Raccomandata
Incarto n. 36.2006.91 cs
Lugano 30 agosto 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 19 aprile 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 aprile 2006 emanata da
CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto che, con scritto del 30 giugno 2005 la Cassa malati CO 1 ha informato RI 1, affiliato per l’assicurazione di base contro le malattie, di sospendere, in virtù dell’art. 90 cpv. 4 OAMal, a causa dei numerosi attestati di carenza beni rilasciati nei suoi confronti, il pagamento delle prestazioni derivanti dall’assicurazione sociale (doc. 13). Copia della lettera è stata trasmessa all’Istituto delle assicurazioni sociali (di seguito: IAS), “quale avviso all’autorità d’assistenza sociale competente per il canton Ticino.” (doc. 13). Il 24 febbraio 2006 l’assicurato ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione formale (doc. 14). L’8 marzo 2006 la Cassa ha emanato l'atto tramite il quale ha confermato la sospensione del pagamento delle prestazioni in applicazione degli art. 90 cpv. 3 e 4 OAMal, nonché 12 cpv. 2 CGA, poiché vi sarebbero 5 attestati di carenza beni (ACB) emessi dal __________ __________ non ancora interamente pagati (doc. 15),
in seguito alle contestazioni dell’interessato, rappresentato dal RA 1, il 13 aprile 2006 CO 1 ha emanato la decisione su opposizione, confermando la sospensione del pagamento delle prestazioni, poiché non sarebbero ancora stati pagati 5 ACB, e ha tolto l’effetto sospensivo al ricorso (doc. 17),
il 19 aprile 2006 RI 1, sempre rappresentato dal RA 1, ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA, chiedendo contestualmente il ripristino dell’effetto sospensivo (doc. I),
con risposta del 4 maggio 2006 la Cassa ha proposto di respingere il ricorso e di non concedere l’effetto sospensivo (doc. IV), mentre l’IAS, con scritto dell’8 maggio 2006, ha auspicato l’accoglimento dell’impugnativa (doc. VII),
con decreto del 15 maggio 2006, confermato dal TFA in data 26 luglio 2006 (causa K 72/06), il TCA ha concesso l’effetto sospensivo al ricorso (doc. VI),
l’Alta Corte, nella citata sentenza, ha in particolare rilevato che:
“(…)
alla pronunzia impugnata deve essere inoltre prestata adesione anche nella misura in cui ha fatto corretta applicazione del pertinente disciplinamento nell’evenienza concreta, ritenendo predominante, non da ultimo anche in considerazione delle prospettive circa l’esito finale della vertenza principale (si veda a tal proposito anche la recente sentenza del 10 luglio 2006 in re S., K 38/06), l’interesse dell’assicurato, affetto da diabete e bisognoso di trattamenti farmacologici, a poter avere accesso alle cure mediche rispetto a quello finanziario dell’assicuratore ricorrente, peraltro sufficientemente tutelato dalle disposizioni in materia prevedenti, a determinate condizioni, l’assunzione dei pagamenti arretrati da parte dell’autorità cantonale preposta (sentenza citata del 10 luglio 2006 in re S.),”
la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00),
con pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06) e ulteriori 11 sentenze tutte del 26 luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06; K 36/06; K 35/06; K 31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le decisioni di questo Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire delle Casse malati appartenenti al __________ che hanno sospeso il pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di assumersi gli importi rimasti impagati,
nella prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato:
" nella versione applicabile nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (DTF 129 V 4 consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.
Per il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga
premi o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei premi.
L'art. 90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.
(…)
Come sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni in DTF 129 V 455 ha stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.
Il giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7 [sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).
(…)
La giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato rispetto a quella della compensazione.
Nell'evenienza concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.
A ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag. 12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.
(…)
Ad ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.
Il modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio preposto opposto al rimborso.",
nel caso concreto la situazione è analoga a quella giudicata dal TFA. Infatti, la Cassa non ha dato all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le misure da prendersi, essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. Simile modo di procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni,
inoltre con scritto dell’8 maggio 2006 l’UAM ha affermato che:
“relativamente ai cinque ACB indicati dall’assicuratore malattie nel gravame in narrativa - ACB n. __________ -, la scrivente Autorità non avanza alcuna pregiudiziale di principio.
Le richieste di specie sono in fase di elaborazione.
Si specifica inoltre, di transenna, che l’assicuratore malattie, in data 10 marzo 2006, ha avanzato due altre richieste riguardanti il ricorrente (ACB n. __________) e più precisamente per il periodo __________.
Quest’ultime sono tuttavia state ritornate all’assicuratore, in quanto palesemente non conformi alle direttive cantonali (mancano gli ACB originali).
Non appena l’assicuratore avrà ottemperato a sanare questa omissione – peraltro facilmente sanabile -, nemmeno in relazione alle due richieste in fieri saranno opposte pregiudiziali di principio.” (doc. VII),
per cui l’autorità cantonale non ha rifiutato il pagamento delle prestazioni in arretrato, affermando al contrario che le richieste sono in fase di elaborazione (doc. VII),
alla luce della citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché delle relative STCA (cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa D., inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.224, STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA del 13 febbraio 2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.223, STCA del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA del 28 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006 nella causa G., inc. 36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc. 36.2006.40, STCA del 2 giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81), il ricorso deve essere accolto e la decisione impugnata annullata,
il TFA, nel confermare le sentenze di questo Tribunale, ha rilevato che “l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.” ed ha tutelato la decisione del TCA di far pagare agli assicuratori le spese di giustizia e le tasse per la superficialità e la leggerezza con la quale hanno adottato una misura incisiva ed estremamente pericolosa nei confronti di persone con scarse (se non nulle) conoscenze giuridiche, malgrado gli interessi finanziari delle Casse siano, di regola, garantiti dal Cantone il quale, se sono adempiute le condizioni, provvede al versamento del dovuto,
in particolare nella sentenza del 26 luglio 2006 nella causa G., K 41/06, il TFA ha confermato implicitamente la condanna dell’assicuratore al pagamento di un importo di fr. 700 di tasse di giustizia, di fr. 200 di spese processuali e di fr. 1'600 di ripetibili, essendo l’assicurato patrocinato da un legale (conferma della STCA del 28 febbraio 2006; cfr. anche STFA del 26 luglio 2006 nella causa W., K 36/06),
in concreto, per lo stesso motivo, si giustifica il carico di una tassa di giustizia di fr. 700.-- e di spese processuali cifrate in fr. 200.--, nonché il versamento di fr. 1’600.-- a titolo di ripetibili all’assicurato,
copia della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata,
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
La decisione impugnata è annullata.
2.- La tassa di giustizia di fr. 700.-- e le spese processuali di fr. 200.-sono poste a carico di CO 1 che verserà a RI 1 fr. 1’600.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti