Raccomandata
Incarto n. 36.2006.143 cs
Lugano 4 dicembre 2006
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 luglio 2006 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 21 giugno 2006 emanata da
Cassa Malati CO 1 in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto che con 5 scritti del 27 e 28 giugno 2005 (doc. da 9 a 13) la Cassa malati CO 1 ha informato RI 1, nato nel __________, il quale necessita di un’ossigeno-terapia giornaliera di parecchie ore poiché la mancanza d’ossigeno al domicilio metterebbe in serio pericolo la sua incolumità (cfr. doc. A/7), affiliato per l’assicurazione di base contro le malattie, di sospendere, in virtù dell’art. 90 cpv. 4 OAMal, a causa dei numerosi attestati di carenza beni rilasciati nei suoi confronti (n. __________, __________, __________, __________, __________), il pagamento delle prestazioni derivanti dall’assicurazione sociale. Copia della lettera è stata trasmessa all’Istituto delle assicurazioni sociali (di seguito: UAM), quale avviso all’autorità d’assistenza sociale competente per il Canton Ticino. Il 1. maggio 2006 la Cassa ha emanato l'atto tramite il quale ha confermato la sospensione del pagamento delle prestazioni in applicazione degli art. 90 cpv. 3 e 4 OAMal, nonché 4.1 CGA, poiché vi sarebbero 8 attestati di carenza beni (ACB) non ancora interamente pagati (doc. 15),
in seguito alle contestazioni dell’interessato, il 21 giugno 2006 la Cassa malati CO 1 ha emanato la decisione su opposizione, confermando la sospensione del pagamento delle prestazioni, poiché non sarebbero ancora stati pagati 8 ACB, e ha tolto l’effetto sospensivo al ricorso (doc. 17),
il 18 luglio 2006 RI 1 ha inoltrato tempestivo ricorso al TCA, chiedendo l’annullamento della sospensione. Contestualmente ha domandato il ripristino dell’effetto sospensivo (doc. I),
con decreto del 28 luglio 2006 il Giudice delegato del TCA ha concesso l’effetto sospensivo al ricorso (doc. VII),
con risposta del 18 agosto 2006 la Cassa ha proposto di respingere il ricorso (doc. XI), mentre l’IAS, con scritto 11 agosto 2006, ha auspicato l’accoglimento dell’impugnativa (doc. IX),
pendente causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti sui quali le parti si sono espresse in merito (doc. da XIII a XX),
la presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria (STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00) e 2 cpv. 1 LPTCA,
con pronunzia del 10 luglio 2006 nella causa S. (K 38/06, pubblicata in RAMI 4/2006, KV 378, pag. 320 e seguenti) e ulteriori 11 sentenze tutte del 26 luglio 2006 (K 23/06; K 42/06; K 41/06; K 40/06; K 37/06; K 36/06; K 35/06; K 31/06; K 39/06; K 45/06 e K 79/06), il TFA ha confermato le decisioni di questo Tribunale che ha giudicato inammissibile l’agire delle Casse malati appartenenti ad un altro Gruppo assicurativo che ha sospeso il pagamento delle prestazioni derivanti dalla LAMal a diversi assicurati, senza aver ottenuto dall’autorità cantonale competente (UAM) la conferma scritta del rifiuto di assumersi gli importi rimasti impagati,
nella prima sentenza del 10 luglio 2006 (K 38/06) il TFA ha in particolare affermato (cfr. RAMI 4/2006, pag. 320 e seguenti):
" nella versione applicabile nell'evenienza concreta, in vigore fino al 31 dicembre 2005 (DTF 129 V 4 consid. 1.2 con riferimenti), l'art. 90 OAMal dispone al cpv. 1 dover i premi essere pagati mensilmente.
Per il cpv. 3 del disposto se, nonostante diffida, l'assicurato non paga
premi o partecipazioni ai costi scaduti, l'assicuratore deve promuovere una procedura esecutiva. Se questa sfocia in un attestato di carenza di beni, l'assicuratore ne informa la competente autorità sociale. Sono salve le disposizioni cantonali che prevedono la previa notifica all'autorità preposta alla riduzione dei premi.
L'art. 90 cpv. 4 OAMal prevede poi che dopo la notifica dell'attestato di carenza di beni e l'avviso all'autorità d'assistenza sociale, l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni finché i premi, le partecipazioni ai costi, gli interessi di mora e le spese d'esecuzione non siano stati interamente pagati. Se questi sono pagati, l'assicuratore assume i costi delle prestazioni fornite durante il periodo di sospensione.
(…)
Come sempre menzionato dal primo giudice, il Tribunale federale delle assicurazioni in DTF 129 V 455 ha stabilito che la sospensione remunerativa delle prestazioni termina con il pagamento di quei premi, incluse le spese accessorie, che hanno fatto l'oggetto dell'attestato di carenza di beni all'origine dell'avvio della procedura con l'autorità di assistenza sociale e della sospensione delle prestazioni.
Il giudice di prime cure ha infine rilevato come questa Corte avesse poi statuito dover l'ufficio cantonale preposto essere messo in condizione di effettuare i pagamenti a favore della persona assicurata prima di procedere alla compensazione di premi impagati con prestazioni (RAMI 2003 no. KV 234 pag. 7 [sentenza del 22 ottobre 2002 in re B., K 102/00]).
(…)
La giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni in materia di compensazione dei premi, secondo la quale quando una cassa intende compensare premi impagati con prestazioni a suo carico essa deve mettere l'ufficio assistenziale preposto nella condizione di poter pagare prima di procedere con la compensazione, deve trovare applicazione pure quando si tratti di sospendere il pagamento di ogni prestazione derivante dalla LAMal. Come considerato dall'autorità giudiziaria cantonale, la misura della sospensione è infatti nettamente più incisiva e maggiormente gravida di conseguenze per l'assicurato rispetto a quella della compensazione.
Nell'evenienza concreta la Cassa malati X non ha dato all'autorità competente l'occasione di determinarsi circa le misure da prendersi, la Cassa essendosi limitata a trasmettere all'Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della lettera all'assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. Come considerato dal primo giudice, simile modo di procedere non era certamente ammissibile, all'autorità preposta occorrendo ovviamente un certo tempo per esaminare il caso: l'ordinanza del resto indica esplicitamente che solo dopo l'avviso all'autorità d'assistenza sociale l'assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.
A ciò si aggiunge di transenna che se anche l'art. 90 cpv. 4 OAMal è silente sulle modalità e i tempi in cui l'autorità di assistenza sociale deve intervenire, l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag. 12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili. Ora, risulta dagli atti che l'assicuratore ricorrente ha decretato la sospensione prima di ricevere una tale conferma.
(…)
Ad ogni buon conto l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.
Il modo di procedere degli organi dell'assicuratore è tanto più sorprendente quando si consideri che dagli atti emerge non essersi di principio l'ufficio preposto opposto al rimborso." (sottolineature del redattore),
Va ancora rilevato che nelle sentenze del 26 luglio 2006 il TFA ha poi ribadito:
" (…)
Come nella precitata vertenza, anche nella presente evenienza l’assicuratore malattia non ha dato all’autorità competente l’occasione di determinarsi circa le misure da prendersi, la ricorrente essendosi limitata a trasmettere all’Istituto cantonale delle assicurazioni sociali copia della lettera all’assicurato con cui essa gli comunicava che non avrebbe più corrisposto prestazioni. A prescindere dall’incompatibilità di tale operato con il diritto cantonale di esecuzione, che precisa chiaramente che l’assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta dell’Istituto delle assicurazioni sociali di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili (sentenza citata del 10 luglio, consid. 3 in fine) e dalla presenza di altri vizi formali evidenziati dal primo giudice (tardiva presentazione degli attestati di carenza beni all’autorità preposta), simile modo di procedere è anche altrimenti inaccettabile, l’ordinanza federale indicando esplicitamente che solo dopo l’avviso all’autorità d’assistenza sociale l’assicuratore può sospendere la rimunerazione delle prestazioni.” (K 79/06),
nel caso concreto con scritto 11 agosto 2006 l’UAM ha affermato che:
" (…)
In casu i crediti che discendono dagli ACB a cui fa riferimento l’assicuratore malattie – e segnatamente n. __________, __________, __________, __________ – sono stati nel frattempo rimborsati dallo scrivente Ufficio all’assicuratore medesimo.
Per contro gli ACB n. __________ e __________ non risultano mai essere stati presentati a questo Ufficio.
Inoltre in data 31 luglio 2006 all’assicuratore malattie è stato comunicato che sarebbero stati riconosciuti i crediti scoperti fino al 31 dicembre 2005, anche se finora non insinuati (Doc. A allegato).
Ad abundantiam si osserva che nell’ipotesi risultassero scoperti crediti posteriori il 31 dicembre 2005 – in casu non può che trattarsi di partecipazioni, rimborsabili attraverso la PC -, all’assicuratore è stato formalemente comunicato l’impegno da parte del rappresentante del signor RI 1 di far fronte alla fattispecie (doc. B. allegato).” (doc. IX),
per cui l’autorità cantonale non ha rifiutato il pagamento delle prestazioni in arretrato,
l’assicuratore, malgrado l’insorgente sia affetto da grave malattia, debba far capo alla __________ e sia al beneficio di prestazioni complementari, ritiene corretto non pagare le prestazioni mediche all’insorgente poiché vi sarebbero delle spese esecutive non ancora pagate, per un importo complessivo di fr. 440.95, oltre a due esecuzioni contro l’assicurato (n. __________ e __________) di cui mancano tuttavia gli ACB contro la moglie (cfr. doc. XVIII),
l’UAM a questo proposito rileva che le spese esecutive di fr. 156.50 dell’ACB __________ saranno pagate, che le spese esecutive degli ACB __________, __________ e __________ (di complessivi fr. 284.45) e concernenti la moglie non saranno pagate perché l’assicuratore poteva limitarsi a presentare un attestato di insolvenza (doc. XVI), mentre le esecuzioni n. __________ e __________ non possono essere utilizzate poiché l’UAM è stato informato unicamente tramite l’invio di un estratto conto e comunque mancano gli ACB nei confronti della moglie (cfr. doc. XX e doc. 18),
in concreto l’attitudine della Cassa, più volte stigmatizzata da questo Tribunale e che, malgrado le numerose sentenze del TCA e del TFA in materia, si ostina a sospendere, in virtù dell’art. 90 OAMal nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2005, il pagamento di prestazioni sociali dovute in virtù di un’assicurazione obbligatoria nei confronti di persone gravemente malate, che necessitano di continue cure e in gravi difficoltà finanziarie, è assolutamente incomprensibile,
nel caso di specie l’assicuratore mantiene la sospensione per spese esecutive di fr. 156.50 che l’UAM ha confermato di voler pagare, per due ACB non presentati all’UAM per il pagamento ma contenuti in un semplice estratto conto e per fr. 284.45 di spese esecutive di tre precetti esecutivi che, pur contenendo debiti del marito, sono stati fatti spiccare nei confronti della moglie (cfr. doc. 3 e seguenti),
le spese esecutive dei precetti esecutivi fatti spiccare nei confronti della moglie non possono essere utilizzate per sospendere prestazioni necessarie alla sopravvivenza dell’insorgente, la cui salute vale sicuramente di più di qualche centinaio di franchi di spese esecutive di cui nemmeno è personalmente debitore,
non possono fungere da base per la sospensione neppure gli ACB non correttamente presentati all’UAM per il pagamento e le spese esecutive di fr. 156.50 che l’UAM si è impegnato a pagare (cfr. STFA del 10 luglio 2006 (K 38/06) pubblicata in RAMI 4/2006, pag. 320 e seguenti),
per quanto concerne la conformità delle norme del diritto cantonale con quelle del diritto federale (art. 22 cpv. 1 let. b LCAMal e 85 e Reg. LCAMal) e dell’asserita contraddittorietà tra le medesime, va rilevato che il TFA, malgrado le censure in tal senso nei ricorsi presentati dall’altro Gruppo assicurativo [cfr. ad esempio il ricorso del 10 marzo 2006 nella causa K 38/06, sfociata nella sopra citata sentenza del 10 luglio 2006, dove l’assicuratore affermava che “gli articoli 82 a 85 del Regolamento della Legge Cantonale d’Applicazione della LAMal (LCAMal) entrati in vigore al 1. gennaio 2005 oltrepassano le disposizioni legali previste dall’art. 90 cpv. 4 OAMal. Secondo la giurisprudenza una nuova norma esecutiva deve attenersi alle disposizioni legali e non può contenere nuove regole che si discostano dalle disposizioni legali e perciò violano il principio della forza derogatoria del diritto federale (DTF 126 V 269 c. )”], come visto in precedenza, non ha ritenuto contrario al diritto superiore i disposti contenuti nel Reg. LCAMal (“ (…) l'art. 85e del regolamento cantonale della legge sull'assicurazione obbligatoria contro le malattie del 18 maggio 1994 (RL/TI 6.4.6.1.1), nel suo tenore applicabile in concreto, in vigore dal 1° gennaio 2005, senza entrare in conflitto con il diritto federale (cfr. per analogia RAMI 2003 no. KV 234 pag. 12 consid. 6.2) precisa chiaramente che l'assicuratore può applicare la sospensione della rimunerazione delle prestazioni nei confronti di un determinato assicurato in mora solo dopo avere ricevuto la conferma scritta dell'Istituto delle assicurazioni sociali - autorità competente in forza dei combinati disposti di cui agli art. 20 cpv. 1 della legge cantonale di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 (LCAMal; RL/TI 6.4.6.1) e 82 del regolamento di applicazione - di sospensione del pagamento dei crediti irrecuperabili.”),
neppure il nuovo art. 64a LAMal entrato in vigore il 1. gennaio 2006, che del resto l’assicuratore sembra essersi impegnato a non utilizzare per debiti anteriori al 2006 (cfr. doc. XVI), può essere d’aiuto all’assicuratore,
infatti tale argomento era già stato sollevato dall’altro gruppo assicurativo in altre procedure, dove il TCA aveva affermato (STCA del 20 marzo 2006, inc. 36.2006.40):
" L’accenno al nuovo articolo 64a LAMal fatto dall’assicuratore in sede di decisione su opposizione, non ha alcun valore nella misura in cui la decisione formale iniziale è stata emanata prima dell’entrata in vigore della modifica legislativa e la grave misura di sospensione si basava inizialmente sull’art. 90 OAMal, il cui tenore è modificato dal 1.1.2006. Del resto in sede di risposta (cfr. doc. VI), l’assicuratore ha ribadito di fondare la sospensione dal pagamento di ogni prestazione LAMal, oltre che sulle CGA, sull’art. 90 OAMal, citando il contenuto in vigore fino al 31.12.2005 (cfr. anche STFA del 28 gennaio 2005 nella causa D., K 117/04, consid. 2.1 e DTF 129 V 455, consid. 1).
Va poi abbondanzialmente rilevato che l’assicuratore non ha trasmesso documentazione atta a comprovare di aver diffidato per iscritto l’assicurato e di avergli assegnato un termine supplementare di 30 giorni con l’indicazione delle conseguenza della mora come richiesto dall’art. 64a cpv. 1 LAMal in vigore dal 1.1.2006.”
queste considerazioni, così come quelle, simili, contenute nella STCA del 2 giugno 2006 (inc. 36.2006.50), sfociate nelle STFA del 26 luglio 2006, K 45/06 e K 79/06, non sono state criticate dal TFA, che applica il diritto d’ufficio,
del resto in concreto la Cassa fa espressamente riferimento all’art. 90 OAMal nella versione in vigore fino al 31 dicembre 2005,
alla luce della citate STFA e dei motivi ivi indicati, nonché delle relative STCA (cfr. STCA del 23 gennaio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.210, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.179, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.193, STCA del 30 gennaio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.167, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.195, STCA del 1 febbraio 2006 nella causa C., inc. 36.2005.198, STCA del 2 febbraio 2006 nella causa B., inc. 36.2005.204, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa D., inc. 36.2005.233, STCA dell’8 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.224, STCA del 9 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.186, STCA del 13 febbraio 2006 nella causa M., inc. 36.2005.218, STCA del 21 febbraio 2006 nella causa S., inc. 36.2005.225, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.178, STCA del 22 febbraio 2006 nella causa P., inc. 36.2005.223, STCA del 20 febbraio 2006 nella causa V., inc. 36.2005.199, STCA del 28 febbraio 2006 nella causa G., inc. 36.2005.235, STCA del 1 marzo 2006 nella causa G., inc. 36.2005.207, STCA del 20 marzo 2006 nella causa C., inc. 36.2006.40, STCA del 2 giugno 2006 nella causa D., inc. 36.2006.50 + 81, STCA del 30 agosto 2006 nella causa B., inc. 36.2006.127, STCA del 30 agosto 2006 nella causa T., inc. 36.2006.91, STCA del 1 settembre 2006 nella causa C., inc. 36.2006.122, STCA del 7 settembre 2006 nella causa B., inc. 36.2006.96, STCA del 14 settembre 2006 nella causa C., 36.2006.145), il ricorso deve essere accolto e la decisione impugnata annullata,
come già rilevato anche dal TFA nella sopra citata sentenza emessa nei confronti di un'altra Cassa, anche in questo caso l’assicuratore “per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.”,
la Cassa è invitata da questo Tribunale a voler dirimere i futuri eventuali contenziosi nei confronti dell’autorità cantonale senza coinvolgere ignari assicurati che necessitano di costanti e necessarie cure mediche e farmacologiche,
il TFA, nel confermare le sentenze di questo Tribunale in ambito di sospensione, ha rilevato che “l'atteggiamento della cassa ricorrente stupisce questa Corte, come ha stupito il Tribunale cantonale, nella misura in cui, per asseriti ritardi delle amministrazioni competenti, fa correre ad assicurati il rischio di non poter se del caso beneficiare delle necessarie prestazioni, questo in manifesto contrasto con gli intenti del legislatore che con la LAMal voleva garantire all'insieme della comunità degli assicurati una copertura di principio esente da lacune.” ed ha tutelato la decisione del TCA di far pagare agli assicuratori le spese di giustizia e le tasse per la superficialità e la leggerezza con la quale hanno adottato una misura incisiva ed estremamente pericolosa nei confronti di persone con scarse (se non nulle) conoscenze giuridiche, malgrado gli interessi finanziari delle Casse siano, di regola, garantiti dal Cantone il quale, se sono adempiute le condizioni, provvede al versamento del dovuto,
in particolare nella sentenza del 26 luglio 2006 nella causa M., K 42/06, il TFA ha confermato implicitamente la condanna dell’assicuratore al pagamento di un importo di fr. 700 di tasse di giustizia, di fr. 200 di spese processuali e di fr. 100 a titolo di rimborso spese sopportate per la procedura dai ricorrenti,
in concreto la leggerezza della Cassa è maggiore, tenuto conto che neppure dopo l’emanazione della STFA del 10 luglio 2006 (K 38/06), di cui era a conoscenza (cfr., fra le altre, STFA del 26 luglio 2006, K 80/06, dove la citata sentenza viene menzionata e lettera del 24 luglio 2006 con la quale il giudice delegato del TCA ha informato la cassa, annettendo la sentenza in forma anonimizzata) ha adottato le misure procedurali richieste per annullare la decisione prima dell’inoltro della risposta di causa, mantenendo anzi la sospensione,
vista l’estrema leggerezza e la superficialità con le quali è stata condotta tutta la procedura, la Cassa va condannata al pagamento di fr. 1'000 di tasse di giustizia, fr. 300.-- di spese processuali e fr. 300.-- a titolo di rimborso spese sopportate dal ricorrente,
come già deciso con il decreto di ripristino dell’effetto sospensivo del 28 luglio 2006, alla luce della situazione di salute in cui versa il ricorrente, evocata dagli scritti annessi all’impugnativa, ossia della necessità di far capo ad una ossigeno terapia con la necessità di disporre di un concentratore d’ossigeno senza il quale sussisterebbe pericolo per la salute, richiamati gli art. 62 cpv. 2 LPGA che rinvia al 54 LPGA, e 11 OPGA (si richiama qui U. Kieser, ATSG-Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, ad art. 62 n. 44, pag. 648 e la dottrina e giurisprudenza ivi citate), all’eventuale ricorso dell’assicuratore malattia CO 1 avverso la presente, è tolto l’effetto sospensivo.
copia della presente va trasmessa anche all’IAS, quale parte interessata,
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto.
La decisione impugnata è annullata.
2. L’effetto sospensivo all’eventuale ricorso avverso la presente sentenza è revocato.
3. La tassa di giustizia di fr. 1'000.-- e le spese processuali di fr. 300.-- sono poste a carico della Cassa malati CO 1 che verserà a RI 1 fr. 300.-- a titolo di rimborso per le spese sopportate per la procedura.
4. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti