RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00096 ir/sn
Lugano 16 ottobre 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 15 novembre 2001 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 15 ottobre 2001 emanata da
__________,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata presso la __________ per le cure medico sanitarie obbligatorie. Oltre a tale copertura, sempre presso il medesimo assicuratore, la signora __________ beneficia di coperture complementari denominate __________, assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali, __________, per la copertura delle spese in reparto privato dell’ospedale, e __________ per la copertura del caso di morte ed invalidità.
In data 10 gennaio 1996 la signora __________ ha chiesto ad __________, sulla base di una attestazione del proprio medico dentista dott. __________, la copertura di spese per cure dentarie. Più dettagliatamente il medico dentista curante la ricorrente ha evidenziato come la signora __________ sia affetta da “gravi problemi di intercuspidazione” e presenti dolori alle articolazioni temporomandibolari, problemi di alimentazione e digestione per l’impossibilità di masticare correttamente, spasmi muscolari alla muscolatura del dorso/collo e problemi di digrignamento dei denti di notte.
In particolare il medico ha precisato che:
"(…)
Clinicamente la paziente presenta una intercuspidazione ai molari/premolari parzialmente di tipo morso incrociato o morso cuspide-cuspide, che impedisce un corretto funzionamento dell'apparato masticatorio.
Tale malfunzionamento porta a mio avviso ai problemi esposti dalla paziente.
Mi accingo dunque alla correzione di tali problemi di intercuspidazione mediante ricostruzione protetica di 8-12 unità dentarie laterali." (doc. _)
Gli interventi previsti sono stati oggetto di un preventivo allestito dal dott. __________ con l’indicazione di una spesa complessiva di CHF 11'365,90, oltre alle spese dell’odontotecnico fissate in oltre CHF 6'000.- (doc. _). A sostegno della propria domanda la paziente ha prodotto all’assicuratore una radiografia.
Con comunicazione 27 giugno 1996 (doc. _), dopo esame della situazione da parte del medico dentista di fiducia dell’assicuratore, siccome non compendiate tra quelle previste dall’art. 31 LAMal, le prestazioni domandate sono state negate da parte della __________. L’assicuratore ha invece proposto l’esecuzione di un intervento “caratterizzato dall’applicazione di una ferula” i cui costi “sarebbero stati eccezionalmente assunti dall’Ente assicurativo”.
Dopo avere manifestato la sua iniziale volontà di non portare la ferula in una successiva missiva __________ ha indicato la sua disponibilità all’applicazione. In epoca successiva la patrocinatrice dell’assicurata ha comunicato che la ferula, portata dall’assicurata, non avrebbe risolto i problemi connessi alla masticazione ed all’occlusione dei denti. __________ ha quindi insistito nelle sue richieste iniziali e ciò sulla base di un rapporto del dott. __________ rispettivamente di un rapporto dettagliato (del 27 luglio 1996) del medico curante. Da evidenziare come il dott. __________ abbia stilato un rapporto sull’andamento della cura con la ferula il 19 dicembre 1996 da cui si deduce:
" (…)
- come da vostra richiesta ho incorporato alla paziente una ferula
- la cura ha avuto inizio in data 23.09.1996
- le prime settimane c'è stata una risposta iperattiva della muscolatura, che ha peggiorato i fastidi della paziente
- passate questa prima fase di adattamento, la situazione è tornata analoga allo stato iniziale
- clinicamente ho constatato l'effettivo utilizzo della ferula; al momento la paziente non presenta alcuna relazione occlusale abitudinale
- se la ferula ha finora aiutato la paziente è per ora una questione ancora aperta; poiché il grosso dei problemi si presenta durante la masticazione
- con la ferula la paziente non può infatti masticare
(la relazione tra i mascellari e gli insufficienti rilievi occlusali non permettono alcuna intercuspidazione stabile e funzionale)." (doc._)
Dal canto suo l’amministrazione ha fatto allestire dal medico dentista di fiducia dott. dott. med. __________ una valutazione, conseguente alla visita della paziente, (doc. _) del seguente tenore:
"(…)
Klinische Befunde
Progenes Profil. Keine Bewegungseinschränkungen der Kiefergelenke, kein Knacken, kein Reiben. Kaumuskulatur: Masseter profundus rechts stark druckdolent, Druckdolenz auch über den Gelenken bds. (Kapsulitis, Tendinitis?). Druckdolenz auch über dem Jochbogen rechts am vorderen Anteil des Masseteransatzes, wie auch im Bereich des Temporalis anterior bds. Projektionsschmerz frontal bei Druck auf Temporalis bds.
Okklusionsbefunde
Super-Klasse I bds., Höcker/Höcker/resp. Kopfbisssituation, transversal symmetrisch Kreuzbiss: 542/3 ± 1234567, 4-/3+: Kopfbiss
Führungen bei Exkursionsbewegungen im Artikulator
Laterotrusion nach rechts: nur im ipsilateralen Bukkalsegment Laterotrusion nach links: nur im ipsilateralen Bukkalsegment Protrusion: beide Bukkalsegmente
Röntgenbefunde
Mittelgradige Paradontolyse Ober- und Unterkiefer. Im Orthopantomogramm fragliche Arrosionen im Bereiche der Kieferköpfchen bds., die in den extra angefertigten Spiraltomogrammen aber nicht bestätigt werden konnten.
Beurteilung
Es besteht eine skelettal bedingte Progenie, die bei einem
ANB-Winkel von -3° zweifellos unter die Ziff. 23 von Art. 19.a. der KLV fällt. Eine operative Korrektur inkl. kieferorthopädischer
Vor und Nachbehandlung wäre somit eine Pflichtleistung.
Abgesehen von den eindrücklichen Befunden der Progenie fällt ein ausgeprägter Verspannungszustand der Muskulatur auf, Arthrosezeichen fehlen. Es wurde offensichtlich versucht, mit einer MichiganSchiene die Muskulatur zu entspannen, ohne wesentlichen Therapieerfolg. Von einer Veränderung der Okklusion ist durch definitive Aufbauten bzw. Kronen deshalb nicht ohne weiteres eine Verbesserung der Muskelsituation zu erwarten. Man muss auch annehmen, dass bei der primären Herstellung der
Kronen-Brücken-prothetischen Versorgung im Unterkiefer vor ca. 10 Jahren bereits versucht wurde, die Okklusion optimal zu gestalten. Zum jetzigen Zeitpunkt besteht die Notwendigkeit, weil die Versorgung mangelhaft geworden ist, diese Rekonstruktionen zu ersetzen. Die vorgesehenen zahnärztlichen Massnahmen können aber nicht als Therapie des Geburtsgebrechens bezeichnet werden, sondern bestehen im wesentlichen darin, die schadhaft gewordene zahnärztliche Versorgung zu erneuern.
Wir kommen aufgrund der obgenannten Ausführungen zum Schluss, dass die vorgesehene zahnärztliche Behandlung nicht unter Pflichtleistungen gemäss KVL fällt.
Für die Patientin dürfte diese Schlussfolgerung nicht ohne weiters verständlich sein, da sie an und für sich eine vollumfängliche Behandlung mit Kieferoperation zugute hätte, diese weniger teure Massnahmen aber nicht übernommen werden können.
Zusammenfassung
Die vorgeschlagene zahnärztliche Behandlung fällt nicht unter die Pflichtleistungen." (doc. _)
Con scritto 8 settembre 1997 __________ ha comunicato il rifiuto delle prestazioni richieste con il seguente scritto:
“Nella sua sostanza, il trattamento preliminare e successivo della malposizione della mascella, rientrerebbe nelle prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie ma, in questo caso, non si è trattato di una disgnazia nell'effettivo significato del termine.
Con l'applicazione di una ferula "Michigan", si è tentato di indurre alla distensione il marcato stato di tensione della muscolatura, tentativo che, però, non ha condotto ad un miglioramento rilevante. Si deve inoltre supporre che, con la protesi ponte-corone applicata circa 10 anni or sono, si era già tentato di sistemare l'occlusione in maniera ottimale.
Attualmente, esiste la necessità di procedere all'applicazione di nuove corone; tuttavia, i provvedimenti odontoiatrici previsti, non possono essere definiti quali terapia dell'affezione congenita, ma costituiscono essenzialmente un ripristino del precedente provvedimento odontoiatrico, divenuto, nel frattempo, difettoso.
Alla luce di quanto esposto, confermiamo che il previsto trattamento dentario non rientra tra le prestazioni d'obbligo a carico degli assicuratori malattia." (doc. _)
1.2. Il 20 ottobre 1997 il dott. __________ ha trasmesso all’assicuratore un nuovo preventivo di spesa per le cure previste con un importo di CHF 15'000.- senza le spese dell’odontotecnico cifrate in ca. 9'000.- (doc. ). Tramite l’avv. __________ __________ è tornata a chiedere alla Cassa il suo intervento (doc._ 30 maggio, 10 luglio e 31 agosto 2000) e ciò mediante la trasmissione di un nuovo rapporto dettagliato del dott. __________ e dopo l’esecuzione delle cure. Il dott. __________ ha precisato:
“(…)
che al momento attuale non ritengo ancora conclusa la terapia. È vero che già dal 2 agosto 1999 la paziente porta il lavoro definitivo; il quale è stato inserito provvisoriamente; al fine di vedere le reazioni ad esso. Solo questa primavera ho iniziato a tappe la cementazione definitiva dei lavori, con la quale non ho ancore terminato.
L'esecuzione si è svolta in diverse fasi.
1. Rimozione di tutti i lavori precedenti e sostituzione con dei provvisori immediati.
2. Incorporazione di una prima serie di provvisori ( a guscio d'uovo) con il nuovo concetto occlusale; e con i relativi controlli e ritocchi fino alla stabilità.
3. Incorporazione della seconda serie di provvisori di precisione sulla base dell'esperienza con la prima.
4. Esecuzione dei definitivi.
Durante le fasi 2. e 3; revisione delle cure endodontiche e nuovi monconi laddove ritenevo che questi non fossero soddisfacenti nella tenuta." (doc. _)
Il 3 ottobre 2000 __________ ha nuovamente ribadito come:
“Dalla documentazione presentata non emerge tuttavia nulla di nuovo e, di conseguenza, le confermiamo che la cura dentaria instaurata non rappresenta una prestazione obbligatoriamente a carco degli assicuratori malattia ai sensi degli artt. 17, 18 e 19 dell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (Opre), come d'altronde già indicato con la nostra lettera dell'8 settembre 1997." (doc. _)
Il 19 aprile 2001 la Cassa ha emanato la sua decisione formale in merito alla questione con in particolare i seguenti rilievi:
“(…)
II 16 agosto 1996, abbiamo rifiutato un contributo per l'applicazione di una corona dentaria per la signora __________, che, non essendo d'accordo con la decisione, ha richiesto una valutazione da parte del nostro chirurgo per interventi mascellari. Tale chiarimento ha avuto luogo il 24 luglio 1997 a __________, con la collaborazione di uno specialista di disturbi della funzione masticatoria.
La malposizione della mascella rientrerebbe nelle prestazioni obbligatorie, assieme al trattamento preliminare e successivo. Nella fattispecie non si tratta tuttavia di una vera e propria correzione della disgnazia (malposizione della mascella).
Tra l'altro si è constatato che mancano i sintomi di un'artrosi. Con la ferula Michigan, si è tentato di dare sollievo al manifesto stato di tensione della muscolatura, senza tuttavia riscontrare un successo di rilievo. Inoltre, occorre presumere che in occasione dell'impianto della protesi corona-ponte, avvenuto circa dieci anni fa, sia già stato tentato di strutturare in maniera ottimale l'occlusione dentaria. La necessità dell'applicazione di una nuova corona è motivata dall'impianto difettoso della ricostruzione dentaria. I provvedimenti odontoiatrici previsti non possono però essere considerati una terapia per l'infermità congenita, bensì consistono essenzialmente nel rinnovamento dell'impianto, divenuto difettoso, della protesi corona-ponte": (doc. _)
__________ si è opposta alla decisione dell’amministrazione producendo nuova valutazione del medico curante ed il 15 ottobre 2001 __________ ha emanato la decisione su opposizione da cui occorre riprendere i seguenti passaggi:
“(…)
l'applicazione di nuove corone non rientra in quei provvedimenti odontoiatrici atti a curare un'affezione congenita - semmai - rappresentano, solo ed esclusivamente, un aggiornamento di un palliativo già in essere.
(…)
l'opponente sottolinea il tenore dell'art. 19a cpv. 1 lett. a Opre e cioè "l'assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenire di cui al cpv. 2 se: 33 a. le cure sono necessarie dopo il 20. anno di età". Inoltre, argomenta, in senso lato, che il costo di tutte le cure che migliorano lo stato di salute e che sono in relazione con l'infermità congenita rientrano nelle prestazioni obbligatorie della Cassa; in senso stretto, che l'opponente soffre di un'infermità congenita. L'opponente rileva pure come la Cassa se da un lato, ammette l'esistenza di una malposizione della mascella il cui trattamento preliminare e successivo rientrebbe nelle prestazioni obbligatorie previste dalla legge; dall'altro, rifiuta la presa a carico degli interventi cui la signora __________ ha beneficiato poiché trattasi di una terapia che, in quanto tale, non è tesa a correggere la citata infermità.
(…)
In virtù dell'art. 17 Opre, l'assicuratore malattia è tenuto a assumere esclusivamente quei costi di cura indispensabili per porre rimedio ad un'affezione che rientra, oggettivamente, nel concetto di malattia.
(…)
pacifica l'esistenza di una malformazione genetica, altrettanto indiscutibile l'assenza di artrosi, esaminata l'origine di dolori cui la signora __________ soffre si può validamente concludere trattasi di anomalie d'ordine muscolare. Più precisamente, la mancata tensione della muscolatura comporta il concretizzarsi dei ben noti problemi di occlusione.
(…)
IndiscutibiImente, quanto effettuato non è un intervento atto a porre rimedio ad una malposizióne congenita della mascella ma è, in realtà, rappresenta un palliativo poiché si limita a cercare di migliorare l'occlusione operando su quanto realizzato negli scorsi anni. In quest'ottica, la specifica datata 1. maggio 2001 del dr. med. __________ in base alla quale la signora __________ si sarebbe sottoposta a più interventi piuttosto che ad uno solo 10 anni orsono è ininfluente poiché ammesso e non concesso che gli interventi siano stati eseguiti su più fasi gli stessi dovevano essere, giocoforza, tutti tesi a migliorare, nel limite del possibile, l'occlusione presente in quel momento. Ora, l'intervento in parola tende - in una sola volta - a realizzare un nuovo concetto occlusionale operando però, solo e unicamente, su di una base già modificata e non sull'anomalia congenita. Quest'ultima essendo la condizione indispensabile affinché l'assicurazione sia tenuta ad erogare prestazioni.
In quest'ottica il fatto che la signora __________ tragga sollievo dagli interventi cui si è sottoposta non appare determinante per creare un obbligo prestativo a carico della qui resistente.
(…)
l'intervento eseguito debba essere ritenuto come una sostituzione di un impianto ormai usurato e non possa essere inteso come atto teso a curare una malformazione congenita.
Condizione di fondo di un obbligo ad erogare prestazioni da parte di una cassa è che l'intervento eseguito sia indicato agli artt. 17 - 19a Opre (lista esaustiva), Ora, assodata l'assenza del prospettato intervento nell'elenco delle citate disposizioni, rilevato poi che le cure effettuate sono in realtà una messa a nuovo di strutture già esistenti ne discende l'assenza di un obbligo a carico della qui resistente ad erogare prestazioni e ciò malgrado l'argomentazione della signora __________ secondo la quale poiché le proprie condizioni sono migliorate la cassa deve assumere i costi dell'intervento." (doc. _)
1.3. Contro la decisione su opposizione l’assicurata si è aggravata a questo TCA con ricorso del 15 novembre 2001 in cui si legge:
“(…)
Incontestato è il fatto che la signora __________ soffre di un'infermità congenita ed in particolare di prognatismo inferiore congenito; la malattia rientra nell'obbligo di assunzione dei costi delle cure dentarie dell'assicurazione in base all'art. 19a cpv. 1 e 2 no. 22 Opre.
L'assicurazione sostiene, a torto, che è tenuta ad assumere solo i costi di cura indispensabili per porre rimedio ad un'affezione che rientra, oggettivamente, nel concetto di malattia.
Limita pertanto il suo intervento ad una terapia atta a correggere l'infermità congenita, intendendo con ciò il costo dell'operazione chirurgica così come il trattamento pre e post-operatorio ed escludendo ogni altra terapia.
II tenore dell'art. 19a Opre è però chiaro nel senso che l'assicuratore malattia deve assumere i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita se le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età, come nel caso sottoposto a giudizio.
Non è inutile ricordare che i giovani che non hanno ancora compiuto i vent'anni e che soffrono di prognatismo inferiore congenito (o di analoga infermità congenita) possono contare, in base alla LAI, non solo sulla copertura dei costi degli interventi chirurgici da parte dell'assicurazione, bensì anche degli interventi cosiddetti "restauratori" prevedenti delle protesi.
(…)
A mente dell'assicurata ogni intervento atto a migliorare sensibilmente il suo stato di salute e che è in relazione con l'infermità congenita, così come ogni intervento terapeutico atto a permettere una correzione della masticazione e a incidere positivamente sulla sua salute deve rientrare negli obblighi di copertura assicurativa. E' ciò che stato realizzato nel concreto caso.
(…)
Contrariamente a quanto sostiene l'assicurazione __________, basandosi peraltro su infondata supposizione e non su un accertamento fattuale, la terapia messa in atto dal medico dentista __________ non si è limitata "a sostituire delle corone posate in precedenza".
Egli è intervenuto sulla base di un ben definito concetto occlusale, sino ad allora inesistente, atto a rimediare alle conseguenze dell'infermità congenita.
Non si può pertanto parlare, come preteso, di semplice "sostituzione di un impianto ormai usurato", senza incorrere in inaccettabile svalutazione e errata lettura della terapia eseguita dal medico dentista dell'assicurata.
Va precisato che gli interventi eseguiti a più riprese, nel corso degli anni, sui denti dell'assicurata non erano tesi a correggere l'occlusione né erano legati tra di loro da un concetto globale occlusale. Solo l'intervento del quale si chiede l'assunzione dei costi di fr. 15'000.-, è sorretto da un concetto occlusale, per cui è escluso che si tratti semplicemente di "sostituzione di impianti difettosi".
Ne fa tra l'altro prova il fatto che la salute dell'assicurata ha subìto un sensibile miglioramento, così come già accertato dal medico curante.
(…)
È' di fondamentale importanza, secondo l'assicurata, richiedere il parere di un esperto neutro che possa valutare la situazione iniziale, gli interventi eseguiti, la situazione attuale ecc.." (doc. _)
Dal canto suo l’amministrazione, con risposta di causa del 10 dicembre 2001, ha ribadito la decisione su opposizione, insistendo in particolare nel ritenere pacifica l’esistenza di una malformazione congenita in assenza di artrosi e nel considerare le anomalie a base dei problemi d’ordine muscolare. La Cassa ha inoltre evidenziato come:
“(…)
Ora, l'intervento in parola tende - in una sola volta - a realizzare un nuovo concetto occlusionale operando però, solo e unicamente, su di una base già modificata e non sull'anomalia congenita. Quest'ultima essendo la condizione indispensabile affinché l'assicurazione sia tenuta ad erogare prestazioni.
In quest'ottica, il fatto che la signora __________ tragga sollievo dagli interventi cui si è sottoposta non appare determinante per creare un obbligo prestativo a carico della qui convenuta.
Identico discorso se volessimo seguire la diagnosi indicata dalla qui ricorrente nel proprio allegato ricorsuale e meglio la presenza di un caso di prognatismo inferiore congenito. A tal proposito l'art. 19a cfr. 22 Opre è chiaro: per determinare la presenza di tale disturbo basilare è procedere all'esame craniometrico da cui si dovrebbe stabilire una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno - 1 ° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di + 1 ° e meno combinato con un angolo mascello-basale di 37° e più, o 15° o meno.
Situazione questa non data nella fattispecie in narrativa. (…)"
(doc. _)
1.4. In corso d’istruttoria di causa il giudice delegato ha chiesto specifiche informazioni alla Cassa (lettere 11, 28 e 30 gennaio 2002) ricevendo risposte il 25 gennaio 2002 (doc. _) ed il 4 febbraio 2002 (doc. _). Con atto del 14 febbraio 2002 è stata ordinata al dott. __________ l’erezione di una perizia con la formulazione dei seguenti specifici quesiti:
" a) Qual è l'affezione che colpisce l'assicurata __________.
b) Descriva il perito detta affezione morfologicamente.
c) Indichi il perito se tale malformazione è costitutiva della patologia oggettivata dal dott. __________ e da lui curata.
Indichi in particolare se tale patologia/malformazione rientra in ottica medica nelle situazioni descritte agli art. 17 a 19a OPre (elenco annesso).
In particolare dica il perito se __________ è affetta da prognatismo inferiore congenito come al no 22 dell'art. 19a OPre come al rilievo della ricorrente (ricorso pag. 2).
d) Dica il perito se l'esistenza di una malformazione (ammessa dalla Cassa, v. risposta di causa pag. 7 punto 3) provoca i dolori di cui soffriva/soffre la signora __________ e se i problemi sarebbero d'ordine muscolare (come sostiene __________: risposta di causa pag. 7 punto 3).
e) Descriva il perito la situazione esistente a livello dentale precedentemente all'intervento del dott. __________.
f) Descriva il perito la ferula di Michigan prescritta all'assicurata, la sua funzione e lo scopo dell'applicazione della stessa nel caso concreto.
g) Dica il perito se i dolori che __________ presentava alla muscolatura erano collegati alla malposizione dei denti.
h) A fronte della malformazione riscontrata l'applicazione delle corone rientrava in quei provvedimenti odontoiatrici atti a curare l'affezione?
Atta quindi a sopperire all'infermità congenita?
i) Dica il perito se, invece, l'apposizione delle corone eseguita dal dott. __________ corrispondeva alla necessità di aggiornamento delle corone esistenti?
I) Secondo la Cassa:
" Indiscutibilmente, quanto effettuato non è un intervento atto a porre rimedio ad una malposizione congenita della mascella ma, in realtà, rappresenta un palliativo poiché si limita a cercare di migliorare l'occlusione operando su quanto realizzato negli scorsi anni. In quest'ottica, la specifica datata 1. maggio 2001 del dr.med. __________ in base alla quale la signora __________ si sarebbe sottoposta a più interventi piuttosto che ad uno solo 10 anni orsono è ininfluente poiché ammesso e non concesso che gli interventi siano stati eseguiti su più fasi gli stessi dovevano essere, giocoforza, tutti tesi a migliorare, nel limite del possibile, l'occlusione presente in quel momento. Ora, l'intervento in parola tende - in una solo volta - a realizzare un nuovo concetto occlusionale operando però, solo e unicamente, su di una base già modificata e non sull'anomalia congenita. Quest'ultima essendo la condizioni indispensabile affinché l'assicurazione sia tenuta ad erogare prestazioni.
In quest'ottica il fatto che la signora __________ tragga sollievo dagli interventi cui si è sottoposta non appare determinante per creare un obbligo prestativo a carico della qui resistente."
Condivide tale opinione?
In particolare l'intervento tendeva a realizzare un nuovo concetto occlusionale?
L'intervento agiva sull'anomalia congenita?
m) Per la Cassa:
" L'intervento eseguito debba essere ritenuto come una sostituzione di un impianto ormai usurato e non possa essere inteso come atto teso a curare una malformazione congenita."
Condivide tale opinione?
Qualora il perito giungesse a rispondere negativamente alla domanda c) e quindi ad escludere che, da un profilo medico, la patologia/malformazione di __________ non rientra tra quelle di cui agli art. 17 a 19a OPre, la risposta ai quesiti successivi (da d) a m)) non dovrà essere fornita." (doc. _)
ai quali la ricorrente ha chiesto di aggiungere la domanda a sapere se l’intervento del dott. __________ ha portato ad un miglioramento dello stato di salute della signora __________, in particolare ha eliminato i disturbi masticatori, i dolori alla testa, alla nuca ed alle spalle, di cui soffriva la paziente.
I quesiti sono stati sottoposti al perito l’8 marzo 2002. Il dott. __________ ha acquisito dal dott. __________ una radiografia preannunciando al TCA l’intenzione di far capo anche a collega.
Il perito ha consegnato il suo referto con data 24 aprile 2002 e l’assicurata ha formulato osservazioni specifiche in merito alle quali il dott. __________ è stato richiesto di esprimersi (doc. _, _ e _). Il 27 maggio 2002 il perito ha fatto pervenire le sue ulteriori osservazioni in merito alle quali le parti hanno potuto ulteriormente prendere posizione. A richiesta della ricorrente la trattazione della procedura è stata sospesa per permetterle di sottoporre la perizia giudiziaria ad un esperto di parte. Con lettera 21 agosto 2002 __________ ha trasmesso a questo TCA un parere dell’Università di __________ firmato dal dott. __________ e dal prof. __________ che conclude con l’indicazione di una corretta posizione da parte dell’assicuratore malattia.
L’assicurata ha chiesto ulteriore termine per “discutere la fattispecie” con __________ ed in data 30 settembre 2002 ha indicato l’impossibilità di trovare un accordo extragiudiziale.
in diritto
2.1. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI - che ha regolamentato l'assicurazione malattia sino al 31.12.95 - le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile ritenuto comunque come lo scrivente TCA sia competente a dirimere, oltre che le vertenze fondate sull’assicurazione sociale contro malattie, anche i litigi relativi alle assicurazioni ad essa complementari esercitate dagli assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione delle cure medico-sanitarie (art 75 cpv. 2 LCAMal).
In forza dell’art 103 cpv. 1 LAMal, comunque, le prestazioni assicurative per cure effettuate prima dell’entrata in vigore della LAMal sono concesse secondo il diritto previgente. Pertanto, alla determinazione degli obblighi dell'assicuratore per cure effettuate antecedentemente all’entrata in vigore della nuova LAMal rimangono applicabili la LAMI, le ordinanze ad essa attinenti e le disposizioni interne della cassa malati.
2.2. L’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L’assicurazione obbligatoria assume, inoltre, in forza dell’art 31 cpv. 2 LAMal, i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal conferisce all’esecutivo federale il compito di indicare in dettaglio le prestazioni conformemente al dettato dell’art. 31 cpv. 1 LAMal. Il Consiglio Federale, sulla base dell’art. 33 cpv. 5 LAMal e dell’art. 33 lett. d OAMal, ha delegato tale competenza al Dipartimento Federale dell’Interno che ha emanato l’Opre. Gli art. 17 a 19a OPre regolano la materia e concretizzano la norma di legge specificando i casi di trattamento dentario a carico dell’assicurazione sociale obbligatoria che impongono un obbligo prestativo da parte degli assicuratori malattia.
Come rammenta il TFA in una sentenza 19 dicembre 2001 in re G.M. (K 39/98), sentenza di principio che l’Alta Corte ha emanato dopo avere consultato degli esperti in materia medico dentaria:
“(…)
l'art. 17 OPre (emanato in esecuzione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio. Da parte sua, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera le altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari ‑ si tratta di affezioni che non sono, come tali, malattie dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. Infine, l'art. 19a OPre concerne i trattamenti dentari conseguenti a infermità congenite. (…)"
In concreto occorre verificare se dette norme possano trovare applicazione nel caso di specie. In particolare la ricorrente fa valere principalmente l’obbligo di prestazione da parte dell’assicuratore a fronte di patologia congenita le cui cure sarebbero comunque da porre a carico dell’assicuratore indipendentemente dalla natura della cura.
Non va poi dimenticato che la lista contenuta nell’Opre è esaustiva come più volte rammentato dal TFA nella sua giurisprudenza, si veda – per tutte – TFA 14 dicembre 2001 in re V. (K 104/99) dove l’alta Corte così si esprime:
“In BGE 124 V 185 hat das Eidgenössische Versicherungsgericht entschieden, dass die in Art. 17-19 KLV erwähnten Erkrankungen, deren zahnärztliche Behandlung von der sozialen Krankenversicherung zu übernehmen ist, abschliessend aufgezählt sind. Daran hat es in ständiger Rechtsprechung festgehalten (zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehene Urteile M. vom 19. September 2001, K 73/98, und J. vom 28. September 2001, K 78/98).”
Nello stesso senso Maurer, Das neue
Krankenversicherungsrecht, p. 51 ed il Messaggio 6.11.1991 del Consiglio federale alle Camere p.67.
In merito alle cure dentarie va ancora evidenziato come il TFA abbia fatto riferimento esplicito alla giurisprudenza valida sotto l’egida della vecchia LAMI per una distinzione tra cure mediche e cure dentarie, i criteri distintivi consistendo nelle misure terapeutiche eseguite all’apparato masticatorio e nell’obbiettivo terapeutico del trattamento che determina quale parte del corpo o quale funzione debba essere migliorata con il trattamento rispettivamente debba essere immediatamente sottoposta a terapia. In una recente sentenza del TFA (Sentenza del 22 aprile 2002 pubblicata in RAMI 2002 pag. 161) l’Alta Corte ha ritenuto, ad esempio, che l’applicazione di una ferula per alleviare la muscolatura e l’articolazione della mascella costituisce un trattamento medico. Nel valutare un caso di trattamento operatorio del morso aperto e della retrognazia inferiore di un un giovane (1981) i giudici federali hanno ritenuto che finché il trattamento operatorio serve a migliorare l’estetica l’intervento è di tipo psichico ed, a seconda del significato patologico, è da considerare come trattamento medico. Se invece l’intervento serve a migliorare la funzionalità dell’occlusione, dal punto di vista dell’obbiettivo terapeutico, si tratta di un trattamento dentario (Sentenza 30 aprile 2002 pubblicata in RAMI 2002 pag. 169).
2.3. Per quanto d'interesse nella fattispecie in discussione l’art. 19a Opre regola le infermità congenite come segue:
"1 L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2, se:
"a. le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età;
"b. le cure sono necessarie prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal ma non all’assicurazione federale per l’invalidità (AI).
"2 Sono infermità congenite ai sensi del capoverso 1:
"…
"22. prognatismo inferiore congenito, quando l’esame craniometrico rivela una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con un angolo ANB di almeno –1° e quando almeno due paia di denti antagonisti della seconda dentizione si trovano in posizione d’occlusione incrociata o a martello, o quando esiste una divergenza di +1° e meno combinato con un angolo mascello-basale di 37° e più, o di 15° o meno;
“…
2.4. Alla luce degli atti acquisiti con l’istruttoria appare accertato che __________ sia affetta da prognatismo inferiore congenito ai sensi della norma appena citata. L’assicurata presenta, come rammenta la valutazione fatta allestire presso l’Università di __________, un morso incrociato o a martello dei denti inferiori rispetto ai denti superiori mentre non presenta patologia clinica delle articolazioni temporo-mandibolari e dei relativi muscoli.
Il dott. __________ perito incaricato del tribunale, ha dato le seguenti risposte ai quesiti posti (vedi sub 1.4.):
"(…)
a) L'assicurata è affetta da una infermità congenita (esistente dalla nascita) nota come prognatismo inferiore (vedi OPre Capitolo 5, Art.19a-22).
b) Profilo mentoniero con morso incrociato frontale con almeno due paia di denti antagonisti permanenti che si trovano in posizione d'occlusione incrociata o a martello.
La perizia effettuata dallo specialista in chirurgia-maxillo-facciale Dr. __________ e dal Dr. __________, specialista in ortodonzia maxillo-facciale ed in disturbi masticatori risalente al 06.08.1997 chiarisce pure la presenza di morsi incrociati in zona dei denti 15,14,12 e 44 dalla parte facciale destra e dei 21,22,23,24,25,26,27 e 34 dalla parte facciale sinistra.
(…)
c) Riferendomi al rapporto del collega __________ risalente al 04.01.1966 quest'ultimo accenna a disturbi mialgici e neuralgici e bruxistici (digrignamento notturno dei denti) dovuti a suo parere a problemi intercuspidali ed articolari. In un successivo rapporto (27.07.1966) il curante riconosce in particolare la presenza di una grave disgnatia mesiale (Angle classe 3 con valori cefalometrici che vanno ben oltre i limiti AI).
Dalla perizia dei dottori __________ e __________ la disgnatia stessa non è stata curata.
Per motivi, in parte comprensibili, causa l'entità dell'intervento attualmente necessario, è stata scelta una terapia meno cruenta mirante al miglioramento della situazione articolare ed intercuspidale.
Come già noto la signora __________ è affetta da prognatismo inferiore congenito rilevante all'esame craniometrico una divergenza dei rapporti sagittali della mascella misurata con l'angolo ANB di ben -3 gradi e con vari denti antagonisti permanenti in posizione incrociata.
d) L'esistenza di una malformazione non crea necessariamente dolori e non ha valori diagnostici determinanti. Dolori muscolari possono essere creati dal bruxismo. Dall'ortopnatogramma del 24.07.1997 si possono escludere problemi artrotici alla due articolazioni temporomandibolari risultando i condili completamente normali e senza il minimo segno di usura.
e) Dalla documentazione radiografica e dall'ortopantogramma del 17.11.1995 visibile una parziale frattura del 17 otturato, otturazione con perno al 16, pessima otturazione al 15, otturazione al 12, corone ceramo-metalliche ai 24,25,26 e 27, otturazione a 37, corone ceramo-metalliche a 45 e 46, otturazioni a 47 e 48.
f) La ferula MICHIGAN è un apparecchio che può esser posto sia al mascellare superiore che inferiore (in resina o cromo-cobaltomolibdeno) che possiede una superficie occlusale liscia e presenta contatti puntiformi sia ai denti frontali inferiori che alle cuspidi buccali dei denti laterali. Un piano inclinato (conduzione canina) scarica i denti laterali del mascellare inferiore nel corso dei movimenti di latero-protrusione.
L'apparecchio dovrebbe avere un effetto miorilassante sulla muscolatura tesa. La sua funzione è dunque antidolorifica ma non terapeutica.
g) I dolori di cui la paziente soffriva non erano necessariamente dovuti alla disgnatia o alla malposizione
h) Questo genere di infermità congenita è estremamente difficile da correggere. Il trattamento dovrebbe iniziare all'età infantile (3-4 anni) e proseguire a tappe e questo in stretta collaborazione tra uno specialista ortopedico ed un chirurgo. L'applicazione delle corone (effettuate molto bene) non può che migliorare disfunzioni occlusali ed intercuspidali ma certo non la affezione della quale la Signora __________ soffre.
i) Dalle radiografie Bite-Wings risalenti al 13.05.1997 osservati la pessima articolazione ed intercuspidazione della zona dei molari e dei premolari sia destri che sinistri.
l) Dal punto di vista puramente specialistico l'opinione della assicurazione è corretta. Non parlerei di nuovi concetti occlusali ma piuttosto di correzioni articolari ed intercuspidali. L'intervento effettuato mediante l'apposizione di corone non ha effetto curativo dell'anomalia congenita stessa (spesso osservabile in questi casi l'apparizione di ricadute più o meno importanti)." (doc. _)
La valutazione del dott. __________ è del tutto analoga a quella successivamente espressa dagli specialisti dell’Università di __________ incaricati dalla ricorrente. Il dott. __________ ed il prof. __________ hanno indicato che, con le cure prestate dal dott. __________, le condizioni di __________ sono decisamente migliorate (assenza di dolori), ed hanno evidenziato come:
"La terapia secondo le regole dell'arte di questa anomalia congenita è
lunga e difficile, comporta certi rischi e avrebbe dovuto essere iniziata all'età infantile della paziente attraverso un'intensa collaborazione di un chirurgo maxillo-facciale ed un ortodontista. Questa terapia purtroppo non è stata eseguita.
Da un punto di vista specialistico e secondo le regole dell'arte, la posizione dell'__________ è corretta e da un punto di vista legale mira a non creare un caso precedente.
Come già rilevato nel rapporto del Dr. __________ del 24 aprile 2002, confermo che le ricostruzioni ceramo-metalliche del Dr. __________ sono state eseguite in modo corretto secondo le regole dell'arte.
Il trattamento protesico eseguito dal Dr. __________ ha migliorato le disfunzioni occlusali e funzionali della paziente senza interventi chirurgici ed ortodontici ma non ha sicuramente curato le cause dell'anomalia congenita.
Ho informato la signora __________ che il trattamento protesico avvenuto ha una durata limitata nel tempo difficile da quantificare per ogni singolo paziente. La longevità delle ricostruzioni ceramo-metalliche è soggetta a fattori di rischio di tipo biologico (carie secondaria, parodontite, perdita di vitalità) e tecnico (frattura di radice, frattura del rivestimento in ceramica, frattura del perno-moncone, distacco della corona del dente).
Il trattamento eseguito dal Dr. __________ ha comportato una spesa di ca. Fr. 15'000.- + spese di odontotecnico. Il trattamento proposto dall'__________ avrebbe comportato una spesa e tempi di trattamento maggiori. (…)" (doc. _)
2.5. Da quanto precede appare accertata, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante valido nell’ambito delle assicurazioni sociali, l’esistenza di un prognatismo inferiore congenito ai sensi dell’art. 19 a cifra 22 Opre ed appare accertato come le cure poste in atto dal dott. __________ in favore della signora __________ non abbiamo avuto, quale scopo, quello di curare le cause della patologia congenita così come individuata ma unicamente hanno migliorato le disfunzioni occlusali della paziente. L’intervento eseguito dal dott. __________ risulta essere, come evidenziato dagli specialisti che hanno analizzato il caso, di durata limitata nel tempo. Per tale motivo, ritenuto come l’intervento dentario prestato non tendeva ad ovviare al prognatismo come tale, ma ha posto soluzione – peraltro provvisoria come rilevato dal prof. __________ e dal dott. __________ - a problema occlusione e ritenuto come l’assicurata non abbia indicato l’esistenza di una patologia d’ordine psichico connessa al prognatismo di cui soffre per giustificare l’intervento medico (RAMI 2002 169) la spesa non rientra tra quelle che l’assicuratore deve obbligatoriamente prendere a suo carico.
Dagli accertamenti clinici svolti non appare neppure dimostrato, secondo il criterio della verosimiglianza preponderante valido nel diritto sociale, che le cure prestate dal dott. __________ avessero quale scopo quello di ovviare ai dolori alla muscolatura poiché tali dolori non erano necessariamente riconducibili alla malaposizione dei denti od alla disgnazia come ha ricordato il dott. __________. Anche l’aspetto bruxistico, ossia il digrignamento notturno dei denti, non permette di imporre la presa a carico dei trattamenti terapeutici svolti dal dott. __________ da parte di __________. In effetti tale problema, che non appare di particolare rilievo, è stato evidenziato dal curante solo in un rapporto datato (4 gennaio 1996) mentre in un successivo rapporto (27 luglio 1996) il dott. __________ non riprende più tale valutazione riferendosi unicamente alla dignasia mesiale (cfr. perizia doc. _ pag. 2). Gli altri specialisti intervenuti hanno tutti escluso che l’intervento di cura fosse giustificato dal bruxismo che di per sé, semmai, giustificava l’adozione di misure terapeutiche di altro tipo e ben più contenute di quanto eseguito dall’assicurata, e meglio l’applicazione di una ferula di Drumm (come indicato dal perito nel complemento di perizia XXIV).
Alla luce di quanto precede il gravame va respinto senza carico di tasse di giustizia e spese e senza riconoscimento di ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti