RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2002.00061 IR/cd
Lugano 14 novembre 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sulla petizione del 24 maggio 2002 di
__________,
rappr. da: __________, __________,
contro
__________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è nata nel 1925 ed è domiciliata a __________. Essa è al beneficio di prestazioni AVS e di prestazioni complementari. Presso la __________ essa è beneficiaria di una copertura per le cure medico sanitarie obbligatorie e di una copertura complementare definita __________, assicurazione integrativa di cura per prestazioni speciali, e di altra copertura definita __________ per le cure di lunga durata.
Quest’ultima copertura, come recita la polizza assicurativa prodotta dall’assicuratore con la risposta di causa, copre la “Partecipazione ai costi non coperti per Spitex e casa di cura” con l’indicazione di “Fr. 20.- al g., term. Att. 720 giorni”.
Con certificato medico del 7 febbraio 2002 del dott. __________, capo servizio di riabilitazione dell'ospedale distrettuale di __________ certificato attestante un diabete mellito polireumopatia periferica, poliartrosi ed ipertensione arteriosa, è stata ribadita in favore della signora __________ la necessità di “aiuto domiciliare per le attività della vita quotidiana”. Detto certificato medico è stato prodotto all’assicuratore __________ per il mantenimento di prestazioni di aiuto domiciliare dipendenti dalla copertura complementare __________.
A complemento delle informazioni all’assicuratore la signora __________ ha trasmesso un rapporto medico del dott. __________ del reparto di riabilitazione dell’Ospedale di __________ al dott. __________ di __________ da cui si desume che:
" Le riferiamo in merito alla paziente che è stata/o degente nel nostro
reparto di riabilitazione dal 17.01.02 al 06.02.02, data del ritorno a domicilio.
DIAGNOSI:
1 Riesacerbazione nota sindrome cervicale e lombovertebrale con disturbi deambulatori
● sindrome lombovertebrale e ileosacrale sx su scoliosi lombare dx convessa ipolordosi lombare, spondilosi con discopatie multiple, listesi L4 e lieve osteoporosi
● Coxartrosi bilaterale maggiore a dx con periartropatia coxae sx
● Sindrome cervicale su grave ipolordosi cervicale, grave spondilosi con discopatie multiple e stenosi foraminale C4C5 a dx
● Omartrosi bilaterale con periartropatia scapolo omerale dx
2 DM II NI D con polineuropatia senso -motorica agli arti inferiori in atto con ADO
3 Disturbo ventilatorio ostruttivo
4 Rinite asciutta
5 ITA trattata
6 Possibili segni di insufficienza vertebrobasilare con sindrome vertiginosa di possibile eziologia multifattoriale (crisi ipoglicemiche intercorrenti, polineurite diabetica agli arti inferiori ed esiti d'ischemica cerebellare).
DIAGNOSI COLLATERALI
â Ischemia cerebellare emisferica sx e importante atrofia cerebrale e cerebellare (MRI 2000)
â Esofagite e gastrite antrale e ernia iatale
â SAD con sd Tentamen
â Iperuricemia con anamnesticamente stacchi di gotta
â Lieve insufficienza renale
â Pseudoartrosi scafoide bilaterale con sd denervazione secondo Wilhelm a dx
â Incontinenza urinaria
â Nodulo tiroideo freddo
â Lieve insufficienza aortica centrale (ECO cardio 3.12.01)
â Sd TBC a 14 anni
â Fibroadenoma QSE mammella sx
â Sd nefrite e pielite gravidica
â Sd isterectomia totale 1968
â Sd Appendicectomia 1960
â Sd facheotomia Odx
DISCUSSIONE:
Trattasi di una paziente nota per una sindrome cervicobrachiale e lombovertebrale e viene ricoverata per una riesacerbazione algica di questa sintomatologia con disturbi alla deambulazione. Veniva inoltre presentando da diversi giorni una dispnea senza ortopnea e più accentuata con gli sforzi. Allo status troviamo pz. obesa in buone condizioni generali con 84,4 kg di peso, lucida, logorroica, ben compensata dal punto di vista cardiorespiratorio. Accusa dolore lombare irradiante nel momento di flettere la coscia dx e rievocato alla pressione in sede lombosacrale. Dolori alla mobilizzazione attiva e passiva cervicale soprattutto in senso anteroposteriore. Romberg positivo in anteropulsione. Ipopallestesia bimalleolare. Vista la problematica algica in sedi cervicali e lombari, conoscendo già gli anticedenti oggettivi abbiamo iniziato la fisioterapia con bagni generali, radar terapia LS e cervicale. Ionoforesi e massaggi cervicoscapolari con notevole miglioramento. I dolori cervicolombari sono scomparsi e la marcia è diventata più sicura. Dal punto di vista respiratorio è stata eseguita una espirometria che mostra un disturbo ostruttivo di lieve mediaentità reversibile con broncodilatatori. Vengono introdotti nella terapia dei bronchidilatatori B2 selettivi e ipralrupium ottenendosi buona risposta. Alla dimissione verrà prescritto un volumatic. Riguardo il diabete segni in neuropatia periferica (ipopallestesia) senza macroangiopatie (consulto oftalmolgico non eseguito). Hb glicosilata a 7,6 % Funzione renale: senza albuminuria. Clearance a 46.43 (36 nel 2001). Abbiamo offerto dieta diabetica e ADO come di consueto (amaryl 2 mg).
Lamentava già l'arrivo senso di naso chiuso per cui è stata visitata dal Dr. __________ che pone l'accento su una rinite asciutta: è stato prescritto del rinomer e "nasensalbe di Rudy" con beneficio ancora parziale. Dal lato ipertensivo nulla da segnalare. Profili nella norma. Ipertrofia cardiaca con una ratio CT radiologica 0,53. Terapia invariata con anti ATI e tiazidico.
Rientra dunque al proprio domicilio dove abita da sola ma è ben seguita dal servizio AD che passa due volte per settimana."
(cfr. doc. _)
Detto certificato indica la necessità di cure domiciliari.
1.2. Con scritto 27 febbraio 2002 __________ ha comunicato alla signora __________ che “… non sussistono le premesse per prestazioni dalle assicurazioni integrative” con invito a rivolgersi “alla Prestazione Complementare”. In ulteriore lettera l’assicuratore ha indicato come:
" (…)
La premessa basilare per l'ottenimento di prestazioni di questo tipo dalle assicurazioni integrative è quella che, grazie all'aiuto domestico, può essere evitata o abbreviata una degenza ospedaliera.
La situazione attuale (esplosione dei costi) ci obbliga oggi ad esaminare con particolare attenzione ogni singola richiesta di questo tipo, tenendo in considerazione i disposti sanciti dalle condizioni regolamentari.
A questo proposito la informiamo che abbiamo esaminato il suo caso e sulla base degli atti a nostra disposizione le comunichiamo che non sussistono le premesse per prestazioni dalle assicurazioni integrative ospedaliere.
Per un eventuale contributo la preghiamo gentilmente di inoltrare la documentazione alla Prestazione Complementare (PC).
Con i nostri migliori saluti." (cfr. doc. _)
Ancora in data 15 aprile 2002 __________ ha ribadito la sua posizione nei seguenti termini:
" (…)
L'impiego di terze persone per la cura dell'economia domestica e l'assistenza personale, contrariamente alle prestazioni infermieristiche (art. 7 OPre), non costituiscono prestazione obbligatoria ai sensi della Legge sull'assicurazione malattia (LAMal).
La nostra cassa accorda tuttavia contributi dalle assicurazioni integrative subordinate a precise norme secondo le Condizioni generali d'assicurazione (CGA) rette dalle Legge sul contratto di assicurazione (LCA).
Le premesse per l'ottenimento dell'indennizzo dalle assicurazioni integrative per quanto riguarda l'aiuto domestico sono dettagliatamente descritte
° all'art. 14 delle Condizioni supplementari d'assicurazione (CSA) per
l'assicurazione integrativa __________
° all'art. 11 delle CSA per l'assicurazione integrativa __________
° all'art. 9 delle CSA per l'assicurazione integrativa __________
In base alle CSA il diritto a prestazioni nasce se l'aiuto domestico permette di evitare o ridurre una degenza in ospedale o un soggiorno di cura e se la persona che presta l'aiuto svolge tale attività per conto di un'organizzazione o per professione propria assoggettata al pagamento degli oneri sociali.
La situazione attuale (esplosione dei costi) ci obbliga oggi ad esaminare con particolare attenzione ogni singola richiesta di questo tipo.
Comprendiamo che nella specifica circostanza, a causa dello stato di salute e dell'età, lei faccia capo ad un aiuto domiciliare per la cura dell'economia domestica in generale.
In base agli atti in nostro possesso, nella presente circostanza non sussistono i presupposti per il diritto alle prestazioni stabiliti dalle CSA.
Nel caso che la riguarda, indipendentemente dalla situazione di diritto, in qualità di beneficiaria di prestazioni complementari dall'AVS/AI/IPG lei deve inoltrare la richiesta di prestazioni a questo ente.
In effetti, le assicurazioni integrative di cura medica, nel suo caso la categoria __________, sono sussidiarie a prestazioni di terzi, assicurazioni sociali comprese, in conformità all'art. 23 cfr. 1 delle CGA per le assicurazioni integrative di malattia , il cui articolo è del seguente tenore:
" Tutte le prestazioni secondo le presenti Condizioni Generali d'Assicurazione e le Condizioni Supplementari d'Assicurazione sono sempre accordate a complemento di assicuratori stranieri o svizzeri, sociali o privati, in particolare anche nei confronti dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie".
Questa presa di posizione è da ritenersi definitiva. La stessa può essere contestata presentando una petizione al Tribunale Cantonale delle assicurazioni secondo quanto previsto dalla Legge Cantonale di applicazione della LAMAL." (cfr. doc. _)
Dal canto suo l’assicurata ha contestato la posizione dell’assicuratore con scritto del 13 maggio 2002 della rappresentante __________ della __________. __________ ha ribadito nuovamente la sua posizione con lettera 15 maggio 2002.
1.3. Con il patrocinio della __________ la signora __________ si è rivolta a questo TCA con petizione del 24 maggio 2002 in cui si legge:
" (…)
L'assicurata, già da diversi anni beneficiaria di una AVS-PC, da alcuni anni risultava pure beneficiaria di un diritto assicurativo nell'ambito delle LCA della __________, che le permetteva di ottenere il rimborso delle sue spese mensili per prestazioni di aiuto domestico e di cura alla persona.
Questi rimborsi avvenivano nell'ambito dell'assicurazione complementare __________, per la necessità - comprovata da diversi certificati medici - di ricevere regolari prestazioni di aiuto domestico e di cura alla persona.
Questo diritto è tuttavia venuto a mancare con I' inizio dell'anno in corso (come si può vedere dalla corrispondenza allegata), nonostante che l'assicurata non abbia mai disdetto il premio per l'assicurazione complementare __________.
A nostro modo di vedere questo modo di procedere della __________ non sembra molto regolare, sia nei confronti dell'assicurata (che non riesce a comprendere per quale ragione quello che era già un suo diritto acquisito le venga ora negato), che nei confronti delle assicurazioni sociali (che vengono in tal modo caricate di importanti costi aggiuntivi).
(…)
La __________, con lettera raccomandata del 15 maggio '02, ha riconfermato la presa di posizione già espressa il 15 aprile '02, secondo la quale non si riconosce più il diritto dell'assicurata alla continuazione anche per l'anno in corso delle prestazioni __________, così come erano state erogate, e la si invita a rivolgersi in prima istanza alle assicurazioni sociali (PC), per il rimborso delle sue spese di aiuto domestico.
Contro questa presa di posizione della __________, in apparente contrasto con la posizione difesa dalle stesse assicurazioni sociali, la sottoscritta e i colleghi di __________ hanno deciso di inoltrare la presente petizione." (cfr. doc. _)
L’assicuratore ha risposto con atto del 13 giugno 2002 come segue:
" (…)
La signora __________ è assicurata, per l'anno 2002, presso la __________ con la seguente copertura:
__________: assicurazione obbligatoria di cura medica
__________: assicurazione integrativa di cura per
prestazioni speciali
__________: assicurazione integrativa per cure di lunga
durata
(…)
In sintesi, la signora __________ ha sempre ottenuto prestazioni dall'assicurazione denominata __________. Con scritto datato 23 gennaio 2002 la __________ ha richiesto alla signora __________ delucidazioni circa la postulata assistenza a domicilio. In data 6 febbraio 2002 a sostegno della propria richiesta, oltre alla prescrizione medica, la signora __________ ha fatto pervenire alla __________ indicazioni dettagliate circa l'intervento dell'aiuto domiciliare e meglio: durata di circa 2 ore e mezzo/giorno per la cura della biancheria, del vestiario, compere, lavori generali di pulizia e come supporto per garantire la propria presenza alle visite mediche necessarie.
(…)
Con scritto 27 febbraio 2002 la __________ ha respinto la richiesta di prestazioni argomentando che sulla base degli atti non sussistevano le premesse per ottenere prestazioni dalle assicurazioni integrative ospedaliere. Nella stessa sede l'assicuratore malattia ha fatto osservare alla signora __________ la possibilità di ottenere un eventuale contributo dall'ufficio cantonale attivo nell'ambito delle prestazioni complementari all'AVS/AI/IPG atteso come la signora __________ sia beneficiaria delle relative prestazioni complementari.
(…)
Con raccomandata 13 maggio 2002 la __________, in nome e per conto della signora __________, ha nuovamente riproposto la tematica all'__________ sottolineando che la signora __________ era da alcuni anni beneficiaria di un diritto assicurativo nell'ambito delle LCA .. che questo diritto è tuttavia venuto a mancare con l'inizio dell'anno in corso, nonostante che l'assicurata non abbia mai disdetto il premio per l'assicurazione complementare __________. Inoltre, circa la tematica prestazioni complementari AVS, la __________ ha rilevato, dopo essersi informata presso i servizi competenti, che vista la certificazione medica che reputa necessarie le prestazioni di aiuto domestico per questa paziente, ci potrà essere il previsto rimborso PC per questi casi (ossia fino ad un massimo di fr. 4'800.- annui), ma solo dopo aver escluso un eventuale diritto assicurativo da far valere nell'ambito della sua assicurazione malattia. Dunque visto il permanere del contratto assicurativo l'assunzione dei costi per l'aiuto domestico, da parte delle PC, non si pone.
Preso atto del tenore del citato invio, la __________ con missiva 15 maggio 2002 ha riaffermato che la signora __________ non disponeva di qualsivoglia diritto acquisito e che comunque la __________ sarebbe intervenuta, solo ed esclusivamente,
in via sussidiaria rispetto ad altri Enti.
(…)
IN DIRITTO
Pacifica l'esistenza di una copertura assicurativa, a tutti gli effetti, nella presente fattispecie, l'unica copertura assicurativa integrativa che potrebbe erogare prestazioni si trova ad essere quella denominata __________ e pertanto, oltre alle condizioni supplementari d'assicurazione (CSA) del contratto __________, si trovano ad essere applicabili le condizioni generali l'assicurazione (CGA) per le assicurazioni integrative di malattia (AIM).
Sulla base di questa premessa nel caso in esame necessita far riferimento alle seguenti disposizioni contrattuali e meglio:
2.1. art. 9 CSA per l'assicurazione integrativa __________
"le prestazioni assicurate vengono corrisposte per un periodo indeterminato se esiste un'indicazione medica durevole. La persona assicurata deve inoltrare un certificato medico ogni 6 mesi"
2.2. art. 23 cfr. 1 CGA per le assicurazioni integrative di malattia (AIM) cpv. 1 tutte le prestazioni secondo le presenti Condizioni Generali d'assicurazione e le condizioni Supplementari d'Assicurazione sono sempre accordate a complemento di assicuratori stranieri o svizzeri, sociali e privati, in particolare anche nei confronti dell'assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie.
cpv. 2 quando ci sono più assicuratori tenuti a corrispondere prestazioni, I'__________ corrisponde prestazioni in modo proporzionale.
cpv. 3 se per le conseguenze della malattia o dell'infortunio ci sono dei terzi responsabili tenuti a corrispondere prestazioni, l'__________ accorda le sue prestazioni con riserva dell'art. 24 CGA, soltanto quando i terzi hanno corrisposto le loro prestazioni e solo nella misura in cui, conto tenuto delle prestazioni di terzi, non ne risulti un guadagno per l'assicurato.
Indiscutibilmente, visto che la presente vertenza riguarda l'applicazione di disposizioni legali e contrattuali che si rifanno ai principi del diritto privato, l'argomentazione di controparte in base alla quale la qui attrice si trova ad essere al beneficio di un diritto acquisito che le permette d'ottenere, incondizionatamente, prestazioni dalla copertura __________ non può essere seguita. Del resto, nelle CSA (doc. _) che regolano il contratto assicurativo __________ non vi è menzione dell'esistenza di un diritto acquisito ma, semmai, vi è la specifica della durata e della condizione di fondo affinché il diritto a percepire prestazioni sia riconosciuto dall'assicuratore malattia.
Ciò detto se l'__________ da un Iato, contesta l'esistenza delle premesse di fondo ad ottenere prestazioni; dall'altro, rifacendosi al tenore dell'art. 23 CGA per le assicurazioni integrative di malattia (AIM) (doc. _) rileva il suo ruolo sussidiario rispetto ad altri operatori sociali: il fatto che prima d'ora la qui convenuta non abbia mia applicato l'articolo in narrativa non può certo costituire, in favore della signora __________, la nascita di un diritto acquisito ! Semmai la signora __________ ha beneficiato di prestazioni che fondamentalmente non erano tutte dovute dall'__________. Naturalmente, la presa di posizione della qui convenuta ed oggetto della presente procedura riguarda, solo ed esclusivamente, le necessità future.
In base a quanto sopra e ricordato le diverse disposizioni applicabili alla presente fattispecie la __________ chiede a codesto lod. Tribunale di voler respingere la petizione della signora __________ patrocinata da __________." (cfr. doc. _)
Alla signora __________ è stata offerta la possibilità di addurre nuove prove. Essa non ha fatto uso di tale diritto.
In diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata regolamentata, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati (art. 13 OAMal) e gli altri rami d’assicurazione (art. 14 OAMal) sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Giusta l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1. gennaio 1996 è entrata in vigore la legge di applicazione della LAMal (LCAMal) che, all’art. 75, prevede che
" le contestazioni degli assicuratori tra di loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazioni, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
È applicabile per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.”
In queste circostanze, trattandosi nel caso di specie di tematiche connesse a prestazioni complementari ai sensi dell'art 12 cpv. 2 e 3 LAMal (cfr. A. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, ed. Helbing et Lichtenhahn 1996, p. 134) - ambito nel quale le casse malati e gli altri istituti assicurativi non sono autorizzati a emanare decisioni - il TCA è competente a statuire sulla petizione presentata dall’interessato in base all’art. 75 cpv. 1 e 2 LCAMal.
2.2. Nel caso in discussione __________ chiede sostanzialmente che la Cassa Malati __________, in virtù della copertura complementare __________, sia tenuta al pagamento delle spese per le cure a domicilio prestate a suo favore conformemente a contratto e come sin qui godute.
Secondo le condizioni supplementari d’assicurazione __________ assicurazione di lunga durata (CSA __________ qui di seguito, edizione 2001 prodotte dall’assicuratore), cui ha aderito la parte attrice, __________ offre la copertura assicurativa per malattie croniche fino all’ammontare della somma forfetaria giornaliera assicurata “per i costi non coperti … per assistenza e aiuto domiciliare in caso di cura ambulatoriale a domicilio”. L’art. 3 delle CSA __________ prevede che le prestazioni assicurate sono fornite nel caso di cure secondo l’assicurazione obbligatoria e quando vi sia la necessità per l’assicurato, e meglio:
" Art. 3 Premesse delle prestazioni
Una fornitura di prestazioni presuppone sia la necessità regolare di prestazioni della cura di base e di trattamento dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, sia la necessità di cure ai sensi dell'art. 4." (cfr. doc. _)
" Art. 4 Necessità di cure
La necessità di cure sussiste quando la persona assicurata, a causa di un danno alla salute, deve ricorrere più volte a settimana all'aiuto di terzi per attività della vita quotidiana, p. es. l'assunzione di cibo, l'igiene del corpo o la mobilità, e inoltre necessita di sostegno per le faccende di casa." (cfr. doc. _)
Secondo l’art. 5 delle CSA __________ le prestazioni vengono corrisposte per i costi non coperti per assistenza e aiuto domiciliare in caso di cura ambulatoriale a casa sino all’ammontare della somma forfetaria “come complemento delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie”. Nel caso di cura ambulatoriale (art. 7 CSA __________):
" Art. 7 Cura ambulatoriale
Esiste un diritto a prestazioni se sono soddisfatte le condizioni di prestazione ai sensi dell'art. 3, se il trattamento è necessario dal profilo medico e se la cura ambulatoriale a casa avviene tramite un'organizzazione di cura medico-sanitaria e assistenza a domicilio riconosciuta ai sensi della legge federale sull'assicurazione malattie o tramite infermiere oppure infermieri o tramite servizi d'assistenza.
Art. 7.2 Aiuto domiciliare
Se è necessario l'intervento di un aiuto domiciliare a pagamento, le somme forfetarie giornaliere vengono corrisposte nell'ambito delle prestazioni assicurate.
E' considerata persona autorizzata a prestare aiuto domiciliare chi, per professione propria o per un'organizzazione, si occupa dell'economia domestica per conto dell'assicurato.
E' riconosciuta quale persona autorizzata a prestare aiuto domiciliare chi si occupa dell'economia domestica per conto di una persona assicurata ammalata e pertanto subisce in modo documentabile una perdita di guadagno nella sua vita professionale."
(cfr. doc. _)
L’inizio delle prestazioni è previsto alla fine del termine d’attesa, in caso di ricadute entro 12 mesi viene meno il termine d’attesa (art. 8 CSA __________). Le prestazioni vengono fornite per un periodo indeterminato (art. 9 CSA __________) se esiste una indicazione medica durevole e la persona interessata deve inoltrare un certificato medico ogni 6 mesi.
Per l’assicuratore tornano applicabili, nel concreto caso, i termini dell’art. 23 delle “Condizioni generali dell’assicurazione (CGA) per le assicurazioni integrative di malattia (AIM)” che prevede testualmente:
" Art. 23 Sussidiarietà e prestazioni di terzi
1Tutte le prestazioni secondo le presenti Condizioni Generali d'Assicurazione e le Condizioni Supplementari d'Assicurazione sono sempre accordate a complemento di assicuratori stranieri o svizzeri, sociali e privati, in particolare anche nei confronti dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
2 Quando ci sono più assicuratori tenuti a corrispondere prestazioni, I'__________ corrisponde prestazioni in modo proporzionale.
3 Se per le conseguenze della malattia o dell'infortunio ci sono dei terzi responsabili tenuti a corrispondere prestazioni, I'__________ accorda le sue prestazioni con riserva dell'art. 24 CGA, soltanto quando i terzi hanno corrisposto le loro prestazioni e solo nella
misura in cui, conto tenuto delle prestazioni di terzi, non ne risulti un guadagno per l'assicurato." (cfr. doc. _)
La norma richiama al suo capoverso 3, cui in particolare fa riferimento l’assicuratore per negare le prestazioni alla signora __________, l’art. 24 delle stesse CGA del seguente tenore:
" Art. 24 Anticipo di prestazioni e diritto di regresso
1L'__________ può anticipare le prestazioni a condizione che gli
assicurati le cedano i loro diritti nei confronti dei terzi tenuti a
prestazione fino a concorrenza delle prestazioni da lei corrisposte e si impegnino a non intraprendere nulla che potrebbe ostacolare l'eventuale diritto di regresso nei confronti di terzi.
2 Se gli assicurati prendono accordi, senza l'approvazione
dell'__________, con terzi tenuti a corrispondere prestazioni, con i quali essi rinunciano completamente o parzialmente alle prestazioni assicurative o di risarcimento del danno, il diritto alle prestazioni dell'__________ viene a cadere." (cfr. doc. _)
2.3. Giusta l’art 33 LCA, l’assicuratore risponde di tutti gli avvenimenti che presentino i caratteri del rischio contro le conseguenze del quale l’assicurazione venne conclusa, a meno che il contratto non escluda dall’assicurazione singoli avvenimenti in modo preciso e non equivoco.
Secondo questa disposizione tocca alle parti definire di comune accordo il o i rischi assicurati: in pratica sono le condizioni d’assicurazione (generali o particolari) che definiscono, in modo astratto, i rischi di cui l’assicuratore risponde e precisano, con clausole d’esclusione, alcuni aspetti di tale rischio che non sono coperti dall’assicurazione (B. Viret, Droit des assurances privées, Editions de la société suisse des employés de commerce, Zurich, p. 92).
Come qualsiasi altro, un contratto d’assicurazione - e, quindi, anche le singole clausole d’esclusione (DTF 116 II 348) - deve essere interpretato ricercando la reale e concorde volontà delle parti (DTF 112 II 253) e alla luce del principio della buona fede (DTF 115 II 268; B. Viret, op. cit. pag. 92). Se la reale e concorde volontà delle parti non può essere stabilita, occorre fondarsi sulla presunta e probabile volontà, secondo il principio della buona fede e considerare tutte le circostanze che hanno portato alla conclusione del contratto. Ci si atterrà all’uso generale e quotidiano della lingua, con la riserva di accezioni tecniche proprie al rischio ritenuto (DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72).
L’interpretazione di una clausola - ovvero la sua valutazione alla luce del contenuto e dello scopo del contratto - è un’operazione sempre necessaria affinché si possa determinarne la portata (Rep. 1993 213ss; DTF 112 II 253ss; A. Maurer,
Privatversiche- rungsrecht 1986, p. 231; DTF 116 II 345, Roelli/Keller, Kommentar z. BG über den Versicherungsvertrag, ed 1968
p. 459).
Secondo la giurisprudenza le clausole d’esclusione devono essere interpretate restrittivamente. Tuttavia, l’art 33 LCA non richiede un’enumerazione di tutti gli eventi esclusi; è sufficiente descriverne la categoria in modo preciso e non equivoco cosi che non sussista, tenuto conto del contesto, alcun dubbio sulla portata del rischio assicurato ( DTF 118 II 342; JdT 1996 I 128; DTF 115 II 268; SJ 1992 623 citate in B. Carron, La loi fédérale sur le contrat d’assurance, Fribourg 1997 pag. 72;, p. 77; cfr., sull’interpretazione della parola “droga”: DTF 116 II 189; JdT 1990 I 612 citate In B. Caron, op. cit. p. 97).
L’interpretazione della clausola d’esclusione deve fondarsi sul principio della buona fede sui motivi che hanno portato alla conclusione del contratto e alla stipulazione della singola clausola d’esclusione di cui si impone l’interpretazione (Roelli/Keller, op. cit. p. 462-463).
In caso di dubbio, ossia quando il senso e la portata della clausola di esclusione non possono essere determinati con sicurezza, l’assicuratore non potrà prevalersi della clausola d’esclusione in virtù del principio in dubio contra stipulatorem secondo cui una clausola, nel dubbio, va interpretata a sfavore di chi l’ha redatta (DTF 115 II 268ss; A. Maurer, op. cit. p. 145; Kramer/Schmidlin, Berner Kommentar, ed 1986, ad art 1 CO, n. 109, p. 142; Rep. 1993 213ss; B. Viret, op. cit. pag. 92) ritenuto, comunque, che tale principio può essere applicato soltanto quando, dopo un’interpretazione accurata ed obiettiva, risulta che una locuzione può essere, in buona fede, compresa in diversi modi. Ricorrere, per interpretare delle CGA, direttamente al principio “in dubio contra stipulatorem” - che è applicabile solo in caso di dubbio sul significato di una clausola - costituisce una violazione del diritto federale (DTF 122 III 118; SJ 1966 623 seg.).
2.4. Nel caso concreto le parti hanno voluto prevedere una copertura delle spese derivate dall’aiuto domiciliare per le persone malate ed in cura, per le quali sono necessarie cure medico sanitarie previste come obbligatorie dalla LAMal. In altri termini sussiste un intervento dell’assicuratore, obbligatorio ai sensi di legge, e sussiste una necessità di cura per la persona assicurata poiché, a causa del danno alla salute, la stessa deve far capo, più volte alla settimana all’aiuto di terzi per attività della vita quotidiana. A titolo esemplativo la regola contrattuale prevede l’assunzione di cibo, la mobilità, il sostegno nelle faccende domestiche.
Nel caso concreto queste condizioni appaiono assolutamente realizzate. In effetti __________, come ha doverosamente dimostrato all’assicuratore mediante produzione di due certificati medici, ha comprovato – circostanza che l’assicuratore non aveva mai comunque contestato in precedenza ammettendo gli estremi per un suo intervento in favore della signora __________ a pagamento delle spese di aiuto domiciliare – di essere affetta da gravi patologie. Il dott. __________ indica un diabete mellito, una polineuropatia/periferica, una poliartrosi ed una ipertensione arteriosa in una persona di 77 anni. Nello scritto 15 febbraio 2002 (doc. _) prodotto da __________ si desume che le affezioni di cui soffre la signora __________ sono ben più importanti di quelle indicate dal dott. __________ nel suo certificato medico citato. Nella lettera del capo servizio dott. __________ al medico curante della signora __________ emerge un quadro medico complesso che la Cassa non ha validamente posto in discussione od in qualche modo validamente contestato, vi si legge in particolare:
" (…)
DIAGNOSI:
1 Riesacerbazione di nota sindrome cervicale e
lombovertebrale con disturbi deambulatori M54.5
2 Sindrome lombovertebrale e ileosacrale sinistra su
scoliosi lombare destra convessa M41.9
ipolordosi lombare, spondilosi con discopatie multiple,
listesi L4 e lieve osteoporosi M43.0
M47.9
3 Omartrosi bilaterale con periartropatia scapolo omerale
destra M19.8
4 Coxartrosi bilaterale maggiore a destra con
periartropatia coxae sinistra M16.9
5 Sindrome cervicale su grave ipolordosi cervicale, grave
spondilosi con discopatie multiple e M54.5 stenosi
foramlnale C4-C5 a destra M54.5
6 DM li non insulino-dipendente con polineuropatia
senso-motorica agli arti inferiori in E11.4
trattamento con ADO
7 Disturbo ventilatorio ostruttivo J44.9
8 Rinite asciutta J31.0
9 ITA trattata I10
10 Possibili segni di insufficienza vertebrobasilare con sindrome vertiginosa di possibile eziologia multifattoriale (crisi ipoglicemiche intercorrenti, polineurite diabetica agli arti inferiori ed esiti d'ischemia cerebellare)."
Oltre alle diagnosi collaterali riportate sub. 1.1.
Nella discussione del caso il medico indica come:
" In data 06.02.2002 la paziente viene dimessa al proprio domicilio dove abita da sola, ma é ben seguita dal servizio aiuto domiciliare che passa due volte per settimana." (cfr. doc. _ riportato per esteso sub. 1.1)
A non averne dubbio le condizioni per l’ottenimento delle prestazioni contrattuali di aiuto domiciliare appaiono date nel caso in esame. La signora __________ soffre di importanti e gravi patologie che palesemente rendono impossibile una completa gestione autonoma della vita, circostanza questa rammentata adeguatamente e sufficientemente dal dott. __________ il 7 febbraio 2002.
__________ non ha infatti validamente sostenuto e dimostrato, sulla scorta di pareri medici o di valutazioni specialistiche, che con una sindrome cervicobrachiale e lombovertebrale come quella presentata dalla signora __________, accompagnata da un diabete mellito II con dipendenza da insulina in una persona di 77 anni ed 84,4 Kg, che presenta quale diagnosi collaterale una ischemia cerebellare emisferica sinistra e importante atrofia cerebrale e cerebellare, con disturbi ventilatori ostruttivi e segni di insufficienza vertebrobasilare (per non rimanere che alle più evidenti patologie della signora __________), che non sia data la condizione posta dall’art. 3 delle CSA __________ più sopra citata, rispettivamente ancora la necessità di cure, ossia di dover fare capo all’aiuto di terzi per attività della vita quotidiana rispettivamente per il sostegno nelle faccende di casa (art. 4 CSA __________).
2.5. L’assicuratore vuole negare le sue prestazioni in virtù della voluta sussidiarietà delle prestazioni previste dall’assicurazione complementare __________ a fronte delle possibili pretese che la signora __________ potrebbe ottenere in virtù della LPC. In altri termini le prestazioni della complementare __________ sarebbero, in virtù dell’art. 23 CGA, sussidiarie rispetto a possibili diritti derivanti dalla LPC.
Tale modo di procedere non può essere condiviso dal TCA.
Il principio voluto dalle condizioni generali dell’assicuratore appare invece proprio di segno opposto. Il principio posto dalle condizioni d’assicurazione è quello della complementarità delle prestazioni di __________ a prestazioni private o fondate su norme del diritto pubblico, siano esse di diritto svizzero che di diritto straniero (art. 23 cpv. 1 CGA). Già questa circostanza basterebbe per obbligare __________ a fornire, secondo i termini di contratto, le sue prestazioni alla signora __________. All’assicuratore non giova citare il capoverso 2 rispettivamente 3 della medesima regola contrattuale richiamando i diritti dell'assicurato in ambito di prestazioni complementari. In effetti la semplice lettura dei disposti citati da __________ esclude che le norme si possano riferire a pretese dell'assicurato nei confronti della Cassa sulla base della LPC. Non può allora essere ritenuto in concreto un obbligo di prestazione concorrente con quello di __________ tale da permettere una riduzione delle prestazioni all’assicuratore privato (cpv. 2).
Neppure il cpv. 3 dell’art. 23 delle CGA permette ad __________ di liberarsi dai suoi obblighi. Non si può infatti ritenere in concreto che “per le conseguenze della malattia …” vi siano dei terzi responsabili. L’ultimo capoverso dell’art. 23 CGA prevede infatti la possibilità per l’assicuratore di ridurre ed anche escludere le sue prestazioni quando un terzo sia responsabile dell’evento e quando vi sia un obbligo di risarcimento da parte di questi. La non applicabilità della norma citata discende dall'interpretazione della volontà delle parti che deriva dal testo stesso della norma. L’espressione di “terzi responsabili” “per le conseguenze della malattia o dell’infortunio” appare chiara. Ma anche il chiaro rinvio all’art. 24 CGA che regola l’anticipo di prestazioni ed il regresso permettono tale conclusione. In effetti __________ può anticipare le prestazioni con cessione dei diritti dell’assicurato all’assicuratore per il loro regresso nei confronti del responsabile. Quindi all’assicuratore è permesso, in caso di responsabilità di terzi nella malattia o nell’infortunio, fornire le sue prestazioni (art. 23 cpv. 3 CGA) riservata la possibilità di rivalsa verso il terzo responsabile (art. 24 cpv. 1 CGA).
Nel caso specifico __________ non ha neppure sostenuto che lo stato di salute in cui versa la signora __________ - e che impone le cure domiciliari - sia riconducibile alla precisa responsabilità di terzi. Questa circostanza non solo non è espressa da __________ ma appare - in maniera evidente - non computabile con le patologie (e le condizioni fisiche) della signora __________. In altri temine appare difficile ricondurre il grave diabete e le sindromi cervicale e lombovertebrale (per non citare che due gravi malattie di cui soffre __________) all'agire illecito di un terzo.
Alla luce di ciò appare chiaro l’obbligo per __________, sancito dalle norme contrattuali citate in precedenza e ribadito dall’art. 23 cpv. 1 CGA, di fornire le sue prestazioni, ciò in maniera complementare ad assicuratori privati o sociali, svizzeri o stranieri, fatta salva la responsabilità di terzi, tenuti a corrispondere prestazioni, nella malattia o nell’infortunio. In questi casi __________ può anticipare le prestazioni, ottenere la cessione dei diritti dall’assicurato e rivendicarli nei confronti del responsabile, od ancora operare un regresso nei confronti dell’assicurato beneficiario di prestazioni del terzo responsabile.
2.6. Visto quanto precede la petizione va accolta ed alla __________ va fatto obbligo di dare seguito ai suoi obblighi contrattuali derivanti dalla sottoscrizione della copertura complementare __________ conclusa dalla signora __________ essendone pienamente dati gli estremi. Non si prelevano tasse e spese. __________ verserà ad __________, vincente in causa e patrocinata da __________, l’importo di CHF 1'200.- a titolo di ripetibili di questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- La petizione 24 maggio 2002 formulata da __________ è accolta. Di conseguenza __________ è condannata a fornire ad __________, le prestazioni derivanti dall’assicurazione complementare denominata __________ a termini di contratto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. __________ verserà ad __________ l’importo di CHF 1'200.- a titolo di ripetibili.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti