Raccomandata
Incarto n. 36.2006.61 cs
Lugano 30 novembre 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 14 marzo 2006 di
RI 1
contro
Cassa malati CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1 e sua moglie sono assicurati contro le malattie presso la Cassa malati CO 1.
Nel corso del 2004 la moglie ha seguito un trattamento presso l’Ospedale __________ di __________. Con sentenza del 25 ottobre 2005 il TFA (K 107/05), statuendo su ricorso dell’interessata contro la sentenza del 15 giugno 2005 del TCA che negava l’obbligo prestativo della Cassa (inc. 36.2004.176), ha stabilito che:
“(…)
La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione di interrompere la propria antecedente prassi la prima volta in data 15 settembre 2004 dopo aver ricevuto la fattura dell’Ospedale __________ di __________ relativa al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che, conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il futuro – vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente dopo l’avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall’OPre, non poteva infatti negare il rimborso.
3.5. Visto quanto precede, la pronunzia impugnata come pure la decisione su opposizione dell’CO 1 devono essere annullate e la causa va rinviata all’assicuratore malattia affinché determini esattamente i trattamenti che devono essere rimborsati per essere stati effettuati prima dell’avvenuta conoscenza, da parte degli assicurati, della modificata prassi della Cassa.”
B. In data 14 marzo 2006 l’interessato ha interposto un ricorso per denegata giustizia, affermando che la Cassa non ha ancora deciso in merito al pagamento delle prestazioni di cui sopra e chiedendo il versamento di un risarcimento del danno subito a causa del comportamento dell’assicuratore (doc. I).
C. Il 3 aprile 2006 l’interessato ha trasmesso al TCA una richiesta di misure cautelari urgenti, stralciata in data 12 maggio 2006, poiché divenuta priva di oggetto (inc. 36.2006.87).
D. Con risposta del 3 aprile 2006 l’assicuratore ha affermato di essere disposto ad emanare la decisione voluta dall’interessato, ma di non essere in chiaro circa le richieste da lui formulate, poiché nel frattempo, quanto dovuto (ossia le prestazioni fornite fino al 15 settembre 2004) è stato pagato (doc. V).
E. Il 2 maggio 2006 le parti sono state sentite innanzi al Giudice delegato del TCA (doc. XIV). Dall’udienza è emerso che l’interessato, oltre ad una decisione sul risarcimento del danno subito, chiede il versamento delle prestazioni effettuate fino al 15 dicembre 2004. La Cassa si è detta disposta ad emettere la decisione formale richiesta (doc. XIV).
F. Il 6 maggio 2006 RI 1 ha inoltrato al TCA un ricorso con domanda riconvenzionale, dichiarato irricevibile con sentenza del 9 maggio 2006 (inc. 36.2006.98).
G. Con scritto 12 giugno 2006 l’assicuratore ha trasmesso al TCA i termini di una proposta transattiva sottoposta al ricorrente per l’evasione della procedura litigiosa (doc. XVII + Bis).
H. Il 6 luglio 2006 il TCA ha chiesto all’interessato di indicare se nel frattempo le parti sono addivenute ad un accordo (doc. XVIII). Dopo essere stato sollecitato (doc. XIX), il ricorrente ha affermato di “essere in attesa della documentazione da parte __________, da trasmettere all’assicuratore, per la liquidazione del caso. A tal proposito, si è cercato di prendere contatto, coll’assicuratore medesimo, ma ad oggi non si è stati ricontattati. Sarà comunque mia premura a sollecitare ad entrambi i summenzionati ed avvisarvi tempestivamente.” (doc. XX).
I. Interpellato in merito l’assicuratore, il 29 settembre 2006, ha affermato di essere in attesa di una presa di posizione del ricorrente sulla proposta del 12 giugno 2006 (doc. XXII).
L.Con scritto 5 ottobre 2006 il ricorrente ha affermato di aver poco gradito il contenuto dello scritto del 29 settembre 2006, ed ha affermato:
“(…)
Qualora parte avversa, che qui ci legge in copia, non procederà a quanto le compete colla dovuta sollecitudine, sicuramente entro breve chiederò la continuazione del procedimento, e non mancherò sicuramente di insistere per un’adeguato e congruo indennizzo a titolo di risarcimento per danni arrecati, per una condotta, a voi nota nell’occasione, assolutamente inaccettabile.
Di conseguenza, se entro 10 giorni dalla ricezione della presente, non avrò ricevuto missiva alcuna, procederò come sopra preannunciato.” (doc. XXIV)
M. Il 30 ottobre 2006 l’assicuratore ha trasmesso al TCA uno scritto inviato per raccomandata al ricorrente in cui, con riferimento ad un colloquio tra le parti, gli ha sottoposto una proposta ed ha chiesto all’insorgente “di comunicarci una sua decisione in merito entro e non oltre il 17 novembre, in caso contrario, consideriamo che lei rifiuta la nostra proposta e che le fatture di partecipazione ai costi n° __________ di Fr. 604.90 e n° __________ di Fr. 4'622.25 saranno a suo carico.” (doc. XXVI)
N. Il 21 novembre 2006 il TCA ha scritto alle parti ed ha assegnato “un ultimo termine per precisare, con osservazioni che dovranno pervenire entro il 28 novembre 2006, se le parti hanno trovato un accordo bonale volto a definire la vertenza.” (doc. XXVII)
O. Con scritto 27 novembre 2006 la Cassa ha comunicato che “non abbiamo ancora ricevuto alcuna risposta alla nostra proposta del 30 ottobre 2006. Per quanto concerne le fatture di fr. 811.75 e di fr. 68.40 sono state rimborsate al ricorrente.” (doc. XXVIII)
in diritto
in ordine
1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00).
nel merito
2. Giusta l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione.
Tale disposizione include sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia (Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, art. 56 nota 10 pag. 560).
Con l’entrata in vigore della LPGA, secondo il già citato suo art. 56 cpv. 2, spetta al competente Tribunale cantonale delle assicurazioni statuire in merito ad un ricorso per denegata/ritardata giustizia (Kieser, op. cit., art. 56 nota 11 pag. 560 s; STFA inedita 23 ottobre 2003 nella causa D., consid. 3, I 387/03).
Va inoltre rammentato come ai sensi dell'art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni emesse in virtù dell'art. 49 LPGA possono essere impugnate entro trenta giorni mediante opposizione all'istanza che le ha notificate.
Questa norma di procedura entra in vigore immediatamente (DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a; RAMI 1998 KV no. 37 pag. 316 consid. 3b).
L'art. 52 cpv. 2 LPGA stabilisce che le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato, sono motivate e contengono un avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Inoltre, secondo l'art. 52 cpv. 3 LPGA, la procedura d'opposizione è gratuita e di regola non sono accordate ripetibili.
Il legislatore non ha quindi voluto inserire un termine entro il quale l’amministrazione deve emanare la decisione su opposizione.
3. Secondo il TFA, vi è diniego di giustizia qualora un'autorità giudiziaria od amministrativa non si occupi di una domanda, per la cui risoluzione essa é competente (DTF 114 V 147 consid. 3a e riferimenti ivi menzionati; Kieser, op. cit, art. 56 nota 10 pag. 560).
Sempre secondo la giurisprudenza, vi è diniego di giustizia nel caso in cui l'autorità competente si dimostri certo pronta ad emanare una decisione, ma ciò non avviene entro un termine che appare adeguato, tenuto conto della natura dell'affare nonché dell'insieme delle altre circostanze (DTF 107 Ib 164 consid. 3b e riferimenti). Irrilevanti sono le ragioni che hanno determinato il diniego di giustizia. Decisivo per l'interessato è unicamente il fatto che l'autorità non abbia agito, rispettivamente, non abbia agito in maniera tempestiva (DTF 108 V 20 consid. 4c, 103 V 195 consid. 3c).
Nel giudicare l'esistenza di una ritardata giustizia, si deve procedere ad una valutazione delle circostanze oggettive. Vi è, quindi, ritardata giustizia quando le circostanze che hanno condotto ad un prolungamento della procedura non appaiono oggettivamente giustificate (DTF 103 V 195 consid. 3c in fine). Criteri rilevanti sono, segnatamente, la natura della procedura, la difficoltà della materia ed il comportamento dell'interessato (DTF 125 V 188; VPB 1983 n. 150 p. 527 e EuGRZ 1983 p. 483).
Il principio secondo cui la procedura innanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve essere semplice e spedita (art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA) è espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 61 consid. 4; cfr. pure Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509).
4. Dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia può essere ammessa soltanto allorquando la competente autorità protrae più del dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari.
Qualora l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione della costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti sono stati presi abusivamente (Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, tesi Berna 1985, p. 78 e riferimenti giurisprudenziali).
In una sentenza del 25 giugno 2003 nella causa Q., I 841/02, pubblicata in DTF 129 V pag. 411 e seg., il TFA ha ammesso l'esistenza di un ritardo ingiustificato a carico dell'Ufficio AI e della Commissione federale di ricorso in materia di AVS/AI, trattandosi di una procedura durata globalmente più di 10 anni (dal momento in cui è stata presentata la domanda di prestazioni a quello in cui è stata resa la sentenza impugnata).
Nella DTF 125 V 188ss., il TFA ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di sua competenza.
In RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa).
In questa stessa pronunzia, il TFA ha illustrato alcuni precedenti in cui era stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata giustizia:
" Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten, Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994, C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I 421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits hiess es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrensdauer von 40 Monate gut (unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI succitata)
In dottrina viene menzionata la sentenza del 20 settembre 1995 nella causa A.L. del Tribunale delle assicurazioni del Canton Argovia, nella quale è stata riconosciuta una ritardata giustizia, trattandosi di un'autorità che aveva atteso più di 9 mesi prima di procedere ad ordinare un'ulteriore perizia (Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der AHV und IV in: Schaffhauser/Schlauri, Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, San Gallo 1996, p. 92s.) oppure quella datata 22 giugno 1998 del Tribunale amministrativo del Canton Nidwaldo, in cui l'amministrazione è stata (soltanto) biasimata per aver lasciato trascorrere più di un anno senza prendere alcuna decisione dopo ricezione di una perizia (Plädoyer 6/1998, p. 67).
5. Il TFA ha stabilito, in una sentenza pubblicata in SVR 2001 KV 38, p. 109s., che l'oggetto di un ricorso per denegata o ritardata giustizia é soltanto la verifica del preteso diniego o del preteso ritardo: il tribunale non può, quindi, decidere in merito alle prestazioni. Le prestazioni assicurative materiali, in effetti, non costituiscono l'oggetto litigioso di questa procedura.
Questa giurisprudenza è da considerare valida anche sotto l’imperio dell’art. 56 cpv. 2 LPGA (Kieser, op. cit., art. 56 nota 12 pag. 56).
Da ultimo va rilevato che, in caso di accoglimento di un ricorso per ritardata o denegata giustizia, il Tribunale ordina all’assicuratore sociale di concludere entro un termine ragionevole la procedura, rispettivamente di dar seguito alla chiesta misura (Kieser, Verwaltungsverfahren, cit., nota 507 pag. 240; cfr. anche SVR 2001 KV 38 consid. 2b pag. 110).
6. Nel caso concreto il TFA con sentenza del 25 ottobre 2005 ha deciso circa l’obbligo prestativo della Cassa (K 107/05).
Dall’udienza del 2 maggio 2006 emerge che il ricorrente chiede all’assicuratore di decidere, oltre che sulla richiesta di risarcimento danni, anche sulle pretese di rimborso per prestazioni effettuate fino al 15 dicembre 2004 (doc. XIV). L’assicuratore, nel corso dell’udienza, ha indicato che avrebbe emanato una decisione su questi aspetti (doc. XIV), mentre l’interessato ha affermato di aver già sottoposto una proposta transattiva il 1. dicembre 2005 (doc. XIV).
Il 12 maggio 2006 l’assicuratore ha sottoposto all’interessato una nuova proposta (doc. XVII). L’insorgente non contesta questa circostanza ed ancora in data 7 settembre 2006 ha affermato di essere in attesa di “documentazione da parte __________, da trasmettere all’assicuratore, per la liquidazione del caso.” (doc. XX).
Per cui l’asserito ritardo nell’emanazione della decisione non è da ascrivere al comportamento della Cassa, bensì, semmai, all’agire dell’insorgente che rileva di voler ancora fornire all’assicuratore documentazione supplementare.
In concreto l’assicuratore non nega all’interessato l’emanazione di una decisione, ma sta attendendo una presa di posizione da parte del ricorrente circa la proposta del maggio 2006, rinnovata il 30 ottobre 2006 (doc. XXVI). L’insorgente, per contro, non sembra ancora aver indicato se intende accettare la proposta.
In queste circostanze, essendo l’assicurato stesso a protrarre la risoluzione del caso, non può essere ascritto alla Cassa un ritardo nell’emanazione della decisione.
Spetta però all’assicuratore, se il termine assegnato per trovare una soluzione transattiva è scaduto infruttuosamente, emanare, a breve, la decisione formale.
In queste circostanze risulta superfluo sentire ulteriormente il signor __________ per la questione a sapere se la richiesta di emettere una decisione formale era già stata trasmessa precedentemente, nonché l’interrogatorio formale del signor __________, come richiesto dal ricorrente (cfr. doc. XII).
Infatti, poiché erano in corso delle trattative, la questione non merita ulteriore approfondimento.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Alla luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso per denegata giustizia deve essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti