Raccomandata
Incarto n. 36.2004.9 36.2004.27 cs
Lugano 11 marzo 2004
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 20 gennaio 2004 di
__________
rappr. da: __________
contro
__________
__________ in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, nata nel 1918, è assicurata contro le malattie presso __________, dove beneficia, oltre che dell'assicurazione obbligatoria di base, di alcune complementari (__________, __________ e Ass. ospedaliera __________: reparto semiprivato, doc. _).
1.2. In seguito al rifiuto della Cassa malati di assumersi i costi dei pasti a domicilio (fr. 1'170.--) e della permanenza presso i centri diurni della __________ e della __________ (fr. 760.--), l'assicurata, per il tramite di __________, si è rivolta a questo Tribunale, affermando:
" In allegato mi permetto trasmettervi copia della corrispondenza tra la sottoscritta e la cassa malati __________, con loro decisione formale in data 08.01.04.
In breve quanto successo: mia zia __________ (oggi 85enne) è ammalata di Alzheimer, malattia che si è manifestata in modo evidente nella metà del 2002.
All'epoca viveva ancora a casa da sola (dal 31.10.02 è in casa per anziani), e nonostante i vari solleciti e l'urgenza del caso, non era stato possibile trovarle una sistemazione in una casa per anziani.
Durante quel periodo usciva spesso di casa senza motivo, girovagava in paese e si recava a __________ senza meta e, grazie a diverse segnalazioni ed un po' di fortuna, ero sempre riuscita a riportarla a casa senza conseguenze, assentandomi dal lavoro.
Grazie anche al suggerimento del Dott. __________, suo geriatra, mi misi allora in contatto con i diversi centri diurni e con Associazioni per un aiuto domestico, affinché potessi assicurarle un certo controllo. Considerato che mia zia aveva anche una assicurazione complementare, trasmisi alla cassa malati le fatture dei vari servizi per un rimborso, poi sempre negato. Esasperata da una richiesta di pagamento che risaliva a quel periodo per un loro errore scoperto nel settembre 2003, ho sollecitato la cassa "madre" per un riesame del caso. Per finire la cassa malati mi ha riconosciuto Fr. 987.75 su un totale di Fr. 2'917,75 spesi tra pasti a domicilio, permanenza ai centri diurni, economia domestica, aiuto domestico, ecc.
Per quanto possa intuire, le fatture per pasti a domicilio della __________ è possibile che non sia previsto un rimborso, anche se necessario (quindi per Fr. 1'170 potrei condividere la decisione della cassa), mentre per le fatture riguardanti la permanenza ai centri diurni della __________ e della __________ (per Fr. 760.-) credo che la cassa malati avrebbe dovuto riconoscere un rimborso almeno parziale con la copertura assicurativa complementare (opinione condivisa anche dalla __________).
Allego, in aggiunta, per una vostra analisi fotocopia delle fatture citate, fotocopia del contratto assicurativo e fotocopia del certificato medico, chiedendovi di voler cortesemente verificare.
Un'ultima breve questione: la __________, a seguito dell'errore citato sopra, (fr. 280.- erroneamente rimborsati il 90 pct a mia zia nell'agosto 2002 invece di essere pagati direttamente al fatturante __________) mi scrive: "affinché per il pagamento diretto al fatturante, non debba essere allestito un nuovo conteggio della partecipazione alle spese, abbiamo incluso la partecipazione alle spese nella richiesta di rimborso. La preghiamo pertanto di versare l'importo di Fr. 280.-". E' corretto che venga richiesta una partecipazione in questo caso? La fattura non è ancora stata pagata, e neppure l'__________ mi ha saputo dire se è corretto l'agire, o se dovrei pagar loro solo l'importo netto effettivamente rimborsato per errore." (doc. _)
1.3. In data 23 gennaio 2004 il TCA ha trasmesso copia della petizione alla Cassa affinché valutasse se considerarla anche quale opposizione alla decisione dell'8 gennaio 2004 (doc. _). Lo stesso giorno questo Tribunale ha informato l'attrice dello scritto inviato alla Cassa, indicandole comunque la possibilità di presentare opposizione entro il termine di 30 giorni dalla notifica della decisione formale direttamente presso l'assicuratore (doc. _). In data 17 febbraio 2004 l'assicurata ha trasmesso al TCA copia dell'opposizione del 28 gennaio 2004 nella quale, tra l'altro, afferma:
" - si è dovuto ricorrere al servizio pasti a domicilio della __________, previa prescrizione medica emessa dal Dott. __________, in quanto, a seguito della sua malattia, non le era possibile garantirsi un'adeguata cura alimentare. Secondo quindi il mio modesto parere, tali prestazioni fornite dall'ente citato potrebbero anche essere prese a carico parzialmente dall'assicurazione obbligatoria, o dall'assicurazione complementare;
- i centri diurni __________ e __________, non sono certamente paragonabili alle case per anziani medicalizzate, ma qualora per un ammalato non è possibile accedervi (e di sforzi se ne sono fatti tanti), non ritengo idoneo appellarsi ad un "non obbligo di prestazioni." La permanenza ai centri diurni si è resa necessaria in quanto non era possibile ottenere un aiuto domiciliare regolare, per alcune ore ogni giorno, avendo le varie strutture carenza di personale. Si è dovuto così ovviare al problema di prestarle un minimo di cura e controllo facendo capo a detti centri che, malgrado non paragonabili alle case per anziani, suppliscono, almeno per qualche ora al giorno a beneficio di un anziano ammalato, la loro cronica carenza di posti letto." (doc. _)
Da rilevare che il 10 giugno 2002 il Dr. med. __________ ha attestato che __________ "presenta un'affezione neurodegenerativa centrale a carattere invalidante per cui necessita di aiuti domiciliari per l'igiene personale, la pulizia e i pasti a domicilio." (doc. _)
1.4. Con risposta del 6 febbraio 2004 l'assicuratore ha proposto di respingere la petizione, affermando:
" Dando seguito a un colloquio telefonico del 10 ottobre 2003, la signora __________ ha inoltrato delle fatture concernenti prestazioni dispensate a favore dell'assicurata. Queste prestazioni sono:
Aiuto domiciliare, prestazioni infermieristiche e la permanenza presso i centri diurni __________ e __________ di __________, come pure delle fatture per pasti consegnati a domicilio.
Le fatture per l'aiuto domiciliare e le prestazioni infermieristiche sono state rimunerate secondo la copertura assicurativa, ovvero l'aiuto domiciliare è stato preso a carico dalle assicurazioni complementari __________ e __________ (assicurazione ospedaliera), mentre che le prestazioni infermieristiche presso il centro diurno __________ sono state assunte, quale prestazione d'obbligo, dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Quindi la contestazione si limita unicamente alle fatture per la permanenza presso i centri diurni __________ rispettivamente __________ e per i pasti consegnati a domicilio.
Prova: doc. _-_ della __________
Fino alla fine dell'anno 2002, l'assicurata è stata provvista di un'assicurazione __________ e di un'assicurazione ospedaliera __________ per il reparto semiprivato.
In quanto concerne la permanenza presso i centri diurni __________ e __________ l'assicurazione ospedaliera __________ assume soltanto le spese di una degenza in ospedale (Art. 1.2 CCA-__________). Non valgono quali stabilimenti ospedalieri le case di cura, le case per anziani, le case per anziani medicalizzate, le case di cura per malati cronici, gli ospizi per pazienti terminali, nonché altri stabilimenti che non sono adetti alla cura di malattie acute (Art. 4.2 CCA-__________). Anche l'assicurazione __________ non prevede prestazioni a trattamenti in tali stabilimenti.
Prova: doc _-_ della __________
I pasti consegnati a domicilio non sono previsti dalle condizioni complementari d'assicurazione per le assicurazioni __________ e __________ come prestazioni assicurative. Altrettanto non fanno parte dell'aiuto domiciliare. Anche se facessero parte dell'aiuto domiciliare, tutte le prestazioni corrispondenti sono già state assunte dalla __________ secondo l'art. 8 CCA-__________ risp. l'art. 13 CCA-__________." (doc. _)
1.5. Pendente causa il TCA ha chiesto alla Cassa quanto segue:
" 1. Nella petizione l'attrice accenna alla richiesta di un rimborso di fr. 280.--.
Vi chiediamo di prendere posizione in merito a questa circostanza.
In particolare vogliate precisare se si tratta di un importo versato in base alla LAMal oppure in base alle assicurazioni complementari (LCA).
Nel caso in cui si tratta di una problematica inerente la LAMal, sono state emesse decisioni? In caso di risposta affermativa vi chiediamo di trasmettercene copia.
Vogliate inoltre trasmetterci tutta la documentazione inerente questa problematica (richiesta di rimborso ed eventuale corrispondenza in merito).
2. Nella risposta affermate che anche se i pasti a domicilio "facessero parte dell'aiuto domiciliare, tutte le prestazioni corrispondenti sono già state assunte dalla __________ secondo l'art. 8 CCA-__________ risp. l'art. 13 CCA-_".
Vi chiediamo di voler precisare l'importo già pagato e di presentare per esteso il calcolo." (doc. _)
1.6. Con risposta del 25 febbraio 2004 la Cassa ha affermato:
" 1. L'importo di fr. 280.-- non è in nessun rapporto con lo stato di cose che si presenta nella presente procedura. Si tratta di un importo fatturato dal Servizio Cure a Domicilio __________ in data 29 giugno 2002 che era stato erroneamente rimborsato all'assicurata invece che al fatturante. Con scritto del 2 settembre 2003 l'assicurata è stata pregata di rimborsare l'importo di fr. 280.--. Nel frattempo, l'assicurata ci ha rimborsato quest'importo. Naturalmente abbiamo pagato l'importo allo __________.
Come potete vedere dal conteggio borderò no. 234 del 23 agosto 2002, i trattamenti forniti dallo __________ sono cure secondo la LAMal - per questa ragione sono state dovute delle partecipazioni ai costi.
Prove: fattura dello __________ del 29.6.2002
- conteggio bord. No. __________del 23.8.2002
- lettera del 2.9.2003
2. Dal conteggio borderò no. __________del 23 ottobre 2003 risulta che la __________ ha integralmente versato tutti i contributi dell'aiuto domiciliare secondo l'art. 8 CCA-__________ risp. l'art. 13 CCA-__________ per le fatture inviateci dall'assicurata.
Prove: - conteggio bord. No. __________del 23.10.2003
- fatture diverse" (doc. _)
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
2.2 Secondo quanto disposto dall'art. 1a cpv. 1 LAMal l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita mentre le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N. 7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
In specie è accertato che l'assicurata è vincolata alla __________ da un contratto di assicurazione sottoposto alla LCA e che si fonda sulle Condizioni generali d'assicurazione (di seguito: CGA) e sulle condizioni complementari d'assicurazione (di seguito: CCA).
In queste circostanze, trattandosi di prestazioni complementari ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal (MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, pag. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati ad emanare decisioni -, questo TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall'interessata in base all'art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
Nel merito
2.3. L'attrice chiede l'assunzione da parte dell'assicuratore dei costi inerenti i pasti consegnati a domicilio (fr. 1'170) e della permanenza presso i centri diurni __________, rispettivamente __________ (fr. 760). Essa chiede inoltre se deve restituire un importo di fr. 280.--.
2.4. L'assicurazione __________ vale quale assicurazione complementare all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Per tutte le questioni non esplicitamente regolate nelle Condizioni complementari d'assicurazione valgono le disposizioni legislative come pure le Condizioni generali d'assicurazione per le assicurazioni complementari per spese di guarigione (CGA; cfr. art. 1.1 CCA-__________).
Per l'art. 8.1 CCA-__________ se l'assicurato totalmente incapace al lavoro, in base ad un attestato medico necessita di un aiuto domiciliare a causa del suo stato di salute e della sua situazione personale e familiare, vengono versati le seguenti prestazioni al giorno:
__________: fino a fr. 30.-
__________: fino a fr. 50.-
Giusta l'art. 8.2 CCA-__________ quale aiuto domiciliare è riconosciuto chi, per professione, accudisce, per conto proprio o per un'organizzazione, all'economia domestica in sostituzione dell'assicurato. Lo stesso contributo può essere concesso, se una altra persona sostituisce l'assicurato ammalato nei lavori domestici e se i costi inerenti sono accertati.
La prestazione giornaliera assicurata viene accordata al massimo 30 volte per anno civile (art. 8.3 CCA-__________).
Per l'art. 1.1 delle Condizioni complementari d'assicurazione dell'assicurazione ospedaliera PE (di seguito CCA-__________), l'assicurazione ospedaliera __________ vale quale assicurazione complementare all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie secondo le Condizioni generali d'assicurazione per le assicurazioni complementari per spese di guarigione (CGA).
L'art. 1.2 CCA-__________ prevede che l'assicurazione ospedaliera __________ assume le spese di una degenza in ospedale. Vengono inoltre versate prestazioni per cure balneari e di convalescenza, nonché per aiuto domiciliare.
Giusta l'art. 4.1 CCA - __________ sono considerati ospedali gli stabilimenti di cura o i loro reparti che sottostanno a direzione e controllo medico e che sono adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o di postumi d'infortunio o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione e figurano sull'elenco ospedaliero del Cantone (art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal). Essi devono garantire una sufficiente assistenza medica, disporre del necessario personale specializzato e di appropriate installazioni mediche, nonché garantire una fornitura adeguata di medicamenti. Sono considerati ospedali in questo senso anche le cliniche psichiatriche.
Per l'art. 4.2 CCA-__________ non valgono quali stabilimenti ospedalieri le case di cura, le case per anziani, le case per anziani medicalizzate, le case di cura per malati cronici, gli ospizi per pazienti terminali, nonché altri stabilimenti che non sono adetti alla cura di malattie acute.
Giusta l'art. 13.1 se l'assicurato totalmente inabile al lavoro, in base ad un attestato medico necessita di un aiuto domiciliare a causa del suo stato di salute e della sua situazione personale e familiare, vengono versate per i costi accertati e non coperti dall'assicurazione __________, le seguenti prestazioni giornaliere:
__________ 1 : fino a fr. 70.-
__________ 2: fino a fr. 50.-
__________ 3: fino a fr. 30.-
Quale aiuto domiciliare è riconosciuto chi, per professione, accudisce, per conto proprio o per un'organizzazione, all'economia domestica in sostituzione dell'assicurato. Lo stesso contributo può essere concesso, se un'altra persona sostituisce l'assicurato ammalato nei lavori domestici e se i costi inerenti sono accertati (art. 13.2 CCA-__________). La prestazione giornaliera assicurata viene accordata al massimo 30 volte per anno civile (art. 13.3). Prestazioni per aiuti domiciliari non vengono versate contemporaneamente ad altre prestazioni dell'assicurazione ospedaliera __________.
Infine, dall'assicurazione __________ vengono versate delle prestazioni per trattamenti e medicamenti secondo i metodi della medicina alternativa, per la promozione della salute e la prevenzione (art. 2.1 CCA-__________).
Le prestazioni dell'assicurazione __________ vengono accordate in caso di malattia ed infortunio (art. 3 CCA-__________). Dall'assicurazione __________ non vengono accordate prestazioni per degenze in ospedale. Restano riservate le prestazioni secondo l'art. 4 (art. 5 CCA-__________).
2.5. Giusta l’art. 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Scopo di questa norma è la protezione dell'assicurato (TC VD in RUA XVI n. 23).
Tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (VIRET, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, pag. 92).
Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; VIRET, op. cit., pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, ai termini utilizzati nel contratto (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612; DTF 115 II 268, SJ 1992 623 citate in CARRON, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Friburgo 1997, n. 209, pag. 72) e non al senso giuridico o tecnico dei termini utilizzati (DTF 59 II 318); rimangono però riservate le accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342). Tuttavia, la parola non deve essere snaturata dal suo reale senso al punto di designare una cosa completamente diversa (DTF 64 II 387). Ma se le parti hanno concordemente voluto dare ad un'espressione un'accezione diversa dal suo senso abituale, non v'è dunque ambiguità che giustifichi un'interpretazione svantaggiosa per l'assicurato (STF in SJ 1996 pag. 623).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993 213 segg.; DTF 112 II 253 segg.; MAURER, Privatversicherungsrecht, 1986, pag. 231; DTF 116 II 345, ROELLI/KELLER, Kommentar zum BG über den Versicherungsvertrag, 1968, pag. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente e non in modo esteso. Tuttavia, l’art. 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco così che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato. E' sufficiente che l'esclusione sorga e derivi in maniera inequivocabile dalla disposizione contrattuale che definisce positivamente il rischio assicurato (DTF 118 II 342, JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in CARRON, op. cit., n. 209, pag. 72 e n. 221, pag. 77; STF in RUA XIII n. 47; cfr. sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189, JdT 1990 I 612 citate in CARRON, op. cit., n. 282, pag. 97; MAURER, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, Berna 1995, pag. 247).
Quando per una stessa disposizione sono possibili più interpretazioni, si deve ritenere quella che è più a favore dell'assicurato (DTF 100 II 403, JdT 1976 I 254).
Se una clausola d'esclusione contiene una nozione che deve essere interpretata in un caso concreto, non si può considerare detta riserva come confusa o equivoca (STF in RUA XIII n. 113).
L’interpretazione della clausola d’esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede, sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (ROELLI/KELLER, op. cit., pagg. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in virtù del principio in dubio contra stipulatorem, secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268 segg., JdT 1990 I 57; MAURER, op. cit., pag. 145; KRAMER/SCHMIDLIN, Berner Kommentar, ed. 1986, ad art. 1 CO, n. 109, pag. 142; Rep. 1993 213 segg.; VIRET, op. cit., pag. 92; MAURER, op. cit., pag. 247 e seg.).
Tale principio, comunque, può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede (art. 2 cpv. 1 CC), compresa in diversi modi. Tuttavia, ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio in dubio contra stipulatorem - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1992 623 seg.).
La prova di un'esclusione della copertura assicurativa valida è a carico dell'assicuratore che intende prevalersene (CG GE in RUA XVIII n. 46; TC VD in RUA XVI n. 23), come pure la prova che l'evento dannoso ricada sotto questa esclusione (CG GE in RUA XIII n. 52).
Pure la prova di fatti giustificanti l'eccezione contrattuale è posta a carico dell'assicuratore (TD di Kreuzlingen in RUA XIV n. 44).
Tuttavia, l'onere della prova può essere attribuito all'assicurato da una clausola contrattuale (TA LU in RUA V n. 138).
L'assicuratore può inoltre invocare le disposizioni che servono a delimitare il rischio conformemente all'art. 33 LCA indipendentemente da qualsiasi errore commesso dall'assicurato (STF in RUA VII n. 115/244).
Va infine rammentato che le condizioni generali d'assicurazione sono parte integrante del contratto d'assicurazione (VIRET, Assurances-maladie complémentaires et loi sur le contrat d'assurance, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, ed. IRAL 1997, pag. 666 segg., in particolare pag. 673).
2.6. Per quanto concerne l'assicurazione ospedaliera __________, dal chiaro testo delle CCA emerge che le parti hanno inteso concludere un contratto che copre i costi derivanti da una degenza in ospedale e che rimborsa prestazioni derivanti da cure balneari, cure di convalescenza o per aiuto domiciliare.
Nel caso di specie va innanzitutto esclusa sia l'ipotesi delle cure balneari (ossia le cure stazionarie prescritte dal medico ed eseguite in una stazione termale in Svizzera sottoposta a direzione medica conformemente all'art. 40 LAMal: cfr. art. 10.1 CCA-__________) che quella delle cure di convalescenza (cura necessaria dal punto di vista medico per permettere una completa guarigione o per convalescenza in seguito ad una grave malattia o ad una grave operazione, cfr. art. 11.1 CCA-__________), non essendo in concreto in presenza di nessuna delle due ipotesi.
Va pertanto esaminato se la permanenza presso i centri della __________ e della __________ è assimilabile all'aiuto domiciliare o alla degenza in ospedale.
Per quanto concerne la prima ipotesi, l'assicuratore copre i costi se l'assicurato, totalmente inabile al lavoro, necessita di un aiuto domiciliare a causa del suo stato di salute e della sua situazione personale e familiare. Quale aiuto domiciliare è riconosciuto chi, accudisce all'economia domestica in sostituzione dell'assicurato. Lo stesso contributo è concesso se un'altra persona sostituisce l'assicurato ammalato nei lavori domestici e se i costi sono accertati (cfr. art. 13 CCA-__________).
Dal chiaro tenore letterale della norma i presupposti non sono adempiuti nel caso di una permanenza presso un centro diurno.
Le prestazioni vengono infatti rimborsate unicamente se l'assicurato necessita di aiuto al proprio domicilio. Ciò non è il caso se l'interessato chiede prestazioni per soggiorni in altre strutture. Va pertanto escluso un intervento della Cassa in virtù delle norme sull'aiuto domiciliare. Ciò vale anche per l'assicurazione __________, vista la similitudine nel contenuto delle CCA (cfr. consid. 2.4).
Per quanto concerne la degenza ospedaliera, va sottolineato che le prestazioni sono accordate se, considerando la diagnosi e la totalità del trattamento medico, esiste una necessità di degenza in un ospedale per malattie acute, per quell'ospedale per malattie acute risp. per quel reparto ospedaliero idoneo dal punto di vista medico per il trattamento dell'assicurato (cfr. art. 6 CCA-__________).
Un centro diurno non è un ospedale. Infatti, l'art. 4.2 CCA-__________ prevede che non valgono quali stabilimenti ospedalieri le case di cura, le case per anziani, le case per anziani medicalizzate, le case di cura per malati cronici, gli ospizi per pazienti terminali, nonché altri stabilimenti che non sono addetti alla cura di malattie acute. Sono invece considerati ospedali gli stabilimenti di cura o i loro reparti che sottostanno a direzione e controllo medico e che sono adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o di postumi d'infortunio o all'attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione e figurano sull'elenco ospedaliero del Cantone (art. 39 cpv. 1 lett. e LAMal).
Essi devono garantire una sufficiente assistenza medica, disporre del necessario personale specializzato e di appropriate installazioni mediche, nonché garantire una fornitura adeguata di medicamenti. Sono considerati ospedali in questo senso anche le cliniche psichiatriche (art. 4.1. CCA del __________).
In simili circostanze, rettamente l'assicuratore ha rifiutato il rimborso delle prestazioni derivanti dalla "permanenza" presso i centri della __________ e della __________, sia in applicazione dell'assicurazione __________ che Ospedaliera.
Da parte sua l'assicurazione __________, in caso di permanenza presso i centri diurni, non prevede alcuna prestazione.
Per quanto concerne il costo dei pasti a domicilio, come emerge dal tenore degli art. 8.1 CCA-__________ e 13.1 CGA-__________, quale aiuto domiciliare è riconosciuto chi accudisce all'economia domestica. Lo stesso contributo è concesso se un'altra persona sostituisce l'assicurato nei lavori domestici e se i costi inerenti sono accertati.
Per cui, il contributo inerente l'aiuto domiciliare concerne unicamente il costo della prestazione effettuata dalla persona che si occupa del governo della casa e non anche dei costi derivanti dall'acquisto di beni di prima necessità.
Ora, dagli atti risulta che l'assicuratore ha già rimborsato le prestazioni derivanti dall'aiuto domiciliare (cfr. doc. da _ a _). Per cui l'interessata non ha diritto ad alcun rimborso supplementare nell'ambito delle assicurazioni complementari.
In queste condizioni la petizione va respinta.
2.7. Secondo l'art. 47 cpv. 4 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze civili concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione.
Con lettera del 14 agosto 2003 l'UFAP ha chiesto al TCA di trasmettergli tutte le sentenze inerenti il diritto privato emesse nel 2002, precisando che l'ufficio federale delle assicurazioni private non ha la facoltà di ricorrere contro le sentenze.
Alla luce della LSA e dello scritto dell'UFAP, s'impone la notifica anche della presente sentenza all'autorità di sorveglianza.
2.8. L'art. 43 della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG) prevede il ricorso per riforma al Tribunale federale per violazione del diritto federale. L'OG prevede in particolare la possibilità di adire il Tribunale Federale contro giudizi cantonali (art. 48 OG) in procedure di carattere non pecuniario in ambiti specifici (art. 44 OG). Rispettivamente è ammissibile il ricorso per riforma in procedure pecuniarie in specifici ambiti del diritto senza riguardo al valore pecuniario (art. 45 OG).
L'art. 46 dell'OG precisa che:
" Nelle cause civili per altri diritti di carattere pecuniario, il ricorso per riforma è ammissibile solo quando, secondo le conclusioni delle parti, il valore litigioso davanti all'ultima giurisdizione cantonale raggiungeva ancora 8'000 franchi almeno."
Nel caso di specie, il valore litigioso non risulta essere superiore all'importo di fr. 8'000, motivo per il quale non sono dati gli estremi per un ricorso per riforma al Tribunale Federale di Losanna.
2.9. L'interessata fa inoltre valere di dover pagare un importo di fr. 280.- (nel frattempo soluto, v. doc. _) e chiede se è giusta la richiesta di una partecipazione in questo caso. Interpellato in merito l'assicuratore ha confermato che si tratta di una problematica inerente la LAMal (cfr. doc. _ e consid. 1.5, del resto l'attrice parlava di "partecipazione ai costi").
Ora, per l'art. 49 cpv. 1 LPGA nei casi di ragguardevole entità o quando vi è disaccordo con l'interessato l'assicuratore deve emanare per scritto le decisioni in materia di prestazioni, crediti e ingiunzioni. Le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali (art. 52 cpv. 1 LPGA).
In assenza di una decisione su opposizione, il TCA non può entrare nel merito della questione.
La richiesta, nel caso di specie, è di conseguenza irricevibile.
Spetterà all'interessata, se non lo ha già fatto, chiedere alla Cassa l'emanazione di una decisione formale anche su questa problematica, cui farà seguito, se del caso, la decisione su opposizione e la possibilità di ricorrere al TCA.
Va qui sottolineato che dal tenore della decisione formale dell'8 gennaio 2004 la questione concernente i fr. 280.- non sembra essere stata trattata (cfr. doc. _). Per cui, spetterà se del caso all'assicuratore emanare una decisione formale anche su questo preciso punto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione complementare
1.- La petizione è respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti e all'UFAP.
B. Assicurazione delle cure medico -sanitarie
1.- La domanda tesa al rimborso di fr. 280.-- è irricevibile.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti