Raccomandata
Incarto n. 36.2002.143-144 TB
Lugano 20 novembre 2003
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sui ricorsi del 3 dicembre 2002 di
__________
contro
le decisioni del 12 e del 13 novembre 2002 emanate da
__________________ rappr. da: ________ in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________, nato nel 1931, nel 2001 era assicurato presso la __________ (cassa malati __) assicurazioni malattia e infortuni per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie __________ e per alcune assicurazioni complementari (__________: assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali, __________: assicurazione integrativa ospedaliera, reparto comune e __________: assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina complementare, doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.2. Dal 20 al 22 febbraio 2001 l'assicurato è stato ricoverato all'Ospedale __________ per urolitiasi ureterale a sinistra e quindi per sottoporsi ad un intervento di asportazione di un calcolo renale. L'operazione non è riuscita, per cui l'interessato avrebbe dovuto ripresentarsi all'Ospedale dopo tre settimane (doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.3. Nel frattempo, su prescrizione del suo medico curante dr. __________, dal 26 febbraio al 9 marzo 2001 __________ è stato degente presso la Clinica __________ "(…) per bronchite febbrile acuta con importante dispnea e per scompenso depressivo reattivo ad un primo tentativo infruttuoso di asportazione di un calcolo renale (…)" (doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.4. Dopo diversi altri ricoveri all'Ospedale __________ nel reparto di urologia (docc. _ dell'Inc. n. __________), dal 7 al 16 maggio 2001 l'assicurato ha soggiornato presso la Clinica __________ per "iperplasia prostatica con stato dopo TUR-P il 30.04.01, nefrolitiasi renale sx con stato dopo estrazione per via transuretrale il 03.01, ipotireosi trattata, cardiopatia ischemica con stato dopo IMA il 10.2000, sindrome lombospondilogena su alterazioni degenerative (osteocondrosi L4/L5 e L5/S1), turbe statiche ed insufficienza muscolare." (doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.5. La Cassa malati __________ ha rimborsato all'assicurato i costi di tutti i ricoveri all'Ospedale __________, rifiutandosi per contro di prendere a carico gli importi concernenti le degenze presso la Clinica __________ e la Clinica __________.
Per la prima degenza essa sostiene che il ricorrente soffriva "(…) di disturbi non proprio legati direttamente al ricovero all'Ospedale __________ ma, comunque, problematiche che potevano pure essere seguite e curate con successo a domicilio facendo capo, ad esempio, all'assistenza Spitex. (…)" (doc. _ dell'Inc. n. __________).
Per il ricovero alla Clinica __________ __________ ritiene "(…) che un'assistenza di tipo ambulatoriale sarebbe stata assolutamente adeguata rispetto alle esigenze fisiche del signor __________." (doc. _ dell'Inc. n. __________).
1.6. Con due distinte decisioni formali del 18 luglio 2002 (docc. _ degli Incc. nn. __________ e __________), confermate in data 12 (doc. _ dell'Inc. n. __________) rispettivamente 13 novembre 2002 (doc. _ dell'Inc. __________) tramite decisione su opposizione, la Cassa __________ ha ribadito di riconoscere soltanto i costi derivanti da una cura di convalescenza (Fr. 843,15) presso la Clinica __________ rispettivamente di cura ambulatoriale per il ricovero alla Clinica __________.
1.7. Contro le predette decisioni l'assicurato è tempestivamente insorto il 3 dicembre 2002 con due distinti ricorsi (docc. _ degli Incc. n. __________ e __________), rilevando quanto segue:
" (…)
Nel periodo che va dal 20 febbraio al 16 maggio 2001 sono stato ripetutamente ospedalizzato come dalla seguente cronistoria:
- dal 20 al 22 febbraio 2001 ricovero all'Ospedale __________ per intervento di asportazione di calcolo renale (diagnosi: urolitiasi colica), intervento non riuscito;
- dal 26 febbraio al 9 marzo 2001 ricovero presso la Clinica __________ (diagnosi: litiasi renale – in trattamento da dott. __________), obesità, ipotireosi acuta febbrile con dispnea, stato dopo tentativo di estrazione del calcolo renale);
- dal 12 al 13 marzo 2001 ricovero all'Ospedale __________ per posa catetere;
- dal 20 al 26 marzo 2001 ricovero all'Ospedale __________ – reparto urologia;
- dal 29 aprile al 7 maggio 2001 ricovero all'Ospedale __________ – reparto urologia per intervento alla prostata;
- dal 7 al 16 maggio 2001 ricovero presso la Clinica __________ per "iperpalsia prostatica con stato dopo TUR-P il 30 aprile 2001, nefrolitiasi sinistra, con stato dopo estrazione per via transuretale il 3-1, ipotireosi trattata, cardiopatia ischemica con stato dopo infarto miocardio in ottobre 2000, sindrome lombospondilogena su alterazioni degenerative, turbe statiche ed insufficienza muscolare".
Vorrei precisare che il quadro clinico con le relative degenze ospedaliere si riferisce a un uomo di settant'anni e reduce da poco più di quattro mesi da un infarto miocardico.
Rilevo inoltre che i quattro ricoveri all'Ospedale __________ non hanno dato adito a contestazione alcuna.
(…)
A sostegno del suo rifiuto la cassa convenuta si rifà al giudizio espresso dal suo medico di fiducia che, dopo aver esaminato il caso sulla base delle informazioni già in suo possesso e di due rapporti supplementari del Dott. __________ e del Dott. __________ (vedi doc. _ allegato) conclude "… lei non ha avuto bisogno di esami e di cure che necessiterebbero una cura ospedaliera".
Nella decisione su opposizione (Doc. _) la Cassa completa la sua argomentazione con la seguente singolare e sorprendente considerazione "… Il ricovero presso la Clinica __________ ha avuto luogo dal domicilio dell'assicurato e non da una struttura ospedaliera."
Obietto subito che la degenza nella Clinica __________ è avvenuta, ed è stata giustificata per concorde parere, sia dal Dott. __________, mio medico curante sia dal Dott. __________ medico della Clinica che mi ha assistito e curato, unitamente al personale infermieristico, per 12 giorni; essi hanno sicuramente preso questa decisione, considerando le mie condizioni di salute in quel preciso momento e le possibilità di una cura a domicilio alternativa.
A quanto mi consta il medico di fiducia della Cassa non ha ritenuto opportuno consultare nessuno dei due medici suddetti né tantomeno mi ha chiamato per accertamenti e per una migliore conoscenza del caso.
Vorrei peraltro osservare che il principio dell'economicità, invocato dalla Cassa, è stato ossequiato disponendo il ricovero nella Clinica __________, poiché, a quanto mi consta, la tariffa applicata da quest'ultima era notevolmente inferiore (fr. 100.- al giorno) a quella praticata dall'Ospedale __________, e lì sembrerebbe che un mio nuovo ricovero o un prolungamento della mia degenza non avrebbe dato adito a contestazioni di alcun genere.
(…)
Per queste considerazioni chiedo a codesto lodevole Tribunale di riconoscere il mio diritto alla copertura integrale delle spese ospedaliere oggetto della contestazione.
Nella denegata ipotesi che il mio ricorso fosse respinto rinnovo esplicita richiesta di essere rappresentato dalla cassa davanti al competente tribunale arbitrale, ai sensi degli art. 56 e 89 LAMAL, nel procedimento contro i fornitori delle prestazioni per violazione del principio dell'economicità delle cure.
In conclusione chiedo al tribunale:
1. di accogliere il ricorso
2. di condannare la cassa al pagamento integrale delle prestazioni dovute per la degenza ospedaliera ai sensi della LAMAL e secondo le norme della convenzione allora in atto con la clinica per il periodo che va dal 26 febbraio al 9 marzo 2001 (Inc. n. __________) rispettivamente per il periodo che va dal 7 al 16 maggio 2001 (Inc. n. __________).
3. Subordinatamente di trasmettere gli atti al tribunale arbitrale cantonale per la decisione di sua competenza."
Per quanto concerne il secondo ricorso (Inc. n. __________) relativo alla degenza presso la Clinica __________, in aggiunta a quanto sopra riportato l'assicurato ha precisato:
" (…)
A giustificazione del suo rifiuto la cassa si rifà al giudizio espresso dal suo medico di fiducia il quale sostiene che la degenza presso la clinica __________ non rientrerebbe nell'ospedalizzazione per casi acuti, ma piuttosto nel concetto di cura ambulatoriale e come tale da liquidare.
A questa argomentazione della cassa obietto:
- Il trasferimento dall'Ospedale __________ alla clinica __________ per la continuazione delle cure in ambito stazionario (mia sottolineatura) è stato ordinato dalla direzione medica del servizio di urologia dell'Ospedale __________ a causa ancora di problemi alla minzione uniti ad un disturbo transitorio della deambulazione.
- Il Dottor __________ nel suo rapporto del 5 ottobre 2001 (all. _) al Dottor __________ aggiunge: "… da parte mia posso solo confermare l'indicazione ad un periodo di cure stazionarie, infatti, in pochi giorni (degenza totale 9 giorni) siamo riusciti a risolvere i problemi in modo tale che il paziente potesse tornare a casa con sicurezza. Non riesco quindi a capire come, senza aver visto il paziente, e a quattro mesi di distanza si possa valutare ingiustificata la degenza sopraccitata e che le cure effettuate potevano essere fatte ambulatoriamente".
Di fronte a queste esplicite dichiarazioni del medico ospedaliero, che faccio proprie, il giudizio del medico di fiducia della cassa – il quale non mi ha mai contattato né ha tanto meno interpellato i medici curanti – appare privo di qualsiasi fondamento per non dire arbitrario.
Vorrei peraltro osservare che il principio dell'economicità, invocato dalla Cassa, è stato ossequiato disponendo il ricovero nella Clinica __________, poiché, a quanto mi consta, la tariffa applicata da quest'ultima era di quasi la metà inferiore (fr. 186.- al giorno) a quella praticata dall'Ospedale __________, e lì sembrerebbe che un prolungamento della mia degenza non avrebbe dato adito a contestazioni di alcun tipo e di alcun genere.
(…)".
1.8. Nella risposta del 27 dicembre 2002 (doc. _ dell'Inc. n. __________) l'assicuratore, rappresentato dalla __________, propone di respingere il ricorso ed osserva:
" (…)
I. IN FATTO
(…)
4. Con scritto 14 febbraio 2002 l'assicuratore malattia ha comunicato al proprio assicurato, fra l'altro, che per quanto attiene al soggiorno presso la Clinica __________ (26 febbraio - 9 marzo 2001) lo stesso poteva tranquillamente rientrare nel concetto di cura di convalescenza e non di caso acuto.
(…)
6. A seguito del succitato scritto, l'assicuratore malattia ha emesso in data 18 luglio 2002 una decisione formale in base alla quale riconosceva la degenza presso la Clinica __________ (periodo 26 febbraio – 9 marzo 2001) nel concetto di cura di convalescenza sicché dall'assicurazione di base la __________ riconosceva al proprio assicurato un importo di fr. 843.15.
Circa le coperture complementari in essere, l'unica copertura assicurativa pattuita dal signor __________ passibile di erogare prestazioni risultava essere quella denominata __________ e pertanto la __________ riconosceva un importo di Fr. 360.- (fr. 30.- al giorno per 12 giorni di degenza).
(…)
III. NEL MERITO
(…)
2. Secondo una costante giurisprudenza del TFA – giurisprudenza peraltro applicabile anche dopo l'entrata in vigore della LAMal (cfr. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, n. 181, p. 71) – il solo fatto di soggiornare in uno stabilimento ospedaliero non è sufficiente per far nascere un diritto alle prestazioni. Presupposto indispensabile per la nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero.
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in virtù dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
D'altro canto, il solo fatto che un trattamento e un soggiorno in ambiente ospedaliero siano prescritti dal medico curante dell'assicurato non è decisivo al fine dell'assunzione delle spese d'ospedalizzazione (RAMI 1989, p. 418).
(…)
4. In virtù dell'art. 32 cpv. 1 LAMal, le prestazioni di cui agli artt. 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche, ossia avere un effetto sul piano generale, l'effetto prefisso nel caso specifico e presentare una giusta relazione fra lo scopo prefisso ed i costi che ne risultano (cfr. Messaggio LAMal del 6.11.91 ad art. 26 cpv. 1).
(…)
6. Sulla base degli atti versati nell'incarto appare che le argomentazioni esposte dal ricorrente non possano essere condivise. Infatti, da una lettura attenta dell'incarto scaturisce, indiscutibilmente, che il ricovero presso la Clinica __________ ha avuto luogo dal domicilio dell'assicurato e non da una struttura ospedaliera. Più precisamente, se il signor __________ avesse necessitato di nuove e/o ulteriori cure inerenti il proprio stato di salute – qualificato di precario - egli avrebbe dovuto essere nuovamente ospedalizzato. Va pur detto che dalla lettura del certificato medico 18 aprile 2001 steso dal dr. med. __________ risulta che il ricovero alla citata Clinica era da imputare ad una "bronchite febbrile acuta con importante dispnea e per scompenso depressivo reattivo ad un primo tentativo infruttuoso di asportazione di un calcolo renale all'Ospedale __________ " e cioè di disturbi non proprio legati direttamente al ricovero all'Ospedale __________ ma, comunque, problematiche che potevano pure essere seguite e curate con successo a domicilio facendo capo, ad esempio, all'assistenza spitex. Sulla base di quanto sopra, sostenere che la situazione fisica era tale che imponeva un soggiorno in ambiente ospedaliero appare, a tutti gli effetti, improponibile. Infatti, va ricordato che una degenza rientrante nel concetto di caso acuto presuppone una situazione fisica che effettivamente necessiti un'ospedalizzazione: la richiesta del signor __________ appare, oggettivamente, inappropriata ed eccessiva rispetto alla reale situazione – condizione fisica del signor __________ – sicché, in quest'ottica, tale richiesta non può essere assecondata.
Del resto, se il signor __________ avesse avuto bisogno di cure rientranti nel concetto di caso acuto egli sarebbe, molto probabilmente, ritornato all'Ospedale __________ per continuare il trattamento già avviato, oppure, non sarebbe nemmeno stato dimesso dal citato nosocomio __________ se la situazione fisica fosse stata critica. Anzi, il fatto incontestabile che il signor __________ sia stato dimesso dimostra, direttamente, che lo stato fisico dell'assicurato tendeva ad un graduale e certo miglioramento e rafforzamento generale sicché le valutazioni del medico fiduciario, dr. med. __________, appaiono convincenti. Le stesse sono particolarmente convincenti rilevato come il qui ricorrente non porti elementi tali da giustificare un cambiamento di valutazione e neppure l'argomentazione in base alla quale il medico fiduciario non abbia conferito con i colleghi dev'essere relativizzata poiché uno scambio fra specialisti ha avuto effettivamente luogo.
(…)".
Quanto al secondo ricorso, la Cassa malati __________ (doc. _ dell'Inc. n. __________) ha ripreso in sostanza le motivazioni sopra esposte, così adattandole per il caso concreto:
" (…)
III. NEL MERITO
(…)
5. A mente della qui convenuta sulla base degli atti versati nell'incarto appare che le argomentazioni esposte dal ricorrente non possano essere condivise. Infatti, da una lettura attenta dell'incarto scaturisce, indiscutibilmente, che il ricovero presso la Clinica __________ non era giustificato in quanto tale poiché i problemi fisici cui accusava il signor __________ potevano essere seguiti e curati con successo a domicilio facendo capo, ad esempio, all'assistenza spitex. Sulla base delle valutazioni mediche del dr. med. __________ non si può condividere l'argomentazione del qui ricorrente secondo la quale la situazione fisica era tale che imponeva – assolutamente – un soggiorno in ambiente ospedaliero. A tal proposito va ribadito che una degenza rientrante nel concetto di caso acuto presuppone una situazione fisica che effettivamente necessiti un'ospedalizzazione: la richiesta del signor __________ appare, oggettivamente, inappropriata ed eccessiva sicché in quest'ottica non può certo essere assecondata.
(…)".
1.9. Pendente causa questo Tribunale (doc. _ dell'Inc. n. __________ e doc. _ dell'Inc. n. __________) ha ottenuto dalla Cassa malati i certificati medici (docc. _ dell'Inc. n. __________ e doc. _ dell'Inc. n. __________) sui quali si è basato il suo medico fiduciario e li ha sottoposti al ricorrente per osservazioni (doc. _ dell'Inc. n. __________ e doc. _ dell'Inc. n. __________). Quest'ultimo (doc. _ dell'Inc. n. __________) ha ribadito che
" (…) nessun medico, curante o ospedaliero, che ha prescritto i miei ricoveri in strutture ospedaliere o mi ha curato in degenza, mai mi ha avvertito che le cure potevano essere effettuate a domicilio; in altri termini i due ricoveri contestati non sono avvenuti per mia libera scelta. (…)".
in diritto
In ordine
2.1. I due ricorsi presentati il 3 dicembre 2002 da __________ vengono congiunti a norma degli artt. 23 della Legge cantonale per i ricorsi al TCA e 72 CPC siccome relativi allo stesso assicurato ed al medesimo assicuratore, nonché a due degenze ravvicinate nel tempo che il ricorrente ritiene riconducibili alla medesima patologia.
2.2. Va innanzitutto osservato che con l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal. Tuttavia, dal profilo del diritto materiale si applicano le disposizioni in vigore in precedenza, poiché da un punto di vista temporale sono di principio determinanti le norme (sostanziali) in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (DTF 127 V 467 consid. 1) ed il Tribunale federale delle assicurazioni, ai fini dell'esame di una vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino al momento dell'emanazione della decisione amministrativa contestata (STFA del 1° luglio 2003 nella causa G.C-N, consid. 1.2., H 29/02; DTF 121 V 366 consid. 1b). Il giudice delle assicurazioni sociali non tiene quindi conto di modifiche legislative e di fatto verificatesi dopo il momento determinante della resa del provvedimento amministrativo (STFA del 16 giugno 2003 nella causa R.C.G., C 130/02; STFA del 7 marzo 2003 nella causa L. e G. G., H 305/01; STFA del 29 gennaio 2003 nella causa M.D.L., U 129/02, consid. 1.3, pag. 3).
Pertanto, ogni riferimento alle norme applicabili in concreto va inteso nel loro tenore in vigore fino al 31 dicembre 2002.
2.3. Secondo quanto disposto dall'art. 1 cpv. 1 LAMal, di tenore analogo rispetto all'art. 1a LAMal in vigore dal 1° gennaio 2003, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione d'indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un altrettanto netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (SPIRA, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances / Schweizerische Versicherung-Zeitschrift, 1995, N. 7/8, pagg. 192-200; SPIRA, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, pagg. 256-259; GREBER, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in: Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, pagg. 225-251).
Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale sulla sorveglianza degli istituti di assicurazione privata (LSA; modificata in occasione dell'adozione della LAMal il 1° gennaio 1996) per le contestazioni relative all'assicurazione complementare all'assicurazione sociale contro le malattie, i Cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Il 1° gennaio 1996 il Canton Ticino si è dotato della LCAMal che all'art. 75 prevede che le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal sono decise dal TCA, che applicherà per analogia la Legge di procedura per le cause davanti al TCA.
Nel caso concreto l’assicurato fa sostanzialmente valere prestazioni derivanti sia dalla copertura prevista dalla LAMal che dall’assicurazione complementare. L’esame del caso va eseguito sia nell’ottica delle prestazioni obbligatorie fissate dalla LAMal - ciò che avviene con il presente giudizio - sia alla luce della copertura complementare conclusa dall’assicurato - oggetto di un giudizio separato (Incc. nn. __________ e __________).
Nel merito
2.4. Con i suoi due ricorsi __________ chiede che gli venga riconosciuta l'integrale copertura delle spese sorte dalle degenze presso la Clinica __________ dal 26 febbraio al 9 marzo 2001 e presso la Clinica __________ dal 7 al 16 maggio 2001, nel senso che sia riconosciuto il suo bisogno fisico e medico di cure stazionarie e non di sola convalescenza presso le predette Cliniche.
Il ricorrente invoca inoltre, qualora dette pretese non vengano accolte da questo Tribunale, l'applicazione degli artt. 56 e 89 LAMal, ossia che la Cassa malati __________ lo rappresenti – a sue spese davanti al Tribunale arbitrale nella causa contro i fornitori di prestazioni che gli hanno prescritto dei soggiorni stazionari nei citati Istituti.
2.5. Giusta l’art. 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal capoverso 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale;
- per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
2.6. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli artt. 25 e seg. LAMal sono specificati all’art. 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art. 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche".
2.7. Secondo l’art. 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera la rimunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art. 49 cpv. 1 e 2 finché il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure ed assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art. 50.
Giusta questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente rimunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in casa di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (SVR 2000 KV 40 consid. 2, pag. 124; SVR 3/2001 KV 15 pag. 39; DTF 120 V pag. 206 e seg. consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg.; RAMI 1977 pag. 167 e seg.; RAMI 1989 pag. 154 e seg.).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento. Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo così il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Nella sentenza del 26 novembre 1998 nella causa E.F e H.F. contro K., pubblicata in DTF 124 V pag. 362 e seg. e RAMI 1/1999 pag. 31 e seg., il TFA si è al proposito così espresso:
" (…) Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungs- zweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28). (…)".
Nella citata sentenza pubblicata in SVR 2000 KV 40, il TFA rammenta al considerando 2 come
" Le droit à des prestations pour un traitement en milieu hospitalier implique qu'un tel traitement soit nécessaire.
D'après la jurisprudence rendue sous l'empire de la LAMA, le seul fait de séjourner dans un établissement hospitalier ne suffit pas à ouvrir droit aux prestations. Les caisses répondent toutefois de toute hospitalisation rendue indispensable par l'état maladif de leurs assurés lorsque cet état nécessite, non pas forcément un traitement médical, mais simplement un séjour en milieu hospitalier. L'intensité des traitements médicaux qu'exige la maladie n'est pas l'unique critère pour décider si l'état de santé justifie une hospitalisation, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état. Dès lors, le droit aux prestations d'hospitalisation n'existe pas si une hospitalisation a lieu uniquement pour des motifs sociaux, si l'assuré n'est pas malade au sens de la loi sur l'assurance‑maladie ou si l'ensemble du traitement médical et des autres soins nécessités par sa maladie ne justifie pas un séjour à l'hôpital (ATF 115 V 48 consid. 3b/aa; RAMA 1991 no K 863 p. 78 consid. 2a et la jurisprudence citée).
Il est admis que cette jurisprudence conserve toute sa valeur sous le régime de la LAMal en ce qui concerne les établissements et leurs divisions qui servent au traitement hospitalier de maladies aiguës ou à l'exécution, en milieu hospitalier, de mesures médicales de réadaptation (hôpitaux) au sens de l'art. 39 al. 1 LAMal (ATF 125 V 179 consid. 1 b; RAMA 1998 no KV 34 p. 289; EUGSTER,
Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], ch. 136 ss; DUC, L'établissement médico-social et la LAMal, in: LAMal‑KVG: Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, p. 313 et 316; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, 1996, p. 71 note 181; voir aussi ATF 124 V 365 consid. Ib, à propos de la délimitation entre le besoin d'hospitalisation pour le traitement d'affections aiguës et le besoin de soins). Cette jurisprudence, en effet, constituait du temps de la LAMA un cas d'application des principes de l'économie et du caractère approprié du traitement (art. 23 LAMA; art. 21 al. 1 Ord. III; cf. ATF 125 V 98 consid. 2), qui trouvent désormais leur expression à l'art. 32 al. 1 LAMal, relatif aux conditions générales de la prise en charge des frais de soins (voir aussi l'art. 49 al. 3 LAMal). (…)".
2.8. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più economicamente.
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una cura stazionaria, va dunque ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72 segg.; RDAT 1988 n. 82 pag. 248 segg.).
In particolare, il TFA (citata STFA del 26 novembre 1998 pubblicata in DTF 124 V 362 e segg.) ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una Cassa:
" (…) Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistungen zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platz in einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl. auch BGE 120 V 206 Erw. 6a). (...).”.
2.9. In concreto, come detto, la vertenza ha per oggetto il pagamento delle spese cagionate dal ricovero di __________ per cure stazionarie presso la Clinica __________ e la Clinica __________ nei periodi indicati.
Nel caso di specie dagli atti di causa emerge che l'assicurato è stato ricoverato dapprima presso l'Ospedale __________ (dal 20 al 22 febbraio 2001) dove, data la diagnosi di urolitiasi colica, egli ha subìto un intervento - non andato a buon fine - di asportazione di un calcolo renale.
L'assicuratore, per questa degenza, ha regolarmente versato le prestazioni previste dalla legge.
Successivamente il ricorrente è stato curato presso la Clinica __________, dove è stato degente dal 26 febbraio 2001 al 9 marzo 2001. La Cassa malati si è rifiutata di rimborsare le spese del ricovero non ritenendolo necessario, mentre ha deciso di rimborsare la fattura della Clinica come se si trattasse di una cura di convalescenza (doc. _ dell'Inc. n. __________).
L'ente assicuratore, nel contestare la tesi dell'insorgente, si rifà in particolare al rapporto dell'11 settembre 2001 (doc. _ dell'Inc. n. __________) del proprio medico fiduciario, dr. med. __________, il quale si è così espresso:
" (…)
Hier wurden Erholungskurleistungen bewilligt. Es bleibt augrund der Akten unklar, ob der Patient am Entlassungstag aus dem Ospedale __________ oder nach einem kurzen Aufenthalt zu Hause hospedalisiert worden ist. Eine fieberhafte Bronchitis ist an sich kein Grund für eine stationäre Behandlung. Dass eine chronische Bronchitis vorliegen soll, kommt in den Akten sonst nicht zum Ausdrück und hat offenbar auch bei den verschiedenen Eingriffen keine besondere Rolle gespielt. Die Depression kommt im Austrittsbericht zur Sprache, dürfte aber kaum der Hospitalisationsgrund gewesen sein. Der Harnwegsinfekt hätte auch ambulant behandelt werden können.
Der Patient hat weder Untersuchungen noch Behandlungen gebraucht, welche eine stationäre Behandlung nötig gemacht hätten. Vom medizinischen Standpunkt aus sind die Kurleistungen gerechtfertigt. (...)". (sottolineature della redattrice).
A questo soggiorno in Clinica ne sono seguiti altri sempre presso l'Ospedale __________, finché il 7 maggio 2001 il ricorrente è stato ricoverato alla Clinica __________. Per quanto concerne questa degenza, anch'essa non considerata dalla convenuta come stazionaria, nel rapporto già citato il medico di fiducia della Cassa __________ ha affermato che
" (…)
Hier war eindeutig keine stationäre Behandlung erforderlich. Eigentlich wäre Eine Entlassung aus dem Ospedale __________ nach Hause möglich und wohl auch vorgesehen gewesen. Nicht einmal die Rückenschmerzen, welche einen Grund für eine Kur hätten darstellen können, wurden behandelt. Die Untersuchungen und Behandlungen, welche der Patient in der Klinik erhalten hat, hätten ambulant durchgeführt werden können." (sottolineature della redattrice).
Al fine di ulteriormente chiarire entrambe le suddette situazioni, il 26 ottobre 2001 il dr. med. __________ ha convocato l'assicurato nel suo studio ed ha redatto il rapporto del 1° novembre 2001 (doc. _ dell'Inc. n. __________), in cui ha concluso che
" (…)
Zusammenfassend kann ich feststellen, dass auch die Unterredung mit dem Patienten zu keiner Klarheit über die ärztliche Indikation der beiden zur Diskussion stehenden Hospitalisationen gebracht hat. Im Gegenteil, die Vielfalt der Hospitalisationsgründe und der in diesem Zusammenhang notwendigen Massnahmen hat zugenommen. Immerhin versichert der Patient, in Treu und Glauben gehandelt zu haben, wenn er den Vorschlägen der jeweiligen behandelnden Ärzte Folge geleistet habe. Von Dr. __________ ist diesbezüglich eine Verordnung vorhanden, welche inhaltlich allerdings mit dem Austrittsbericht nicht ganz deckungsgleich ist, für die Hospitalisation in der Clinica __________ fehlt eine solche Verordnung völlig und war wohl auch nicht ursprünglich geplant." (…).
2.10. A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; LOCHER, Grundriss des Sozial-versicherungsrechts, Berna 1994, pag. 332).
Secondo la giurisprudenza, quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione quale perizia o rapporto (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; MEYER-BLASER, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b/aa e riferimenti citati; STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV 10 pag. 33 segg.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, alla luce del rapporto di fiducia esistente col paziente, egli attesta a suo favore (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); MEYER-BLASER, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STFA del 25 febbraio 2003 nelle cause P.G., U 329/01 ed S., U 330/01).
2.11. In specie, secondo questa Corte, non esistono gli estremi per riconoscere in entrambi i casi oggetto dei presenti ricorsi la necessità di trattamenti acuti ai sensi degli artt. 32 e 56 LAMal.
2.11.1. Degenza dal 26 febbraio al 9 marzo 2001 alla Clinica __________.
Dal certificato medico allestito il 18 maggio (così sembra) 2001 (doc. _ dell'Inc. n. __________) dal dr. med. __________, medico curante dell'assicurato, emerge chiaramente che quest'ultimo è stato indirizzato dal suo medico alla Clinica __________ "(…) per bronchite febbrile acuta con importante dispnea e per scompenso depressivo reattivo ad un primo tentativo infruttuoso di asportazione di un calcolo renale all'Ospedale __________.".
Ora, tali patologie non hanno fisiologicamente attinenze con la diagnosi principale di urolitiasi ureterale a sinistra accertata dal dr. med. __________ dell'Ospedale __________, la quale ha causato la precedente degenza dal 20 al 22 febbraio 2001 con relativo intervento, non riuscito, di asportazione di un calcolo renale. Inoltre il servizio di urologia del predetto nosocomio ha accertato che, al momento della dimissione del paziente, le sue condizioni generali erano discrete (doc. _ dell'Inc. n. __________), tanto che __________ ha potuto rientrare al proprio domicilio.
In merito a questo punto le opinioni sono discordanti: la Cassa malati afferma nella propria risposta di causa che il ricovero alla Clinica __________ non ha fatto direttamente seguito all'uscita dall'Ospedale __________, ma che l'assicurato vi è andato dopo essere stato a casa sua per qualche giorno (doc. _ dell'Inc. n. __________).
Il certificato d'uscita della citata Clinica, invece, recita che "(…) Il paziente ci viene inviato dal medico curante il giorno stesso della sua dimissione dell'Ospedale __________, dove era stato ricoverato per urolitiasi (…)" (doc. _ dell'Inc. n. __________).
Questa divergenza è stata poi chiarita dal medico fiduciario di __________ che, come visto, ha intrattenuto un colloquio personale con il ricorrente (doc. _ dell'Inc. n. __________):
" (…) Die Hospitalisation in der Clinica __________ vom 26. Februar bis 9. März 2001 erfolgte nach einem kurzen Aufenthalt zu Hause auf Verordnung von Herrn Dr. __________, es handelt sich nicht, wie im Austrittsbericht behauptet wird, um eine Verlegung am Entlassungs-tag aus dem Ospedale __________. (…)".
Secondo la scrivente Corte, questo fatto permette di giungere alla conclusione che durante il soggiorno alla Clinica __________ al ricorrente non sono state dispensate delle cure acute post-operatorie tali da necessitare una degenza stazionaria. L'essere rientrato a casa per un certo tempo comporta in effetti, inevitabilmente, una non continuità delle cure dispensategli all'Ospedale. Peraltro, se __________ avesse effettivamente avuto necessità di farsi pure curare per i postumi dell'operazione subìta – senza successo - per l'urolitiasi ureterale di cui soffriva, lo stesso non sarebbe stato dimesso "(…) in discrete condizioni generali il giorno successivo all'intervento.".
Inoltre, il medico ospedaliero che l'ha avuto in cura non ha neppure fatto menzione della necessità di un successivo ricovero dell'assicurato per cure acute da dispensarsi in un altro istituto (doc. _ dell'Inc. n. __________).
Oltre a ciò con il summenzionato certificato il medico curante ha attestato di aver indirizzato il 26 febbraio 2001 l'assicurato alla Clinica __________, quindi proprio il giorno stesso del suo effettivo ricovero e non al momento in cui il ricorrente è stato dimesso dall'Ospedale __________.
Come appena evidenziato, i motivi del ricovero in Clinica (febbre, bronchite, difficoltà di respirazione e depressione) non hanno relazione (se non per la depressione) con la degenza al reparto di urologia del predetto nosocomio. Detti sintomi, come tali, nemmeno sono stati a suo tempo individuati dal medico assistente dr. __________ nella sua diagnosi secondaria. Sono pertanto degli elementi nuovi che sono emersi durante i giorni in cui __________ è rimasto a casa sua dopo il mancato intervento di asportazione di un calcolo renale.
Il dr. med. __________, specialista FMH in medicina interna, ha avuto in cura il ricorrente durante il soggiorno in questione alla Clinica __________. In data 30 marzo 2001 (doc. _ dell'Inc. n. __________) lo specialista ha comunicato al dr. __________ che la diagnosi effettuata indicava "esacerbazione di BPCO, urolitiasi, sindrome ansioso-depressiva, ipotireosi compensata e infetto urinario.". Di conseguenza, ha curato l'assicurato con Bactrim forte e Spasmo-Urgenin per i disturbi urinari, ha migliorato la timia grazie al Seropram ed ha mantenuto la prescrizione di Eltroxin e Xatral.
Nello stesso certificato si legge pure che il paziente, dopo essere stato ricoverato per urolitiasi al __________, gli è stato inviato "(…) a causa di tosse e stato subfebbrile.".
Da quanto precede si possono dunque operare le seguenti constatazioni: da una parte, fra un'ospedalizzazione e l'altra l'assicurato ha trascorso dei giorni di permanenza a casa sua; dall'altra, v'è una differenza nelle patologie che hanno portato l'insorgente ad essere ricoverato all'Ospedale di __________ (urolitiasi) ed in Clinica (febbre, bronchite, difficoltà di respirazione, depressione).
Peraltro, come confermano i citati pareri del medico di fiducia dr. med. __________ (cfr. consid. 2.9.) stesi sulla scorta dei predetti referti sia del dr. med. __________ che del dr. med. __________, una bronchite con stato febbrile non è di per sé un motivo per una degenza ospedaliera. Anche l'affezione alle vie urinarie poteva essere curata ambulatoriamente. Inoltre, il fatto che il ricorrente soffrisse di depressione non comporta comunque un soggiorno stazionario in una struttura ospedaliera.
Tutti questi elementi portano dunque questo TCA a ritenere che la degenza alla Clinica __________ non era dovuta ad un caso acuto. Le cure terapeutiche o diagnostiche non necessitavano di essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero. Le malattie riscontrate dal dottor __________ non necessitavano infatti un trattamento medico ed esami tali da dover considerare il ricovero del ricorrente come un caso acuto che abbisognava dunque di una cura stazionaria in istituto. La bronchite, la febbre, la difficoltà nel respirare e la depressione post-operatoria non comportavano, in sé, dei trattamenti medici particolari al punto che un soggiorno in una struttura ospedaliera era l'unica soluzione che si presentava al medico curante del ricorrente. Le patologie emerse dopo il ricovero all'Ospedale __________ potevano e dovevano essere trattate sia nell'ambito di una cura di convalescenza sia a domicilio.
2.11.2. Degenza dal 7 al 16 maggio 2001 alla Clinica __________.
In proposito le osservazioni del 31 maggio 2001 (doc. _ dell'Inc. n. __________) del dr. med. __________, che ha avuto in cura __________ durante il suo soggiorno presso la Clinica __________, al dottor __________ sono le seguenti:
" (…) si tratta di un paziente 70enne che ci viene trasferito dal servizio di urologia dell'ospedale __________ in stato dopo TUR-P. All'entrata troviamo un paziente in buone condizioni generali con ancora presenza di una minima incontinenza urinaria senza però più dolori. Il paziente riferisce poi di un dolore lombare irradiante al fianco sx sul lato. Allo stato dell'entrata paziente in buone condizioni generali, toni cardiaci validi, non soffi, polmoni MVU, addome trattabile non organomegalie modica dolenza soprapubica. A livello dell'apparato locomotorio presenza di una tendenza al dorso piatto, mobilità diminuita di 1/3 per la flessione laterale sx, dolenza a livello L3/L4 e da L4/L5, articolazioni delle anche normo movibili senza dolenze.
Gli esami di laboratorio erano nella norma ad accezione di una modica insufficienza renale in via di risoluzione al momento della dimissione. Ho ancora effettuato una radiografia del bacino che ha permesso di escludere qualsiasi artrosi alle anche ma nello stesso tempo di mostrare delle alterazioni degenerative a livello lombosacrale.
Durante la degenza non si sono riscontrati particolari problemi ed il paziente ha potuto essere dimesso abbastanza velocemente. Al momento delle dimissione in paziente era continente doveva andare circa 6/7 volte al giorno alla toilette, non presentava temperature febbrili e la pressione era normotonica.
Per quel che riguarda la sindrome lombospondilogena su alterazioni degenerative degli ultimi 2 livelli ed insufficienza muscolare non abbiamo proceduto a terapie in quando il paziente desiderava al momento essere lasciato in pace."
Successivamente, con scritto del 5 ottobre 2001 (doc. _ dell'Inc. n. __________) egli ha precisato alla Cassa malati che
" (…)
L'indicazione a una continuazione delle cure in ambito stazionario è stata presa dalla direzione medica del servizio di urologia dell'Ospedale __________ a causa ancora di problemi alla minzione uniti ad un disturbo transitorio della deambulazione. Da parte mia posso solo confermare l'indicazione ad un periodo di cure stazionarie. Infatti in pochi giorni (degenza totale di 9 giorni) siamo riusciti a risolvere i problemi in modo tale che il paziente potesse tornare a casa con sicurezza. Non riesco quindi a capire come, senza aver visto il paziente e a quattro mesi di distanza si possa valutare ingiustificata la degenza sopraccitata e che le cure effettuate potevano essere fatte ambulatorialmente.".
Dal rapporto d'uscita dell'11 maggio 2001 (doc. _ dell'Inc. n. __________) firmato sia dal primario di urologia dell'Ospedale __________ dr. med. __________ sia dal suo medico assistente dr. med. __________, risulta che __________ è stato ricoverato nel reparto di urologia dal 29 aprile al 7 maggio 2001 per "TUR-P per ritenzione urinaria da iperplasia prostatica". L'intervento effettuato il 30 aprile 2001 è stato ben sopportato dal paziente, il quale è stato poi dimesso "(…) senza residuo urinario ed asintomatico dal lato minzionale.". La valutazione finale degli specialisti è stata di "ritenzione urinaria con ectasia caliceale sin. in paziente con nota iperplasia prostatica.". Detto rapporto non prevede alcuna misura post-operatoria particolare, ma solo che il ricorrente avrebbe dovuto sottoporsi, ad un mese di distanza, ad un nuovo controllo da parte del primario.
Sia dalla richiesta di garanzia (doc. _ dell'Inc. n. __________) formulata dalla Clinica __________, e per essa dal dottor __________, alla __________, sia dalla fattura emessa dal predetto istituto (doc. _ dell'Inc. n. __________), figura che il medico richiedente il contestato soggiorno in Clinica è "l'Ospedale __________ ".
Ora, può rimanere aperta la questione a sapere se il ricovero alla Clinica __________ sia stato effettivamente ordinato dal predetto primario di urologia a titolo di cura post-operatoria dell'intervento subìto dal ricorrente alla prostata.
Questo Tribunale constata comunque che __________ è parso al dr. med. __________ in buone condizioni generali, che gli esami effettuati erano nella norma e che, malgrado il riscontro della sindrome lombo-spondilogena su alterazioni degenerative degli ultimi due livelli ed un'insufficienza muscolare, il medico responsabile non ha proceduto a terapie per espresso desiderio dell'interessato.
Secondo il medico di fiducia della Cassa (cfr. consid. 2.9.), gli esami esperiti e le cure ricevute non dovevano rientrare nell'ambito di una degenza stazionaria, ma potevano e dovevano essere dispensate ambulatorialmente, specialmente per il mal di schiena, che neppure è stato trattato.
Di conseguenza, da quanto emerge dal rapporto del 31 maggio 2001, durante la degenza nella Clinica __________ il ricorrente non ha subìto particolari trattamenti resi indispensabili dal suo stato di malattia. Pertanto, a mente della scrivente Corte, detto ricovero ospedaliero non era richiesto né dall'interesse dell'assicurato né dallo scopo dei trattamenti subìti, proprio perché, alla luce dei referti sopra riportati per esteso, non ne sono stati dispensati di necessari e di particolari.
2.12. In conclusione, dai rapporti medici presenti agli atti emerge chiaramente che nei casi di specie non vi era alcuna necessità di un ricovero stazionario acuto nelle cliniche in questione.
Questo Tribunale non ha quindi motivo per non far sue le valutazioni del medico di fiducia della Cassa circa la necessità dei ricoveri presso la Clinica __________ e la Clinica __________.
Va poi ricordato a proposito dei medici di fiducia delle Casse malati, che la nuova LAMal regola la materia all’art. 57:
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine
medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni.".
La LAMal attribuisce quindi, al medico fiduciario, un ruolo importante rafforzato rispetto alla vecchia LAMI. Il medico di fiducia è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (EUGSTER, Kranken-versicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], pagg. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (DTF 127 V 48 = STFA del 21 marzo 2001 nella causa V., K 87/00, pag. 4 consid. 2d e dottrina citata).
Il medico fiduciario dr. med. __________ appare, nel caso concreto, indipendente nel suo esame delle situazioni ed ha motivato in maniera adeguata il suo parere dell'11 settembre 2001 (doc. _ dell'Inc. n. __________ e doc. _ dell'Inc. n. __________). In particolare, come visto, non emerge dai diversi rapporti medici agli atti che vi è stata la necessità di un ricovero ospedaliero acuto di __________ né in seguito all'operazione, fallita, di asportazione di un calcolo renale, né dopo l'intervento TUR-P per ritenzione urinaria da iperplasia prostatica eseguito il 30 aprile 2001, sempre presso l'Ospedale __________.
Infine, si osserva che, d'un lato, la Cassa ha già deciso di rimborsare per la prima contestata degenza l'equivalente di un ricovero per caso di convalescenza (Fr. 843,15) secondo l'assicurazione __________, per cui risulta superfluo esaminare il costo di una cura Spitex (cfr. consid. 1.6.).
D'altro lato, l'assicuratore ha riconosciuto, correttamente, che il soggiorno presso la Clinica __________ rientra nel concetto di cura ambulatoriale per cui l'assicurato sarebbe stato tacitato di conseguenza. Nelle more istruttorie degli incarti paralleli relativi all'assicurazione complementare (Incc. nn. __________ e __________), la Cassa malati __________ ha prodotto il giornale di valorizzazione allestito dalla Clinica __________, da cui risulta che i costi sorti da detta degenza assommano a Fr. 2'447,85, di cui Fr. 2'000.- per la sola diaria giornaliera di Fr. 200.-. In virtù dell'art. 50 LAMal, l'assicuratore ha comunicato al TCA che si sarebbe preso a carico Fr. 402,60, mentre della diaria per la degenza stazionaria rimane debitore il ricorrente, giacché essa, come visto, non è stata ritenuta necessaria (doc. _ dell'Inc. __________).
I ricorsi, congiunti, vanno pertanto integralmente respinti.
2.13. Infine, l'interessato, rifacendosi all'art. 89 cpv. 3 LAMal, richiede di poter essere rappresentato nella lite contro i fornitori di prestazioni, nella misura in cui le sue pretese non fossero accolte (cfr. consid. 1.7.).
Per l'art. 89 cpv. 1 LAMal le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal Tribunale arbitrale. Il capoverso 2 prevede che è competente il Tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente.
Giusta l'art. 89 cpv. 3 LAMal il Tribunale arbitrale è pure competente se l'assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l'assicuratore lo rappresenta a proprie spese.
Ogni Cantone designa un Tribunale arbitrale. Il Tribunale si compone di un presidente neutrale e, in numero uguale, di una rappresentanza di ciascuno degli assicuratori e dei fornitori di prestazioni. I Cantoni possono affidare i compiti di Tribunale arbitrale al Tribunale cantonale delle assicurazioni; in tal caso, detto Tribunale è completato da un rappresentante di ciascuna delle parti (cpv. 4).
Il capoverso 5 prevede che il Cantone disciplina la procedura, che dev'essere semplice e spedita. Il Tribunale arbitrale accerta, con la collaborazione delle parti, i fatti determinanti per il giudizio; esso assume le prove necessarie e le valuta liberamente.
Infine, per il capoverso 6 le sentenze, motivate e provviste dell'indicazione del rimedio giuridico e dei nomi dei membri del Tribunale, sono notificate per scritto.
Nel caso di specie l'insorgente ha formulato richieste specifiche circa la rappresentazione nella lite contro i fornitori di prestazioni e la trasmissione degli atti al Tribunale arbitrale. Domanda subordinata che va accolta con la trasmissione al Tribunale arbitrale, (competente in materia) dei ricorsi e delle risposte di causa, affinché statuisca sulle domande dell'assicurato (cfr. consid. 1.7.).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- I ricorsi, congiunti, sono respinti per quanto attiene alle richieste di condanna della Cassa Malati __________ ad assumersi le spese dei ricoveri ospedalieri.
§ È invece accolta la domanda di trasmissione degli atti al Tribunale arbitrale in materia di assicurazione. Di conseguenza:
1.1.- Copia della sentenza con copia di entrambi i ricorsi del 3 dicembre 2002 e delle risposte di causa della Cassa malati __________ del 27 dicembre 2002 (Inc. n. __________) e del 30 dicembre 2002 (Inc. n. __________) sono trasmesse al Tribunale arbitrale in materia di assicurazione per i suoi incombenti.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non vengono attribuite ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti