Raccomandata
Incarto n. 36.2003.75 cs/fe
Lugano 1° settembre 2004
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 settembre 2003 di
__________
rappr. da: __________
contro
la decisione del 30 luglio 2003 emanata da
__________
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, nato nel 1950, ex dipendente della __________, è assicurato per l'indennità giornaliera per perdita di salario in caso di malattia presso la Cassa malati __________ nell'ambito del contratto collettivo stipulato dal suo ex datore di lavoro.
All'interessato, dichiarato inabile al lavoro al 100% a causa di una lombagia acuta dall'11 dicembre 2002 (doc. _), l'assicuratore ha versato le relative prestazioni pattuite contrattualmente.
1.2. Con decisione formale del 23 aprile 2003 (doc. _), confermata tramite decisione su opposizione del 30 luglio 2003 (doc. _), __________ ha riconosciuto all'assicurato le indennità giornaliere fino al 22 agosto 2003, con la comminatoria che entro tale data __________ avrebbe dovuto cercare un'occupazione confacente al suo stato di salute.
La cassa ha presentato il seguente calcolo per stabilire l'abilità residua dell'assicurato in attività confacenti al suo stato di salute:
" (…)
Nell'ambito della stesura della presente decisione su opposizione "è apparso come __________, in sede di calcolo teso a stabilire l'ammontare del danno residuo inerente il cambiamento di attività lucrativa, abbia dedotto dal reddito conseguito presso la spett. __________ l'ammontare di una rendita __________ pari a CHF 931.-- mensili.
Visto quanto sopra, quest'istanza procede alla verifica del citato conteggio e meglio:
- salario netto di riferimento per un'attività adeguata all'attuale situazione: CHF 41'979.05 [CHF 51'826.-- pari al salario stabilito nelle apposite tabelle dell'ufficio federale di statistica ridotto nella misura del 19% in conformità con quanto rettamente indicato nella decisione impugnata per quanto concerne i parametri legati alla persona dell'assicurato];
- salario conseguito presso la spett. __________ dal signor __________ (sic) in qualità di aiuto-metalcostruttore: CHF 52'448.-
- ammontare del danno residuo legato al cambiamento di attività lucrativa: 19.96%.
Sulla base di detti elementi appare che la decisione qui impugnata è, in realtà, corretta anche sotto questo aspetto." (doc. _)
1.3. L'assicurato, rappresentato dall'__________, è tempestivamente insorto contro la decisione su opposizione, affermando:
" (…)
Il ricorrente, di professione aiuto-metalcostruttore, è stato impiegato nella sua funzione dal 13 settembre 2001 presso la ditta __________.
Per gli effetti dei disturbi lamentati alla schiena, a partire dal 19 dicembre 2003 (recte: 11 dicembre 2002) è stato dichiarato inabile al lavoro nella misura completa.
Sulla scorta di un rapporto redatto dal medico fiduciario dell'__________ il 16 gennaio 2003 (e dopo che il medico fiduciario avesse nuovamente riesaminato gli atti il 10 aprile 2003) l'assicuratore malattia ha emesso un progetto di decisione con il quale è intimato il cambiamento di occupazione per la ricerca di una attività lucrativa confacente allo stato di salute per un periodo di quattro mesi (23 aprile 2003/22 agosto 2003).
A seguito dell'opposizione del ricorrente, l'__________ ha confermato il 30 luglio 2003 il proprio assunto mediante il rilascio di una decisione formale.
Tale decisione, irreprensibile nella forma, è contestata da un punto di vista oggettivo e sostanziale.
I motivi:
Qualora un cambiamento di professione s'imponga tenuto conto dell'obbligo di ridurre il danno, l'assicuratore malattia è legittimato a limitare, entro un termine massimale di 6 mesi, il pagamento dell'indennità giornaliera malattia.
Questo principio, consolidato e più volte confermato dalle varie istanze, non è messo in discussione. Nell'impossibilità di svolgere al 100% la professione per la quale vigeva un contratto di assicurazione malattia, all'assicurato è concesso un periodo ragionevole di tempo per ricercare un'attività confacente al suo stato di salute (pur considerando un esercizio della medesima di almeno il 50%).
Nella fattispecie che ci occupa, il danno residuo tra il reddito conseguibile nella professione esercitata (aiuto-metalcostruttore) e il reddito che potrebbe essere esatto in una professione attagliata alla nuova situazione è valutato nell'ordine del 20% (non indennizzabile) ed il periodo di adattamento è stato fissato in quattro mesi.
Contestualmente però si evidenziano almeno due elementi di natura medica che, a non averne dubbi, influiscono in modo determinante sulle concrete possibilità di valorizzazione della capacità lavorativa in attività confacenti.
Per quanto attiene ai disturbi alla schiena, vi è infatti una discrepanza tra il parere medico del fiduciario dott. __________ ("per attività leggere che possono essere svolte sia stando seduti sia in piedi e dove non debba alzare pesi oltre i 15 Kg con torsioni della schiena è da ritenersi totalmente abile al lavoro") e lo specialista ortopedico che sconsiglia espressamente di evitare la posizione stereotipata della colonna vertebrale.
Si ritiene infatti che, a prescindere dall'obbligo dell'assicurato ad attenuare il danno assicurativo, gli effetti della capacità lucrativa residua dell'alternanza della posizione "seduto in piedi" in rapporto alla semplice limitazione nell'alzare 15 Kg di peso con torsioni della schiena siano diversi: la terminologia usata dal medico fiduciario "sia stando seduto sia in piedi" non corrisponde in nessun caso ad una prescrizione di "alternanza di posizione" della colonna vertebrale.
La decisione di cambiamento di occupazione ha anche scosso, dal punto di vista psichico, il ricorrente. In cura medica per una forte depressione dal mese di giugno 2003 presso la dott.ssa __________ della Clinica __________, è stato recentemente visitato dal dott. med. __________. Nel certificato medico del 4 settembre 2003 che alleghiamo agli atti (doc. _), lo specialista in psichiatria e psicoterapia, si pronuncia per "una grave reazione depressiva prolungata" con una prognosi difficoltosa e lenta (minimo 4/5 mesi), una terapia farmacologica e una psicoterapia di sostegno. Una diagnosi ed una prognosi che precludono allo stato attuale l'esercizio di qualsiasi attività ritenuta (solo dal punto di vista ortopedico, e con le riserve del ricorrente) leggera e confacente.
Si chiede pertanto l'annullamento della decisione di cambiamento di occupazione ed il riconoscimento ulteriore dell'indennità giornaliera dopo il 22 agosto 2003, in particolare per gli intervenuti disturbi psichici." (doc. _)
1.4. Nella propria risposta del 1° ottobre 2003 l'assicuratore propone di respingere l'impugnativa e osserva:
" (…) in data 16 gennaio 2003 __________ ha convocato l'assicurato ad una visita presso il proprio medico fiduciario, dr. med. __________. Quest'ultimo, tramite rapporto 21 gennaio 2003 ha stabilito che il signor __________ "come metalcostruttore, al momento è inabile al 100%. Per altri lavori leggeri (nello stesso ramo del metalcostruttore, in fabbrica) che possono essere svolti sia stando seduti sia in piedi e dove non deve alzare pesi oltre i 15 Kg con torsioni della schiena, è da ritenere abile al 50% da subito con un aumento al 100% al termine delle 9 sedute di fisioterapia". Il citato medico fiduciario, in data 10 aprile 2003, ha nuovamente esaminato tutti gli atti disponibili in relazione con la fattispecie in narrativa ed ha confermato la valutazione risultante dalla visita testé indicata.
(…)
4. Dai documenti versati nell'incarto appare pure che la __________ abbia richiesto informazioni alla datrice di lavoro del signor __________ circa l'eventuale possibilità di offrire al dipendente in narrativa un'attività in sintonia con la nuova situazione fisica.
(…)
5. In data 23 aprile 2003 la __________ ha emesso una decisione formale in base alla quale venivano riconosciute al signor __________ prestazioni nella misura del 100% per un periodo di 4 mesi (dal 23 aprile - 22 agosto 2003), lasso di tempo entro il quale il signor __________ avrebbe potuto ricercare una nuova attività lucrativa confacente al proprio stato fisico. Contro la citata decisione formale il signor __________, rappresentato dall'__________, si è opposto con scritto raccomandato 16 maggio 2003 richiedendo l'annullamento. A sostegno della propria tesi l'allora opponente ha prodotto un parere del dr. med. __________ (dell'Istituto ortopedico __________) in base al quale vengono sconsigliate al signor __________ l'esecizio di attività lavorative che prevedono una posizione stereotipata della colonna vertebrale. Inoltre, veniva evidenziato che le attività leggere e confacenti devono espressamente consentire l'alternanza delle posizioni seduto/ in piedi (e non sia l'una che l'altra).
Con decisione su opposizione la decisione formale impugnata è stata confermata.
(…)
6. Il ricorrente attraverso il proprio atto ricorsuale non mette in dubbio la fondatezza dei principi giuridici indicati nella decisione qui impugnata - in particolare l'obbligo di mettere in essere ogni provvedimento in sintonia con la situazione teso a portare alla concreta diminuzione del danno sicché proprio per questo motivo principi citati nella decisione impugnata possono essere ritenuti come condivisi dalle parti e dunque acquisiti, ciò che limita le censure sollevate dal signor __________ a due tematiche distinte e meglio il ricorrente sostiene nel proprio atto ricorsuale che "contestualmente però si evidenziano almeno due elementi di natura medica che, a non averne dubbi, influiscono in modo determinante sulle concrete possibilità di valorizzazione della capacità lavorativa in attività confacenti.",
dunque:
a) una problematica di natura fisica: il ricorrente ritiene di individualizzare una discrepanza fra la valutazione del medico fiduciario dr. med. __________ e lo specialista ortopedico interpellato dr. med. __________. In particolare, il ricorrente ritiene che la terminologia usata dal medico fiduciario "sia stando seduti sia in piedi" non corrisponde in nessun caso ad una prescrizione di "alternanza di posizione" della colonna vertebrale. La qui convenuta dissente categoricamente dalle osservazioni del ricorrente poiché ritenute assolutamente non convincenti e comunque fuorvianti. Infatti, partendo dall'unico concetto di fondo e meglio l'indiscussa possibilità che il signor __________ dispone cioè quella di esercitare un'altra attività lucrativa, sia stando seduto, che stando in piedi, appare che l'argomentazione inerente "l'alternanza", certamente importante non può essere ritenuto come determinante poiché costante di tutte le attività lavorative. In altre parole, ogni individuo sia esso sano come un pesce sano, oppure, munito di qualche limitazione, fatica piuttosto in attività assolutamente monotone e pertanto cercherà di alternare - nei limiti del lavoro da effettuare posizioni sedute a posizioni erette, cioè, cercherà un proprio equilibrio (es.: utilizzare il periodo di pausa per fare esercizi fisici) con il palese intento di poter, validamente, offrire la propria forza lavoro.
b) una problematica di natura psichica: la presenza di una forte depressione che ha obbligato il signor __________ a sottoporsi ad una cura specifica a far tempo dallo scorso mese di giugno. A tal proposito oltre ai riferimenti dei curanti il ricorrente produce un certificato medico 4 settembre 2003 steso dal medico psichiatra __________ che ha così sintetizzato la situazione "Ci troviamo di fronte ad una grave Reazione depressiva prolungata (ICD-10: F43.21) innescatasi in seguito alle vicissitudini di ordine medico e lavorativo del P. Prevedo un difficoltoso e lento recupero (minimo 4-5 mesi) subordinato anche al reperimento di un posto di lavoro…"
Orbene, dall'esame della descrizione data dal dottor __________ e dalla conclusione cui giunge il ricorrente e cioè la presenza di "una diagnosi ed una prognosi che precludono allo stato attuale l'esercizio di qualsiasi attività ritenuta (solo dal punto di vista ortopedico, e con le riserve del ricorrente) leggera e confacente" parte convenuta dissente.
Insomma, non si può certo essere concordi con il qui ricorrente.
Infatti, lo specialista richiesto dal signor __________ se da un lato, intravede un lento recupero; dall'altro, specifica - indiscutibilmente - che detta situazione è subordinata anche al reperimento di un posto di lavoro.
Sulla base di questa oggettiva constatazione, a mente della convenuta, sarebbe un errore confondere un assicuratore malattia con un ufficio regionale di collocamente e pertanto con il dovuto rispetto che la situazione in cui il signor __________ si trova impone - spetta al ricorrente dar prova di voler reagire adoperandosi a trovare - come richiesto dall'assicuratore qui convenuto - un'attività rispettosa della propria attuale situazione fisica: riscontro che agli atti è assolutamente inesistente." (doc. _)
1.5. Pendente causa il TCA ha chiesto al rappresentante dell'insorgente di voler precisare "quando sono terminate le 9 sedute di fisioterapia cui si è sottoposto __________ da gennaio 2003." (doc. _).
L'__________ ha affermato:
" Le date notificateci dal Signor __________ sono le seguenti:
dal 17.02.'03 al 28.02.'03
dal 22.04.'03 al 09.05.'03." (doc. _)
1.6. Il TCA ha interpellato sia la Dr.ssa __________ che il Dr. __________ (doc. _). Alle parti è stata data facoltà di esprimersi in merito (doc. _).
1.7. Successivamente il TCA ha fatto esperire una perizia psichiatrica ad opera della Dr. med. __________ (doc. _ e _), sulla quale le parti hanno potuto esprimersi (doc. _).
in diritto
2.1. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che ha comportato diverse modifiche della LAMal.
In concreto l'inabilità lavorativa che ha dato origine alla presente causa è stata diagnosticata nel 2002. La patologia psichica è invece insorta nel 2003.
Va qui rammentato che da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme sostanziali in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 127 V 467 consid. 1, 126 V 136 consid. 4b; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per contro, le norme procedurali, in assenza di disposizioni transitorie, trovano immediata applicazione (SVR 2003, IV nr. 25 pag. 76 consid. 1.2; cfr. DTF 117 V 93 consid. 6b, 112 V 360 consid. 4a).
Nel caso di specie può rimanere aperta la questione a sapere quali norme sostanziali trovano applicazione, considerato come non vi sono stati cambiamenti di rilievo per quanto concerne la problematica oggetto del presente ricorso.
2.2. In concreto va stabilito se l'assicurato è in grado di svolgere un'attività confacente al suo stato di salute e, in caso di risposta affermativa, se a ragione la Cassa ha negato ogni ulteriore indennità giornaliera.
Giusta l'art. 72 cpv. 2 LAMal, il diritto all'indennità giornaliera é dato qualora la capacità lavorativa dell'assicurato sia ridotta di almeno la metà. Nel caso concreto le condizioni generali d'assicurazione (art. 14.1) prevedono il diritto all'indennità giornaliera in caso di incapacità lavorativa di almeno il 25 % (doc. _).
Secondo la giurisprudenza sviluppatasi sull'art. 12bis cpv. 1 LAMI - applicabile anche all'art. 72 LAMal (cfr. RAMI 1998 KV45, p. 430) - viene considerato incapace al lavoro colui che per motivi di salute non é più in grado di svolgere la propria attività, oppure può farlo soltanto in misura ridotta, oppure, ancora, quando l'esercizio di una tale attività rischia di aggravarne le condizioni di salute (DTF 114 V 283 cons. 1c; 111 V 239 cons. 1b; U. Kieser, ATSG Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, pag. 82 n. 2 ad art. 6).
L'art. 6 LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003, prevede che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività.
Con il 1° gennaio 2004 è entrata in vigore una modifica, nel senso che è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d'attività abituale.
A proposito dell'art. 6 LPGA, la dottrina, ed in particolare Kieser (Kommentar ATSG, Zurigo-Basilea-Ginevra 2003, ad art. 6 pag. 81 segg.), ritiene applicabile la giurisprudenza sviluppata precedentemente dal TFA (cfr. in particolare pag. 82, N. 1).
La questione a sapere se esista un'incapacità lavorativa tale da giustificare il riconoscimento del diritto a prestazioni va valutato in considerazione dei dati forniti dal medico. Determinante non é, comunque, l'apprezzamento medico-teorico - anche se il giudice non se ne scosterà senza sufficienti motivi, essendo anch'egli tenuto a rispettare la sfera d'apprezzamento del medico (RAMI 1983, p. 293; 1987, p. 106ss.) - bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dal danno alla salute (DTF 114 V 283, consid. 1c).
Il grado dell'incapacità lavorativa viene valutato con riferimento all'impossibilità, derivante da motivi di salute, di adempiere, secondo quanto può essere ragionevolmente richiesto, la professione normalmente esercitata dall'assicurato.
Anche nell'ambito dell'assicurazione contro le malattie vige tuttavia il principio comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali - secondo cui l'assicurato é tenuto all'obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute. Si tratta di un principio generale del diritto federale delle assicurazioni sociali, che vale anche per l'assicurazione malattia, indipendentemente dal tenore della normativa statutaria delle Casse (DTF 115 V 53; 114 V 285, cons. 3; 111 V 239 cons. 2a; 105 V 178 cons. 2).
Quindi, se da un lato, la graduazione dell'incapacità va fatta ritenendo la professione esercitata, dall'altro va considerato che l'assicurato ha l'obbligo di fare quanto da lui é ragionevolmente esigibile per attenuare il più possibile le ripercussioni del danno alla salute sulla sua condizione economica.
Pertanto, in caso di incapacità durevole nella professione precedentemente esercitata, é obbligo dell'assicurato di utilizzare le sue capacità residue in settori lavorativi diversi, ragionevolmente prospettabili.
Va, qui, rilevato che il principio dell'esigibilità configura un aspetto del principio della proporzionalità che, secondo la dottrina, permette di pretendere un determinato comportamento dalla persona interessata, malgrado ciò presenti degli inconvenienti (E. Peter, Die Koordination des Invalidenrente, Schulthess 1997 pag. 71 e dottrina ivi citata).
2.3. Va innanzitutto esaminato se a giusta ragione la Cassa ha negato a __________ il versamento di indennità per perdita di guadagno a partire dal 23 agosto 2003.
Circa l'incapacità lavorativa dell'assicurato, rilevato che le parti sono concordi nel ritenere che egli è inabile al 100% nella professione svolta fino ad allora (aiuto-metalcostruttore) va verificato se egli può esercitare attività più leggere e confacenti al suo stato di salute.
Dal rapporto medico-fiduciario del 21 gennaio 2003 emerge che il Dott. __________, FMH medicina interna, ha concluso che "come metalcostruttore, al momento, è inabile al 100%. Per altri lavori leggeri (nello stesso ramo del metalcostruttore, in fabbrica) che possono essere svolti sia stando seduti sia in piedi e dove non deve alzare pesi oltre i 15 kg con torsioni alla schiena, è da ritenere abile al 50% da subito con un aumento al 100% al termine delle 9 sedute di fisioterapia. Una ripresa al 100% nella sua professione non è più da tenere in conto visto la tendomiosi e la frattura di D5 (anche se con un minimo angolo di 5°, ha lo stesso ripercussioni sulla forza e la mobilità della schiena)." (doc. _). Da rilevare, come visto al consid. 1.5., che la fisioterapia è terminata il 9 maggio 2003 (doc. _).
Con certificato medico del 28 marzo 2003 il Dr. __________, dell'Istituto ortopedico __________, ha affermato che "il signor __________ presenta un quadro di spondiloartrosi ed esiti di frattura traumatica di D5. La situazione clinica attuale è caratterizzata dalla presenza di dolori a carico di tutta la colonna vertebrale, da una cifosi della colonna dorsale e da una limitazione funzionale quasi totale del rachide dorsale. Tale situazione non appare passibile di miglioramento nel tempo. Per prevenire ulteriori peggioramenti il paziente dovrebbe evitare le attività fisiche che comportino carichi moderati/intensi a carico della colonna vertebrale. In particolare sono sconsigliate le stazioni erette prolungate ed il sollevamento e trasporto di pesi." (doc. _)
2.4. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
2.5. Nel caso di specie, contrariamente a quanto sembra sostenere l'assicurato, entrambi i medici, dr. __________ e dr. __________, giungono alla medesima conclusione.
Infatti il primo afferma che l'assicurato è abile in "altri lavori leggeri (nello stesso ramo del metalcostruttore, in fabbrica) che possono essere svolti sia stando seduti sia in piedi e dove non deve alzare pesi oltre i 15 kg con torsioni alla schiena," ed il secondo che "per prevenire ulteriori peggioramenti il paziente dovrebbe evitare le attività fisiche che comportino carichi moderati/intensi a carico della colonna vertebrale. In particolare sono sconsigliate le stazioni erette prolungate ed il sollevamento e trasporto di pesi" (sottolineature del redattore)
I due specialisti, seppur con parole diverse, ritengono che l'assicurato potrebbe svolgere una professione nella quale non debba stare nella medesima posizione (o sempre seduto o sempre in piedi) e dove i pesi da alzare non superino i 15 kg.
Non vi è alcuna discordanza tra il medico fiduciario ed il medico curante.
La censura dell'assicurato, su questo punto, si rivela infondata.
Dal punto di vista reumatologico l'assicurato è abile al 100%.
2.6. In secondo luogo, va esaminato se la patologia psichica, cui accenna brevemente l'insorgente, ha un'influenza sulla sua capacità lavorativa in attività leggere.
Nel certificato del 4 settembre 2003 del medico curante Dott. __________, Medico-Chirurgo, specialista neurologo, psichiatra-psicoterapeuta, emerge quanto segue:
" (…)
ESAME PSICHICO OBIETTIVO
Il P. si presenta adeguato nell'atteggiamento e nel vestiario, con "facies depressiva" ed evidente stato ansioso. Esprime gravi perplessità sul proprio futuro e preoccupazioni circa il suo stato di salute: lamenta dolori gastrici, irregolarità dell'alvo, inappetenza, astenia, mancanza di stimoli e di interessi. Il suo pensiero è polarizzato sul proprio corpo e sul suo futuro che il P. vede molto incerto e difficoltoso. Non dorme di notte e di giorno è ansioso e apatico al tempo stesso.
CONCLUSIONI
Ci troviamo di fronte ad una grave Reazione depressiva prolungata (ICD-10: F43.21) innescatasi in seguito alle vicissitudini di ordine medico e lavorativo del P. Prevedo un difficoltoso e lento recupero (minimo 4-5 mesi) subordinato anche al reperimento di un posto di lavoro. E' indispensabile terapia farmacologica (che ho provveduto a prescrivere) nonché psicoterapia di sostegno." (doc. _)
Al fine di chiarire la fattispecie, il TCA ha innanzitutto interpellato la Dr. med. __________, specialista FMH psichiatria e psicoterapia, poiché l'insorgente aveva affermato di essere stato "in cura medica per una forte depressione presso la dott.ssa __________ della Clinica __________ " (cfr. doc. _).
La specialista ha affermato:
"1. Da quando conosce __________?
Ho conosciuto il paziente in un'unica occasione il 10 luglio 2003 presso la Clinica __________ nell'ambito di una valutazione psichiatrica ambulatoriale.
Per quale malattia e da quando è in cura presso di lei?
In data 10.7.2003 e in base all'anamnesi ho diagnosticato una reazione ansioso-depressiva da disadattamento con i seguenti sintomi: insonnia con risvegli frequenti, aggressività verso i figli e la moglie, assunzione di ansiolitici senza risultati. In tale data ho prescritto un antidepressivo ed un ipnotico.
Qual è l'evoluzione della patologia?
Non posso certificare rispetto all'evoluzione della patologia in quanto il paziente l'ho visto soltanto in un'occasione. Ho consigliato però che la presa a carico continuasse in Italia visto gli alti costi in Svizzera essendo un ex frontaliero senza un'assicurazione di malattia Svizzera.
2. Da un punto di vista psichico, __________ è in grado di svolgere attività lavorative leggere e confacenti al suo stato di salute? Se si, quali attività lavorative è in grado di svolgere e quando? Quale è il grado di capacità lavorativa in attività confacenti al suo stato di salute?
Rispetto a tali domande avendo avuto una sola consultazione posso solo certificare che in tale data, il 10.7.2003, il paziente era inabile al lavoro. Per la prosecuzione dell'inabilità lavorativa bisogna chiedere al suo medico psichiatra curante.
3. Il paziente è stato visitato anche dal dott. __________, medico chirurgo, specialista neurologo e psichiatra-psicoterapeuta che, in data 4 settembre 2003, ha affermato: "prevedo un difficoltoso e lento recupero (4-5 mesi) subordinato anche al reperimento di un posto di lavoro". Condivide le conclusioni del medico di __________?
Posso condividerle in base al quadro della patologia presentata di una forma di depressione maschile, con sintomi larvati anche se l'evoluzione clinica è da monitorare individualmente." (doc. _)
Successivamente il TCA ha posto le seguenti domande al Dr. med. __________:
"1. Le chiediamo cortesemente di voler precisare la sua
specializzazione e il suo curriculum professionale, indicando in particolare quali attività mediche pratica quotidianamente (neurologia, psichiatria o entrambe?).
2. Da quando conosce __________?
Per quale malattia e da quando è in cura presso di Lei?
Qual è l'evoluzione della patologia?
3. Da un punto di vista psichico, __________ è in grado di svolgere attività lavorative leggere e confacenti al suo stato di salute?
Se sì, quali attività lavorative è in grado di svolgere e da quando?
Qual è il grado di capacità lavorativa in attività confacenti al suo stato di salute?
Se completamente incapace al lavoro: da quando e per quale malattia?
4. In data 4 settembre 2003, Lei ha affermato: "prevedo un difficoltoso e lento recupero (4-5 mesi) subordinato anche al reperimento di un posto di lavoro." Cosa intende con questa affermazione? In particolare il reperimento di un posto di lavoro avrebbe posto un termine all'incapacità lavorativa? Se sì, in che misura? Se no, perché?
5. Eventuali osservazioni." (doc. _)
Con risposta 18 febbraio 2004 lo specialista ha affermato:
" 1. Sono Specialista in Neurologia (__________1984), Psichiatria __________ dal 1984 al 1992) e Psicoterapeuta con formazione Sistemico Relazionale (iscritto all'Albo degli Psicoterapeuti dell'Ordine dei Medici della __________ dal 1990). Pratico sia la Neurologia che la Psichiatria quotidianamente.
2. Conosco il sig. __________ dal 4.9.2003.
E' da me in cura da allora per "Reazione Depressiva prolungata (ICD - 10 : F43.21)."
La situazione clinica del paziente è in modesto miglioramento.
3. Il Pz. attualmente è ancora incapace di svolgere un'attività lavorativa proficua essendo tuttora depresso, ansioso e con vari disturbi di somatizzazione. Non sono state rimosse le cause del suo stato (incertezza sul suo futuro, preoccupazioni sul suo stato di salute, convincimento di non essere in grado di svolgere un nuovo lavoro). E' verosimile che il Pz. possa essere in grado di svolgere un'attività confacente (per es. guardia di sicurezza, trasporto valori, servizi di portineria o di fattorino) anche tra 40-60 giorni dapprima al 50% (per un periodo ragionevole di 4 settimane da considerarsi come "prova") e poi al 100%: ciò che mi sembra importante è la ragionevole sicurezza di un posto di lavoro adatto.
4. Intendo quanto segue: il solo lavoro che il Pz. per decenni ha svolto (fabbro) gli è oggi, e per sempre, precluso a causa di un danno fisico riconosciuto (quadro artrosico ed esiti di frattura D5 con conseguente limitazione funzionale quasi completa del rachide dorsale). Ciò ha innescato una reazione depressiva rinfocolata dalla preoccupazione di non essere in grado alla sua età di trovare una nuova occupazione adeguata al suo stato fisico e alla sua capacità di adattamento. Ritengo che il reperimento di un posto di lavoro confacente (come ad esempio quelli indicati in precedenza) potrebbe molto probabilmente produrre un sostanziale miglioramento dello stato psichico del Pz. in un tempo relativamente breve (40-60 giorni) dapprima al 50% (per un mese di "prova") e poi al 100%. Non sono in grado di affermare, come richiestomi, se ciò sarebbe potuto avvenire in precedenza anche e soprattutto perché ho visitato il sig. __________ in data 04.09.03 e 16.02.04." (doc. _)
2.7. Va innanzitutto rilevato, come emerge dalle risposte degli specialisti, che la patologia psichica ha avuto inizio prima dell'emanazione della decisione su opposizione del 30 luglio 2003.
Infatti la Dr.ssa __________ conferma che in occasione della visita avvenuta il 10 luglio 2003 l'assicurato soffriva di una reazione ansioso-depressiva che, perlomeno il giorno della visita, lo rendeva inabile al lavoro.
Ora, secondo costante giurisprudenza del TFA, l'autorità giudicante deve limitare l'esame del caso alla situazione effettiva che si presenta all'epoca in cui è stata resa la decisione impugnata – in casu 30 luglio 2003 - , ritenuto che fatti verificatisi ulteriormente possono influire quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione stessa. I fatti accaduti posteriormente e che hanno modificato questa situazione devono di regola formare oggetto di un nuovo provvedimento (fra le tante cfr. DTF 121 V 366 consid. 1b, 116 V 248 consid. 1a, 112 V 93 consid. 3, 99 V 102).
Nel caso di specie il TCA deve pertanto prendere in considerazione la malattia insorta tra l'emanazione della decisione formale e la decisione su opposizione e conseguentemente l'assicuratore deve prendere in conto gli ulteriori accertamenti medici.
2.8. Dagli atti e meglio dalle risposte fornite dai due specialisti in psichiatria risulta che l'assicurato è affetto da una reazione depressiva prolungata perlomeno dal mese di luglio 2003.
Infatti la Dr.ssa __________ conferma di aver diagnosticato, il 10 luglio 2003 una "reazione ansioso-depressiva da disadattamento" (doc. _) e il Dr. __________ una "reazione depressiva prolungata (ICD - 10 : F43.21)" (doc. _).
Al fine di chiarire il grado dell'incapacità lavorativa e l'evolversi della malattia il TCA ha fatto esperire una perizia ad opera della Dr. med. __________.
Questo Tribunale ha chiesto quanto segue:
" (…)
1) Di quale patologia soffre __________ e da quando (diagnosi)? Quali sono le possibilità e i tempi di guarigione? Qual è l'evoluzione della malattia (prognosi)?
2) Da un punto di vista psichico __________ è in grado di svolgere attività lavorative leggere, confacenti al suo stato di salute?
Se sì, quali attività lavorative è in grado di svolgere e da quando?
Qual è il grado di capacità lavorativa in attività confacenti al suo stato di salute?
3) Se __________ è completamente inabile al lavoro, indichi il perito da quando e per quale patologia.
4) __________ è stato visitato anche dal Dott. __________, medico chirurgo, specialista neurologo e psichiatrapsicoterapeuta che, in data 4 settembre 2003, ha affermato: "prevedo un difficoltoso e lento recupero (4-5 mesi) subordinato anche al reperimento di un posto di lavoro."
Condivide le conclusioni del medico di __________? In particolare il reperimento a breve termine di un posto di lavoro avrebbe modificato il decorso della patologia descritta alla domanda 1? In che modo avrebbe influito sulla capacità lavorativa di __________?
5) Eventuali osservazioni(…)." (Doc. _)
La perita, nel proprio referto dell'8 luglio 2004, ha affermato:
" (…)
Rapporti consegnatomi dal peritando in occasione dell'esame peritale in data 16.06.2004:
Rapporto del Dr. __________ del 02.04.2004, Istituto Ortopedico __________: "II sig. __________ presenta un quadro di spondiloartrosi ed esiti di frattura traumatica di D5.
La situazione clinica attuale è caratterizzata dalla presenza di dolori a carico di tutta la colonna vertebrale, da una cifosi della colonna dorsale e da una limitazione funzionale quasi totale del rachide dorsale. Inoltre ih data odierna sono presenti segni di infiammazione articolare a carico dei gomito destro e delle ginocchia. La situazione della colonna vertebrale non è passibile di miglioramento nel tempo. Per prevenire ulteriori peggioramenti il paziente deve evitare le attività fisiche che comportino carichi moderati/intensi a carico della colonna vertebrale. In particolare sono sconsigliate le stazioni erette prolungate ed il sollevamento e trasporto di pesi".
Rapporto del Dr. __________ dell'Istituto Ortopedico __________ del 02.04.2004: "Con riferimento alle richieste specifiche da parte dell'__________ relative alla situazione clinica di __________ si precisa quanto segue:
- Diagnosi principale: spondiloartrosi in esiti di frattura traumatica di
D5
- Diagnosi secondaria: sospetta spondiloartrite, cifosi e subanchilosi
rachide dorsale
- Decorso della malattia: cronico lentamente progressivo
- Terapie in corso: anti-infiammatori non steroidi (nimesulide 100
mgldie), corticosteroidi deflazacort (6 gtt x 2/die)
- Prognosi: il quadro clinico attuale è da considerarsi irreversibile con
progressivo lento peggioramento della funzionalità del rachide".
Esame rachide cervicale e lombare del 17.06.2004, rapporto della Dr.ssa __________. Rachide cervicale: conservato allineamento metamerico retti lineizzazione della lordosi cervicale fisiologica.
Si apprezza riduzione d'ampiezza dello spazio intersomatico C5 - C6 e C6 - C7 con osteofitosi marginale anterolaterale e posteriore concomitante.
Artrosi uncovertebrale e sclerosi interapofisaria intermedia.
Rachide lombare: conservato l'allineamento metamerico, retti lineizzazione della lordosi lombare fisiologica. Conservate le ampiezza intersomatiche.
Osteofitosi marginale anterolaterale ubiquitaria.
È apprezzabile ridotto tenore calcico rispetto all'età anagrafica del paziente,
Diagnosi psichiatrica:
Diagnosi attuale: lieve sindrome ansiosa generalizzata (ICD 10: F 41.1).
La caratteristica essenziale di tale sindrome è un'ansia generalizzata e persistente ma che non insorge esclusivamente né prevalentemente in alcune particolari circostanze ambientali (è in altri termini "liberamente fluttuante").
Come in altre sindromi ansiose i sintomi predominanti sono molto variabili, ma sono comuni le lamentele di sentirsi continuamente nervoso, il tremore, la tensione muscolare, la sudorazione, la sensazione di testa vuota, i capogiri, le palpitazioni e il malessere epigastrico.
Questa sindrome è spesso in relazione con uno stress ambientale cronico.
Attualmente il peritando non presenta alcuna sintomatologia depressiva, non presenta disturbi psicotici, non presenta disturbi cognitivi.
Diagnosi somatica:
(Come da referto Dr. __________ dell'Istituto Ortopedico __________ del 02.04.2004).
- Diagnosi principale: spondiloartrosi in esiti di frattura traumatica di
D5
- Diagnosi secondaria: sospetta spondiloartrite, cifosi e subanchilosi
rachide dorsale.
Valutazione conclusiva:
Si tratta di un paziente senza antecedenti psichiatrici familiari e personali che è stato inabile al lavoro al 100% dal 11.12.2002 dopo aver sviluppato una sintomatologia dolorosa a livello lombare, irradiata agli arti inferiori.
Nel 1999 infortunio sul posto di lavoro con frattura traumatica di D5; beneficia di una rendita __________ del 25% (931 Fr/mese).
Mentre era sul posto di lavoro l'11.12.2002, dopo circa mezz'ora dall'inizio del proprio turno di lavoro il peritando avvertì dolori violenti al rachide lombare: si trattò di un dolore improvviso insorto dopo 5-10 minuti che il peritando lavorava in ginocchio (accovacciato) per montare un serramento.
Descrive di aver sentito come "un peso" sulla schiena e dolori discendenti ad entrambi gli arti inferiori specie dalle ginocchia in giù.
Attualmente tale dolore non è ancora totalmente scomparso ed è presente anche se in maniera meno intensa: deve spesso sdraiarsi per il dolore; è costretto a fermarsi se cammina dopo 500 metri per la sintomatologia dolorosa irradiata agli arti inferiori; deve frequentemente cambiare posizione.
Riferisce inoltre di un dolore dal ginocchio in giù e di un dolore alla coscia solo se sta in posizioni scomode.
Dai certificati medici e dalle informazioni anamnestiche fornite dal peritando si può ritenere che tra maggio giugno 2003 e fine febbraio 2004 il peritando abbia presentato uno stato depressivo di grado lieve-medio, comunque non grave e senza idee psicotiche e/o idee suicidali.
Durante tutto questo periodo il peritando non ha mai neppure necessitato di un ricovero psichiatrico e la presa a carico psichiatrica è stata del tutto discontinua (3 consulti) e non importante e intensiva come sarebbe stato il caso se il peritando avesse presentato un episodio depressivo grave.
Ritengo pertanto che attualmente l'eventuale incapacità lavorativa attuale del peritando sia da legare alle sole malattie somatiche.
Dal punto di vista psichiatrico infatti il peritando non presenta nessuna malattia che giustifichi un'inabilità lavorativa nè parziale nè totale,
La sindrome ansiosa attuale non controindica nessuna attività lavorativa.
II peritando è pertanto abile dal punto di vista prettamente psichiatrico al 100% in oggi attività lavorativa. Le limitazioni, se presenti, devono essere di competenza ortopedico-reumatologica,
II peritando è inoltre dotato di buone capacità intellettive e di buone capacita sociali.
Sono dello stesso avviso dello psichiatra __________ che il reperimento di un posto di lavoro potrebbe portare ad una scomparsa totale dello stato ansioso visto che lo stesso è sostenuto semplicemente dalla preoccupazione e dall'apprensione di non reperire più un attività lavorativa e da preoccupazioni economichefinanziarie.
Rispetto all'inabilità lavorativa del periodo giugno 2003-fine febbraio 2004 da quanto descritto dal peritando e da quanto riportato dai certificati e dai rapporti medici allegati, non vi è nessuna indicazione per ritenerlo inabile al 100 % dal punto di vista psichiatrico per la patologia psichiatrica descritta.
Se mai in quel periodo si può ragionevolmente ritenere il peritando inabile al 50 % (solo per la parte psichiatrica).
Infatti nell'episodio depressivo lieve non vi è alcuna compromissione della capacità lavorativa.
Un soggetto con un episodio depressivo di media gravità presenta generalmente una considerevole difficoltà a continuare le attività sociali, lavorative e famigliari che in alcuni casi possono comunque essere mantenute. Durante un episodio depressivo grave è molto improbabile che il soggetto sia in grado di continuare le attività sociali, lavorative e domestiche tranne che in misura molto limitata.
Nell'incarto non si rileva mai una diagnosi di depressione grave e neppure vi è evidenza di ciò nell'anamnesi raccolta.
Risposte ai quesiti.
1) Attualmente il Sig. __________ soffre, dal punto di vista psichiatrico, di una sindrome ansiosa generalizzata (ICD-10 F 41.1) lieve e, dal punto di vista fisico, di spondiloartrosi in esiti di frattura traumatica di D5, sospetta spondiloatrite, cifosi e subanchilosi del rachide dorsale.
Tra maggio-giugno 2003 e fine febbraio 2004 il peritando ha presentato un episodio depressivo di grado lieve-medio (ICD-10 F 32.1) ora completamente risoltosi.
Attualmente non presenta infatti più alcun sintomo o segno di depressione. L'evoluzione dell'episodio depressivo è stata pertanto favorevole in 9 mesi.
II disturbo d'ansia generalizzato è ancora presente e di grado lieve, adeguatamente trattato con benzodiazepine (Valium 15 gocce I sera).
La prognosi è favorevole.
Tale patologia è ininfluente sulla capacità lavorativa.
2) Da un punto di vista psichico il signor __________ è in grado di svolgere attività lavorative leggere confacenti al suo stato di salute fisico (spondiloadrosi in esiti di frattura traumatica di D5, sospetta spondiloartrite, cifosi e subanchilosi del rachide dorsale).
Dal punto di vista prettamente psichiatrico, il peritando è da considerarsi abile al 100% in ogni professione. Tale abilità lavorativa psichiatrica al 100% è dal 01.03.2004.
Le limitazioni e quindi il tipo di attività che il peritando è in grado o non è in grado di svolgere, deve essere stabilito dal punto di visto ortopedico-reumatologico.
Per quanto riguarda il disturbo d'ansia generalizzato presentato, di gravità lieve, non esiste nessuna controindicazione in nessuna attività lavorativa.
Dal punto di vista psichiatrico, il peritando è da considerarsi abile al 100%.
L'inabilità lavorativa, se presente, deve essere stabilita solo dal punto di vista reumatologico-ortopedico nella sua percentuale relativa,
3)Non è il caso dal punto di vista psichiatrico.
II peritando non è inabile al lavoro e non lo è mai stato in modo completo dal 11.12.2002 per la sola patologia psichiatrica.
Retrospettivamente il peritando è da ritenersi inabile al lavoro al 50% al massimo, dal punto di vista psichiatrico, dal giugno 2003 a fine febbraio 2004 per l'episodio depressivo di grado lieve-medio presentato in quel periodo.
L'inabilità lavorativa precedente e successiva, se presente, è solo di ordine ortopedico-reumatologico.
4) Le conclusioni del Dr. __________, riguardo al recupero lento e difficoltoso del peritando subordinato anche al reperimento di un posto di lavoro, non sono da me condivise.
II peritando era stato licenziato in data 31.05.2003 dalla ditta __________, durante l'inabilità lavorativa iniziata l'11.12.2002.
L'episodio depressivo lieve-medio di per sé non presenta una prognosi sfavorevole né necessita di un recupero lento; nell'episodio depressivo lieve non vi è alcuna compromissione della capacità lavorativa; nell'episodio depressivo di media gravità il soggetto affetto generalmente presenta una considerevole difficoltà a continuare le attività sociali, lavorative e famigliari che in alcuni casi possono comunque essere mantenute (vedesi ICD-10: Decima revisione della classificazione internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali).
II peritando in ogni caso non ha mai presentato un episodio depressivo grave, il solo che determina molto probabilmente l'incapacità del soggetto affetto di continuare le attività sociali, lavorativa e domestiche, se non in maniera molto limitata.
L'episodio depressivo lieve-medio sviluppato dal peritando, tra la fine di maggio 2003 e inizio giugno 2003, in seguito al permanere dei dolori in regione lombare irradiati agli arti inferiori insorti l'11.12.2002 e al licenziamento del 31.05.2003 (preannunciato già dopo 10 giorni dall'inizio dell'inabilità lavorativa), non avrebbe dovuto far porre tale prognosi di "un recupero lento e difficoltoso (4-5 mesi)".
Ora, il reperimento di un posto di lavoro, risulta essere un problema di natura sociale-lavorativa.
Le preoccupazioni del peritando relative al reperimento di un'attività lavorativa non hanno influenza sul decorso delle sue patologie psichiatriche, rappresentano solo problemi di natura economico-sociali esterni con cui lo stesso deve confrontarsi e rispetto ai quali ha capacità cognitive-intellettive sufficienti per progettare una soluzione alternativa.
Ritengo importante rimettere il peritando in un ambito lavorativo, stimolarlo ad una ricerca attiva di un nuovo posto di lavoro.
In ogni caso la ripresa del proprio ruolo lavorativo è sempre utile per ogni soggetto affetto da depressione per ristabilire il proprio equilibrio psichico.
I fattori esterni, quale la difficoltà di trovare un posto di lavoro, il permanere di una sintomatologia dolorosa, possono sicuramente rappresentare delle preoccupazioni per il peritando, ma non sono vincolanti rispetto alla definizione della sua capacità lavorativa.
Non esiste nessun motivo psichiatrico per cui il peritando non debba ritornare al lavoro: in particolare il peritando non presenta nessuna malattia psichiatrica che possa giustificare un arresto della capacità lavorativa.
5) Osservazioni:
Ritengo che il caso in questione non rappresenti un caso psichiatrico in senso stretto.
L'anamnesi famigliare, fisiologica e patologica remota del peritando esclude antecedenti psichiatrici di qualunque natura.
La patologia psichiatrica presentata, sempre di entità medio-lieve, è di natura prettamente reattiva, il peritando possiede buone capacità cognitive-intelletive, buone abilità sociali e relazionali, che deve continuare a sfruttare.
È importante ridare al peritando il proprio ruolo anche attraverso la stimolazione alla ripresa del lavoro(…)." (Doc. _ da pag. 14)
Chiamata a presentare osservazioni in merito, __________ ha affermato:
" (…)
circa il rapporto peritale 8 luglio 2004 steso dalla dott.ssa __________ __________ osserva quanto segue:
problematica fisica
pagina 18: "l'inabilità lavorativa, se presente, deve essere stabilita solo dal punto di vista reumatologico-ortopedico nella sua percentuale relativa". Pertanto, a tal proposito, la qui convenuta rinvia cortesemente a quanto già evidenziato in merito nell'apprezzamento medico 21 gennaio 2003 redatto dal dott. med. __________ (doc. _).
problematica psichiatrica
pagina 18: da un punto di vista psichiatrico l'abilità lavorativa del signor __________ è da ritenersi nella misura del 100% a far tempo dal 1° marzo 2004. Prima, cioè dal giugno 2003 al febbraio 2004, il signor __________ è da considerarsi inabile al lavoro nella misura del 50% al massimo.
A questo punto, preso atto che la decisione di data 23 aprile 2003 qui impugnata concerne unicamente una problematica di natura fisica e rilevato che la valutazione data dal medico
fiduciario della qui convenuta appaia convincente fe discende che il ricorso del signor __________ debba essere respinto.
Più precisamente, __________ al momento dell'emanazione della decisione formale ha correttamente valutato la situazione in base alle tematiche a suo tempo note. II signor __________ ha sofferto di disturbi psichici a far tempo dal mese di giugno 2003 e non ha mai annunciato dette problematiche per il tramite dell'apposito modulo.
A tal proposito, è rilevante osservare che il signor __________ ha certo il diritto di ricevere ulteriori indennità perdita di guadagno qualora l'impossibilità di svolgere un'attività lavorativa sia da attribuire ad un'altra problematica psico/fisica rispetto a quella inizialmente annunciata all'assicuratore malattie a condizione però che la stessa sia debitamente notificata all'assicuratore sociale e questi sia messo in condizione di potersi determinare in merito.
Sulla base di quanto sopra __________ chiede che la decisione impugnata sia confermata(…)." (Doc. _)
Da parte sua l'insorgente ha rilevato:
" (…)
II ricorrente ha preso atto della perizia datata 8 luglio 2004 esperita dalla dott.ssa __________, psichiatra e psicoterapeuta.
La perizia, nell'ottica esclusiva della vertenza assicurativa posta in essere, contribuisce a chiarire un fattore determinante: il ricorrente, dal mese di giugno 2003 a fine febbraio 2004, è considerato inabile al lavoro al 50%, dal punto di vista psichiatrico.
Nell'atto ricorsuale, il ricorrente ha infatti contestato la legittimità di imporre un cambiamento di occupazione come indicato dalla cassa malati __________ nella decisione formale del 23 aprile 2003.
All'assicurato compete l'incombenza di limitare le conseguenze economiche legate al suo stato di salute (RAMI 1989, p. 106 ss); all'assicuratore malattia spetta l'onere di individuare, sul piano reddituale, una gamma di attività ritenute confacenti allo stato di salute dell'assicurato, rapportando detto importo al salario che l'assicurato avrebbe conseguito senza il danno alla salute.
La __________, nella sua decisione, ha determinato la totale inabilità lavorativa nell'esercizio dell'attività di fabbro (con un reddito annuo di fr. 39'336.--, nel limite della rendita __________ riconosciuta) e la completa abilità al lavoro in attività come quella di operaio generico di produzione, di assemblaggio o di sorveglianza (con un reddito annuo di fr. 38'869.50, corrispondenti al 75% di fr. 51'826.--, ridotti di un ulteriore 19% , per poter tener conto dei limiti legati alla persona, a fr. 31'484.30). La differenza sul piano reddituale, che ha esclusivamente tenuto conto dei disturbi di natura organica, corrispondeva ad un danno residuo inerente al summenzionato cambiamento di occupazione nell'ordine del 19%, non indennizzabile. La __________ ha quindi sospeso l'erogazione dell'indennità giornaliera malattia a far capo dal 23 agosto 2003.
Nel periodo concomitante alla ricerca di una attività lucrativa confacente allo stato di salute del ricorrente (23 aprile 2003 / 23 agosto 2003), l'assicurato è quindi contemporaneamente ritenuto inabile al lavoro nella misura del 50% per disturbi psichici (a partire dal mese di giugno 2003) in qualsiasi attività professionale.
In questo contesto, valutata la fattispecie anche solo dal punto di vista psichico, la decisione di cambiamento di occupazione non può essere protetta: le attività indicate dalla stessa __________, ne escludono l'esigibilità a' sensi della LAMal (fr. 39'336.-- annuo rapportato al 50% di fr. 31'484.30 corrisponde infatti ad un danno residuo del 60%).
Nell'atto ricorsuale del 10 settembre 2003, il ricorrente aveva evidenziato una discrepanza sostanziale degli impedimenti, che incidevano sulla capacità lucrativa esigibile, attestati dai medici specialisti (alternanza della posizione della colonna vertebrale). Questa contestazione, divenuta ora complementare alla luce della perizia della dott.ssa __________, è nondimeno confermata.
II ricorrente, con accresciuta convinzione, chiede l'annullamento della decisione formale del 30 luglio 2003(…)." (Doc. _)
Va ancora evidenziato come con scritto 17 agosto 2004 __________ afferma:
" (…)
il cambiamento di attività postulato dall'assicuratore era fondato su di una problematica di natura organica e non psichica (come del resto riconosciuto dallo stesso ricorrente) poiché quest'ultima tematica si è presentata solo in corso di causa presso codesto lod. Tribunale ed era - al momento dell'emanazione della decisione formale assolutamente sconosciuta all'assicuratore qui convenuto. In quest'ottica, la decisione impugnata merita d'essere tutelata in ogni suo elemento. A maggior ragione, proprio perché l'assicuratore non era stato validamente informato in merito la decisione in quanto tale dev'essere tutelata poiché emessa con cognizione di causa rispetto alla situazione personale dell'assicurato. Di riflesso, accogliere il ricorso del signor __________ consisterebbe a penalizzare - ingiustamente - la qui convenuta che non ha mai negato prestazioni assicurative per disturbi di natura psichica poiché mai richieste dal qui ricorrente." (Doc. _)
Va qui evidenziato come la rilevanza della malattia psichica per l'esito della presente procedura è già stata sottolineata al consid. 2.7 e non merita pertanto ulteriori approfondimenti.
Per quanto concerne la malattia di natura reumatologica questo TCA al consid. 2.5 ha già spiegato come le conclusioni del medico della cassa e del medico curante non divergono fondamentalmente, ritenuto comunque che, come più volte ricordato dal TFA secondo l'esperienza generale della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in caso di dubbio, il medico curante attesta a favore del suo paziente. Per contro per quanto concerne il medico fiduciario della Cassa, va rammentato che la LAMal all’art. 57, prevede che:
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso concreto il medico fiduciario della Cassa appare indipendente nel suo esame della situazione ed ha motivato in maniera adeguata il suo parere (doc. _ e _),
2.9. Per quanto concerne la perizia giudiziaria va rammentato che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui ruolo consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (DTF 122 V 161, DTF 112 V 32 consid. 1a, DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia, richiesta dal medesimo Tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV 130).
Egli può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Va tuttavia sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al perito di parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986 pag. 201 consid. 2a).
Nell'evenienza concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli impediscono di far proprie le conclusioni della perita basate su un approfondito e completo esame di tutte le affezioni lamentate dall’assicurato. Alla perizia deve essere quindi attribuita forza probante piena conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali.
Del resto le parti non hanno contestato le conclusioni peritali.
La specialista è chiaramente giunta alla conclusione che l'assicurato è stato inabile al lavoro, dal punto di vista psichiatrico, al 50% dal giugno 2003 a fine febbraio 2004 per un episodio depressivo di grado lieve-medio.
Considerato che fino al 22 agosto 2003 la Cassa ha versato le indennità giornaliere al 100%, chiedendo nel contempo all'assicurato di trovare una nuova occupazione confacente al suo stato di salute, va ora esaminato se per il periodo 23 agosto 2003 - 29 febbraio 2004 l'interessato ha diritto ad indennità giornaliere da parte della convenuta.
2.10. Va qui rilevato che nella sentenza pubblicata in RAMI 1989, p. 106ss., la nostra alta Corte federale ha stabilito che, per il diritto all'indennità ex art. 12bis LAMI, qualora un cambiamento di professione si imponga, tenuto conto dell'obbligo di ridurre il danno, se il rapporto assicurativo prevede l'indennizzazione anche di un'incapacità parziale, determinante diventa l'entità del danno residuo (RAMI 1989, p. 106ss.; RAMI 1994, p. 113ss.).
In tale ipotesi va, cioè, considerata la differenza tra il reddito che potrebbe essere realizzato senza la malattia nella precedente professione e il reddito che, invece, é realizzato o potrebbe essere ragionevolmente esatto nella nuova professione.
Il grado di invalidità viene, in quest'ottica, perciò, valutato prendendo in considerazione l'intero mercato del lavoro: all'assicurato, andrà, comunque, concesso un periodo di adattamento la cui durata dipenderà dalle peculiarità di ogni caso concreto (DTF 114 V 287 consid. 3d; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1987 p. 105ss.).
Il TFA ha più volte ritenuto adeguati periodi d'adattamento varianti dai 3 ai 5 mesi (DTF 111 V 239 consid. 2a e giurisprudenza ivi citata; RAMI 1987, p. 108; 1994, p. 113ss).
In questo contesto, é opportuno rammentare che l'assicurato che, incapace nella precedente attività, non mette a frutto la sua residua capacità lavorativa in un'altra professione, viene giudicato secondo l'attività professionale che avrebbe potuto esercitare con uno sforzo di buona volontà, ritenuto che l'assenza di quest'ultima non é scusabile se non derivante da malattia (DTF 114 V 283 consid. 1d; 111 V 239 consid. 2a; 101 V 145; RAMI 1987 p. 106 consid. 2; STFA 28.1.1994 in re S. non pubbl.).
Va qui ricordato che nella sentenza pubblicata in RAMI 2000 KV112, p. 122ss., il TFA ha stabilito l'applicabilità in ambito LAMal, della giurisprudenza elaborata allorquando ancora era in vigore la LAMI.
2.11. Nel caso di specie, secondo le condizioni generali d'assicurazione l'indennità giornaliera viene corrisposta in caso d'incapacità lavorativa di almeno il 25% in proporzione al grado dell'incapacità lavorativa stessa (art. 14.1 CGA).
Nel caso concreto, senza il danno alla salute, l'assicurato avrebbe percepito, nel 2003, un importo di fr. 23.30 + 1.93 di tredicesima all'ora, per 40,5 ore a settimana per 5 giorni a settimana (doc. _), per un ammontare complessivo di fr. 53'134 all'anno (25.23 X 40.5 X 52).
Per quanto concerne l'importo del reddito ipotetico da invalido da porre alla base del calcolo va rammentato che in una sentenza resa in ambito LAINF pubblicata in DTF 128 V 174 seg., il TFA ha stabilito che per il raffronto dei redditi ipotetici fa stato il momento dell'inizio dell'eventuale diritto alla rendita.
Tale principio è stato poi esteso anche all'assicurazione per l'invalidità (cfr. DTF 129 V 222 in SVR 2003 IV Nr. 24; STFA inedita 26 giugno 2003 nella causa R., consid. 3.1, I 600/0118 ottobre 2002 nella causa L. consid. 3.1, I 761/01 pubblicata in SVR 2003 IV Nr. 11 e 9 agosto 2002 nella causa S., consid. 3.1, I 26/02 e cfr. anche STFA inedita 13 giugno 2003 nella causa G. consid. 4.2, I 475/01).
Il TCA ha applicato tale criterio anche in materia di assicurazione sociale contro le malattie (cfr. STCA del 23 settembre 2003 nella causa L., __________).
2.12. Il salario 2003 da valido dell'interessato ammonta a fr. 23.30 + 1.93 di tredicesima all'ora per 40,5 ore per 5 giorni (doc. _), per un importo annuo di fr. 53'134.
Riguardo al salario da invalido, la determinazione di tale reddito può essere ricavata dai rilevamenti statistici ufficiali, editi dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli stipendi medi nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb, RCC 1991 pag. 332 consid. 3c, 1989 pag. 485 consid. 3b).
Nella presente fattispecie, vista anche la recente giurisprudenza del TFA in materia (cfr. STFA del 13 giugno 2003 nella causa G., I 475/01) possono essere ritenuti i salari statistici relativi al Canton Ticino.
Va a questo proposito rilevato che in una sentenza del 5 giugno 2003 nella causa B. (inc. n. __________), il TCA ha inoltre sottolineato come il TFA, che ha posto il principio della priorità dei dati statistici nazionali rispetto a quelli regionali - in alcune sue pronunzie ha confermato il reddito da invalido fissato sulla base di valori regionali.
Ad esempio, in una sentenza del 10 agosto 2001 nella causa R., I 474/00 - sentenza che è poi stata ripresa in più di un giudizio federale (cfr., per es., la STFA del 23 maggio 2002 nella causa D., U 234/00, consid. 4c, parzialmente pubblicata in DTF 128 V 174s.) - il TFA ha considerato non censurabile l'applicazione dei dati relativi alla regione "Svizzera orientale" (TA 13), siccome più favorevoli all'assicurata rispetto al dato nazionale (cfr. consid. 3c/aa: "Obwohl das Eidgenössische Versicherungsgericht grundsätzlich die gesamtschweizerischen Werte heranzieht, ist vorliegend auch nicht zu kritisieren, dass der Berechnung zu Gunsten der Beschwerdeführerin die tieferen Werte der Region Ostschweiz (TA 13) zu Grunde gelegt worden sind").
Parimenti, nelle sentenze del 30 novembre 2001 nella causa R., I 226/01 e del 20 novembre 2002 nella causa D., I 764/01, l'Alta Corte ha valutato il reddito da invalido facendo capo al valore afferente al Cantone Ticino, rispettivamente, alla regione lemanica.
In un'altra sentenza, datata sempre 13 giugno 2003, l'Alta Corte ha ricordato segnatamente che "… le circostanze del caso concreto determinano quale sia la tabella da applicare nel caso esaminato. È pertanto ammissibile ad esempio applicare la tabella TA7, che indica i valori per una determinata attività, se così facendo è possibile determinare in maniera più precisa il reddito da invalido (in proposito si veda anche consid. 4c non pubblicato in DTF 128 V 174). Questa Corte, infine, ha pure ritenuto non criticabile applicare la tabella TA13, che riferisce dei salari in relazione alle grandi regioni (sentenza del 10 agosto 2001 in re R. consid. 3c/aa, I 474/00, del 27 marzo 2000 in re P. consid. 3c, I 218/99, del 28 aprile 1999 in re T. consid. 4c, I 446/98)" (STFA del 13 giugno 2003 nella causa G., I 475/01, consid. 4.4.).
Il TFA ha ancora ribadito questi concetti in una recente sentenza del 20 aprile 2004 nella causa K., I 871/02, consid. 6.3.
Su questi argomenti, cfr. D. Cattaneo, La promozione dell'autonomia …, in RDAT II-2003, p. 618-621.
2.13. In concreto, in ossequio alla più recente giurisprudenza federale, occorre dunque, in assenza di dati salariali concreti, basarsi sui valori statistici e, concretamente, sull'inchiesta svizzera sulla struttura dei salari 2002 (l'ultima edizione disponibile), edita dall'Ufficio federale di statistica.
Conformemente alla prassi di questa Corte, secondo cui la priorità deve essere attribuita ai valori statistici regionali (rispetto a quelli raccolti a livello nazionale), tornano applicabili i dati afferenti al Ticino contenuti nella tabella TA13.
Orbene utilizzando i dati forniti dalla succitata tabella elaborata dall'Ufficio federale di statistica - il ricorrente, svolgendo nel 2002 una professione che presuppone qualifiche inferiori nel settore privato ticinese (a proposito della rilevanza delle condizioni salariali nel settore privato, cfr. RAMI 2001 U 439, p. 347ss. e SVR 2002 UV 15, p. 47ss.), avrebbe potuto realizzare, in media, un salario mensile lordo pari a fr. 4'098.--.
Riportando questo dato su 41.7 ore (cfr. tabella B 9.2, pubblicata in La Vie économique, 5-2004, p. 94), esso ammonta a fr. 4'272.16 mensili oppure a fr. 51'265.92 per l'intero anno (fr. . 4'272.16 x 12, ritenuto che la quota di tredicesima è già compresa, cfr. STFA del 18 febbraio 1999 nella causa B., U 274/98, p. 5 consid. 3a).
Dopo adeguamento - in realtà, per l'adeguamento 2003 si ha a disposizione un dato, certo parziale, ma comunque indicativo, rappresentato dalla variazione percentuale dei salari in termini nominali fra il primo semestre del 2002 ed il primo semestre del 2003, cfr. tab. B 10.2, pubblicata in La Vie économique, 6-2004, p. 91 - si ottiene, per il 2003, un reddito annuo di fr. 51'983.64.
Va qui rammentato che la questione a sapere se e in quale misura i salari fondati su dati statistici debbano essere ridotti dipende dall'insieme delle circostanze personali e professionali del caso concreto (limitazione addebitabile al danno alla salute, età, anni di servizio, nazionalità e tipo di permesso di dimora, grado di occupazione), criteri questi che l'amministrazione è tenuta a valutare globalmente. Il TFA ha precisato, al riguardo, come una deduzione globale massima del 25% del salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Il TFA ha poi rilevato che, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione.
In concreto il TCA non ha motivo di scostarsi dall'apprezzamento della Cassa che ha preso in considerazione una deduzione del 19%.
Del resto, il TFA, in una sentenza del 6 gennaio 2004 nella causa L., U 107/03, ha ammesso una deduzione globale del 10%, trattandosi di un assicurato frontaliere, nato nel 1945, che, a causa del danno infortunistico all'occhio sinistro, era stato giudicato in grado di svolgere a tempo pieno professioni sostitutive non necessitanti di una vista stereoscopica.
La stessa Corte federale, in una pronunzia del 21 ottobre 2003 nella causa M., U 102/00, ha operato una decurtazione del 15%, trattandosi di un ventinovenne frontaliere che, in ragione del danno infortunistico, presentava degli impedimenti anche nell'esercizio di un'attività adeguata e necessitava di introdurre frequenti pause nell'arco della giornata lavorativa.
Da parte sua, il TCA, in una sentenza del 4 settembre 2003 nella causa P., inc. n. __________, cresciuta in giudicato, ha operato una riduzione del 20% sul reddito da invalido, trattandosi di una ballerina di night-club - di nazionalità straniera e completamente priva di esperienza sul mercato del lavoro svizzero, perlomeno su quello "ordinario" - che presentava una capacità lavorativa limitata al 70% anche in attività confacenti alle sue condizioni di salute.
Del resto l'assicurato non contesta la percentuale utilizzata (cfr. anche STFA del 28 agosto 2003 nella causa C., U 35/00; STCA del 4 settembre 2003 nella causa P., __________).
Partendo da un salario rivalutato di fr. 51'983.64.--, ritenuta un'esigibilità del 50%, si giunge ad un importo di fr. 25'991.82. Prendendo in considerazione una riduzione del 19%, vista l'età dell'assicurato nato nel 1950, la nazionalità e l'importanza delle limitazioni, il reddito ipotetico risulta essere di fr. 21'053.37.
Dal raffronto di quest'ultimo importo con quello di fr. 53'134, corrispondente al reddito da valido, emerge un'incapacità al guadagno del 60,38% (53'134 - 21'053.37 X 100 : 53'134), arrotondato al 60% secondo la giurisprudenza di cui alla DTF 130 V 121, consid. 3.2. = SVR 2004 UV Nr. 11 pag. 41 (cfr. anche SVR 2004 UV Nr. 12 pag. 44 in cui il TFA ha stabilito che la giurisprudenza appena menzionata, secondo la quale il risultato aritmeticamente esatto del grado di invalidità va arrotondato per eccesso o per difetto alla prossima cifra espressa in percentuale intera secondo le regole applicabili in matematica, è applicabile immediatamente, nel senso che essa si estende a decisioni contestate che, dal punto di vista temporale, sono state emanate prima della pubblicazione della sentenza in questione).
In queste circostanze il ricorso è parzialmente accolto, nel senso che l'insorgente ha diritto ad un'indennità giornaliera al 60% dal 23 agosto 2003 al 29 febbraio 2004.
2.14. La cassa malati nella propria risposta accenna al richiamo dell'incarto della __________, per l'infortunio occorso all'insorgente nel 1992.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
Nel caso di specie il richiamo dell'incarto __________, che la Cassa peraltro nemmeno giustifica, non apporterebbe nulla di nuovo. Infatti l'infortunio è avvenuto nel 1992, mentre oggetto del contendere è la questione a sapere se è esigibile un'attività leggera e confacente allo stato di salute dell'assicurato e, in caso di risposta affermativa, in quale misura.
In concreto, grazie all'allestimento della perizia psichiatrica è stato possibile stabilire che l'insorgente era inabile al lavoro al 50% dal giugno 2003 a fine febbraio 2004. Ulteriori accertamenti risultano per contro superflui.
Il TCA rinuncia pertanto all'assunzione di ulteriori prove.
2.15. Infine l'insorgente chiede le ripetibili.
Di regola, le ripetibili sono assegnate al ricorrente vincente in causa e rappresentato da un'organizzazione sindacale (DTF 122 V 278; STFA non pubblicata dell'8 luglio 1997 nella causa D., I 73/96; STFA non pubblicata 3 febbraio 1998 nella causa P., I 7/97; STFA non pubblicata del 30 settembre 1998 nella causa R., I 462/97 e STFA non pubblicata del 13 gennaio 2000 nella causa K., U 284/99 circa il diritto a ripetibili della persona cognita in materia) anche in assenza di una esplicita richiesta (DTF 118 V 139).
Al proposito, il Tribunale Federale, nella sentenza pubblicata in DTF 126 V 11, ha avuto occasione di ricordare che:
" Dans un arrêt du 12 juillet 1996 (ATF 122 V 278), le Tribunal fédéral des assurances a changé sa jurisprudence en matière de droit aux dépens. Il a jugé qu'une partie représentée par l'Association suisse des invalides (ASI) et qui obtient gain de cause a droit à une indemnité de dépens, tant pour la procédure de recours fédérale (ATF 122 V 280 consid. 3e/aa) que pour la procédure cantonale (VSI 1997 p. 36 consid. 5). A cette occasion, la Cour de céans a laissé indécis le point de savoir si cette réglementation est applicable lorsque d'autres organismes offrent une représentation qualifiée aux assurés (ATF 122 V 280 consid. 3e/bb).
Selon la jurisprudence, peuvent également prétendre des dépens les assurés qui sont représentés par le Service juridique de la Fédération suisse pour l'intégration des handicapés (SVR 1997 IV n° 110 p. 341), Pro infirmis (arrêt non publié K du 30 avril 1998), l'Union Helvetia (arrêt non publié B. du 3 février 1995), le Syndicat industrie et bâtiment (arrêt non publié S. du 18 octobre 1982), un médecin (consid. 7 non publié de l'arrêt ATF 122 V 230), la rédaction du Schweizerischer Beobachter (arrêt non publié H. du 15 février 1999), le Patronato INCA (arrêt non publié G. du 19 novembre 1998), CARITAS (arrêt non publié P. du 28 mai 1998), diverses communautés de travail de malades et d'invalides (consid. 4 non publié dans Praxis 1998 n° 59 p. 374; arrêts non publiés S. du 28 novembre 1989 et H. du 7 mars 1986), l'avocat d'une assurance de protection juridique (arrêt non publié H. du 27 janvier 1992), le Centro Consulenze (arrêt non publié F. du 6 avril 1990) et l'association Schweizerische Multiple Sklerose (arrêt non publié S. du 3 février 1999)."
In applicazione della giurisprudenza citata e visto l'esito del ricorso la Cassa verserà all'assicurato, rappresentato dall'__________, ripetibili (art. 87 vLAMal e art. 61 LPGA).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é parzialmente accolto ai sensi dei considerandi.
§ __________ verserà a __________ un'indennità perdita di guadagno al 60% dal 23 agosto 2003 al 29 febbraio 2004.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La Cassa verserà fr. 1'000.- (IVA inclusa) a __________ a titolo di ripetibili
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti