RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2002.00093 cs/cd
Lugano 1 settembre 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 26 agosto 2002 di
__________,
contro
la decisione del 15 luglio 2002 emanata da
Cassa malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, classe 1937, è affiliata presso l'__________ per l'assicurazione di base delle cure medico-sanitarie.
In data 30 luglio 2000 l'assicurata è svenuta. Cadendo ha picchiato il viso sul pavimento (doc. _).
In data 17 ottobre 2000 il dr. med. dent. __________ ha compilato il formulario relativo alle "Lesioni dentarie Costatazioni/Preventivo". Il medico curante nel riquadro relativo ai "Danni dovuti all'infortunio", "denti lussati o vacillanti" ha indicato "1". Egli ha inoltre precisato, circa le proposte per il trattamento intermedio e l'evoluzione ulteriore probabile, la necessità di un'osservazione durante almeno due anni (doc. _).
La Cassa, con scritto 29 dicembre 2000 ha deciso di prendere a carico le spese dell'intervento al dente 11 (doc. _).
Il 14 ottobre 2001 il medico dentista __________ ha scritto una lettera all'__________, rilevando:
" si au moment de l'accident les dommages paraissaient peu
importants, après un peu plus d'une année, j'ai dû reconsidérer le cas.
L'angle mésial de la 12 s'est fracturé (il s'était probablement fissuré au moment de la chute); il y a eu déplacement de la 11 ou de la 21, ou un peu de toutes les deux (la 11 vestibulairement et la 21 direction palatinale, ce qui a pour effet d'accentuer l'aspect vestibulaire de la 11) . Pour finir, la 26, pilier du pont 23x26, s'est fracturée, soit au moment de l'accident et la 23 a assumé la stabilité du pont jusqu'à maintenant, soit fissurée lors de la chute elle s'est fracturée après coup. Il faudrait voir sur la radiographie en votre possession si on distingue quelque chose. En tous les cas, le résultat actuel est que la 23 présente une forte mobilité (3).
Le problème du plan de traitement n'est pas simple. Différentes solutions peuvent être prises en considération; mais certaines sont probablement peu admises par les assurances.
Evidemment, la patiente désire une solution fixe. C'est dans cette optique que je présenterai les différentes possibilités.
La 26 est passablement délabrée, mais solide; une reconstruction me semble possible. La 23 a souffert énormément dans sa fonction de pilier unique, son espace desmodontal est élargi, une fixation par un pont provisoire pourrait lui permettre de se refixer ou en désespoire de cause une transfixation pourrait redonner stabilité à ce pilier et permettre de refaire le pont. Dans ce cas, une couronne sur la 11 construite en position plus palatinale (la dent est morte et une dent à pivot permet mieux de jouer sur la position) résoudrait le problème esthétique.
Si la 23 ne se refixe pas suffisamment, on pourrait faire deux implants en position 23.24, sur lesquels il serait possible de construire un pont avec un élément en extension (23.24.x) , couronne sur la 26 et comme précédemment couronne sur la 11.
La solution suivante serait de solidariser 11,21,22 par l'intermédiaire de couronnes, de fixer un attachement distal sur la 22 et de confectionner une prothèse partielle. Dans ce cas, la 26 pourrait, soit être gardée et couronnée, soit extraite.
Le problème de l'angle de la 12 a été résolu par une obturation en composite." (cfr. doc. _)
La Cassa si è rifiutata di assumersi i costi degli ulteriori trattamenti (doc. _).
1.2. Con ricorso del 26 agosto 2002 l'insorgente è tempestivamente insorta contro la decisione su opposizione del 15 luglio 2002 che ha confermato il rifiuto dell'assunzione dei costi di ulteriori trattamenti, rilevando:
" (…)
Tra il 29/30 luglio 2000 ho avuto un infortunio, sono svenuta e caduta sulla faccia su un pavimento di piastrelle. Ho subito una forte contusione dell'emiviso sinistro, del naso e lesioni dentarie, a comprova dell'infortunio ho anche una cicatrice sotto il labbro superiore sinistro.
Sono andata dal mio medico dott. __________ subito il 31 luglio 2000 e il 30 agosto 2000 sono andata dal dott. med. dentista
dr. __________. II dott. __________ sul formulario "lesioni dentarie - Costatazione/Preventivo" ha indicato al punto 6 Osservazione necessaria durante almeno 2 anni per questo infortunio.
In data 29.12.2000 l'__________ scrive al dott. __________ di accettare il suo preventivo del 15.12.2000 e "che le radiografie restano in nostro possesso con gli incarti della signora __________ fino alla conclusione del caso." (v. lettera allegata). Di conseguenza non reputavano ancora chiuso il mio caso.
Dopo un ulteriore scambio di corrispondenza fra il mio dentista e la __________ in relazione al mio infortunio, l'__________ scrive che "prenderà a carico unicamente i costi relativi al dente 11" (v. lettera 21.1.2002), cioè quello più a destra del danno.
La parte sinistra che è stata la più colpita, vedi certificato medico del dott. __________ allegato, non viene considerata del tutto.
Per me è una decisione incomprensibile.
Chiedo che la __________ sia obbligata a pagare integralmente tutti gli interventi del mio dentista in relazione al mio infortunio.
Poichè non mi intendo di leggi chiedo che questo tribunale verifichi l'operato della cassa." (cfr. doc. _)
1.3. Tramite risposta del 12 settembre 2002 la Cassa propone la reiezione del gravame e afferma:
" (…)
La Signora __________ è assicurata presso la cassa malati __________ solo per le cure medico-farmaceutiche e ospedaliere in seguito a malattia secondo LAMal (Doc. _). II 30.07.2000 è vittima di un infortunio che annuncia alla cassa in data 23 agosto 2000 (Doc. _) e con il quale menziona di aver avuto una lesione ai denti ma senza alcun intervento di un medico dentista.
In seguito ad una consultazione del med. dentista Dr. __________ in data 17 dicembre 2000, quest'ultimo stila un preventivo (Doc. _), dal quale risulta come lussato il dente 11 (non 1 !).
In data 14 ottobre 2001, oltre un anno dopo l'infortunio, il dentista dr. __________ invia alla cassa un rapporto con il quale chiede un eventuale pagamento per dei trattamenti su alcuni denti non lussati al momento dell'annuncio dell'infortunio (Doc. _).
La cassa malati con lettera del 30 ottobre 2001 (Doc. _) comunica al medico dentista che i trattamenti ai denti 26 e 21 non sono in relazione con l'infortunio del 2000 e quindi rifiuta di prendere a carico i relativi costi. Lo stesso medico con lettera del 27 novembre 2001 (Doc. _), pur contestando la decisione della cassa malati, ammette che il dente 26 non era "in uno stato ideale".
Nel frattempo il medico dentista di fiducia della cassa dr. med. __________, dopo aver preso visione delle radiografie e del rapporto del dr. __________, conclude che i denti 12 - 21 - 26 non possono essere considerati denti lesionati in seguito all'infortunio annunciato (Doc. _).
II 21 gennaio 2002 la cassa malati invia la decisione definitiva al dr. __________ con copia per conoscenza all'assicurata, riconoscendo solo i costi relativi al dente 11 e rifiutando le altre prestazioni (Doc. _).
Con lettera del 25 febbraio l'assicurata contesta la decisione della cassa malati (Doc. _) e il 3 aprile chiede una decisione formale ai sensi della LAMal (Doc. _). La decisione formale è emessa dalla cassa malati in data 18 aprile 2002 (Doc. _), contestata dall'assicurata in data 30 aprile (Doc. _).
II 15 luglio la cassa malati notifica la decisione su opposizione secondo LAMal, impugnata dalla ricorrente tramite ricorso al TCA (Doc. _)
Prove: Doc. _ - _
IN DIRITTO
L'articolo 31 LAMal menziona quali sono le affezioni a carico dell'assicurazione malattia. Inoltre prevede anche che la cassa malati debba assumere i costi della cura per lesioni causate da un infortunio. L'articolo 2 LAMal considera infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario, che compromette la salute fisica o psichica.
Sulla base delle informazioni ricevute, il medico dentista di fiducia della cassa malati, conclude che non sono date le condizioni, fatta eccezione del dente 11, per prendere a carico i costi della cura agli altri denti difettati, in quanto non sono in relazione con l'infortunio del 30 luglio 2000, né tantomeno rientrano nella lista delle malattie gravi citate agli articoli 17 - 19a dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione delle cure sanitarie (OPre)." (cfr. doc. _)
1.4. Il 2 ottobre 2002 __________ ha fatto pervenire al TCA osservazioni del seguente tenore:
" Entro il termine del 3 ottobre 2002 inoltro altri mezzi di prova e chiedo l'edizione di alcuni documenti, tramite il lodevole Giudice, da parte della __________ o ev. dal mio medico dott. __________ o dott. __________, che non sono riuscita a recuperare.
Elenco qui di seguito le mie osservazioni in merito ai documenti prodotti da __________:
II Doc. _ prova che sono assicurata presso di loro anche per l'infortunio (Fr. 13.00 al mese) e non solo per le cure medico-farmaceutiche e ospedaliere in seguito a malattia.
Nella lettera del 14.10.2001 Doc. _ il dott. __________ non ha chiesto un eventuale pagamento dei danni.
Nel Doc. _ vi sono delle cose poco chiare: in che data è stato stilato il referto?, perchè non si fa menzione della radiografia panoramica del 30 agosto 2000 del dr. __________, se ne richiede l'edizione, il dr. __________ aveva la dichiarazione redatta in data 17.12.2000, sulla quale si menzionava la panoramica, in questo documento viene indicato una dichiarazione d'infortunio firmata il 7.11.2000, non so di chi è, si chiede l'edizione, si fa riferimento ad una lettera del dr. __________ del 14.10.2000? suppongo sia 14.10.2001. Mi sembra che il certificato del dott. __________ non venga nemmeno preso in considerazione, nella stesura del referto. II dott. __________ indica che l'infortunio è riconosciuto e gli eventuali postumi saranno presi a carico dell'assicurazione infortuni, quindi interpreto che il punto 6 del loro formulario dove il dott. __________ ha indicato un tempo di osservazione per almeno 2 anni, serve per eventuali altri danni, non identificabili al momento della prima visita.
Tengo a precisare che dopo il mio infortunio ho avuto dei problemi di salute, con due ricoveri in ospedale, e con una lunga convalescenza, si allega il nuovo Doc. _ copia conteggio __________ per ricovero Ospedale __________ dal 4.8.2000 all'8.8.2000 e nuovo Doc. _ conteggio __________ per ricovero Clinica __________, dall'11.10.2000 al 19.10.2000.
Non è vero che ho aspettato 15 mesi per sottoporre di nuovo l'infortunio alla __________.
Sono comunque stata in osservazione dal dott. __________ in relazione all'infortunio a più riprese sia nel 2000 (30 agosto 2000, 15 dicembre 2000) che nel 2001, mi sembra a partire da aprile-maggio e lo sono tuttora, chiaramente non ho ancora provveduto all'intervento vero e proprio, essendo in attesa della decisione del Giudice. II dottor __________ potrà essere più preciso sulle date esatte delle consultazioni, e potrà essere chiamato come teste. Si chiede che anche il dott. __________ potrà essere chiamato come teste.
Qualora il Giudice decidesse di sottopormi ad una perizia è meglio che questo medico disponga di tutta la documentazione del mio caso." (cfr. doc. _)
1.5. Pendente causa il TCA ha richiamato dai dottori __________ e __________ le cartelle mediche, le radiografie e tutto ciò che concerne l'infortunio occorso a __________ il 30 luglio 2000 (doc. _) ed ha ordinato l'allestimento di una perizia ad opera del dr. med. dent. __________ (doc. _ e segg.).
Alle parti è stata concessa la facoltà di presentare osservazioni scritte in merito (doc. _).
In seguito alla presa di posizione della ricorrente, all'__________ è stato fatto ordine di produrre la radiografia panoramica del 30 agosto 2000 (doc. _).
Il 14 luglio 2003 la Cassa ha trasmesso le "uniche radiografie in nostro possesso" (doc. _), che questo TCA ha sottoposto al perito per una valutazione (doc. _). Le parti hanno potuto esprimersi in merito (doc. _).
in diritto
2.1. Va innanzitutto rilevato che con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la legge sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che tuttavia non è applicabile al caso di specie considerato che il giudice delle assicurazioni sociali non tien conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 9 gennaio 2003 nella causa A., P 76/01, consid. 1.3, pag. 4; STFA del 9 gennaio 2003 nella causa C., U 347/01, consid. 2 pag. 3 e STFA del 9 gennaio 2003 nella causa P., H 345/01, consid. 2.1, pag. 3; DTF 127 V 467 consid. 1, DTF 121 V 366 consid. 1b).
Per cui ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal (corrispondente al nuovo art. 1a), l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal accorda prestazioni in caso di malattia (definita dall'art. 2 cpv. 1 LAMal, ora abrogato e sostituito dall'art. 3 LPGA), infortunio (definito precedentemente all'art. 2 cpv. 2 LAMal, abrogato con l'entrata in vigore della LPGA e ripreso dall’art. 4 LPGA) - per quanto l’evento non sia a carico di alcuna assicurazione infortuni sia essa obbligatoria o privata - e maternità (cfr. art. 2 cpv. 3 LAMal, abrogato, ora art. 5 LPGA).
La copertura del rischio d'infortunio prevista dalla LAMal risulta rivestire simultaneamente un ruolo sussidiario e complementare: sussidiario quando ha per compito di completare le lacune assicurative in ragione della sua funzione suppletiva e complementare quando può portare a prendersi carico delle spese non coperte o coperte solo parzialmente da un’assicurazione infortuni (cfr. Messaggio del Consiglio federale concernente la revisione dell’assicurazione malattia del 6 novembre 1991, pag. 123; EUGSTER, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SVBR], Soziale Sicherheit, n. 162 e seg.).
Nel caso di specie trova applicazione la LAMal, non risultando infatti l’evento sopravvenuto alla ricorrente il 30 luglio 2000 a carico di un altro assicuratore infortuni.
Secondo l’art. 28 LAMal, in caso d’infortunio l’assicuratore copre le medesime prestazioni che in caso di malattia. L’art. 31 cpv. 2 LAMal dal canto suo pone a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie i costi per le cure di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
2.3. In concreto __________ rifiuta di assumere il caso come prestazione obbligatoria poiché ritiene che i danni ai denti di __________ non siano in nesso di causalità con l'infortunio del 30 luglio 2000.
L'art. 2 cpv. 2 LAMal definisce l’infortunio come segue:
" E' considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario, che comprometta la salute fisica o psichica."
L'art. 4 LPGA riprende tale definizione (cfr. KIESER, ATSG Kommentar, Zurigo-Basilea-Ginevra, 2003, pagg. 57 e 58).
Cinque sono gli elementi costitutivi essenziali affinchè sia ritenuta l'esistenza di un infortunio, e meglio:
- l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Lausanne 1992, p. 44-51).
Scopo della definizione è di tracciare un chiaro confine tra infortunio e malattia.
Il diritto a prestazioni derivanti da un incidente presuppone in particolare che tra l'evento dannoso e il danno alla salute vi sia un nesso di causalità.
Il TFA a proposito del nesso di causalità naturale, nel contesto che qui ci interessa, in DTF 126 V 319 ha precisato:
" 5.- a) Le droit à des prestations découlant d'un accident suppose
tout d'abord, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Savoir si un tel lien existe est une question de fait, généralement d'ordre médical, qui doit être résolue selon la règle du degré de vraisemblance prépondérante. II ne suffit pas en effet que l'existence d'un rapport de cause à effet soit simplement possible ou probable. En droit des assurances sociales, il n'existe pas un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 no U 349 p. 478 consid. 2b); le défaut de preuve va au détriment de la partie qui entendait tirer un droit du fait non prouvé.
b) En l'espèce, selon les renseignements médicaux au dossier, les traitements dentaires ont consisté selon la doctoresse T., dans la pose d'implants destinés à remplacer des reconstructions prothétiques effectuées antérieurement par d'autres médecins-dentistes. Les accidents décrits par le recourant étaient susceptibles de provoquer ce genre de lésions dentaires (lésions des structures nourricières et de soutien, nécrose lente et abcès). Enfin, ces affections étaient dues, certainement et de manière hautement probable, à ces accidents, sous réserve que le constat date de deux à trois ans après l'accident.
Un lien de causalité entre les accidents annoncés huit et
vingt-deux ans après leur survenance et le traitement dentaire en litige n'apparaît dès lors pas établi au degré de vraisemblance prépondérante requis, faute de constatations médicales opérées dans le délai utile. On doit ainsi considérer que ces lésions constituent une hypothèse parmi d'autres sans qu'il soit possible médicalement d'en déterminer précisément l'origine, au vu du temps écoulé entre les accidents et les constatations médicales. D'ailleurs, la difficulté particulière d'apporter des renseignements médicaux dans un tel cas apparaît déjà lorsque le recourant allègue pour sa part qu'il y a eu à la fois soins aux dents abîmées et repositionnement d'une partie de la dentition non malade.
Faute de constituer des séquelles tardives d'accidents, les traitements nécessaires ne sont en conséquence pas à la charge de l'intimée." (cfr. DTF 126 V 319 consid. 5)
Recentemente il TFA, con decisione del 1° luglio 2003 nella causa T., U 176/02, a proposito del nesso di causalità adeguato, ha rammentato che "un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 125 V 461 consid. 5a)."
2.4. Nel caso concreto, con parere non datato, il dentista di fiducia della Cassa malati, __________, ha escluso ogni nesso di causalità tra i danni segnalati e l'incidente occorso il 30 luglio 2000, eccetto per quanto concerne il dente numero 11. Lo specialista si è così espresso:
" Pièces à disposition
3 radiographies datées du 1.10.2001.
Une déclaration d'accident signée le 29.08.2000.
Une déclaration d'accident signée le 7.11.2000.
Un avis de lésions dentaires signé le 17.12.2000 par __________ médecin-dentiste.
Une lettre de __________ médecin-dentiste du 14.10.2000.
Une lettre de __________ médecin-dentiste du 27.11.2001. Une lettre de __________ médecin-dentiste du 5.01.2002. Une lettre recommandée datée du 25.02.2002 de Mme __________, avec en annexe un certificat médical du Dr. __________ daté du 21.02.2002.
Historique
Suite à un évanouissement Mme __________ est victime d'une chute. La chute a eu lieu entre le 30.07 et le 4.08.2000.
Le 30 août Mme __________ est allée consulter le médecin-dentiste __________ qui a rempli l'avis de lésions:
- "Mécanisme de l'accident : chute sur la face
- Dents lésées par l'accident : 11 (incisive centrale supérieure droite) luxée ou devenue branlante."
- Aucunes autre lésion n'est signalée.
L'accident est accepté et les suites, s'il y en a, seront prises en charge par l'assurance accident.
Le 14.10.2001, soit 15 mois après l'accident, __________ médecin-dentiste écrit à l'assurance pour signaler d'autres lésions
- fracture de la 12 (incisive latérale supérieure droite)
- déplacement de la 11 ou de la 21 !!! (incisives centrales supérieures droites et gauches)
- et fracture de la 26 (molaire supérieure gauche).
Discussion
Lors de l'accident des lésions surviennent le plus fréquemment immédiatement.
Toutefois, l'avis de lésions dentaires permet de signaler toutes les dents touchées par l'accident, même si aucune suite n'est prévisible.
Si des déplacements de dents peuvent survenir lors d'un accident, ils se produisent immédiatement sous le choc et sont donc immédiatement constatés. Les déplacements signalés en octobre 2001 par __________ médecin-dentiste n'ont pas d'explications accidentelles.
Les nouvelles lésions constatées 15 mois après l'accident n'ont pas de relation directe avec l'accident. II n'y a pas de vraisemblance prépondérante.
- La fracture de la 12 (incisive latérale supérieure droite) survient sur une dent déjà fortement restaurée à cet endroit (angle mésial) (cf. radiographie et avis de lésions),
- la 21 (incisive centrale supérieure gauche) a un foyer apical sur un ancien traitement radiculaire (cf. radiographie), n'a rien à voir avec l'accident, mais peut expliquer le déplacement de la dent,
- la 26 (molaire supérieure gauche) est située dans une région non signalée lésée. L'étude de la radiographie montre une dent atteinte de problèmes parodontaux et sur la racine palatine, il y a une radiotransparence qui à mon avis est plus proche de l'image d'une carie que d'une fracture.
Conclusion
Les lésions constatées 15 mois après l'accident ont toutes pour origine un état antérieur étranger à l'accident: foyer infectieux (21) dent fortement réparée (12), pilier de bridge délabré (26) et ne correspond pas à l'avis de lésions dentaires rempli par __________ médecin-dentiste à la suite de l'accident." (cfr. doc. _)
Da parte sua il dentista curante dell'insorgente, __________ il 14 ottobre 2001 aveva confermato il nesso causale tra l'evento verificatosi nel mese di luglio 2000 e il danno dentario (doc. _, cfr. anche doc. _).
Vista la contraddittorietà dei due pareri, il TCA, dopo aver richiamato dai medici curanti Dr. med. __________ e __________ le cartelle mediche e le radiografie relative all'infortunio, ha ordinato l'allestimento di una perizia ad opera del dr. med. dent. __________, chiedendo quanto segue:
" (…)
1) Sulla base della documentazione agli atti e delle radiografie che potrà richiedere direttamente al Dott. __________ (cfr. doc. _), dica il perito quali lesioni dentarie sono state causate dall'infortunio (caduta con contusione all'emiviso sinistro, cfr. doc. _) subito da __________ nella notte tra il 29 e il 30 luglio 2000, indicando in modo dettagliato i denti necessitanti di un intervento e precisando quali interventi andavano effettuati.
2) In base alla documentazione a sua disposizione può confermare o meno uno dei seguenti pareri:
a) Parere del Dr. __________ del 14 ottobre 2001 (doc. _ e _), che
conferma il nesso causale tra l'infortunio del 29/30 luglio 2000 e
le lesioni ai denti ivi indicate, oppure
b) Parere, non datato, del Dr. __________ (doc. _)
che esclude ogni nesso causale, eccetto per il dente 11.
3) Nella misura in cui le lesioni ai denti costatate dal Dr. __________ non sono in relazione con l'infortunio del 29/30 luglio 2000, dica il perito a cosa sono dovute, ed in particolare se rientrano nella casistica prevista dagli art. 17-19a Opre (qui allegati in copia).
4) Nella misura in cui le lesioni dentarie costatate dal Dr. __________ sono dovute all'infortunio del 29/30 luglio 2000, i trattamenti del dentista curante di cui ai 3 preventivi del 29 marzo 2002 (doc. _) costituiscono cure adeguate e sono indicate dal profilo medico-dentistico?
Se sì: si tratta di un trattamento efficace, appropriato ed economico?
In particolare vi erano altre cure possibili? Se sì, con quali costi, con quale durata delle cure e in che misura le sofferenze di __________ sarebbero state differenti?
5) Osservazioni." (cfr. doc. _)
Lo specialista, in data 13 maggio 2003 ha così risposto:
" (…)
ho analizzato la documentazione del caso di cui sopra e le poche radiografie ricevute (come da punto 1) dal med. dent. dipl. fed. __________) allo scopo di dare una risposta peritale alle domande espresse.
La documentazione radiografica messami a disposizione dal med. dent. dipl. fed. __________ è molto limitata, per la precisione c'è solo una radiografia datata 1.10.2001 dove si vedono completamente o parzialmente i denti 21/22/23/26.
Non mi è stata messa a disposizione la radiografia panoramica eseguita dal med. dent. dipl. fed. __________ in data 30.8.2000 che, da quanto risulta nei documenti, è in mano all'assicurazione Cassa Malati __________.
Risposte:
Domanda 1: la documentazione oggettiva è molto scarsa e i riscontri clinici, visto il lasso di tempo passato, non possono dare delle risposte sufficientemente sicure a questa domanda.
Domanda 2 : analizzando gli scritti e le poche radiografie in mio possesso (altre antecedenti l'infortunio e con denti fuori discussione) sono più portato a sposare la tesi del medico fiduciario Dr. __________.
Domanda 3 : la causalità dell'infortunio è possibile ma non preponderante; determinante è lo stato antecedente. Le lesioni constatate molto tempo dopo l'infortunio sono dovute, a mio parere, a parodontite, carie secondaria e trattamenti endodontici problematici. Questa tipologia di problemi è ben constatabile anche su diverse radiografie di altri denti.
Le patologie descritte, che spiegano i sintomi riscontrati dalla paziente e dal curante, non rientrano nella casistica prevista dagli art. 17-19° Opre.
Domanda 4 : le problematiche da risolvere sono molteplici così come diverse sono le genesi. Una soluzione univoca è impossibile da stabilire; per contro, una scelta terapeutica deve scaturire da una profonda valutazione, dalle aspettative della paziente, della sua disponibilità di tempo e finanziaria, delle diverse terapie applicabili dal curante con attenta valutazione dei pro e dei contro.
Domanda 5 : in base alla mia esperienza quale medico consigliere di diverse assicurazioni sono sovente confrontato con casi "strani", è però norma che dopo un infortunio "importante" il paziente si rechi immediatamente dal dentista e non dopo diverse settimane come nel caso in questione.
In base alla mia esperienza clinica, alle poche radiografie a disposizione, all'evoluzione temporale dei fatti descritti sono propenso quindi ad affermare che i problemi descritti siano da imputare a cause estranee all'infortunio.
La presente perizia è stata redatta in scienza e coscienza."
(cfr. doc. _)
Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito, la Cassa è rimasta silente, mentre l'assicurata ha osservato:
" Entro il termine assegnatomi inoltro le mie osservazioni alla perizia
13.5.03 del dr. __________.
Mi chiedo come mai la radiografia panoramica del 30.8.2000 non è stata richiesta all'__________, e neppure i doc. richiesti con mio scritto del 2.10.2002.
Risposta domanda 1:
Mi sembra che le domande sono molto chiare, e di conseguenza si chiede al perito di rispondere in modo dettagliato dopo aver preso atto di tutto il dossier.
Risposta domanda 2:
Si chiede allora al perito come mai l'__________ è disposta a pagare il dente 11, cioè quello più a destra, e non i danni alla parte sinistra, dove il colpo traumatico è stato più violento. Come si potrà notare nemmeno il dr. __________ ha visto la panoramica !
Risposta domanda 3:
Siccome "la causalità dell'infortunio è possibile ma non preponderante", dica allora il perito in che percentuale ha influito l'infortunio sui miei problemi attuali.
Perché il perito si pronuncia su altri denti che non sono in discussione?
Risposta domanda 4:
Perché il perito non prende posizione sui tre preventivi ?
Risposta domanda 5:
II perito si vanta di essere consigliere di diverse assicurazioni, senza commento !.
Se il perito avesse letto la lettera 2.10.2002 avrebbe saputo perché ho fatto fare la panoramica un mese dopo l'infortunio. Quindi la sua osservazione è molto gratuita.
Si ricorda al perito quanto pubblicato sulla RDAT - I.o volume 2001, No. 62 da pag. 263 a 266.
E' chiaro che i denti di una allora 63 enne non sono quelli di una 20 enne ma senza il colpo preso nella caduta sarebbero durati così com'erano, e fino a prova contraria, fino alla mia scomparsa.
Ora chiedo al Giudice, visto quanto precede, e dopo aver raccolto tutti i documenti mancanti del mio caso, presso l'__________ e/o presso gli altri dentisti, ecc.
o un complemento di perizia sul mio caso oppure un'altra perizia presso un altro dentista." (cfr. doc. _)
In seguito alle osservazioni dell'assicurata questo TCA ha chiesto alla Cassa la produzione della radiografia panoramica del 30 agosto 2000 (doc. _). L'assicuratore ha trasmesso le uniche radiografie in suo possesso, datate 01.10.01 (doc. _).
Il giudice delegato del TCA ha in seguito chiesto al perito di esprimersi in merito a questi nuovi elementi (doc. _).
Con scritto 22 luglio 2003 il perito ha affermato che:
" le radiografie confermano le mie osservazioni fatte in data 15.5.2003 e più precisamente la presenza di carie secondaria sui denti 11 e 26; paradontite adulta sui denti 11-21-22-32-26; trattamenti edodontici radiologicamente insufficienti sui denti 11-21-22-26.
Queste tipologie di problematiche NON sono imputabili ad infortuni, ma sono di causa iatrogena in parte (trattamenti endodontici insufficienti) e imputabili alle abitudini della paziente per la parte preponderante delle genesi.
Confermo quindi le mie osservazioni conclusive già espresse in data 13 maggio 2003." (doc. _)
Anche in questo caso le parti hanno potuto esprimersi in merito.
L'insorgente ha affermato:
" Nel complemento di perizia del 22 luglio 2003 resto meravigliata nel leggere che il Dr. med. dent. dipl. fed. __________ ha analizzato le radiografie del "1.10.2202" (sic) e confermato le sue osservazioni fatte in data 15.5.2003.
Inoltre menziona di aver valutato il dente "32" che dovrebbe essere l'incisivo laterale inferiore sinistro che non c'entra.
Termina il suo complemento confermando le sue osservazioni conclusive già espresse in data 13 maggio 2003. Sopra indica il 15.5.2003 ne ha fatte due?.
Agli atti figura una lettera della __________ datata 21.1.2002 nella quale viene
costatato fratturato il perno 26
Nella perizia e nel complemento non vi è nessun riferimento in merito.
Inoltre chiedo nuovamente che venga prodotta la panoramica del 30 agosto 2000 che, come si evince dalla lettera del 29 dicembre 2000 dell'__________ la stessa indica chiaramente che le radiografie restano in loro possesso fino alla conclusione del caso. A quella data potevano avere in mano esclusivamente la panoramica in questione.
Fatte queste premesse mi sembra che sia la perizia che il complemento alla perizia sono state eseguite molto superficialmente e di conseguenza chiedo a questo on. Giudice di voler far effettuare un'altra perizia da altro medico.
Spero nell'accoglimento della mia richiesta." (doc. _)
2.5. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell’ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell’ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; ZAL 1986 p. 188; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a/cc, cfr. U. Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
In caso di perizia giudiziaria, il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito, il cui ruolo consiste proprio nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica, per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti (STFA del 12 novembre 1998 nella causa A.; SVR 1998 LPP Nr. 16 p. 55; STFA non pubbl. del 14 aprile 1998 nella causa B.; DTF 122 V 161; DTF 112 V 32 consid. 1a; DTF 107 V 174 consid. 3). Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario, nel caso in cui il rapporto peritale contenga delle contraddizioni o sulla base di una controperizia, richiesta dal medesimo tribunale, che conduca ad un altro risultato (DTF 101 IV 130).
Egli può discostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Va tuttavia sottolineato che il perito giudiziario - contrariamente al perito di parte o allo specialista che si esprime sotto un'altra veste - ha uno statuto speciale nel senso ch'egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria secondo l'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giurisprudenza (RCC 1986, pag. 201 consid. 2a).
Per ciò che concerne il valore probante di un rapporto medico é inoltre determinante il fatto che il rapporto sia completo nei punti litigiosi, si basi su uno studio esteso, prenda in considerazione anche le lamentele espresse, sia stato consegnato in piena conoscenza dell'incarto, sia chiaro nell'esposizione delle relazioni mediche e nella valutazione della situazione medica e le conclusioni dell'esperto siano motivate (RAMI 1991 pag. 311 consid. 1).
2.6. Nell'evenienza concreta questo TCA non intravvede ragioni che gli impediscano di far proprie le conclusioni del perito basate su un approfondito e completo esame delle affezioni lamentate dall’assicurata, sulla base di tutta la documentazione messa a disposizione dell'insorgente stessa, dei medici curanti e dall'assicuratore.
Alla perizia del Dr. dent. __________ deve essere attribuita forza probante piena conformemente ai succitati parametri giurisprudenziali (cfr. consid. 2.5).
Il perito è giunto, sulla base degli atti medici a disposizione, richiamati dal dr. med. __________, dal dr. dent. __________ e dalla Cassa, alla chiara conclusione che nel caso concreto è da escludere, secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nell'ambito delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., C 49/00, consid. 2c; STFA del 22 agosto 2000 nella causa B., C 116/00, consid. 2b; STFA del 23 dicembre 1999 nella causa F., C 341/98, consid. 3; SZS 1993 pag. 106 consid. 3a; RCC 1986 pag. 202 consid. 2c, RCC 1984 pag. 468 consid. 3b, RCC 1983 pag. 250 consid. 2b; DTF 125 V 195 consid. 2 e i riferimenti ivi citati; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, "Die Rechtspflege in der Sozialversicherung", in Basler Juristische Metteilungen (BJM) 1989 pag. 31-32; Scartazzini, "Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale", Basilea 1991, pag. 63), un nesso causale tra l'infortunio subito dalla ricorrente il 30 luglio 2000 ed i successivi danni ai denti riscontrati dal dr. dent. __________. Il perito afferma infatti che "in base alla mia esperienza quale medico consigliere di diverse assicurazioni sono sovente confrontato con casi "strani", è però norma che dopo un infortunio "importante" il paziente si rechi immediatamente dal dentista e non dopo diverse settimane come nel caso in questione. In base alla mia esperienza clinica, alle poche radiografie a disposizione, all'evoluzione temporale dei fatti descritti sono propenso quindi ad affermare che i problemi descritti siano da imputare a cause estranee all'infortunio" (doc. _, sottolineature del redattore).
Queste conclusioni sono state rafforzate dal successivo esame delle radiografie prodotte dalla Cassa e che hanno permesso al perito di affermare perentoriamente che "queste tipologie di problematiche NON sono imputabili ad infortuni …" (doc. _)
Questa opinione è del resto condivisa dal dentista fiduciario della Cassa, __________, il quale esclude categoricamente ogni nesso causale tra i danni segnalati e l'infortunio subito, rilevando che le lesioni costatate 15 mesi dopo l'incidente hanno tutte per origine uno stato anteriore, estraneo all'incidente del luglio 2000. In particolare: "foyer infectieux (21) dent fortement réparée (12), pilier de bridge délabré (26) et ne correspond pas à l'avis de lésions dentaires rempli par __________ médecin-dentiste à la suite de l'accident" (doc. _).
Va qui rammentato che, per quanto concerne il medico fiduciario della Cassa, la nuova LAMal all’art. 57, prevede che:
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni."
La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, in SBVR, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, 1998 p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K87/00, p. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Nel caso concreto il parere del perito collima con quello del medico fiduciario della Cassa (cfr. doc. _, domanda 2). Entrambi escludono che l'incidente del 30 luglio 2000 abbia avuto quali conseguenze i danni segnalati solo in un secondo tempo dall'assicurata e dal suo medico curante. Va a questo proposito ricordato che alla luce della citata giurisprudenza del TFA le valutazioni del curante, secondo la generale esperienza della vita, in caso dubbio, tendono ad essere favorevoli al paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a/cc; il TFA ha rammentato ancora recentemente, in una sentenza dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00, che il giudice, secondo la generale esperienza della vita, può ritenere che, in dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente il medico curante attesta a favore dell'assicurato; cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
Per cui sulla base delle valutazioni del perito e del medico fiduciario della convenuta, questo TCA deve escludere che l'incidente occorso il 30 luglio 2000 abbia causato le lesioni dentarie segnalate in un secondo tempo dal dr. med. __________.
2.7. Alla luce di quanto esposto, ulteriori accertamenti si rivelano superflui. In particolare l'assicurata, quali ulteriori mezzi di prova chiede, oltre ad una controperizia, la deposizione dei dott. __________ e __________, e fa riferimento ad ulteriori prove.
Ora, nel caso concreto, viste le risposte convincenti del perito Dr. med. __________ e considerati nel loro insieme gli atti medici acquisiti in corso d'istruttoria, vista la giurisprudenza del TFA, l'allestimento di una controperizia e le deposizioni postulate, nonché l'acquisizione di ulteriori prove non modificherebbero l'esito della vertenza.
In particolare, circa la radiografia panoramica del 30 agosto 2000 che l'assicurata chiede con insistenza, va rilevato che il TCA ha chiesto espressamente alla Cassa di produrla (doc. _).
__________ ha tuttavia indicato di essere unicamente in possesso di tre radiografie datate 01.10.01 (doc. _), che questo Tribunale ha trasmesso al perito (doc. _), il quale ha rafforzato e confermato la propria precedente conclusione (doc. _), escludendo che i danni notificati fossero imputabili all'infortunio subito nel 2000. Dalle affermazioni del perito emergono quali sono le vere cause dei danni riscontrati dal medico curante: trattamenti endodontici insufficienti e abitudini della paziente (doc. _).
Per cui una nuova richiesta di produrre ulteriore documentazione alla Cassa, ed in particolare la panoramica del 30 agosto 2000, oltre che verosimilmente senza esito, si rivela supeflua poiché non modificherebbe le conclusioni peritali.
Va qui rammentato che, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Il gravame va conseguentemente respinto e la decisione impugnata confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti