Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 12.10.2005 36.2005.37

Raccomandata

Incarto n. 36.2005.37   cs/sc

Lugano 12 ottobre 2005  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 13 aprile 2005 di

RI 1 rappr. da: RA 1  

contro  

la risoluzione del 9 marzo 2005 emanata da

Consiglio di Stato, 6500 Bellinzona     in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   La dr.ssa med. RI 1, cittadina __________ nata il __________, è titolare di un diploma di medico conseguito nel __________ (doc. 20).

                                         Dal __________ esercita la propria professione di medico specialista in angiologia nel Canton __________

                                         Con il __________ il marito, Dr. med. __________, è stato assunto quale __________ dell’__________ di __________.

                                         In seguito al trasferimento del marito in __________, la ricorrente ha chiesto l’autorizzazione ad esercitare la propria professione a carico della LAMal nel Canton Ticino.

                               1.2.   Con risoluzione del 9 marzo 2005 il Consiglio di Stato ha negato all’interessata l’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal nel Canton Ticino.

                               1.3.   Contro la predetta risoluzione la dr.ssa RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è tempestivamente insorta, affermando:

"  (...)

3.      Motivi di ricorso

3.1.         Accertamento arbitrario dei fatti

3.1.1.

L'art. 55a LAMaI e la relativa ordinanza che indica il numero di fornitori di prestazioni ammesse ad esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (RF 832.103), unitamente al Decreto cantonale di applicazione (DL-LAMal) del 15 dicembre 2003, fanno dipendere l'autorizzazione ad esercitare la medicina a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie dalla sussistenza di un bisogno.

L'art. 4 DL-LAMaI specifica esplicitamente che l'autorizzazione va concessa "quando la soglia di fornitori della categoria e della specializzazione in oggetto non è raggiunta". La verifica della sussistenza di tale bisogno è, nel Canton Ticino, demandata, a tenore dell'art. 4 cpv. 2 DL - LAMaI alle "istanze interessate", in particolare all'Ordine dei medici del Canton Ticino e a Santésuisse.

La normativa eccezionale sopra riassunta, la cui legittimità generale peraltro è stata riconosciuta dal Tribunale Federale nella DTF 130 126, mira manifestamente ad introdurre un blocco dell'ammissione di nuovi medici esercitanti in Svizzera. Come riconosce lo stesso Tribunale Federale, essa costituisce, di fatto una limitazione o un restringimento della possibilità di esercitare la professione medica in Svizzera (DTF 130 126 consid. 4.4.). E' palese che interessati ad un simile blocco del mercato dell'offerta della medicina privata in Svizzera siano in primo luogo i medici già esercitanti e le Casse malattia. Gruppi di interessati, questi, che hanno evidentemente ispirato la regolamentazione alla base della decisione impugnata.

Ebbene, ciò nonostante il Consiglio di Stato incarica della verifica del fattore unico determinante per l'applicazione o meno di tale blocco, vale a dire, la sussistenza o meno del bisogno giustificante l'ammissione del medico (art. 4 cpv. 2 DL-LAMa1), nientemeno che alle due parti interessate ad applicare, evidentemente in maniera restrittiva, il blocco delle ammissioni!

Il men che si possa dire è che già di per sé la norma cantonale di applicazione dell'Ordinanza Federale viola i principi costituzionali dello stato di diritto, che impongono l'indipendenza dell'autorità giudiziaria quindi, anche di chi fosse chiamato a collaborare con essa. Con ciò, quindi, anche il principio del divieto di arbitrio. Una decisione fondata su un preavviso dell'Ordine dei medici o di Santésuisse è da considerare infatti "di parte"!

3.1.2.

Nel caso concreto, l'arbitrio astratto implicito nella norma cantonale si è per di più tradotto in arbitrio concretizzato nella modalità di verifica, nel caso concreto, del bisogno di nuovi angiologi.

Nell'allegato 1 dell'Ordinanza Federale in narrativa non è infatti fissata alcuna limitazione del numero degli specialisti in angiologia ammissibili per cantone. Nel Canton Ticino, sono attivi, nella predetta specialità, 6 medici; 7 con la dr. RI 1, pure indicata dall'Ordine dei medici in questo elenco di specialisti.

Non è dato conoscere direttamente il parere rilasciato dall'Ordine dei medici del Canton Ticino al Consiglio di Stato. Da uno scritto inviato dal __________ dell'OMCT al marito della dr. RI 1, è tuttavia ricostruibile la procedura adottata: il Consiglio di Stato chiede il parere all'Ordine dei medici, il quale è incaricato di "verificare i requisiti relativi all'esigenza sul territorio di nuovi specialisti a carico della LAMal". Ricevuta una simile domanda, l'OMCT chiede "perciò l'intervento diretto delle singole società di specialità, le quali emanano il loro parere, che di regola viene messo dall'OMCT alla base del preavviso citato".

Ebbene, così è stato anche nel caso della dr. RI 1: alla base del parere negativo vi è stato "il parere rilasciato dalla società di specialità" (cfr. doc. E). Insomma, la verifica del bisogno è stato effettuato dalla società degli angiologi i quali, per definizione, sono interessati alla negazione dell'autorizzazione di qualsiasi loro potenziale concorrente!

In realtà, e sebbene l'Ordinanza federale non menzioni in alcun modo il numero di angiologi massimo ammissibile sul territorio dei cantoni, nel Canton Ticino il bisogno di specialisti in angiologia a carico della LAMal non è ancora soddisfatto, in particolare neppure con l'aggiunta della dr. RI 1 ai 6 specialisti già praticanti nel Canton Ticino. L'accertamento del contrario, specialmente perché intervenuto con le modalità ricordate, non ha invece assolutamente dato conto delle ragioni concrete e reali, contrario ad assumere questo dato di fatto, basato invece sull'esperienza e sulla rilevanza di lavori statistici nel settore.

In esito a che, l'accertamento del bisogno di nuovo angiologi nel Canton Ticino non può dirsi avvenuto con criteri di tipo medico-sociali, come voluti dalla legge e dall'ordinanza federale, ma esclusivamente con criteri di tipo economico. Il parere negativo dell'Ordine dei medici e di conseguenza la risoluzione impugnata sono state dettate unicamente da considerazioni di questo tipo. Oltretutto di parte, che non hanno spazio autonomo nelle finalità della normativa da applicare e che rendono pertanto la decisione basata su questo accertamento arbitraria come arbitrario è l'accertamento stesso. Una prima ragione, di conseguenza, per accogliere il presente ricorso.

Prove: perizia sul bisogno di specialisti in angiologia nel Canton Ticino, richiamo incarto dall'Ordine dei medici del Canton Ticino, testi.

3.2.     Arbitrio nell'applicazione del diritto cantonale e federale

La ricorrente ritiene comunque che la decisione impugnata violi le disposizioni cantonali e federali richiamate dalla stessa.

Come già ricordato in precedenza, sia l'ordinanza federale che il decreto cantonale di applicazione collegano la prova del bisogno indispensabile al rilascio dell'autorizzazione ad - esercitare a carico della LAMal con il raggiungimento della soglia di fornitori per la categoria e la specializzazione in oggetto, stabilito nell'allegato 1 all'Ordinanza federale. Così, esplicitamente, l'art. 1 Ordinanza federale (RF 832.103). Così pure esplicitamente l'art. 4 cpv. 1 DL-LAMal.

Come già ricordato, la specializzazione in angiologia non è menzionata né all'allegato 1 né all'allegato 2 della ricordata ordinanza.

L'angiologia, occorre ricordare, è una specializzazione a sé stante, indipendente da tutte le altre menzionate nell'allegato ricordato, in particolare diversa tanto dalla medicina interna con specializzazione in malattie cardiovascolari che dalla medicina interna con specializzazione in ematologia, specialità a cui potrebbe approssimarsi quella in angiologia. L'angiologia, in particolare, si occupa delle malattie vascolari periferiche, arteriali, venose, linfatiche e microcircolatorie. L'angiologia è nata dall'incontro di specialità provenienti dagli orizzonti più diversi, come la chirurgia vascolare, la medicina interna, la cardiologia, la dermatologia, la farmacologia, la fisiologia. Dal profilo terapeutico, l'angiologia si occupa del trattamento di insufficienze arteriose dei membri inferiori, del trattamento e della prevenzione secondaria della malattia trombo-embolica venosa e delle varici, nonché dell'angioplastia delle arterie periferiche.

In quanto specialità autonoma ed a sé stante meritava e merita di essere trattata come tale e quindi non assimilata a altre specialità menzionate nel ricordato allegato.

Conto tenuto della funzione di tali allegati (cfr. DTF 130 126 consid. 6.3.1.1), il men che si possa dire è che, non prevedendo la specialità in angiologia, implicitamente il Consiglio Federale abbia con ciò riconosciuto che per gli specialisti in questa disciplina non vi dovessero essere limitazioni di sorta. Caso contrario, avrebbe indicato, come fatto per le altre specialità, il limite massimo consentito. Neppure il Canton Ticino, però, è andato per parte sua, oltre a queste considerazioni. Come già ricordato, l'art. 4 cpv. 1 DL - LAMal fa esplicito riferimento, per la verifica del bisogno, all'elenco stabilito dall'allegato 1 dell'Ordinanza federale.

Non risulta che il Consiglio di Stato abbia fatto indagini particolari per acclarare il bisogno reale di specialisti in angiologia nel Canton Ticino.

Ergo, se ne deve concludere, la decisione impugnata che assume acriticamente che anche per gli specialisti in angiologia vi debba essere una limitazione all'ottenimento dell'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal, commette un arbitrio manifesto nell'interpretazione e nell'applicazione di tali disposizioni.

Altra ragione per accogliere il presente gravame.

3.3.   Violazione del divieto di discriminazione di medici già autorizzati in altri cantoni

Nel caso concreto, la decisione di non autorizzare la dr. RI 1 ad esercitare a carico della LAMal nel Canton Ticino colpisce un medico specialista in angiologia che gode invece dell'autorizzazione ad esercitare a tale titolo nel Canton __________ sin dal mese di __________. Infatti, l'art. 3 cpv. 2 del DL - LAMal del Canton Ticino assoggetta alla limitazione anche i medici in possesso di un'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro cantone.

Con ciò però, la disposizione prevista nella normativa cantonale, come tale non assunta da tutti i cantoni e non imposta dall'Ordinanza federale, viola autonomamente la Costituzione federale, in particolare gli art. 95 cpv. 2 e 196 cifra 5. Queste disposizioni garantiscono infatti alle persone con formazione scientifica professionale riconosciuta nella Svizzera il diritto di esercitare la loro professione in tutta la Svizzera ed obbligano i cantoni al riconoscimento reciproco delle decisioni di ammissione all'esercizio di una professione. Si tratta, questi, di diritti individualmente tutelati dalla Costituzione federale, che garantiscono il pari accesso all'esercizio della professione ed il divieto ingiustificato discriminatorio di limitazioni all'accesso a tale professione (DTF 125 II 56 consid. 3a, pag. 59).

Vero è che a fronte di questi diritti riconosciuti dalla Costituzione, la già ricordata e fondamentale sentenza DTF 130 I 26 lascia aperta proprio tale questione (consid. 7), che considera per l'appunto "discutibile" dal punto di vista costituzionale. Tanto è vero che riconosce come, alla luce della disposizione federale, in specifici casi particolari in cui lo spostamento di una prassi già esistente in un altro cantone sia dettata da motivi gravi, possa giustificarsi di dover interpretare in maniera conforme alla costituzione l'obbligo di richiedere una nuova autorizzazione (DTF 130 126 consid. 7.2.2.). Infatti, dice testualmente il Tribunale Federale, l'art. 55a LAMal non copre ogni e qualsiasi limitazione della libertà intercantonale di esercizio della professione, ma solo quelle che verrebbero ad avere un'incidenza sul mercato surriscaldato della medicina.

Ciò nonostante, nel caso di specie il Consiglio di Stato non ha neppure preso in considerazione - con ciò violando il diritto di essere sentiti della ricorrente - le ragioni specifiche e particolari che l'hanno indotta a postulare l'autorizzazione ad esercitare la specialità di cui è portatrice nel nostro Cantone. Il suo spostamento nel Canton Ticino, infatti, non è dettato in alcun modo da motivi di natura economica e/o speculativa, ma solo ed unicamente dalla necessità di seguire il proprio marito, e quindi la propria famiglia, nel Canton Ticino. Sicuramente, per il trasferimento nel Canton Ticino della dr. RI 1, il numero degli angiologi presenti in Svizzera non cambia, dunque non vi è un incremento dei fornitori di prestazioni mediche, obiettivo limitativo dell'ordinanza federale. Impedirle nel suo caso specifico di trasferire il suo studio medico nel Canton Ticino equivale in sostanza a non riconoscerle il diritto, costituzionalmente garantito dalle disposizioni ricordate, di esercitare la sua professione in tutta la Svizzera.

Altra ragione per accogliere il ricorso della dr. RI 1.

3.4.   Violazione di altri principi costituzionali

La decisione impugnata, qualora fosse mantenuta, avrebbe come riconosciuto dal Tribunale Federale nella sua fondamentale decisione già ricordata, l'effetto di impedire di fatto alla dr. RI 1 di aprire un suo studio nel Canton Ticino.

La ragione però per cui aveva chiesto tale autorizzazione, era da ricercare solo ed unicamente in considerazioni di tipo famigliare: seguire il marito che dal __________ ha assunto la funzione di __________ dell'__________ di __________, con il compito __________. Avendo due figli piccoli, è desiderio e necessità della famiglia RI 1 trasferire tutto il nucleo famigliare nel Canton Ticino.

Non è chi non veda come l'impedimento di fatto ad esercitare tale professione nel Canton Ticino costituisca un ostacolo al ricongiungimento famigliare. La decisione negativa costringerà la dr. RI 1, unitamente ai due figli, a rimanere nel Canton __________ ed al marito a fare il pendolare tra il Canton Ticino ed il Canton __________. Si lasciano immaginare il margine di tempo libero destinabile alla famiglia, residui al dr. __________ e, quindi, alla dr. RI 1, che l'incarico presso l'__________ di __________ gli lascerà.

Ebbene, la decisione dell'Autorità cantonale viene ad avere per effetto quello di separare una famiglia, non permettendo alla sposa ed ai due figli di vivere a fianco del marito e padre, senza nel contempo obbligare la dr. RI 1 a rinunciare alla sua attività professionale per la quale ha subito una formazione di 16 anni. Applicata in tal modo, in questo caso di specie, la decisione qui impugnata viola l'art. 14 della Costituzione federale e conseguentemente anche l'art. 8 CEDU, che garantiscono a ciascuno il diritto al matrimonio ed alla famiglia. La decisione impugnata incide infatti in maniera del tutto lesiva e quindi sproporzionata gravemente (in violazione quindi anche dell'art. 36 cpv. 3 CF) delle garanzie costituzionali offerte alla dr. RI 1 (libertà di esercitare in tutta la Svizzera la sua professione, libertà di domicilio, libertà di famiglia).

Non è certo negando l'autorizzazione ad esercitare la sua professione a carico della LAMal  nel Canton Ticino che si modificherà infatti la situazione del mercato del lavoro in Svizzera e nel Canton Ticino! Viceversa, si limitano fortemente i diritti di una famiglia di seguire il capofamiglia nella sua nuova avventura professionale, che però è anche al contempo famigliare. La sproporzione è evidente oltre ogni ulteriore argomentazione.

Di modo che la decisione impugnata viene anche a violare gravemente il principio di eguaglianza (cfr. DTF 130 126 consid. 4.4.) specie nei confronti di quei medici già autorizzati in altri Cantoni che hanno, diversamente rispetto al Canton Ticino, la facoltà di trasferirsi in cantoni in cui la limitazione contenuta al cpv. 2 dell'art. 3 del DL - LAMal cantonale non sussiste.

Ulteriori ragioni, qui solo succintamente riassunte, tali però da giustificare ulteriormente l'accoglimento del presente gravame.

Prove: c.s.

Per i quali motivi, richiamate le disposizioni invocate ed ogni altra applicabile, si chiede di

g i u dicar e:

1.   Il ricorso è accolto. Di conseguenza la decisione no. __________ del 9 marzo 2005 del Consiglio di Stato con cui respinge la domanda di autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie della dr. RI 1, __________ è annullata.

2.   Alla dr. RI 1, __________, cittadina __________, nata il __________, è rilasciata l'autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie.

3.   Spese e ripetibili protestate." (Doc. I)

                               1.4.   Nella sua risposta il Consiglio di Stato propone di respingere il ricorso e osserva:

"  (...)

Ad 3.1

Ad 3.1.1

Come indicato nel paragrafo precedente, i fornitori di prestazione i quali hanno inoltrato istanza di autorizzazione ad esercitare la professione nel cantone, misura di polizia sanitaria fondata sul diritto cantonale e di competenza del Dipartimento della sanità e della socialità, dopo il 3 luglio 2002 sono sottoposti automaticamente al blocco delle autorizzazioni LAMal. La ricorrente ha inoltrato la propria istanza in data 24 giugno 2004. L'istanza di autorizzazione al libero esercizio è quindi stata incontestabilmente inoltrata dopo l'entrata in vigore dell'OFL, il 3 luglio 2002. Al ricorrente non si applica pertanto l'art. 5 OLF. Egli è quindi sottoposto alla limitazione dei fornitori ad esercitare a carico della LAMal. (In merito all'applicazione della limitazione ai medici in possesso di un'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata in un altro Cantone, si rinvia al paragrafo 3.3)

Con l'entrata in vigore dell'OFL nessun fornitore di prestazioni supplementare ai sensi degli art. 36-38 LAMal può per principio essere autorizzato ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie. II Cantone Ticino, con decreto legislativo del 15 dicembre 2003, ha deciso di limitare tale restrizione ai medici, indipendentemente dalla loro categoria e specializzazione (art. 2 e 3 DL moratoria). Questi operatori sanitari possono quindi essere messi al beneficio da parte dei cantoni di un'autorizzazione a fatturare le loro prestazioni alla LAMal solo nel caso in cui il numero di fornitori di prestazione sia al di sotto della soglia massima fissata nell'allegato 1 dell'OFL (art. 1 OFL).

Nell'ambito quindi dell'autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico della LAMaI non viene lasciato al Consiglio di Stato un ampio margine di manovra. Egli potrà rilasciare questa autorizzazione soltanto nella misura in cui il numero di fornitori stabilito nell'alleqato 1 OFL non viene superato (art. 4 DL moratoria e Commentario UFAS citato). Non si tratta quindi di una decisione di valutazione da parte dell'autorità amministrativa competente, ma piuttosto dell'applicazione restrittiva della legge.

Qualora quindi la soglia dei fornitori di prestazioni fosse superata, il Consiglio di Stato, malgrado un eventuale parere favorevole da parte degli enti consultati, non potrebbe rilasciare un'autorizzazione ordinaria. Tuttalpiù verrebbe valutata l'opportunità di un'autorizzazione eccezionale.

Per il rilascio dell'autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, unico criterio è quello della soglia fissata all'interno dell'allegato 1 dell'OFL. Non vi è quindi certamente spazio in questo ambito per una decisione arbitraria.

I medici specializzati in angiologia sono stati inclusi nei medici internisti. Classificazione condivisa anche da santésuisse.

La lista presente all'allegato 1, suddivisa per cantone e per categoria di medici, indica per il cantone Ticino un numero massimo di 160 medici specializzati in medicina interna generale i quali possono fatturare a carico della LAMal (cfr. allegato 1 dell'OFL).

Come si può vedere dalla tabella presente nell'incarto ("elenco medici per specializzazione - angiologia"), in Ticino vi sono oggi 167 medici internisti i quali hanno il diritto di fatturare a carico della LAMaI.

Abbondanzialmente si rileva che dall'entrata in vigore dell'OFL, il numero di medici specializzati in angiologia aventi diritto di fatturare alle casse malati non è diminuito.

Essendovi quindi nel nostro Cantone più medici internisti con diritto ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie di quelli previsti nell'allegato 1 OFL, il Consiglio di Stato non ha alcuna facoltà di rilasciare al dr. RI 1 l'autorizzazione richiesta. La legislazione federale e quella cantonale non lasciano alcuna libertà d'apprezzamento all'autorità competente a decidere in questo campo.

Ad 3.1.2

L'Ordinanza federale che limita il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (OFL), disciplina le modalità atte a bloccare le autorizzazioni LAMal. I Cantoni sono poi responsabili dell'esecuzione di tale ordinanza, tramite l'elaborazione di una regolamentazione d'applicazione. L'Ordinanza federale lascia dunque spazio ai cantoni, oltre al compito di determinare le autorità competenti in materia ed alla facoltà di escludere alcune categorie di fornitori di prestazioni dalla clausola del bisogno, anche di prevedere il rilascio dell'autorizzazione in circostanze particolari degli operatori sanitari.

Il Cantone Ticino ha quindi previsto, all'art. 5 del Decreto legislativo concernente l'applicazione dell'art. 55a della LAMAI per il periodo dal 4 luglio 2002 al 3 luglio 2005 (di seguito: DL moratoria), entrato in vigore il 14 febbraio 2004, la facoltà del Consiglio di Stato di rilasciare delle autorizzazioni eccezionali. Questa norma contiene il principio della copertura delle cure in funzione dei bisogni della popolazione, al fine di evitare che pazienti siano privati di cure, in particolar modo di cure specializzate, a causa della mancanza di fornitori di prestazioni in una determinata regione o a causa della scarsità di specialisti. È dunque possibile un'ammissione eccezionale, quando "la copertura sanitaria in parti del cantone risulti insufficiente" (art. 5 cpv. 1 lett. a DL moratoria), oppure quando "delle cure particolari non sono disponibili a causa della mancanza di specialisti nel Cantone" (art. 5 cpv. 1 lett. b DL moratoria). Questi tipi di autorizzazioni devono quindi fondarsi sulla necessità di garantire in certe regioni l'accesso a delle cure di base o a delle cure specializzate (Messaggio n. 5404, ad art. 4).

Quest'articolo lascia quindi una certa libertà d'apprezzamento al Governo nel valutare l'opportunità di rilasciare un'autorizzazione eccezionale. L'autorità giudicante può valutare questo giudizio soltanto nella misura in cui vi siano gli estremi della violazione del diritto, segnatamente sotto il profilo dell'abuso di potere (art. 61 PAmm). Violano in particolare il diritto, da questo profilo, le valutazioni che non sono sorrette da criteri oggettivi e pertinenti, che procedono da considerazioni estranee alla materia o che appaiono altrimenti insostenibili, in quanto lesive dei principi fondamentali del diritto (RDAT 1 1995 n. 14; Borghi/Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, ad art. 61 Pamm., n. 2 d).

Nella presente fattispecie l'autorità competente, al fine di poter valutare correttamente la necessità di angiologi nel Cantone, o il bisogno che uno di essi si installi in particolari zone del Cantone, ha tenuto conto di dati oggettivi, così come del parere degli enti interessati.

Gli specialisti in angiologia sono ripartiti in modo equilibrato sul territorio ticinese. Fra coloro i quali esercitano a carico della LAMal, ne troviamo uno che opera nel __________ e nel __________, uno nel __________, tre nel __________ ed uno nel __________. Vi sono inoltre altri medici, operanti anch'essi nel campo dell'angiologia, i quali hanno pure altre specializzazioni, come cardiologia e medicina interna (ed i quali figurano quindi solamente sulle liste di medici autorizzati ad esercitare a carico della LAMaI per le specializzazioni di medicina interna o di cardiologia). È il caso ad esempio del dr. __________ e del dr. __________, citati dal primo nel suo scritto del 18 ottobre 2004 all'Ufficio di sanità, ed operanti all'__________ di __________. Anche questi operatori contribuiscono a garantire la necessaria copertura sanitaria in questo campo.

Lo scritto del prof. Dr. __________, __________, comprova del resto l'assenza di necessità di ulteriori specialisti nel campo. Egli indica che "le nostre liste di attesa per pazienti che attendono un esame specialistico angiologico è relativamente breve e ritengo che i medici e la popolazione siano soddisfatti dal servizio offerto da parte degli specialisti vascolari attivi nel nostro ospedale (n.d.r. __________ di __________)" (cfr. lettera 18 ottobre 2004 __________ /Ufficio di sanità presente nell'incarto).

Inoltre, come rilevato anche dal dr. __________, la particolarità di questa specializzazione è quella di avere una certa interdisciplinarità con altri professioni, come chirurghi vascolari, radiologi vascolari o professionisti nella flebologia. Fattore che contribuisce ad assicurare un'adeguata copertura sanitaria.

Anche gli enti interessati, quali I'OMCT e santésuisse, si sono espressi negativamente in merito alla concessione di un'autorizzazione nel caso di specie.

Non si ritiene quindi sussista un bisogno sanitario il quale giustifichi l'ammissione eccezionale ad esercitare a carico della LAMal a favore della ricorrente. Il rifiuto da parte dell'autorità competente al rilascio dell'autorizzazione richiesta non ha carattere arbitrario.

Ad 3.2

Come indicato in precedenza, con l'entrata in vigore dell'OFL i Cantoni non dovrebbero per principio autorizzare nessun fornitore di prestazioni supplementare ad esercitare a carico della LAMal (Commentario UFAS citato e Messaggio n 5402 ad art. 2). Il blocco delle limitazioni va quindi a toccare tutti gli operatori sanitari i quali vogliono fatturare a carico dell'assicurazione contro le malattie, e quindi tutti i medici, indipendentemente dalla loro specializzazione.

Il Cantone Ticino ha fatto uso della facoltà concessagli dall'art. 2 OFL di non applicare la limitazione ad alcune categorie di fornitori di prestazioni ritenendo esserci sul territorio cantonale ancora un bisogno e che il blocco nei confronti di certe categorie non avrebbe di per sé comportato una reale misura atta a permettere un controllo dei costi della salute. In applicazione dunque degli art. 2 e 3 DL moratoria, nel nostro Cantone restano sottoposti al blocco delle autorizzazioni solamente i medici.

Contrariamente a quanto afferma la qui ricorrente, la categoria dei medici comprende tutte le specializzazioni. Non solo la lista degli operatori sanitari esclusi dalla clausola del bisogno è esaustiva (e non contempla determinate specializzazioni di medici), ma inoltre i criteri di esclusione adottati dal Consiglio di Stato per stabilire quali categorie di fornitori di prestazioni non dovessero essere sottoposte alla limitazione non sono applicati a nessuna specializzazione medica:

1.   Fornitori di prestazioni i quali, in applicazione dell'art. 35 LAMal possono agire nell'ambito della assicurazione obbligatoria contro le malattie solamente su prescrizione o su mandato medico, non generando in questo modo direttamente un aumento dei costi.

2.   Il ricorso ad alcuni fornitori di prestazioni permette di evitare di ricorrere a prestazioni più onerose (cfr. Messaggio n. 5402 ad art. 2).

Non vi è quindi alcuna volontà da parte del legislatore di escludere determinate categorie di medici dal blocco delle autorizzazioni. (Tale linea è confermata nel Rapporto sul messaggio no 5402 della Commissione, la quale indica "alla limitazione dell'ammissione ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie devono essere sottoposti solo i medici, indipendentemente dalla loro categoria e dalla loro specializzazione ...." (Rapporto paragrafo 4 lett. a)).

E questo vale anche nell'ambito dell'OFL. Il Consiglio federale non era infatti in misura di escludere a priori per tutto il territorio svizzero certe categorie di medici specializzati (Commentario UFAS citato). Prova ne è del resto che il nuovo allegato 1 in elaborazione per la proroga dell'OFL , ed il quale suddivide maggiormente le categorie di fornitori di prestazioni, prevede anche i medici angiologi come categoria indipendente, oggi inclusi nella medicina interna.

Ad 3.3

Come espressamente statuito dall'art. 3 cpv. 2 DL moratoria, "sono soggetti alla limitazione anche i medici in possesso di un'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro Cantone". Una differente applicazione della moratoria avrebbe rischiato di rendere vana la clausola del bisogno (DTF 130 126 cd 7.2.1).

La limitazione delle autorizzazioni, in applicazione del numero massimo di fornitori di prestazione fissati dall'allegato 1 dell'OFL, si fonda su parametri limitati al territorio Cantonale e non relativi all'intero territorio svizzero. Questo perché con dei criteri o valori di riferimento validi per tutta la Svizzera non si sarebbe potuto tener conto delle specifiche situazioni dei Cantoni (commentario UFAS citato). Inoltre i flussi fra i vari Cantoni, intensificati inoltre dal blocco delle autorizzazioni, e principalmente fra Cantoni limitrofi, porterebbe a degli scompensi fra una regione e l'altra, qualora le autorizzazioni rilasciate in un Cantone valessero in un altro. Questo permetterebbe addirittura a determinate categorie di operatori, non sottoposti alla moratoria, o beneficianti in un determinato Cantone di ammissioni eccezionali, di richiedere in questi cantoni l'autorizzazione per poi spostarsi in altre regioni in cui il blocco è applicato. Ciò renderebbe certamente vana la moratoria ed inutile la volontà del legislatore di lasciare il potere decisionale ai Cantoni (DTF 130 I 26 cd. 7.2.1).

Da non dimenticare infatti che dall'entrata in vigore dell'OFL il 3 luglio 2002, la competenza a rilasciare l'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal, prima informalmente rilasciata dalla Confederazione, è passata ai Cantoni. Questa autorizzazione é sussidiaria al possesso di un'autorizzazione al libero esercizio la quale verrà rilasciata solo qualora l'istante adempia ai requisiti previsti dalla legislazione cantonale. Le autorità cantonali competenti, prima di rilasciare un'eventuale autorizzazione a fatturare a carico della LAMal, valuteranno quindi se saranno date le condizioni per il libero esercizio nel Cantone. Le due valutazioni non possono quindi essere disgiunte, e non potranno quindi essere tenute conto valutazioni fatte da altri Cantoni, con obblighi per il libero esercizio differenti.

Non resta quindi che concludere che anche la ricorrente, pur essendo detentrice di un'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro Cantone, è sottoposta alla limitazione delle autorizzazioni ed alle condizioni previste dal DL moratoria rilasciato nel Cantone Ticino.

Ad 3.4

La ricorrente solleva inoltre la violazione dell'art. 8 CEDU, il quale protegge il diritto alla protezione della vita privata e famigliare. Nell'ambito professionale questi diritti vengono presi in considerazione solamente nella misura in cui degli aspetti prettamente personali vengono messi in discussione nell'ambito lavorativo (come ad esempio la riservatezza delle telefonate o della corrispondenza) (DTF 130 126 cd. 9).

Il fatto che una persona sia limitata nella scelta della propria professione, non può essere considerata una lesione o un'intrusione nella vita famigliare. Tanto meno nel caso di specie, in cui viene rifiutata l'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal, lasciando però al professionista comunque la possibilità di esercitare la propria professione, anche presso una struttura ospedaliera." (Doc. III)

                               1.5.   Con replica del 23 maggio 2005 la specialista ha affermato:

"  (...)

Non sarà quindi vano ricordare come, nel caso in esame, il Consiglio di Stato, non spenda una sola parola per confrontarsi con lo specifico caso della dr. RI 1.

Non una parola - lo si ripeta - per commentare il fatto che la richiesta della ricorrente ad ottenere un'autorizzazione ad esercitare la medicina nel Canton Ticino a carico della LAMal sia stata condizionata solo ed esclusivamente dalla necessità di seguire il proprio marito, incaricato __________ con un posto di responsabilità in uno dei suoi __________!

Resta il fatto che le argomentazioni ora addotte dal Consiglio di Stato, proprio per la loro natura generale ed astratta, non toccano in alcun modo, le specificità del caso concreto e non si differenziano minimamente quindi dal tenore delle precedenti comunicazioni, in particolare dalla decisione impugnata: al limite della carenza di motivazione, almeno per riguardo all'esame effettivo delle particolarità del caso della dr. RI 1!

Ad 3.1.1: contestata la risposta, confermato il ricorso

Per la prima volta in questa procedura, l'Autorità cantonale pretende che la specialità medica dell'angiologia, pur autonoma e riconosciuta come tale dalla FMH, sia una specialità che l'allegato 1 dell'OFL ha inteso integrare nella medicina internistica! Una novità, però, non supportata da prova alcuna. La semplice affermazione, infatti, che gli angiologi debbano essere considerati inclusi nel numero dei medici internisti è affermazione di parte, che come tale va considerata e trattata.

Qualora, peraltro in denegata ipotesi, fosse vero quanto afferma il Consiglio di Stato, l'assimilazione delle due specialità sarebbe un’ operazione arbitraria, assolutamente difforme dagli intenti del legislatore.

Intanto, perché l'angiologia è, come ricordato, specialità riconosciuta autonoma e diversa da quella della medicina interna (cfr. doc. H).

D'altra parte, perché una simile assimilazione avrebbe per effetto di vanificare il metodo proposto dalla LAMal e dall'Ordinanza in discussione per autorizzare medici ad esercitare la medicina a carico della LAMal: quello basato sulla verifica del bisogno! Un metodo, pare ovvio, che richiede un esame specifico, di dettaglio, per consentire la verifica differenziata della necessità di nuovi studi medici. Se così non fosse, non avrebbe avuto alcun senso suddividere l'allegato fra le varie specialità della medicina, bastando piuttosto il riferimento al numero complessivo dei medici! Tutti gli specialisti, infatti, sono anche medici, ragion per cui il ragionamento avrebbe potuto essere il seguente: tutti i medici nel loro complesso sono eccessivi e vanno limitati salvo una contraria prova del bisogno! Poiché tuttavia questo non è stato il disegno del Consiglio Federale e del legislatore federale, la pura e semplice assimilazione di una specialità ad un'altra è un atto arbitrario, in quanto non trova giustificazione alcuna e urta quindi manifestamente contro le finalità della normativa federale.

Peraltro ancora, se l'Ordinanza federale, a cui pretende di riferirsi in maniera rigida e meccanica l'interpretazione del Consiglio di Stato, fa stato di una lista delle specializzazioni indicate nell'allegato ricordato, non può essere consentito all'Autorità di applicazione superare tale rigidità, attribuendo significati - nel caso concreto, alla lista dei medici internisti - che non possono avere - nel caso concreto, l'integrazione in essa degli specialisti in angiologia - perché non ne è fatto cenno, almeno nell'Ordinanza e nell'allegato!

Gli specialisti in angiologia, dunque, non sono menzionati nell'allegato dell'OFL, non sono integrati negli specialisti in medicina interna, il loro bisogno va dunque verificato nel concreto. Se così fosse, come la ricorrente è convinta che sia, la censura da lei sollevata con il suo ricorso resta in tutta la sua efficacia. In effetti, il Consiglio di Stato non vi ha dedicato una parola di commento, segno che la stessa ha colto nel segno del problema. Rimproverava, in effetti, e rimprovera la ricorrente all'art. 4 DL-LAMal di avere demandato la verifica della sussistenza del bisogno alle stesse parti interessate ad applicare in maniera restrittiva il blocco delle ammissioni! Questa, la censura fondamentale rivolta al sistema adottato nel Canton Ticino: l'autorità formalmente incaricata di autorizzare il medico, demanda la verifica della clausola del bisogno agli stessi operatori sanitari, concorrenti con il medico che presenta la domanda! Una censura che viene qui ribadita.

Prove:  doc., testi, esame atti, ev. perizia.

Ad 3.1.2: contestata la risposta, confermato il ricorso

Anche a riguardo delle censure rivolte dalla ricorrente alla modalità con cui, nel suo caso particolare, è stato appurato il bisogno di nuovi angiologi, il Consiglio di Stato dimostra di non aver voluto cogliere la censura della ricorrente.

La si deve quindi ribadire nella sua integralità: i pareri raccolti dall'Autorità amministrativa, in quanto si fondino sulle considerazioni della società di specialità, vale a dire degli stessi angiologi operanti nel Canton Ticino!, sono viziati da considerazioni di tipo economico, che non hanno nulla a che fare con i criteri di tipo medico-sociale voluti dall'Ordinanza federale. Il che pare oltremodo evidente, giacché i medici sono, al pari di altre categorie professionali, operatori economici a tutti gli effetti. Si provi a chiedere alla società degli elettricisti operanti nel Canton Ticino se un nuovo concorrente che desiderasse iniziare un'attività non fosse ritenuto eccessivo per rapporto al numero dei concorrenti già attivi!

La censura sollevata dalla ricorrente, si badi, non è di poco conto. Pretende infatti addirittura che con questo sistema si privi la ricorrente della possibilità di un esame indipendente della sua domanda di autorizzazione. In buona sostanza, si censura nientemeno che la disapplicazione dei principi fondamentali dello stato di diritto, in particolare dell'indipendenza dei giudici.

Ogni ulteriore commento pare davvero superfluo! Basterà quindi ancora unicamente osservare che quanto riferito dal prof. dr. __________, citato nella risposta del Consiglio di Stato, non può certamente essere interpretato come l'assenza del bisogno di un solo, nuovo angiologo nel Canton Ticino. Se non altro perché il dr. __________ dà atto che vi sono comunque pazienti in lista d'attesa per ottenere un esame specialistico angiologico, che non è breve, ma solo "relativamente breve". A dimostrazione, che il bisogno non manca! Anche perché, nel Cantone Ticino, gli specialisti in angiologia con studio proprio indipendente sono soltanto due! Nella lista a cui anche la risposta del Consiglio di stato fa riferimento, infatti, quattro dei sei medici angiologi, oltre alla ricorrente, sono infatti medici ospedalieri, il cui computo, nella lista determinata per l'Ordinanza in discussione, non può avvenire! Caso contrario, non si capirebbe quanto afferma l'UFAS, nel Commentario sull'Ordinanza federale, quando evoca proprio il caso di medici ospedalieri come uno dei rimedi per lottare contro l'ampliamento dell'offerta medica (pag. 5)!

Prove: doc., testi, perizia ev.

Ad 3.2: contestata la risposta, confermato il ricorso

Il Consiglio di Stato attribuisce, in questa sezione, affermazioni alla ricorrente che non ha fatto. La ricorrente, infatti, non ha mai preteso che agli angiologi non si debba applicare la procedura di autorizzazione emanata dalla nuova Ordinanza federale. Piuttosto, la ricorrente ha osservato che essendo gli angiologi degli specialisti che non sono stati - verosimilmente a ragione della loro irrisorietà - indicati nella lista di cui all'allegato 1 all'Ordinanza federale, l'esame del bisogno non è già stato effettuato dall'Autorità federale, ma va fatto in concreto, caso per caso, in particolare nel Canton Ticino in virtù dell'art. 4 del DL-LAMa1.

Così stando le cose, la censura della ricorrente, peraltro, non contraddetta in tale sua accezione dal Consiglio di Stato, mantiene integra la sua ragione di essere. Nel Canton Ticino non è stato fatto alcun esame concreto del bisogno di nuovi angiologi!

Significativamente, quindi, la risposta del Consiglio di Stato menziona la nuova versione dell'allegato 1, che sarebbe in elaborazione per la proroga dell'OFL: essa prevederebbe, a differenza di quella in vigore, la categoria dei medici angiologi! Il Consiglio di Stato, però, non dà modo di conoscere la previsione del numero di questi specialisti che verrà ritenuto per il Canton Ticino! Si vuol credere che la ragione è da ricercare nel fatto che varrebbe smentita delle deduzioni implicate dalla decisione impugnata.

Sta comunque di fatto che alla ricorrente, quando accompagnò il marito in Ticino in prospettiva di una sua assunzione, una simile situazione non le fu mai prospettata. Al contrario, le fu assicurato - e, si badi, si era già dopo l'entrata in vigore dell'Ordinanza in discussione - che non ci sarebbero stati problemi, essendo piuttosto necessaria l'ampliamento dell'offerta in angiologia, perché nella lista di medici attivi in questa specialità soltanto un paio erano angiologi puri, gli altri, o non essendo specialisti formati definitivamente o essendo anche specialisti in altre discipline, non potevano adeguatamente coprire il bisogno in questa disciplina.

Un bisogno che comunque crescerà ulteriormente quando cesserà il sistema vigente dei diritti acquisiti e sarà indispensabile beneficiare del titolo di specialità per continuare a fatturare nell'ambito di specialità (doc. I).

Prove: richiamo progetto di nuovo allegato 1 OFL; testi, doc.

Ad 3.3: contestata la risposta, confermato il ricorso

La ricorrente ha comunque rimproverato al sistema adottato dal Canton Ticino, vale a dire quello di estendere l'applicazione del blocco delle autorizzazioni anche a medici già autorizzati prima del 4 luglio 2002 in altri Cantoni, di costituire di per sé, una violazione autonoma della Costituzione federale, in particolare degli art. 95 cpv. 2 e 196 cifra 5 CF. La censura è rivolta proprio contro la previsione dell'art. 3 cpv. 2 DL-LAMal, una discriminazione come tale non imposta dal legislatore federale, ma voluta in aggiunta dal solo legislatore cantonale.

Proprio la sentenza richiamata dalla risposta del Consiglio di Stato (DTF 130 126 consid. 7.2.1 e 7.2.2) permette di cogliere la portata di questa discriminazione e della relativa violazione della Costituzione federale: discriminati non sono i nuovi richiedenti l'autorizzazione cantonale (sentenza citata consid. 7.2.1); discriminati sono piuttosto quei professionisti che già fossero stati, precedentemente all'entrata in vigore dell'ordinanza federale, al beneficio di un'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal, pur rilasciata da un altro Cantone (sentenza citata consid. 7.2.2).

Le motivazioni ora addotte con la risposta dal Consiglio di Stato per giustificare tale previsione, confermano però integralmente la censura sollevata dalla ricorrente con il suo ricorso. Rifiutando infatti il Consiglio di Stato di confrontarsi con il suo specifico caso personale, ma preferendo unicamente riferirsi a "flussi" o "scompensi" astrattamente riferiti all'intero mercato della medicina, l'Autorità cantonale ha dimostrato di non essersi minimamente preoccupata della specificità del caso concreto, quindi dei diritti costituzionali della dr. RI 1, la cui considerazione era ed è però imposta dalla stessa Costituzione federale. Peraltro, come riconosciuto esplicitamente nella ricordata sentenza del Tribunale Federale:

              " in spezifisch gelagerten Einzelfällen, bei denen die Praxis aus wichtigen Gründen in einen anderen Kanton verlagert wird, ist indessen nicht zum vornherein auszuschliessen, dass eine entsprechende "Neuzulassung" in verfassungkonformer Auslegung im Einzelfall gestützt aus Art. 95 Abs. 2 BV wird gewährt werden müssen" (DTF 130 126 consid. 7.2.2 infine).

Ciononostante, nel caso concreto un simile esame neppure è stato fatto! L'Autorità cantonale non ha assolutamente tenuto in considerazione le ragioni e le motivazioni della domanda della dr. RI 1 di esercitare nel Canton Ticino. Nessun confronto, nemmeno apparente, con questa specificità. Addirittura, nessuna parola.

Non è così, ritiene la ricorrente, che vanno presi in considerazione i diritti garantiti addirittura dalla Costituzione federale. Per questa ragione essa ripropone integralmente la censura sollevata al punto 3.3 del suo ricorso.

Prove: c.s.

Ad 3.4: contestata la risposta, confermato il ricorso

La ricorrente ha infine censurato che la decisione impugnata costituisca un grave impedimento al suo diritto di avere una relazione famigliare degna di questo nome. Anche a questo riguardo il modo di ragionare del Consiglio di Stato è puramente formale. Pretendere infatti semplicemente che "non può essere considerata una lesione o un'intromissione nella vita famigliare" il fatto che qualcuno possa venir limitato nella scelta della propria professione, fa a pugni con il sistema delle garanzie nazionali ed internazionali dei diritti dell'uomo. I quali pretendono che la garanzia dell'intangibilità di queste sfere vada riferita solo e unicamente, ma almeno, ad ogni singolo caso concreto in cui una direttiva statale incida direttamente nell'ambito dei rapporti famigliari.

Nel concreto, la censura rivolta dalla ricorrente alla decisione di non autorizzarla ad esercitare a carico della LAMal coglie perfettamente nel segno. Impedendole di fatto di esercitare nel Canton Ticino (cfr. DTF 130 I 26 consid. 4.4), ma con ciò costringendola a sacrificare l'unità della sua famiglia ed il principio del ricongiungimento famigliare. Non lasciandole infatti altra alternativa che quella o di continuare ad esercitare nel Canton __________ al beneficio della LAMal, ma sacrificando l'unità famigliare, oppure di dover rinunciare all'esercizio della sua professione per seguire il marito nel Canton Ticino, ma quindi ledendo il principio costituzionale garantitole dagli art. 95 e 196 CF!

La prima di queste alternative, però, costituisce una lesione manifesta degli art. 14 CF, 8 CEDU ma anche dell'art. 36 cpv. 3 CF, essendo la conseguenza che ne deriva per la ricorrente assolutamente sproporzionata con le finalità perseguite sull'intero mercato della medicina dall'Ordinanza federale di cui qui è contestata l'applicazione nel singolo, specifico caso concreto.

Ma tutto ciò sfugge all'esame del Consiglio di Stato, che qui pure non si confronta con queste argomentazioni. Pare ovvio, di conseguenza, che neppure si confronti con la censura di disparità di trattamento sollevata dalla ricorrente a riguardo di quei medici che, pur autorizzati in un Cantone, chiedessero il trasferimento in altro Cantone che non conoscesse però il sistema dell'art. 3 cpv. 2 DL del Canton Ticino. Una censura che però, agli occhi della ricorrente, mantiene tutta la sua ragione di essere." (Doc. Vbis)

                               1.6.   Con duplica del 6 giugno 2005 il Consiglio di Stato ha affermato:

"  (...)

Ad 3.1.1

Pur essendo anche i medici angiologi sottoposti al blocco delle autorizzazioni, il Consiglio federale non ha previsto nell'allegato 1 dell'OFL una specifica classe per questa categoria. I medici angiologi sono quindi stati computati nella categoria dei medici internisti tenuto conto della prassi applicata da santésuisse e ritenuto che tutti i medici angiologi, prima di specializzarsi in questo campo, compiono la specializzazione FMH in medicina interna (vedi tabella "Medici specializzati - angiologia" allegata e "Annexe 1 au commentarie" alla modifica dell'OFL posta in consultazione, e qui allegata).

L'allegata lista "Elenco per specialità medicina interna" contiene 160 nominativi, fra cui 5 di angiologia. Essa rispecchia la situazione al 3 luglio 2002.

Essendoci come già indicato nel cantone Ticino 167 medici internisti autorizzati ad esercitare a carico della LAMal, la soglia limite di 160 unità è superata, impedendo il rilascio di un'autorizzazione ordinaria.

Inoltre, abbondanzialmente, si rileva che, come si può constatare dalla tabella presente nell'incarto amministrativo ("Elenco per specialità - medicina interna"), il numero di angiologi presenti al momento dell'entrata in vigore dell'OFL, e dunque comunicati per la redazione dell'allegato 1 dell'OFL, era di 5. Esso non è nel frattempo diminuito, ma è al contrario aumentato, avendo un professionista ottenuto l'autorizzazione ad esercitare a carico della LAMaI perché aveva inoltrato richiesta di autorizzazione al libero esercizio prima del 4 luglio 2002, e non era dunque sottoposto al blocco della moratoria (art. 5 OFL). Anche se guardato singolarmente, il numero di angiologi presenti nel nostro cantone al 3 luglio 2002 (data che faceva stato per l'allegato 1) sarebbe superato, e non vi sarebbe quindi per il Consiglio di Stato lo spazio per rilasciare ulteriori autorizzazioni ordinarie.

Infatti l'art. 1 OFL, così come l'art. 4 DL moratoria, escludono chiaramente la possibilità di rilasciare autorizzazioni ordinarie qualora la soglia fissata dall'allegato 1 sia stata superata. Non vi è infatti spazio nell'ambito dell'autorizzazione ordinaria di esaminare il bisogno sanitario sul territorio per una determinata categoria. Tale copertura viene esaminata, ed è stata esaminata nel caso di specie, come indicato nell'allegato di risposta, nell'ambito della valutazione a rilasciare un'eventuale autorizzazione eccezionale (art. 5 e segg. DL moratoria).

Parte ricorrente confonde dunque il rilascio di un'autorizzazione ordinaria, la quale, giusta l'art. 4 DL moratoria, può avvenire solo qualora ci si trovi al di sotto della soglia massima fissata, con la possibilità dell'autorità cantonale di rilasciare un'autorizzazione eccezionale, giusta l'art. 5 DL moratoria.

Non si vede pertanto come possa la decisione del Consiglio di Stato essere arbitraria su questo aspetto.

Ad 3.1.2

In merito all'opportunità di rilasciare un'autorizzazione eccezionale alla dr.ssa RI 1, si rinvia prevalentemente alle indicazioni contenute nell'allegato di risposta, nelle quali vengono riportate le valutazioni fatte dall'autorità competente al fine di determinare se vi fosse il bisogno di aumentare il numero degli angiologi nel nostro cantone, così da poter garantire alla popolazione le necessaire cure.

Brevemente si ripete che tale valutazione è stata fatta sulla base della presenza sul territorio di medici specializzati in angiologia (che essi operino in campo pubblico o privato non ha rilevanza alcuna) e preso atto delle indicazioni di specialisti in materia (__________, I'OMCT e santésuisse).

Le motivazioni personali di un operatore sanitario il quale inoltra richiesta per poter esercitare a carico della LAMal non possono certo trovare spazio nell'ambito di una decisione la quale deve esclusivamente fondarsi su criteri sanitari e sul contenimento dei costi della salute.

I medici al beneficio del libero esercizio già prima dell'entrata in vigore dell'OFL, ed i quali non sono dunque sottoposti al blocco, così come i medici in possesso del numero di concordato esercitanti in ospedali, sono, in quanto possibili operatori con diritto di fatturare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, computati nell'allegato 1 dell'OFL. Essi inoltre devono essere presi in considerazione anche al momento della valutazione dell'esistenza di un eventuale bisogno di rilasciare un'autorizzazione eccezionale, partecipando essi stessi in modo importante alla copertura sanitaria nel Cantone.

L'affermazione di parte ricorrente secondo cui i pareri espressi dalle istanze - interessate quali I'OMCT e Santésuisse in merito al rilascio di un'autorizzazione, ordinaria o eccezionale siano dettati da motivi economici è falsa ed oltremodo scorretta. Prova ne è del resto che questi enti hanno per alcune specializzazioni (come ad esempio la psichiatria), espresso parere positivo alla concessione di autorizzazioni eccezionali al fine di assicurare il bisogno sanitario sul territorio.

L'interesse nel coinvolgimento di queste cerchie interessate è legato al fatto che spesso esse sono in possesso di informazioni più dettagliate di quelle che giungono all'autorità cantonale.

Ad 3.2

La classifica dei medici per specialità è stata di principio ripresa dai registri dei creditori di santésuisse. Essa, essendo più datata, diverge in alcuni casi dalle categorie previste da santésuisse, più numerose. La nomenclatura di alcune categorie di medici non coincidono quindi sempre con quella della FMH, la quale prevede più specializzazioni. Questo non significa però che i medici appartenenti alle specializzazioni previste dalla FMH e le quali non sono espressamente previste quali categorie nell'allegato 1, non siano computati nelle liste previste nell'OFL. Tutti i medici di tutti i Cantoni, aventi diritto ad esercitare a carico dalla LAMal al momento dell'entrata in vigore dell'OFL, sono stati inseriti nell'allegato.

Non è quindi corretto quanto affermato da parte ricorrente secondo cui la categoria degli angiologi dovrebbe essere esclusivamente esaminata caso per caso.

Anch'essa, come tutte le altre categorie di specializzazioni, per l'autorizzazione ordinaria si fonderà sull'allegato 1 (a tal proposito si rinvia al precedente punto 3.1.1).

Nella nuova classificazione dell'allegato 1, il quale entrerà in vigore il 4 luglio 2005, le categorie passeranno da 23 a 44. È infatti stata adottata la nomenclatura utilizzata dalla FMH. Vi saranno quindi delle nuove categorie di specializzazioni da computare nella lista, le quali erano sino ad oggi incluse in altre classi. Ciò non significa che vi sarà quindi un aumento dei medici presenti nella lista, ma che essi verranno semplicemente suddivisi maggiormente (cfr. " Annexe 1 au commentaire" allegato).

Si esclude inoltre che da parte delle decidenti autorità siano state date indicazioni quali quelle riportate dalla ricorrente.

Si ribadisce che un esame concreto del bisogno di nuovi angiologi è stato fatto nella valutazione del bisogno di rilasciare un'autorizzazione eccezionale, come indicato in precedenza.

Ad 3.3

Come indicato dal Tribunale federale, occorre certamente tenere conto in quale Cantone il medico già al beneficio di un'autorizzazione LAMal intende trasferirsi per esercitare. In effetti I'OFL chiede ai Cantoni di osservare, oltre alla loro densità territoriale, anche la situazione dei Cantoni confinanti, ritenuto che gli operatori sanitari possono oggigiorno trattare anche pazienti domiciliati al di fuori dei loro confini (DTF 130 126 cd 7.2.2).

La situazione del cantone Ticino è particolare. Il bacino dei pazienti corrisponde grossomodo a quello della popolazione che risiede nel Cantone. Sia per ragioni geografiche che linguistiche è infatti raro un flusso di pazienti da e per altri cantoni. Il medico che esercita in un altro cantone, spostandosi in Ticino andrà certamente a professare sulla popolazione cantonale, e non porterà certo la precedente clientela nel nuovo studio. A maggior ragione se arriva da una cantone della __________ come nella fattispecie. Per il nostro cantone quindi la densità ed il bisogno sul territorio sono di particolare rilevanza.

Autorizzare ad esercitare a carico della LAMaI nuovi operatori sanitari che già fatturano alle casse malati in altri cantoni equivarrebbe ad aumentare il numero di fornitori di prestazioni senza che ciò sia realmente giustificato dal bisogno sanitario cantonale, e ad aumentare la densità cantonale.

Ad 3.4

In merito alle scelte operate dalla ricorrente e dalla propria famiglia, esse non possono certo essere imputate al Consiglio di Stato.

Per quanto riguarda inoltre un'eventuale violazione della libertà economica si osserva quanto segue.

La professione di medico in generale, così come di medico angiologo, può innanzitutto essere liberamente esercitata in tutta la Svizzera una volta ottenuta la necessaria autorizzazione al libero esercizio.

La limitazione imposta dall'OFL consiste di fatto nell'impedire ai medici di esercitare quale fornitore di prestazioni ai sensi dell'art. 35 LAMAl.

Come specificato nella citata giurisprudenza, così come la libertà economica non conferisce al cittadino il diritto di esigere da parte dello Stato un aiuto in ambito commerciale, così i medici non possono pretendere di esercitare liberamente e senza limiti a carico di un assicurazione malattie sociale (DTF 130 126 cd. 4.5).

Nella valutazione della limitazione della libertà economica non va infatti disatteso che ci si trova nell'ambito di una settore il quale è già stato di per sé sottratto in modo importante alla libertà economica, ovvero quello di un'assicurazione che impone l'obbligo di assicurarsi così come l'obbligo di assicurare.

L'intervento dello Stato in questo particolare settore, essendo esso giustificato da motivi di interesse pubblico, quali il controllo dei costi della salute, non comporta dunque una violazione della libertà economica." (Doc. VII)

                                         in diritto

                               2.1.   Oggetto del contendere è la questione a sapere se il Consiglio di Stato può negare alla ricorrente l’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal in applicazione dell’art. 1 dell’Ordinanza federale che limita il numero di fornitori di prestazioni (di seguito OFL).

                                         In caso di risposta affermativa al primo quesito andrà pure esaminata la questione a sapere se l’interessata può comunque beneficiare dell’autorizzazione straordinaria prevista dagli art. 2 e 3 OFL.

                               2.2.   In vista dell’entrata in vigore, l’1.6.2002, dell’Accordo sulla libera circolazione delle persone tra la Svizzera e l’Unione Europea (ALC), il Parlamento federale, quale misura d’accompagnamento e per frenare il costante aumento dei costi della salute nell’ambito delle cure ambulatoriali, ha deciso di emanare l’art. 55a LAMal (cfr. Messaggio del Dipartimento Sanità e Socialità del 18 giugno 2003 sul Decreto legislativo cantonale di applicazione dell’art. 55a LAMal).

                                         Giusta l'art. 55a cpv. 1 LAMal il Consiglio federale può, per un periodo limitato di tre anni al massimo, far dipendere dall'esistenza di un bisogno l'autorizzazione a esercitare a carico dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie ai sensi degli articoli 36-38. Ne stabilisce i criteri.

                                         Con il 1° gennaio 2005 è entrata in vigore una modifica del cpv. 1, nel senso che il Consiglio federale può rinnovare la misura, ma non più di una volta.

                                         Per il cpv. 2 i Cantoni e le federazioni di prestazioni e di assicuratori devono previamente essere sentiti.

                                         Il cpv. 3 prevede che i Cantoni stabiliscono i fornitori di prestazioni secondo il capoverso 1.

                                         Infine, il nuovo cpv. 4, in vigore dal 1.1.2005, prevede che l’autorizzazione decade se non è utilizzata entro un dato termine. Il Consiglio federale precisa le condizioni.

                                         Come emerge dai lavori preparatori sull’introduzione dell’art. 55a LAMal, la Svizzera era l’unico Paese in Europa a permettere a tutti i medici di poter fornire le loro prestazioni a carico dell’assicurazione sociale. In particolare l’8 marzo 2000 la consigliera nazionale Doris Leuthard ricordava che “zudem ist die Schweiz innerhalb Europas das einzige Land mit einem freien Zugang zum Markt im ambulanten Bereich. Sie besitzt dadurch eine gewisse Sogwirkung. Deutschland kennt die Bedürfnisklausel, will diese jedoch, weil sie keine Lösung darstellt, unter der sozialdemokratsich-grünen Regierung noch zu verstärken. Auch dies wird zu einem Zustrom auf die Schweiz und damit zu Mehrkosten führen.“

                                         Anche il consigliere nazionale Felix Gutzwiller, l’8 marzo 2000 ricordava che „die Aerztedichte in der Schweiz ist eine der höchsten weltweit, und sie wächst weiter. In Anbietermarkt Gesundheitswesen ist die Aertzedichte der wichtigste Faktor für die Gesamtkosten.“.

                                         L’allora consigliera federale Ruth Dreifuss affermava inoltre che „il y a une correlation positive entre le nombre de prestataires de soins et les coûts de la santé, que nous sommes sur un marché dit paradoxal: plus l’offre augmente, plus les prix augmentent, ce qui devrait être exactement le contraire si on était dans un marché qui fonctionne à la demande du client, et non pas à la demande de celui qui le soigne, avec en plus le fait que tout cela est payé par l’assurance sociale.” (cfr. 98.058 – Bulletin officiel – Conseil national – 08.03.00).

                               2.3.   Il 3 luglio 2002 il Consiglio federale, in applicazione dell'art. 55a LAMal, ha adottato l'Ordinanza che limita il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie (OFL). La normativa è entrata in vigore il 4 luglio 2002 (art. 6 OFL).

                                         Prima dell'entrata in vigore dell'OFL, la legge non prevedeva nessuna procedura formale di autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie. Le legislazioni cantonali sulla sanità disciplinavano le condizioni che le persone interessate dovevano adempiere per poter esercitare una professione nel settore sanitario.

                                         Di regola era necessaria un'autorizzazione formale, che poteva essere subordinata a determinati obblighi, ad esempio per quanto concerneva l'allestimento dello studio medico, la partecipazione del medico a servizi di pronto soccorso, obblighi di dispensare cure ecc.. Queste persone erano autorizzate ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie senza procedura di autorizzazione formale, a condizione però che adempissero anche le condizioni previste dalla LAMal, vale a dire che fossero titolari di un diploma attestante la loro formazione. Un fornitore di prestazioni era quindi autorizzato ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie se poteva svolgere la sua professione e adempiere eventuali obblighi secondo il diritto cantonale e se soddisfaceva le condizioni previste dalla LAMal in tema di formazione e perfezionamento.

                                         Con la limitazione introdotta in applicazione dell'art. 55a LAMal, i Cantoni devono determinare se i fornitori di prestazioni cui viene rilasciata l'autorizzazione a svolgere la propria professione possono anche esercitare a carico dell'assicurazione malattie. Anziché un'autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie automatica e senza procedura formale, vi è quindi una decisione presa per ogni singolo caso.

                                         Le due decisioni (autorizzazione al libero esercizio dell'attività e autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal) devono rimanere formalmente separate in quanto riguardano due diversi ambiti della legislazione e poiché l'autorizzazione a svolgere la professione può essere rilasciata anche senza autorizzazione ad esercitare a carico dell'assicurazione malattie e, se le condizioni previste dal diritto cantonale sono adempiute, deve essere concessa nonostante una limitazione delle autorizzazioni (cfr. le "Raccomandazioni inerenti l'applicazione dell'Ordinanza sulla limitazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie" dell’UFAS).

                               2.4.   L'art. 1 OFL prevede che il numero di fornitori di prestazioni ammessi ad esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie non può superare, in ogni Cantone e per ciascuna categoria, quello stabilito nell'allegato 1.

                                         I Cantoni possono prevedere che il numero massimo di cui all'articolo 1 non si applica a una o più categorie di fornitori di prestazioni (art. 2 cpv. 1 lett. a) e possono prevedere che in una o più categorie di fornitori di prestazioni non vengano più autorizzate nuove ammissioni ad esercitare a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie fintanto che sul proprio territorio la densità della copertura sanitaria secondo l'allegato 2 sia maggiore di quella esistente nella regione cui il Cantone appartiene secondo l'allegato 2 o nella Svizzera intera (art. 2 cpv. 1 lett. b).

                                         A norma dell'art. 2 cpv. 2 OFL i Cantoni tengono altresì conto della densità della copertura sanitaria nei Cantoni limitrofi, nella regione cui appartengono secondo l'allegato 2 o nella Svizzera intera.

                                         In ciascuna categoria contingentata di fornitori di prestazioni i Cantoni possono ammettere un numero di fornitori maggiore di quello stabilito nell'allegato 1 qualora nella categoria considerata la densità della copertura sanitaria risulti insufficiente (art. 3 OFL).

                                         Giusta l'art. 4 OFL i Cantoni annunciano all'Ufficio federale delle assicurazioni sociali, le disposizioni emanate in virtù dell'articolo 2 (lett. a) e all'organizzazione degli assicuratori <<santésuisse>>, regolarmente tutte le ammissioni autorizzate o negate in virtù dell’ordinanza (lett. b).

                                         Infine l'art. 5 OFL prevede una disposizione transitoria nel senso che non sottostanno alla limitazione di cui all'ordinanza i fornitori di prestazioni che, prima della sua entrata in vigore, avevano già presentato nel Cantone una domanda d'autorizzazione ad esercitare la professione conformemente al diritto cantonale.

                                         L’ordinanza stabilisce che a livello nazionale è il Consiglio federale a decidere sulla limitazione delle autorizzazioni mentre ne conferisce ai Cantoni l’esecuzione. Tuttavia ogni Cantone può prevedere eccezioni fondate per determinate categorie, ambiti specialistici o regioni, potendo anche decidere, in presenza di motivi seri, di non procedere (provvisoriamente) ad un’applicazione globale. In questo modo i Cantoni possono adempiere al loro mandato costituzionale inerente la garanzia dell’assistenza medica (cfr. il comunicato stampa del 3 luglio 2002 del Consiglio federale sull’assicurazione malattie: pacchetto di riforme e misure del Consiglio federale e del DFI).

                                         Come emerge dal Commento dell’ordinanza concernente la limitazione dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dopo l’entrata in vigore dell’OFL i Cantoni non devono per principio autorizzare nessun fornitore di prestazioni supplementare ad esercitare a carico dell’assicurazione malattie. Se, tuttavia, un Cantone ritiene che per tutte le categorie di fornitori di prestazioni o solo per alcune di esse vi sia ancora un bisogno, fondandosi sull’articolo 55a capoverso 3 LAMal rispettivamente sull’articolo 2 capoverso 1 lettera a dell’OFL può decidere il blocco dell’autorizzazione ad esercitare, a queste categorie di fornitori di prestazioni o di specialisti.

                                         In queste decisioni il Cantone può basarsi da un lato sulla densità della copertura sanitaria sul proprio territorio, dall’altro su quella degli altri Cantoni, delle sette grandi regioni (région Lémanique, espace Mittelland, Svizzera nord-occidentale, Zurigo, Svizzera orientale, Svizzera centrale, Ticino) o della Svizzera secondo l’Allegato 2.

                                         Qualora i Cantoni abbiano deciso di bloccare le autorizzazioni, possono ancora determinare se rilasciare nuove autorizzazioni nel caso in cui il numero di fornitori di prestazioni fosse inferiore al numero massimo stabilito nell’Allegato 1 (ad es. a causa della cessazione dell’attività in seguito a trasloco, pensionamento o decesso).

                                         Se decidono in tal senso, possono rilasciare nuove autorizzazioni soltanto nella misura in cui il numero massimo di fornitori di prestazioni stabilito nell’allegato 1 non venga superato. Questi fornitori di prestazioni devono per principio essere autorizzati ad esercitare la professione medica o ad aprire uno studio medico e, quando viene loro concessa l’autorizzazione ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, disporre dell’infrastruttura necessaria (p.es. uno studio medico) o per lo meno procurarsela entro un termine utile per poter effettivamente offrire le cure mediche. In tal modo i cantoni possono garantire che, in caso di blocco delle autorizzazioni, il numero di fornitori di prestazioni rimanga invariato durante tre anni. Se un Cantone che ha deciso di bloccare le autorizzazioni ritiene che il numero massimo fissato per ogni categoria di fornitori di prestazioni nell’allegato 1 e la relativa densità menzionata nell’allegato 2 siano troppo elevati rispetto al numero massimo e alla densità dei fornitori di prestazioni della sua regione o della Svizzera, può decidere di rinunciare a rilasciare nuove autorizzazioni finché il suo territorio non presenti la stessa densità della sua regione o della Svizzera. Con questa regolamentazione si vuole permettere ai Cantoni di adeguare la loro densità della copertura sanitaria al livello di quella dei Cantoni confinanti o al livello medio della loro regione o della Svizzera.

                                         I Cantoni non possono prendere le loro decisioni senza tener conto del contesto globale, cioè dell’offerta extracantonale di fornitori di prestazioni. Essi devono quindi prendere in considerazione anche la copertura sanitaria esistente nei Cantoni confinanti e nella loro regione fondandosi sulle densità indicate nell’Allegato 2 (cfr. Commento dell’ordinanza concernente la limitazione dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).

                                         Vi possono essere altri motivi per cui un Cantone, nonostante abbia deciso di bloccare le autorizzazioni voglia o persino debba permettere eccezionalmente ad un numero di fornitori di prestazioni superiore a quello nell’Allegato 1 di esercitare, affinché la copertura sanitaria per una determinata specializzazione non risulti insufficiente. L’art. 3 OFL permette quindi al Cantone di garantire agli assicurati la copertura sanitaria per tutte le specializzazioni, nonostante il blocco delle autorizzazioni. Una situazione simile può venirsi a creare, ad esempio, in caso di copertura sanitaria insufficiente in una regione del Cantone già al momento dell’entrata in vigore di questa disposizione (Commento dell’ordinanza concernente la limitazione dell’autorizzazione per i fornitori di prestazioni ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie).

                               2.5.   Il Parlamento cantonale ha adottato il decreto legislativo d'applicazione dell'OFL del 15 dicembre 2003 (RL 6.4.6.1.6), il cui scopo è quello di definire quali categorie di fornitori di prestazioni sono e quali non sono sottoposte alla limitazione di esercitare la propria attività a carico dell'assicurazione obbligatoria contro le malattie, prevista dall'ordinanza federale (art. 1 cpv. 1 DL) e di definire la procedura e le condizioni applicabili alle ammissioni dei fornitori sottoposti al regime della limitazione (art. 1 cpv. 2 DL).

                                         Conformemente all’art. 2 OFL il Canton Ticino ha previsto all’art. 2 DL quali categorie di fornitori di prestazioni sono ammesse senza limitazioni ad esercitare la propria attività a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie (per esempio i dentisti, i farmacisti, le levatrici, ecc.).

                                         L’art. 3 cpv. 1 DL prevede che tutti i medici, indipendentemente dalla loro categoria e dalla loro specializzazione, sono sottoposti alla limitazione dell’ammissione ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie.

                                         Per l’art. 3 cpv. 2 DL sono soggetti alla limitazione anche i medici in possesso di un’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro Cantone.

                                         Per l’art. 4 DL la domanda di autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal deve essere inoltrata al Consiglio di Stato, il quale la concede quando la soglia di fornitori della categoria e della specializzazione in oggetto, stabilita nell’allegato 1 all’ordinanza federale, non è raggiunta.

                                         Le condizioni per poter ottenere un’ammissione eccezionale ai sensi dell’art. 3 OFL sono previste all’art. 5 DL.

                                         La norma prevede che a titolo eccezionale il Consiglio di Stato può ammettere un numero superiore di professionisti a quello fissato dall’allegato 1 all’ordinanza federale qualora:

a)     la copertura sanitaria in parti del Cantone risulti insufficiente; oppure

b)     delle cure particolari non siano disponibili a causa della mancanza di specialisti nel Cantone; oppure

c)      una struttura ospedaliera stazionaria, figurante sull’elenco degli istituti giusta l’art. 39 LAMal, necessiti di un professionista per poter fornire le sue prestazioni tenuto conto del mandato e dei suoi posti letto.

                                         L’ammissione eccezionale a praticare a carico della LAMal è limitata alla regione geografica, alla specializzazione o all’ospedale in questione (art. 5 cpv. 2 DL).

                                         Tali limitazioni verranno indicate espressamente nell’autorizzazione, insieme alla comminatoria della sua estinzione nel caso il titolare non rispettasse le condizioni imposte o non comprovasse l’inizio dell’attività effettiva entro sei mesi dalla concessione. L’estinzione dell’autorizzazione verrà accertata con decisione formale (art. 5 cpv. 3 DL).

                                         L’art. 6 cpv. 1 DL prevede che la domanda di ammissione eccezionale deve essere inoltrata al Consiglio di Stato il quale accerta se le condizioni previste all’art. 5 del decreto sono soddisfatte.

                                         Gli art. 7 e 8 DL regolano la procedura in caso di ripresa di studi medici esistenti, mentre l’art. 9 DL prevede che per facilitare una rapida trattazione delle domande di ammissione eccezionale e la ripresa di studi medici esistenti, i medici autorizzati all’esercizio secondo il diritto cantonale che adempiono i requisiti necessari per l’autorizzazione LAMal prescritti dalla OAMal, ma la cui richiesta di ammissione all’esercizio della professione a carico dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie non può per il momento essere accolta per le limitazioni poste dall’ordinanza federale, potranno richiedere di essere iscritti in apposite liste per categorie e specializzazione, allestite e aggiornate dal Dipartimento della sanità e della socialità. Tali liste sono pubbliche e devono essere accessibili in via telematica (cpv. 1). Le richieste di iscrizione – che potranno riguardare una o più liste – dovranno essere corredate dalla documentazione che comprovi l’adempimento dei requisiti imposti dalla LAMal (cpv. 2). In caso di richiesta incompleta, questa dovrà essere completata nel termine di un mese, sotto pena di stralcio (cpv. 3).

                               2.6.   Con l’entrata in vigore dell’OFL nessun fornitore di prestazioni supplementare ai sensi degli articoli 36-38 LAMal può, di principio, essere autorizzato dai Cantoni ad esercitare in Svizzera a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie per un periodo di tre anni.

                                         Il numero massimo di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare per ogni categoria (medici suddivisi secondo la loro categoria) e per ogni Cantone è fissato nell’Allegato 1 e corrisponde al numero di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare nei Cantoni al 1° gennaio 2002. Questi numeri poggiano sul registro dei codici creditori di Santésuisse, nel quale sono registrate per principio persone e non istituti (studi medici, farmacie; cfr. l’allegato al comunicato stampa del 3 luglio 2002 dell’UFAS: www.bsv.admin.ch/aktuell/presse/2002/i/02070303.htm).

                               2.7.   I fornitori di prestazioni che, come la ricorrente, hanno inoltrato la propria richiesta di esercitare a carico della LAMal dopo il 3 luglio 2002, sono dunque sottoposti automaticamente al blocco della autorizzazioni.

                                         Come visto il Canton Ticino ha limitato la restrizione ai soli medici (art. 3 DL). Infatti, altre professioni, quali ad esempio i farmacisti, le levatrici, i dentisti, ecc., non sono soggette a nessuna restrizione (art. 2 DL).

                                         Per quanto concerne i medici, invece, tutti (dunque anche gli angiologi) sono soggetti a limitazione (art. 3 cpv. 1 DL), anche gli specialisti che provengono da altri Cantoni (art. 3 cpv. 2 DL).

                                         Essi possono ottenere un’autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico della LAMal solo se il numero di medici è inferiore alla soglia decretata nell’allegato 1 OFL (art. 4 DL).

                                         Non vi è pertanto alcun margine di manovra per il Consiglio di Stato, il quale, nell’ambito del rilascio dell’autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico della LAMal è strettamente limitato dal numero fissato dal Consiglio federale nell’allegato 1 OFL.

                                         Solo se il numero di fornitori di prestazioni è inferiore a quello previsto dall’allegato il Consiglio di Stato rilascia l’autorizzazione.

                                         In concreto, l’autorità cantonale, ha incluso gli angiologi nel novero dei medici internisti, poiché nell’allegato 1 OFL non vi figurano autonomamente.

                                         Come emerge dal commento dell’UFAS alle modifiche entrate in vigore il 4 luglio 2005, nell’allegato 1 OFL i medici internisti, prima della modifica, comprendevano anche gli angiologi (doc. 31).

                                         Con la novella del 4 luglio 2005 sono state introdotte nuove categorie di specializzazioni. Il numero degli specialisti delle nuove categorie, tra cui l’angiologia, non va tuttavia aggiunto a quello previsto precedentemente, bensì va scorporato dal numero globale dei medici (cfr. allegato al doc. 31). Va tuttavia rammentato che la modifica dell’ordinanza non trova applicazione in concreto poiché per il giudice, di principio, sono determinanti le norme sostanziali in vigore al momento della realizzazione dello stato di fatto che deve essere valutato giuridicamente o che produce conseguenze giuridiche (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).

                                         In concreto al momento in cui è stata presa la decisione gli angiologi erano compresi nel numero dei medici internisti. La decisione dell’autorità cantonale va pertanto tutelata.

                                         Secondo l’allegato 1 dell’OFL il Cantone Ticino può ammettere al massimo 160 medici specializzati in medicina interna generale che possono fatturare le loro prestazioni a carico della LAMal. Dall’allegato albo degli operatori sanitari autorizzati ad esercitare nel Cantone Ticino (medicina interna), emerge che il numero massimo previsto dall’OFL (160) è stato raggiunto. Tra i medici autorizzati ad esercitare la medicina interna vi sono pure 5 angiologi (cfr. doc. 30).

                                         Il Cantone sulla base dell’art. 1 OFL e del relativo allegato e dell’art. 3 DL era dunque legittimato a rifiutare alla ricorrente l’autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico della LAMal, visto che il limite fissato dal Consiglio federale per gli specialisti in medicina interna (angiologi compresi), è stato raggiunto.

                                         Va abbondanzialmente rilevato che la nuova versione dell’OFL, la cui validità è stata prolungata di ulteriori 3 anni, prevede nell’allegato 1 un massimo di 4 angiologi per il Canton Ticino, ossia un numero inferiore all’attuale presenza di specialisti sul territorio ticinese. Inoltre, a dimostrazione che la classificazione dell’autorità cantonale è corretta, va rilevato che, con la conseguente integrazione degli angiologi e di altre specializzazioni nell’allegato 1 dell’OFL, il numero dei medici autorizzati ad esercitare quali internisti è conseguentemente stato ridotto (cfr. allegato al commentario dell’UFAS, doc. 31: 130).

                               2.8.   L’interessata fa tuttavia valere una violazione delle norme della Costituzione federale laddove il DL all’art. 3 cpv. 2  impedisce, anche ai medici già detentori di un’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal in altri Cantoni, la possibilità di continuare la propria attività nel Canton Ticino.

                                         Essa sostiene in particolare che vi è una violazione del divieto della discriminazione di medici già autorizzati ad esercitare in altri Cantoni. Ciò violerebbe l’art. 95 cpv. 2 e 196 cifra 5 della Costituzione federale, poiché le due norme garantirebbero alle persone con formazione scientifica professionale riconosciuta nella Svizzera il diritto di esercitare la loro professione in tutta la Svizzera e obbligherebbe i Cantoni al riconoscimento reciproco delle decisioni di ammissioni all’esercizio della professione.

                                         Va innanzitutto rilevato che alla ricorrente non è stato imposto il divieto di esercitare la propria professione. Essa infatti può lavorare quale medico specialista in angiologia, sia a carico delle assicurazioni complementari, sia quale medico ospedaliero.

                                         Essa non può invece esercitare a carico dell’assicurazione sociale.

                                         Come emerge dalla DTF 130 I 26 più volte citata dalle parti, i medici non possono pretendere di esercitare liberamente a carico di un’assicurazione sociale, ossia in un ambito regolato dallo Stato e sottratto alla libertà economica. Gli specialisti che hanno ottenuto l’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal possono essere impediti di lavorare in altri Cantoni poiché, come visto in precedenza, uno degli obbiettivi dell’OFL è quello del contenimento dei costi. Uno dei fattori che incidono maggiormente sul costo della salute è proprio il numero dei fornitori di prestazioni che esercitano la loro attività sul territorio cantonale. Non va dimenticato che i premi dell’assicurazione sociale variano da Cantone a Cantone. Infatti l’assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell’assicurato (cfr. art. 60 cpv. 2 LAMal). Per cui la mobilità dei medici già al beneficio di un’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal potrebbe svuotare del suo senso l’OFL, impedendo ai Cantoni di raggiungere quell’equilibrio necessario al contenimento dei costi della salute che incidono in maniera gravosa sui premi delle casse malati.

                                         L’insorgente, citando la DTF 130 I 26 al consid. 7.2.2 in fine rammenta che il TFA ha affermato che in casi specifici, laddove l’esercizio della professione deve essere spostato in altri Cantoni per motivi importanti, non va escluso che una “nuova autorizzazione” debba essere interpretata, nel caso particolare, conformemente alla Costituzione in applicazione dell’art. 95 cpv. 2 Cost. fed.. In particolare l’Alta Corte ha affermato:

„7.2.1  Der Zulassungsstopp ist zwar kein rechtliches Verbot der selbständigen Berufsausübung, wohl aber eine weitgehende faktische Beeinträchtigung einer solchen, weshalb er in den Anwendungsbereich von Art. 95 Abs. 2 Satz 2 BV fällt. Wie die Wirtschaftsfreiheit selber kann indessen auch deren binnenmarktbezogene Komponente (vgl. BGE 125 I 276 E. 5c/gg S. 287; RETO JACOBS, a.a.O., Rz. 14 zu Art. 95 BV) beschränkt werden (vgl. Urteil 2P.362/1999 vom 6. Juli 1999, publ. in: ZBl 101/2000 S. 496 ff., E. 3 und 4; Art. 3 BGBM [SR 943.02] und dazu BGE 128 I 295 E. 4 S. 303 ff.). Art. 55a Abs. 3 KVG weist den Entscheid über die Zulassung neuer Leistungserbringer (gleich wie für Spitäler) mit Blick auf die regional unterschiedlichen Bedürfnisse den Kantonen zu, was die bundesrätliche Zulassungsverordnung mit

ihren Höchstzahlen vorgabenkonform umsetzt. Dies bedingt jedoch zwangsläufig, dass dem Zulassungsentscheid nur eine auf den betreffenden Kanton beschränkte Wirkung zukommen kann, ansonsten der gesetzgeberische Wille, die Zulassung jeweils den einzelnen Kantonen vorzubehalten, zum Vornherein illusorisch würde. Leistungserbringer einer Kategorie, die in einem Kanton vom Zulassungsstopp ausgenommen sind (Art. 2 Abs. 1 lit. a Zulassungsverordnung), könnten sich in diesem niederlassen und anschliessend in einen anderen wechseln, in dem sie der Beschränkung unterliegen, womit die entsprechenden kantonalen Regelungen beliebig umgangen würden, was nicht Sinn und Zweck von Art. 55a KVG entspricht.

Mit diesem geht einher, dass alle Personen, welche in den Geltungsbereich der entsprechenden kantonalen Regelung

fallen, rechtsgleich zu behandeln sind (Art. 8 Abs. 1 BV).

bevorzugt) behandeln, weil sie bisher in einem anderen Kanton niedergelassen gewesen sind, würde er potentiell denjenigen gegenüber rechtsungleich handeln, welche direkt im Kanton Zürich um Zulassung nachsuchen (vgl. BGE 125 I 276 E. 4c S. 280).

7.2.2  Fraglich könnte höchstens sein, ob eine solche Regelung nicht verfassungswidrig ist, soweit sie auch Ärzte betrifft, die vor dem 4. Juli 2002 in einem anderen Kanton zugelassen wurden. Wie die Beschwerdeführer an sich zu Recht geltend machen, wird die Zahl der Leistungserbringer gesamtschweizerisch nicht erhöht, wenn ein

Arzt, der bisher bereits zu Lasten der Krankenpflegeversicherung in einem Kanton praktiziert hat, seine Praxis in einen anderen verlegt. Indessen geht die bundesrechtliche Regelung der Zulassungsbeschränkung eben doch davon aus, dass die Versorgungsgebiete kantonal festgelegt sind. Wohl stösst diese Vorgabe in einem gewissen Mass ins Leere, da Ärzte auch Patienten behandeln können, die in einem anderen Kanton Wohnsitz haben (Art. 41 Abs. 1 Satz 1KVG); dem wird aber insofern Rechnung getragen, als die Kantone bei ihrem Entscheid jeweils die Versorgungsdichte in den Nachbarkantonen, in der Grossregion, zu welcher sie nach Anhang 2 gehören, und in der Schweiz mitberücksichtigen müssen (Art. 2 Abs. 2 der Zulassungsverordnung). Im Lichte der bundesrechtlichen Regelung ist es damit grundsätzlich auch insofern von Bedeutung, in welchem Kanton jemand praktiziert. In spezifisch gelagerten Einzelfällen, bei denen die Praxis aus wichtigen Gründen in einen anderen Kanton

verlagert wird, ist indessen nicht zum Vornherein auszuschliessen, dass eine entsprechende "Neuzulassung" in verfassungskonformer Auslegung im Einzelfall gestützt auf Art. 95 Abs. 2 BV wird gewährt werden müssen. Art. 55a KVG deckt nicht jede beliebige Einschränkung der interkantonalen Niederlassungsfreiheit ab. Insbesondere angesichts der auf höchstens drei Jahre begrenzten Geltungsdauer der beanstandeten Regelung lässt sich diese im Rahmen der vorliegend allein vorzunehmenden abstrakten

Normenkontrolle jedoch noch vertreten (vgl. E. 2.1).“ (sottolineature del redattore)

                                         La ricorrente fa valere che in concreto lo spostamento in Ticino è dettato prettamente da motivi familiari nella misura in cui essa, avendo due figli piccoli, intende raggiungere il Ticino perché il marito è stato nominato quale __________ dell’__________ di __________.

                                         Per l’art. 95 cpv. 1 Cost. Fed. la Confederazione può emanare prescrizioni sull’esercizio dell’attività economica privata . Il cpv. 2 prevede che essa provvede alla creazione di uno spazio economico svizzero non discriminante. Garantisce alle persone con formazione accademica o titolari di un diploma federale o riconosciuto da un Cantone la possibilità di esercitare la professione in tutta la Svizzera.

                                         Nel caso di specie l’interessata non è impedita nell’esercizio della sua attività di medico libero professionista. Essa può infatti lavorare, nel Canton Ticino, quale medico dipendente oppure a carico delle assicurazioni complementari o comunque al di fuori della LAMal.

                                         La restrizione voluta dal legislatore cantonale all’art. 3 cpv. 2 DL (cfr. anche il Rapporto della Commissione speciale sanitaria del 27 novembre 2003 al Messaggio 5402, dove viene precisato che “devono essere soggetti alla limitazione anche i medici in possesso di un’autorizzazione ad esercitare a carico della LAMal rilasciata da un altro Cantone.”), anche per i medici che provengono da fuori cantone, si giustifica per il fatto che i premi delle casse malati sono calcolati anche secondo i costi generati nel singolo Cantone. Gli assicuratori possono infatti graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato (cfr. art. 61 cpv. 2 LAMal). In particolare l'Esecutivo federale nel Messaggio relativo all'introduzione della LAMal (FF 1992 I 65), a pag. 163, ha rammentato:

"  Graduazioni regionali di premi rimangono autorizzate per uno stesso assicuratore, perché sono possibili differenze regionali di tariffe e i costi della sanità pubblica possono pure dipendere dalle misure adottate dai Cantoni in materia di politica sanitaria. Tenendo conto del rapporto tra i costi della salute, in particolare i costi ospedalieri, e le imposte cantonali, è il domicilio e non il posto di lavoro dell'assicurato che sarà determinante per la graduazione regionale dei premi. D'ora in poi gli assicuratori non potranno invece più prevedere premi locali, applicabili solo per un raggio molto ridotto (le casse malati lo fanno tutt'ora). All'interno di un Cantone si potranno avere al massimo solo tre graduazioni regionali. Il disegno di legge insiste sul fatto che le differenze dei premi dovranno essere in relazione con quelle dei costi regionali e non risultare dalle tendenze commerciali degli assicuratori. Inoltre, queste differenze dei costi dovranno inoltre essere dichiarate e quindi essere verificabili."

                                         In queste circostanze la restrizione all’esercizio a carico della LAMal è giustificata dalla politica di contenimento dei costi nell’ambito dell’assicurazione contro le malattie.

                                         La restrizione di esercitare l’attività a carico della LAMal per i medici di altri Cantoni, già al beneficio di un’autorizzazione all’esercizio della LAMal appare ancor più giustificata in Ticino, Cantone periferico. Non vi è pertanto alcuna violazione delle norme costituzionali sulla libertà economica.

                                         La decisione del Consiglio di Stato sarebbe inoltre un impedimento al ricongiungimento familiare e violerebbe in particolare, oltre all’art. 14 Cost. fed., l’art. 8 CEDU. La risoluzione dell’autorità cantonale violerebbe inoltre anche il principio di uguaglianza tra i medici già autorizzati in altri Cantoni che, diversamente dal Canton Ticino, hanno la facoltà di trasferirsi in altri cantoni.

                                         In realtà, come già visto, l’art. 8 CEDU concerne il diritto alla protezione della vita privata e familiare (in particolare, come emerge anche dal DTF 130 I 26 consid. 9, la riservatezza delle telefonate o della corrispondenza). La limitazione dell’esercizio della professione non a carico della LAMal, non va considerata un'intrusione nella vita familiare e privata della ricorrente. In concreto l’insorgente è autorizzata a raggiungere il marito in Ticino e i suoi due figli, può esercitare la sua professione ma non a carico della LAMal. Essa può lavorare sia nell’ambito della medicina complementare (privata) che negli ospedali.

                                         Per quanto concerne invece la presunta disuguaglianza di trattamento rispetto a medici che, autorizzati ad esercitare in altri Cantoni, possono spostarsi in altri Cantoni che non conoscono le limitazioni del DL, va rammentato che in concreto tutti i medici che provengono da altri Cantoni non possono continuare la loro attività nel nostro Cantone. Per cui tutti sono trattati in maniera uguale.

                                         Va infine ancora rilevato, per quanto attiene alla sfera famigliare, come la situazione in cui si è trovata la ricorrente deriva da una libera scelta della sua famiglia nella misura in cui il marito, anch’egli medico, ha deciso di venire a lavorare in Ticino.

                               2.9.   Alla luce di tutto quanto sopra esposto la decisione dell’autorità cantonale che nega all’interessata l’autorizzazione ordinaria ad esercitare a carico della LAMal, proporzionata e conforme alla legge, non presta il fianco ad alcuna critica e va confermata.

                             2.10.   L’interessata può tuttavia chiedere un’”ammissione eccezionale”, come previsto dagli art. 3 OFL e 5 DL.

                                         Come visto questo disposto permette eccezionalmente ai Cantoni la facoltà di ammettere un numero superiore di fornitori di prestazioni, tra l’altro quando la copertura sanitaria in parti del Cantone risulti insufficiente.

                                         L’autorità cantonale su questo punto dispone di un’ampia libertà di apprezzamento nel decidere se le condizioni per accordare un’autorizzazione straordinaria ed eccezionale sono date.

                                         Come rileva l’UFAS nel suo commento all’art. 3 OFL questa norma permette al Cantone di garantire agli assicurati la copertura sanitaria per tutte le specializzazioni, nonostante il blocco delle autorizzazioni. Una situazione simile può venirsi a creare, ad esempio, in caso di copertura sanitaria insufficiente in una regione del Cantone già al momento dell’entrata in vigore della norma. In queste condizioni il Cantone, nei limiti di quanto prevede l’art. 55a LAMal, l’OFL e il DL, dispone comunque di un margine di apprezzamento che gli permette di autorizzare eccezionalmente determinate categorie di medici ad esercitare a carico della LAMal. Questo tipo di autorizzazione deve comunque rimanere eccezionale e chiaramente circoscritta ai casi di provata penuria nell’offerta di prestazioni sanitarie.

                                         L’UFAS nel suo commento all’art. 3 OFL che prevede che in ciascuna categoria contingentata di fornitori di prestazioni i Cantoni possono ammettere un numero di fornitori maggiore di quello stabilito nell'allegato 1 qualora nella categoria considerata la densità della copertura sanitaria risulti insufficiente rammenta che questa norma permette al Cantone di garantire agli assicurati la copertura sanitaria per tutte le specializzazioni, nonostante il blocco delle autorizzazioni. Una situazione simile può venirsi a creare, ad esempio, in caso di copertura sanitaria insufficiente in una regione del Cantone.

                                         L’UFAS nel comunicato stampa del 3 luglio 2002 ricorda inoltre che “per le decisioni concrete che i Cantoni dovranno prendere in merito all’esistenza di un bisogno di autorizzazioni si richiede quindi un’applicazione rapida e semplice. I criteri che i Cantoni sono tenuti ad osservare devono permettere una decisione rapida, vale a dire che i Cantoni non devono essere obbligati a fondare le loro decisioni su fatti ancora da accertare in modo specifico in una lunga procedura. Si deve poter stabilire rapidamente se il criterio è adempito o meno. Anche le istanze di ricorso devono poter verificare in modo rapido e semplice se i criteri sono stati applicati correttamente. Questo modo di procedere esclude criteri complessi, eventualmente pertinenti in caso di pianificazione del fabbisogno a lungo termine. Se, ad esempio, si volesse imporre ai Cantoni di fondare le loro decisioni in merito all’esistenza di un bisogno su inchieste sui flussi di pazienti tra le varie regioni, su constatazioni relative alla struttura demografica di una determinata regione oppure su inchieste sulla morbilità della popolazione in questione, essi non potrebbero prenderle in tempo utile. Per questo motivo devono basarsi su indicazioni già disponibili e accessibili a tutti, ossia innanzitutto su dati statistici riconosciuti concernenti il numero di fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nel Cantone (densità della copertura sanitaria). Al riguardo occorre fondarsi in particolar