistungen zu erbringen haben. Dies gilt auch für Anwendungen, welche einzig die Erholung oder Genesung fördern sollen, und diagnostische Massnahmen zur Klärung des dafür notwendigen Therapiebedarfs. Von der blossen Erholung ist die Fortsetzung einer begonnenen Heilbehandlung unter Kurbedingungen zu unterscheiden. Dient die Kur der Durchführung besonderer Therapien oder Therapieprogramme bei bestimmten Erkrankungen, hat der Krankenversicherer grundsätzlich die gleichen Leistungen zu erbringen wie bei der ambulanten Behandlung (Eugster, a.a.O., Rz 146 f.). Für die Abgrenzung zwischen Erholungskuren und der medizinischen Rehabilitation ist auf die Zielsetzung der Massnahme abzustellen. Die medizinische Rehabilitation ist auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtiger Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet.
Erholungskuren dienen Versicherten ohne besondere Pflege- und Behandlungsbedürftigkeit zur Erholung und Genesung nach Erkrankungen, die eine wesentliche Verminderung des Allgemeinzustandes zur Folge hatten (Eugster, a.a.O. Rz 144)."
2.7. Nel caso di specie il 13 giugno 2005 il dr. med. __________, specialista FMH medicina interna, medico curante dell’insorgente, rispondendo ad alcune domande dell’assicuratore ha certificato la presenza di una lombalgia invalidante nel quadro di una sindrome lombovertebrale su canale stretto operata nel ’95, spondilolistesi L4-L5 e L5-S1, stato dopo frattura di L1 e osteoporosi generalizzata (doc. 14). Il medico ha indicato la necessità di procedere con massaggi, ginnastica ed elettroterapia (3-4 cicli annuali), ha segnalato un beneficio dopo la fisioterapia ed ha indicato che l’obiettivo della cura è il mantenimento dell’autonomia della paziente ed una riduzione della sintomatologia dolorosa. Il curante ha precisato che la prognosi è sfavorevole (doc. 14).
Sulla base delle valutazioni del dr. med. __________, l’assicuratore, il 23 giugno 2005, ha affermato di essere propenso a riconoscere 4 cicli annuali di fisioterapia con “posizione tariffale 7301” (doc. 13).
Nel corso del 2006, l’insorgente ha effettuato un trattamento fisioterapico, per complessive 9 sedute, tra il 26 gennaio e il 17 marzo (doc. 10-11). Nel 2007 la ricorrente è stata sottoposta a due ulteriori trattamenti fisioterapici (per complessive 18 sedute). La prima dall’8 gennaio 2007 al 26 gennaio 2007 (doc. 9), la seconda dal 14 giugno 2007 al 6 luglio 2007 (doc. 7).
Il 13 luglio 2007 la ricorrente ha chiesto la garanzia per un soggiorno di cure riabilitative presso la Clinica di __________ indicando quali motivi per cui gli obiettivi non sarebbero perseguibili con un trattamento ambulatoriale: un’algia importante limitante, un quadro clinico resistente alla terapia ambulatoriale e una tendenza alla cronicizzazione. Gli obiettivi del trattamento, di 3 o 4 settimane, erano una terapia antalgica e un miglioramento dell’autonomia (doc. 24).
Il 16 luglio 2007 l’assicuratore ha risposto negativamente, affermando che le terapie necessarie possono essere effettuate nel contesto di un trattamento ambulatoriale (trattamento intensivo di fisioterapia, se necessario anche a domicilio, doc. 22).
Il 19 luglio 2007 il Dr. med. __________, ha nuovamente scritto all’assicuratore, ribadendo la necessità del trattamento ed affermando:
" (…)
Come già ribadito nella mia precedente lettera la signora RI 1 presenta una sintomatologia dolorosa iperalgica praticamente a livello di tutta la colonna lombare anche se più spiccata in regione lombare nell’ambito di uno stato dopo decompressione del canale lombare L4/L5 nel 1995, fratture vertebrali multiple su osteoporosi. E’ pure presente un’importante sintomatologia dolorosa alle due ginocchia su lesioni artrosiche degenerative vi è poi un’irradiazione della sintomatologia dolorosa in sede lombare ai due arti inferiori.
Questa sintomatologia dolorosa è estremamente invalidante e non rende possibile una fisioterapia ambulatoriale. D’altra parte in considerazione della polipatologia della paziente non intravediamo la possibilità di eseguire tale trattamento al domicilio della paziente. Per questo motivi vi richiediamo un preavviso favorevole per un periodo di cura stazionaria presso la Clinica di __________.” (doc. 21)
Il 20 luglio 2007 l’assicuratore ha risposto negativamente, affermando che in base al rapporto del medico fiduciario non sarebbero dati i presupposti per una cura di riabilitazione stazionaria. La convenuta ha affermato che “secondo il suo rapporto si dovrebbe prima tentare con una cura intensiva ambulante di fisioterapia (da 2 a 3 trattamenti settimanali) per almeno 3 cicli. In base alla nostra prassi, una cura di riabilitazione stazionaria entra in considerazione se potrà essere dimostrata l’inefficacia o l’insuccesso della cura ambulante fisioterapica, oppure dopo determinati interventi chirurgici importanti (protesi totale dell’anca, protesi totale del ginocchio, discopatia, interventi neurochirurgici), oppure dopo paralisi cerebrale.” (doc. VII)
Dal 22 luglio 2007 al 4 agosto 2007 l’insorgente è stata degente presso la Clinica __________ di __________. Il 3 settembre 2007 il Dr. med. __________, primario della Clinica di __________ e il Dr. med. __________, Medico ospedaliero, hanno affermato:
" Si tratta di un paziente 90enne, inviataci per una cura riabilitativa dopo una riesacerbazione della sintomatologia algica a livello lombare accompagnata da difficoltà deambulatorie e riduzione dell’autonomia. Autopagante perché la CM non trova i presupposti per una cura stazionaria e consiglia una cura intensiva ambulatoriale.
Nel luglio 1995 la paziente è stata sottoposta ad intervento di decompressione del canale spinale a livello L4-L5 ed L5-S1; nel settembre 2003 ha subito la frattura di L1; nel 2006 cadeva due volte con diagnostica e cura presso l’Ospedale __________ e quest’anno è caduta una volta per strada.
La paziente riferisce di difficoltà al cammino con insicurezza e sensazione di debolezza di entrambe le gambe. Per sentirsi un po’ più sicura usa un bastone per spostarsi.
L’esame della schiena mette in evidenza una diffusa ipomobilità su tutti i livelli della colonna con importante ipertono muscolare paravertebrale lombare e numerosi punti Trigger in ambito della muscolatura gluteale, piriforme bilaterale e tensor fasciae latae bilaterale e numerosi punti Trigger a livello del trapezio bilaterale.
La mobilità della colonna è limitata in tutte le direzioni di 1/3, al tentativo di anteflessione del tronco si presenta il pericolo di caduta, la prova di Romberg è positiva con tendenza a cadere verso sx.
All’esame neurologico troviamo ROT simmetrici medio-vivaci, Babinski negativo bilateralmente. Forza del quadricipite bilaterale M3+. Marcia sulle punte e sui talloni non eseguibile, manovra di Lasègue negativa, non ci sono segni di deficit senso-motorio a livello degli arti superiori o inferiori. A livello del ginocchio sx la prova di compressione rotulea è positiva, la mobilità delle ginocchia in flessione è conservata a 120° con estensione completa.
(…)
L’obiettivo della riabilitazione era ridurre la sintomatologia algica a livello della colonna lombare, aumentare il livello di deambulazione e di autonomia. La paziente ha seguito un programma di esercizi specifico-riabilitativi in palestra ed è stata trattata manualmente a livello della colonna lombare e si è esercitata nel programma di deambulazione.
Quadro clinico alla dimissione
Soggettivamente: la signora RI 1 non dichiara miglioramenti a livello della colonna lombare, persistono ancora dolori lungo le gambe distalmente ed occasionalmente accusa anche capogiri.
Obiettivamente: la mobilità della colonna lombare è leggermente migliorata con una DDS di 22 cm ed un indice di Schober di 10-14 cm. All’anteflessione del tronco non presenta capogiri.
(…)
Consigliamo della fisioterapia ambulatoriale, per es. 2x/settimana, con training di deambulazione e di equilibrio con trattamento dei punti Trigger a livello della colonna lombare.” (doc. 16)
Dal 22 novembre 2007 al 13 dicembre 2007 l’interessata è stata degente presso la Clinica __________ di __________. Il dr. med. __________, specialista in medicina interna e immunologia, ha affermato:
" La signora RI 1, paziente 90enne nota per una severa poliartrosi ed una sindrome lombovertebrale e lombo-spondilogena dx in esiti da pregressa fattura di L1 e intervento di decompressione spinale nel 1995, recentemente ricoverata nel vostro nosocomio in seguito ad un nuovo episodio di caduta con trauma contusivo della colonna lombo-vertebrale, è stata trasferita alla Clinica __________ per continuazione di cure.
All’ammissione in clinica la paziente era in discrete condizioni generali, afebbrile, ben compensata dal punto di vista cardiovascolare, auscultazione cardio-polmonare e status addominale normale, all’esame osteoarticolare marcata dolenzia alla palpazione della muscolatura paravertebrale dx irradiate alla base dell’emicostato. Assenza di deficit neurologici. Deambulazione possibile con l’ausilio del girello.
Durante la degenza la paziente è stata sottoposta ad un trattamento fisioterapico regolare di mobilizzazione e rinforzo muscolare a scopo antalgico che non ha portato ad una chiara attenuazione della sintomatologia dolorosa. Anche una terapia di Zaldiar e Tilur retard hanno solo parzialmente alleviato la sintomatologia dolorosa della signora RI 1 che durante tutta la degenza si è ripetutamente lamentata dei suoi dolori a livello lombo-vertebrale. Da segnalare una certa discrepanza fra le lamentele della paziente e la capacità di mobilizzarsi. Dopo discussione con i figli e la figlia della paziente non è escluso che la sintomatologia dolorosa sia in parte dovuta da una sindrome ansiosa legata a gravi conflitti famigliari principalmente con la figlia.
Dato che durante la prima parte della degenza la paziente ha mostrato una marcata insicurezza alla deambulazione predominante al mattino, abbiamo sospeso la terapia di Tolvon con conseguente miglioramento dell’equilibrio. Lasciamo la cura al Dr. __________ di eventualmente rivalutare l’indicazione ad un trattamento anti-depressivo ricorrendo eventualmente ad un SSRI o eventualmente ad una terapia con Efexor o Cymbalta.
Dato che durante la degenza la paziente si è spesso lamentata di dolori anche a livello della loggia renale dx e che all’esame urinario era presente un infetto abbiamo sottoposto per sicurezza la signora RI 1 ad un’ecografia addominale che non ha evidenziato segni per un’uropatia ostruttiva. Per l’infetto urinario è stato prescritta con buon effetto una terapia di ciprofloxacina per 5 giorni. Una volta organizzato un’assistenza domiciliare adeguata abbiamo lasciato rientrare la signora RI 1 a domicilio in condizioni generali più o meno invariate.” (doc. VII)
Ai fini di chiarire la fattispecie questo Tribunale, in data 15 aprile 2008, ha interpellato il medico curante chiedendogli quanto segue:
" 1. Da quando conosce RI 1? Per quali patologie è in
cura presso di Lei?
2. Per quale motivo è stata prescritta una cura stazionaria presso la Clinica di __________? I provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari potevano essere praticati in modo appropriato unicamente in una clinica? In caso di risposta affermativa, per quale motivo?
3. Il trattamento poteva essere effettuato ambulatoriamente (o a domicilio)? In particolare, i medesimi obiettivi terapeutici potevano essere conseguiti con una cura ambulatoriale (o a domicilio)? In caso di risposta negativa per quale motivo non sarebbe stato possibile?
4. Il ricovero si è reso necessario a causa della particolare situazione personale della sua paziente? In caso di risposta positiva, quale situazione personale ha reso necessaria la degenza?
5. La degenza presso la Clinica di __________ ha portato dei benefici a RI 1? Se sì, quali, per quanto tempo e in che misura il ricovero è stato necessario per raggiungere questi benefici?
6. Dagli atti risulta che RI 1 si è sottoposta a cicli di fisioterapia. Per quale motivo non sarebbe stato possibile continuare con altri cicli di fisioterapia in ambito ambulatoriale o a domicilio?
7. Le chiediamo di trasmetterci tutti gli scritti inviati alla Cassa malati e relativi alla questione della degenza presso la Clinica di __________.
8. Eventuali osservazioni.” (doc. VI)
Il curante ha affermato:
" 1) Dal 4.04.1989. Le patologie presentate dalla paziente sono ben
riassunte nel rapporto della clinica di __________ del 3.09.2007 annesso così come nel rapporto della Clinica __________ del 7.01.2008 annesso.
2) Si tratta di una paziente del __________ che presenta, come si evince dai rapporti sopraccitati una polipatologia che conduce a una sintomatologia iperalgica soprattutto a livello della colonna in particolare a livello della colonna lombare. Le varie patologie della paziente rendono difficili gli spostamenti d’una parte e d’altra parte la polipatologia presentata è difficilmente trattabile con delle cure ambulatoriali limitate a un’oretta alla settimana e, su volontà delle Casse Malati, per un massimo di un paio di cicli.
3) No per quanto segnalato sopra.
4) Il ricovero si è reso necessario sia per le patologie presentate dalla paziente sia per le sue gravi limitazioni negli spostamenti.
5) Si la paziente ha malgrado tutto presentato una regressione parziale della sintomatologia dolorosa.
6) Si è optato per un ricovero perché dei cicli di fisioterapia ambulatoriale non avevano portato ad alcun beneficio e perché i cicli di fisioterapia ambulatoriali erano difficilmente praticabili per la paziente.” (doc. VII)
Chiamato a presentare osservazioni scritte in merito, il Dr. med. __________, FMH medicina interna e manuale, medico fiduciario dell’assicuratore, ha affermato:
" (…)
Zur ambulanten Physiotherapie (Punkte 2,3,4 und 6):
Die ambulante Behandlung wurde nicht ausgeschöpft (Siehe Auflistung der Therapien in der Verfügung vom 28.9.07).
Es ist falsch, dass die Krankenkasse nur „un’oretta alla settimana“ und nur „un massimo di un paio di cicli“ übernehme; im Gegenteil, die CO 1 schlug in ihrem Brief vom 20.7.07 explizit 2-3 Sitzungen/Woche während mindestens 3 Zyklen vor; 1 Zyklus entspricht 9 Sitzungen. Somit hat die CO 1 angeboten, intensive Pshysiotherapie für 9-13 Wochen zu übernehmen.
Sollte Frau RI 1 wegen ihrer Bewegungseinschränkung nicht zur Physiotherapie gehen können, so ist die Physiotherapie am Domizil der Pazientin eine Pflichtleistung der Krankenkassen.
Eine ambulante Behandlung ist pathophysiologisch sinnvoller, da die Wirkung der Physiotherapie im wesentlichen auf muskulärem Aufbautraining und Mobilisation basiert. Ein muskulärer Aufbau kann nicht in der begrenzten Zeit von 2-3 Wochen erreicht werden.
Die Wirkung einer ambulanten Behandlung ist anhaltender („sustainable“) als eine stationäre Behandlung über 2 Wochen, da sich die Behandlung über mehrere Monate erstreckt. Insbesondere sind der Intensität einer stationären Rehabilitation Grenzen gesetzt, da sie an die beschränkten Möglichkeiten einer multimorbiden 90-jährigen Patientin (die sich mit einem Rollator fortbewegt) angepasst werden muss.
Es ist daher nicht erstaunlich, im Bericht von __________ vom 3.9.07 lesen zu müssen: „la signora RI 1 non dichiara miglioramenti a livello della colonna lombare, persistono ancora dolori lungo le gambe distalmente ed occasionalmente accusa anche capogiri.“
(Objektiv sei es zu einer leichten Besserung gekommen: allerdings werden die Vorwerte bei Eintritt nicht angegeben und die klinische Relevanz dieser Befunde ist fraglich).
Dies wird bestätigt durch den Bericht von __________ vom 7.1.08, der die Situation aus neutraler Warte eindrücklich beschreibt; insbesondere der dritte Abschnitt unter „Discussione e valutazione“ ist aufschlussreich („Durante la degenza…“). Diesen Abschnitt würde ich vollumfänglich zitieren. Dr. __________, der verantwortliche Spitalarzt, resümiert zuletzt: “Una volta organizzato un’assistenza domiciliare adeguata abbiamo lasciato rientrare la signora RI 1 a domicilio in condizioni generali più o meno invariate.”
Zu Punkt 5:
Die “regressione parziale della sintomatologia dolorosa” ist in den beiden Austrittsberichten nicht dokumentiert. Auch hier sei auf den dritten Abschnitt des Berichtes von __________ vom 7.1.08 verwiesen, unter “Discussione e valutazione”.
Zusammenfassend ist der Nutzen einer stationären Behandlung nicht erwiesen. Frau RI 1 wurde innert eines halben Jahren zweimal stationär behandelt, einmal auf ihre Kosten, einmal zulasten der Krankenkasse CO 1, ohne dass eine Verbesserung des zweifellos sehr belastenden Leidens festgestellt werden konnte. Aus vertrauensärztlicher Sicht ist daher eine konsequente ambulante Behandlung (gegebenenfalls als Domiziltherapie) unter hausärztlicher Führung entscheidend.“ (doc. IX/Bis)
Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito, la ricorrente ha ribadito la necessità del ricovero, appoggiandosi alle dichiarazioni del suo medico curante. Da parte sua la Cassa ha ribadito il rifiuto di assumersi i costi della degenza sulla base delle considerazioni del suo medico fiduciario.
2.8. Quanto alla valenza probante d'un rapporto medico, secondo la giurisprudenza determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio, quale perizia o rapporto (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c; Hans-Jakob Mosimann, Zum Stellenwert ärztlicher Beurteilungen, in: Aktuelles im Sozial-versicherungsrecht, Zurigo 2001, pag. 266).
I referti affidati dagli organi dell'amministrazione a medici esterni oppure ad un servizio specializzato indipendente che fondano le proprie conclusioni su esami e osservazioni approfondite, dopo aver preso conoscenza dell'incarto, e che giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non vi siano indizi concreti a mettere in discussione la loro attendibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/bb e pag. 110 consid. 3c).
Per quel che riguarda invece le perizie di parte, il Tribunale federale delle assicurazioni ha precisato che esse contengono considerazioni specialistiche che possono contribuire ad accertare i fatti da un punto di vista medico. Malgrado esse non abbiano lo stesso valore, da un punto di vista probatorio, di una perizia giudiziaria, il giudice deve valutare se questi referti medici sono atti a mettere in discussione la perizia giudiziaria oppure quella ordinata dall'amministrazione (DTF 125 V 351; Pratique VSI 2001 pag. 110 consid. 3c).
In relazione poi alle attestazioni del medico curante, la nostra Massima istanza ha già ripetutamente stabilito che il giudice può ritenere, secondo la generale esperienza della vita, che, nel dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli tenda ad esprimersi a suo favore (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4 con riferimenti).
Non va infine dimenticato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA dell'8 ottobre 2002, I 673/00). Al riguardo va tuttavia precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze precisando qual è l'opinione più adeguata (SVR 2000 UV 10 pag. 35 consid. 4b).
2.9. Alla luce della documentazione agli atti questo Tribunale ritiene che le conclusioni della Cassa vadano confermate.
Innanzitutto va evidenziato come, contrariamente a quanto affermato dal medico curante, dr. med. __________, e come invece rilevato dal medico fiduciario, dr. med. __________, l’assicuratore aveva fornito la garanzia per cure ambulatoriali (anche a domicilio) non per una semplice oretta alla settimana e per solo un paio di cicli, bensì, già nel giugno 2005, per 4 cicli annuali (doc. 13).
Malgrado questa garanzia l’assicurata nel 2006 si è limitata ad effettuare un ciclo di fisioterapia di 9 sedute dal 26 gennaio al 17 marzo (doc. 11) e nel 2007 soli due cicli, sempre di 9 sedute, dapprima dall’8 gennaio al 26 gennaio (doc. 9) ed in seguito dal 24 giugno al 6 luglio 2007 (doc. 7). Ancora il 20 luglio 2007, ossia prima della degenza, l’assicuratore ha ribadito la necessità, prima di iniziare qualsiasi trattamento stazionario, di tentare una cura “intensiva ambulante di fisioterapia (da 2 a 3 trattamenti settimanali) per almeno 3 cicli.” (doc. 20), ossia una cura intensiva di almeno 9-13 settimane consecutive. Questo tipo di trattamento è maggiormente benefico poiché un rinforzamento della struttura muscolare a lungo termine non può essere raggiunto in sole 3 settimane (doc. IX/Bis).
Come visto in precedenza (consid. 3), la necessità di ospedalizzazione ("Spitalbedürftigkeit") si realizza, di regola, da un lato se i provvedimenti diagnostici e terapeutici necessari possono essere praticati in modo appropriato unicamente in un ospedale e, dall'altro, se si sono esaurite le possibilità di una cura ambulatoriale e solo una terapia in ambito ospedaliero presenti delle possibilità di successo (DTF 126 V 326 consid. 2b con riferimenti). Nel caso di specie questo non è il caso, giacché l’interessata non ha esaurito i trattamenti garantiti dall’assicuratore.
Questi trattamenti, tra i quali figura anche la garanzia per la copertura dei costi di fisioterapia a domicilio (cfr. doc. 22), nel caso in cui l’insorgente, anche a causa della sua età e della difficoltà nella deambulazione, non fosse stata in grado di spostarsi autonomamente, sono del resto quelli che gli specialisti della Clinica di __________ hanno consigliato al termine della degenza.
Il dr. med. __________, della Clinica di __________, ha infatti invitato la ricorrente ad effettuare “fisioterapia ambulatoriale, per es. 2x/settimana, con training di deambulazione e di equilibrio e massaggio con trattamento dei punti Trigger a livello della colonna lombare” (doc. 16).
Dai rapporti del dott. __________, specialista FMH in medicina interna e immunologia, della Clinica __________ e del
dr. med. __________, primario della Clinica __________ di __________, emerge inoltre che la ricorrente non sembra aver avuto grandi benefici dalle degenze effettuate.
In particolare, per quanto concerne la degenza oggetto del contendere, la stessa ricorrente alla fine della medesima non ha dichiarato “miglioramenti a livello della colonna lombare, persistono ancora dolori lungo le gambe distalmente ed occasionalmente accusa anche capogiri.” (doc. 16). Certo, i medici hanno constatato che obiettivamente “la mobilità della colonna lombare è leggermente migliorata” e che “all’anteflessione del tronco non presenta capogiri”, tuttavia va rilevato che malgrado la degenza sia durata due settimane, il miglioramento, oggettivo, è solo leggero.
Del resto, a comprova della poca efficacia, in generale, dei trattamenti stazionari nel caso della ricorrente, va evidenziato che anche nel corso della degenza di tre settimane presso la Clinica __________ di __________, il dr. med. __________ ha rilevato come l’interessata è stata sottoposta “ad un trattamento fisioterapico regolare di mobilizzazione e rinforzo muscolare a scopo antalgico che non ha portato ad una chiara attenuazione della sintomatologia dolorosa.” (Doc. VII/2, sottolineatura del redattore) e che “una volta organizzato un’assistenza domiciliare adeguata” i medici hanno “lasciato rientrare” la ricorrente “a domicilio in condizioni più o meno invariate” (doc. VII/2, sottolineatura del redattore).
Alla luce delle considerazioni suesposte, ed in particolare della circostanza, fondamentale, che la ricorrente ha deciso di effettuare una degenza prima di aver esaurito le possibilità segnalate e garantite dall’assicuratore di far capo a cicli ravvicinati ed intensivi di fisioterapia ambulatoriale, anche a domicilio, questo Tribunale condivide le conclusioni del medico fiduciario della Cassa il quale non ritiene che siano date le condizioni per una presa a carico dei costi della degenza. Nel caso di specie infatti l’utilità del trattamento stazionario non è resa verosimile.
Riguardo alle critiche formulate dalla ricorrente a proposito della mancanza di conoscenza da parte del medico fiduciario della sua situazione concreta va evidenziato come quest’ultimo abbia comunque preso in considerazione tutti i documenti medici agli atti e, sulla base della sua esperienza, sia potuto giungere ad una convincente conclusione circa il trattamento maggiormente efficace, appropriato ed economico nel caso di specie.
A questo proposito non va poi dimenticato il ruolo del medico della Cassa che la LAMal regola all’art. 57:
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce quindi al medico fiduciario un ruolo importante. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento. Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Il Dr. med. __________ appare nel caso concreto indipendente nel suo esame della situazione e, pur non avendo mai visitato la ricorrente, ha motivato in maniera chiara e adeguata la sua presa di posizione.
Le valutazioni del medico curante, in particolare la circostanza che l’insorgente ha presentato una regressione parziale della sintomatologia dolorosa e che si è optato per un ricovero perché dei cicli di fisioterapia ambulatoriale non avevano portato ad alcun beneficio e perché i cicli di fisioterapia ambulatoriali erano difficilmente praticabili per la paziente, non sono supportati da dati clinici oggettivi.
In particolare per quanto concerne la sintomatologia dolorosa, la medesima ricorrente alla dimissione non ha dichiarato miglioramenti a livello della colonna lombare ed ha evidenziato la persistenza di dolori lungo le gambe (doc. 16, cfr. anche doc. VII/2). Circa la difficoltà nell’effettuare i cicli di fisioterapia ambulatoriali, come più volte evidenziato, l’assicuratore ha garantito la presa a carico, se necessario, delle cure al domicilio della ricorrente e, soprattutto, le medesime non sono state effettuate regolarmente e secondo la garanzia prestata dall’assicuratore. Solo dopo aver esaurito quanto proposto dalla Cassa malati, sarebbe semmai possibile, se le condizioni sono date, effettuare una terapia stazionaria.
In queste condizioni la decisione della Cassa di rifiutare il pagamento di ulteriori prestazioni per la degenza di __________ è corretta.
2.10. La ricorrente chiede l’assunzione di ulteriori prove (doc. I), in particolare l’allestimento di una perizia medica in merito al suo stato di salute, all’adeguatezza delle cure riabilitative stazionarie con trattamento fisioterapico intensivo prescritte dal medico curante, nonché ai benefici per la paziente delle cure suddette, l’edizione dall’assicuratore di tutta la documentazione attinente al caso concreto con particolare riferimento alla documentazione ricevuta dal medico curante, dr. med. __________, nonché l’audizione di quest’ultimo.
Questo TCA rinuncia all’assunzione di ulteriori prove, poiché la causa ha potuto essere giudicata sulla base degli atti dell’incarto.
In particolare va rammentato, come già accennato nei precedenti considerandi, che i pareri dei medici prodotti dalle parti permettono a questo Tribunale di statuire in merito alla vertenza senza dover far capo ad una perizia che non potrebbe portare alcun elemento di novità.
Per quanto concerne l’audizione del medico curante, va invece evidenziato come questo Tribunale lo abbia comunque interpellato, chiedendogli di prendere posizione sulla fattispecie e come le parti abbiano potuto esprimersi in merito alle sue risposte. Una sua audizione è pertanto superflua.
Infine, a proposito del richiamo dell’incarto dell’assicuratore, va rammentato che in sede di risposta la Cassa ha prodotto l’incarto completo, come richiesto dal TCA con l’ordinanza del 17 gennaio 2008 (doc. II).
Conformemente alla costante giurisprudenza, se gli accertamenti svolti d’ufficio permettono all’amministrazione o al giudice, che si sono fondati su un apprezzamento diligente delle prove, di giungere alla convinzione che certi fatti presentino una verosimiglianza preponderante, e che ulteriori misure probatorie non potrebbero modificare questo apprezzamento, è superfluo assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 20 aprile 2005 nella causa Z., K 24/04; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti, SVR 2001 IV no. 10 pag. 28 consid. 4b).
In queste circostanze questo Tribunale rinuncia all’assunzione di ulteriori prove.
All’assicuratore, vincente in causa, non vanno assegnate ripetibili in quanto organizzazione incaricata di eseguire compiti di diritto pubblico.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si assegnano ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti