Ticino Tribunale cantonale delle assicurazioni 27.02.2002 36.2001.81

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2001.00081   ir/nh

Lugano 27 febbraio 2002  

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino  

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 21 settembre 2001 di

__________, 

contro  

Cassa malati __________,    in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto,                           in fatto

                               1.1.   __________, medico, è assicurato alla __________ con la quale ha avviato un copioso carteggio riferito al rimborso di spese farmaceutiche in particolare riferito all'anno 2000.

Il dott. __________ si è così espresso:

"  Chiedo il vostro aiuto per districarmi di un contenzioso della Cassa malati __________ nei miei confronti.

La __________ mi reclama un saldo che supera Fr 213,40 rispettivamente di Fr 424,85 la mia franchigia e le partecipazioni di 10% sul residuo della spesa in medicamenti e cure per l'anno 2000.

Riassunto:

Essendo sempre stato in buona salute e avendo un posto di lavoro al 50% che mi impone pesanti sacrifici, ho scelto una franchigia annua massima di Fr 1500.‑ presso la cassa malati __________.

Ho pagato regolarmente le quote assicurative in classe comune, senza assicurazioni complementari

Nell'autunno 1999 mi è saltata fuori una malattia dermatologica acuta, molto penosa, che mi è costata consultazioni specialistiche, trattamenti con raggi, medicamenti, e che è durata, in forma acuta, tutto l'anno 2000.

Nell'anno 2000, dopo avere consumato Fr 999.05 della franchigia di Fr 1500,00 (franchigia rimanente Fr 500.95), a partire di luglio 2000 ho prelevato i medicamenti necessari usando l'apposita tessera di ritiro medicamenti fornitami dalla __________.

Ho pagato regolarmente le partecipazioni di 10% sulla spesa che aveva superato la franchigia.

Fine 2000, la mia malattia continuando, ho cambiato cassa malati, scegliendo la franchigia minima.

Pretensioni della __________, Anno 2001

Il 19.03.01 la __________ mi reclama un pagamento di Fr 714,35 indicando, nella lettera del 19.03.01 "che la fattura di Fr 925.80 della Farmacia __________ è stata conteggiata in parte con un importo di Fr 690.85 rimanente sulla franchigia di Fr 1500.‑ prevista nel suo contratto per l'anno 2000. La franchigia essendo raggiunta su questa fattura, l'importo di Fr 23,50 le è stato fatturato per il saldo di questa fattura, corrispondente al 10 % della partecipazione...".

Il calcolo è esatto, ma la __________ NON riconosce che nel corso dell'anno 2000 ho pagato di mia tasca non Fr 809,15, come dagli allegati della __________, ma Fr 999.05 come da miei calcoli basati sulle fotocopie vidimate dalla __________ stessa delle ricette ritirate in quel periodo di medicamenti coperti dalla CM comune. Ragione per la quale ho contestato questa fattura (Allegato _).

Il 11.05.01 (allegato _) la __________ mi reclama un pagamento di Fr 925,80 per il quale ho chiesto spiegazioni non riuscendo a capire da dove venire il supplemento di 925,80 ‑ 714,35 = Fr 234,95.

Senza rispondere chiaramente alle mie domande:

il 25.06.01 la __________ mi reclama un pagamento ridotto a Fr 714,35, che contesto (02.08.01) spedendo una dettagliata tabella delle spese sanitarie pagate di tasca mia, dalla quale risulta la franchigia rimanente al 30.06.00 era di Fr 500, 95 e non Fr 690,95 (Allegati _).

Per tutta risposta:

il 30.08.01 la __________ mi reclama Fr 925,80 allegando una fattura di farmacia datata 06. novembre 2000.

Secondo i calcoli stessi della __________ la spesa complessiva per l'anno 2000 è stata

montant facture Fr 2.257,10

montant tarif      Fr 2.153,05 :  ( non so a che cosa corrisponda la differenza di Fr 104,05)

Al 30.06.00 la mia franchigia residua è stata

dalla __________ calcolata                                   a     Fr  809,15

Al 06.10.00 la mia franchigia residua è stata

dalla __________ calcolata                                   a     Fr  690,85

Al 30.10.00 la franchigia era azzerata e mi rimaneva da pagare il 10% della spesa globale che superava la franchigia ossia Fr 65,30, da me pagati. E con questo pagamento avevo chiuso i conti con la __________.

Secondo i miei propri calcoli documentati con le fotocopie delle ricette, contro stampigliati dalla __________, mi rimane da pagare Fr 500,95 a copertura del residuo di franchigia dell'anno 2000 e non Fr 714,35 e ancora meno Fr 925,80.

Come potrete constatare esaminando la corrispondenza della __________ in allegato, risulta impossibile capire da dove scaturiscano prima un debito di Fr 714,35, elevatosi a Fr 925,80, ridottosi di nuovo a Fr 714,35, e risalito nuovamente a Fr 925,80 dopo la mia richiesta del 02.08.01 di mandarmi una fattura conforme al residuo di Fr 500,95.

In ogni caso queste due somme sorpassano il residuo della franchigia da me dovuto (Fr 500,95) di Fr 213,40 rispettivamente di Fr 424,85.

In riassunto: la __________ da prova di evidente mancanza di trasparenza e cerca di estorcermi soldi che non gli devo, in netta eccedenza della franchigia e della partecipazione ai costi per l'anno 2000.

Pertanto:

Chiedo l'intervento del Tribunale Cantonale delle Assicurazioni presso la __________ onde chiarire definitivamente questo noiosissimo conflitto e giustificare chiaramente l'origine dei supplementi (che oscillano periodicamente fra di Fr. 213,40 e Fr. 424,95) che mi reclama indebitamente, ricorrendo a sotterfugi e/o manipolazioni di fatture, di tariffe, ed altri trucchetti di cui sono esperti gli impiegati delle casse malati."

                               1.2.   Dal canto suo la Cassa malati, invitata a presentare risposta, ha indicato l'irricevibilità del gravame a fronte dell'assenza di una decisione. In particolare per __________:

"  Ai sensi dell'articolo 80 della Legge federale sull'assicurazione‑ malattia (LAMal), nel caso in cui l'assicurato non accetti la decisione dell'assicuratore, quest'ultirno deve confermarla per iscritto entro 30 giorni a partire dalla domanda esplicita dell'assicurato. L'assicuratore deve motivare la decisione ed indicare il rimedio giuridico. Le decisioni possono in seguito essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso l'assicuratore che l'ha notificata, in virtù dell'articolo 85, capoverso 1 LAMal.

Conformemente all'articolo 86 capoverso 1 LAMal, le decisioni rese su opposizione dagli assicuratori possono essere impugnate mediante ricorso di diritto amministrativo; il ricorso deve essere deposto entro trenta giorni a partire dalla notifica della decisione resa su opposizione davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni.

Nella fattispecie, vista l'assenza della domanda esplicita di decisione formale del Signor __________, è evidente constatare che da una parte il suo ricorso non è diretto contro una decisione su opposizione resa anteriormente dalla cassa, e inoltre non può essere ritenuta l'ipotesi di diniego di giustizia formale ai sensi dell'articolo 86 capoverso 2 LAMal." (III)

Le parti non hanno offerto ulteriori mezzi probatori da acquisire.

                                         in diritto

                               2.1.   Giusta l'art 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.

                                         L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.

                                         Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato art 85 sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.

                                         Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.

                                         Questo è, dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.

                                         I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art 86 LAMal.

                               2.2.   In concreto il dott. __________ non risulta - dalla corrispondenza consegnata agli atti avere chiesto l'emanazione di una decisione formale impugnabile con l'utilizzo di tali termini.

Il dott. __________ ha però chiesto alla __________, dopo avere esposto il suo problema ed avere fermamente contestato le prese di posizione rispettivamente le fatture della Cassa

"  … l'annullazione della vostra ingiustificata fattura di Fr. 714.3. In caso contrario sottoporrò il presente caso al suddetto Tribunale cantonale delle assicurazioni."

Il 2 agosto 2001 il dott. __________ aveva già chiesto

"  … di ben volere:

●      annullare la fattura di fr. 714.35 e rispettivi richiami

●      spedirmi una fattura conforme alle spese sopportate di mia tasca e da voi stessi riconosciute.

… " (doc. _)

                               2.3.   La Cassa stessa nella risposta ammette che non vi è stata decisione.

Alla luce di quanto precede si deve concludere che la Cassa malati resistente non ha quindi emanato la decisione che l'assicurato ha in maniera sufficientemente esplicita chiesto anche in assenza delle parole precise volute dalla legge.

Tale mancanza di decisione nel termine di 30 giorni permette all'assicurato di rivolgersi al competente Tribunale per ottenere l'emanazione di una decisione e non solo per l'ottenimento di una decisione su opposizione. La dottrina, in particolare Gerhard Eugster, Krankenversicherung in Schweizerischen Bundesverwaltungsrecht, 1998, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, nota 1039 pag. 229, rammenta come:

"  Verfügungen sind innerhalb von 30 Tagen seit Eingang des entsprechenden Gesuchs zu erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Wo der Versicherer objektiv nicht in der Lage ist, die notwendigen Sachverhaltsabklärungen innerhalb dieser Frist abzuschliessen, ist die der versicherten Person innerhalb dieser Frist unter Angabe der Gründe und der mutmasslichen Wartezeit anzuzeigen, wobei die Berufung auf Arbeitsüberlastung als Begründung nicht genügt. Bei ausreichender Begründung muss der Rechtsweg der Beschwerde nach Art. 86 Abs. 2 KVG verschlossen belieben."

A proposito dell'art. 80 cpv. 1 LAMal, la nostra Alta Corte federale, in una sentenza del 29 marzo 1999 nella causa G. O., ha già  deciso che il termine di 30 giorni stabilito dalla succitata disposizione legale va ritenuto termine d'ordine e, quindi, non è perentorio (cfr., pure, RAMI 1985 K624, p. 114 e riferimenti; G. Eugster, "Krankenversicherung", in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, nota n. 1047 ad cifra marg. 411 e D. Wyler, "Die Verfahren in der Krankenversicherung", in Schaffhauser/Schlauri (Hrsg.), Verfahrensfragen in der Sozialversicherung, St. Gallen 1996, p. 163s.).

La giurisprudenza del TFA ha ancora precisato, nella sentenza K 50/99 dell'8 febbraio 2000 nella causa J., che:

"  On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû rendre une décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations légales selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul demeurait litigieux le droit à des prestations découlant de l'assurance complémentaire. Cette informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative pour l'assurée. En effet, selon l'art. 86 al. 2 LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”

Quindi occorre esaminare se sia fondato il ricorso per denegata giustizia dell’assicurato che si è aggravato a questo TCA contro la mancata decisione dell’assicuratore nonostante la sua richiesta 19 aprile 2001 (doc. _) e le successive missive implicite nella richiesta di emanazione di una decisione.

Nel caso di specie è stata chiesta una decisione che non appariva complessa, non implicava accertamenti di fatto, di natura medica o giuridica particolari. La problematica sollevata dal ricorrente appare nota all’assicuratore.

La mancata decisione sino al momento del gravame adempie dunque i presupposti della denegata giustizia.

La Cassa dovrà quindi allestire una decisione formale con cui motiverà le sue pretese. La stessa potrà essere oggetto di opposizione da parte del ricorrente.

                               2.4.   Da osservare che __________, dopo avere trasmesso al dott.

__________ un invito al pagamento (doc. _) con data 25 giugno 2001 per una "partecipazione ai costi" riferentesi al bollettino

__________ per il pagamento di CHF 714.35, ha sollecitato detto pagamento con scritto (doc. _ datato 21 e 23 luglio 2001) intitolato: "sollecito e ingiunzione" con cui si invita al pagamento delle fatture,il cui importo è maggiorato di CHF 15.- per spese di sollecito.

Nella seconda pagina del doc. _ prodotto dallo stesso ricorrente si rileva la seguente dicitura prestampata e carente della firma dei preposti funzionari della Cassa:

"  In caso di non pagamento, saremmo costretti, senza preavvisarla, di ricuperare il nostro credito per vie legali. Diamo alla presente, il senso di una decisione suscettibile di opposizione, in conformità degli articoli 80 ss. della legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal). Se non è d'accordo con quest'ultima, potrà interporre ricorso entro 30 giorni per via d'impugnazione presso la sede sociale della nostra Cassa, __________. A scadenza del termine di ricorso, che non può essere prolungato, la decisione crescerà in giudicato. Se nel frattempo, ha effettuato il versamento corrispondente, vorrà cortesemente considerare la presente decisione come nulla." (doc. _)

La Cassa non ha prodotto il conteggio di riferimento delle predette somme ed il doc. _ appare generico a tale proposito.

La questione a sapere se tale scritto, carente di ogni motivazione e senza una firma di un funzionario dell'assicuratore, possa costituire valida decisione ai sensi dell'art. 80 LAMal riveste certo interesse pur rilevando che la Cassa ammette di non avere emesso decisione e, qualora l'avesse fatto con lo scritto di data 21 (la pagina 1) e 23 (la pagina 2) luglio 2001 avverso la stessa il dott. __________ ha manifestato chiara opposizione con la sua lettera doc. _ del 2 agosto 2001.

I lavori preparatori, in particolare il Messaggio concernente l'adozione della LAMal del 6 novembre 1991, non riferisce nulla di specifico in merito al contenuto della decisione soggetta ad opposizione.

Il Messaggio rammenta unicamente che, per la decisione, l'articolo di legge proposto "riprende vari elementi che esistono nella legislazione attuale" e la conformità al progetto di LPGA (v. pag. 176).

Dal canto suo la dottrina ricorda come:

"  Art. 80 KVG regelt das Verfügungsverfahren. Gegenstand der Verfügung können Ansprüche und Forderungen der Versicherten oder Versicherer sein, die aufgrund des KVG und seiner Nebenerlasse erhoben werden und die obligatorische Krankenpflegeversicherung oder die freiwillige Taggeldversicherung (Art. 67 ff. KVG) betreffen, ferner Anordnungen, die sich auf diesbezüglichen Versicherungsbedingungen der Versicherer stützen und sich auf die Durehführung der sozialen KV bezichen (siehe Rz. 7). Nicht mittels Verfügung gemäss Art. 80 Abs. 1 KVG entschieden werden können, von der Aufhebung des Rechtsvorschlag abgesehen, Vollstrekkungsfragen wie etwa die Feststellung der Tilgung. Ebenfalls nicht mittels Verfügung gemäss Art. 80 Abs. 1 KVG lassen sich ferner Streitigkeiten unter Versicherern oder zwischen Versicherer und Rückversicherer regeln. Sie haben sich direkt an das Versicherungsgericht zu wenden (Art. 86 Abs. 1 KVG; anders unter dem KVG, RKUV 1998 KV 37 317 E. 3c/aa; BGE 105 V 297 E. 2). Keine Befugnis zum Erlass von Verfügungen haben Versicherer gegenüber Leistungserbringern. Keine versicherte Person i.S.v. Art. 80 Abs. 1 KVG ist der Versicherungsnehmer bei Kollektivverträgen; er ist Dritter gemäss Art. 86 Abs. 1 KVG, weshalb eine Beschwerde direkt anzuheben ist. Verfügungsbefugt sind die Versicherer.

Über das Zustandekommen des Abschlusses von Zusatzversiche- rungen i.S.v. Art. 12 Abs. 2 KVG sowie aber daraus fliessende Rechte und Pflichten darf keine Verfügung erlassen werden. Dafür ist das Klageverfahren nach Art. 47 VAG zuständig. Das gilt auch für Fragen des Besitzstandes gemäss Art. 102 Abs. 2 KVG.

Während unter dem KUVG der Versicherer zum Erlass einer Verfügung verpflichtet war, wenn er erkennen konnte, dass die versicherte Person mit einem Entscheid nicht einverstanden war, muss nach Art. 80 Abs. 1 KVG die Verfügung verlangt werden. Der Versichererer darf indessen auch ohne Gesuch der versicherten Person formell verfügen (BGE 96 V 13). Er darf den Erlass einer Verfügung nicht von der Erschöpfung eines internen Instanzenzuges abhängig machen (Art. 80 Abs. 3 KVG; altrechtlich vgl. EVGE 1967 66). Zur Frage der nicht ausnahmslos notwendigen Unterschrift einer Verfügung ist auf BGE 96 V 21 und 99 V 79 = Pra 63 Nr. 74 zu

verweisen, zur Eröffnung von Verfügungen an andere Sozialversiche- rungen auf Art. 121 KVV."

(G. Eugster: Krankenversicherung, in SBVR 1998, Helbing & Lichtenhahn, Basilea)

La decisione deve essere scritta e, secondo Eugster (passaggio citato in esteso), non necessariamente deve essere firmata. L'autore rinvia in particolare alla sentenza emanata dal TFA vigente la lami pubblicata in DTF 96 V 13 e segg. dove, al considerando 4b l'Alta Corte rammenta:

"  b) L'art. 30 al. 1er LAMA met une seule condition indispensable de forme à Ia validité d'une telle décision: qu'elle soit communiquée par écrit. Le défaut de motifs ou l'absence de l'indication des voies de droit ne rendent pas la décision absolument nulle (cf. ATFA 1968 p. 175). Dans l'arrêt Kippel, du 1er mai 1939 (v. ATFA 1939 p. 33), concernant l'assurance militaire, le Tribunal fédéral des assurances a jugé qu'on ne saurait soumettre une décision administrative à des conditions de forme non prévues par la loi ou l'usage, qu'en prescrivant une communication par écrit la loi n'ordonnait pas implicitement qu'une telle communication soit signée, que divers autorités administratives, lorsqu'il s'agit de rendre un grand nombre de décisions dont le contenu ne varie que peu par rapport à chaque intéressé, utilisent des formules imprimées, sans signature du fonctionnaire compétent, et que, même là où l'on considère comme indispensable la signature d'un acte administratif, on se contente souvent d'un procédé mécanique. Il n'y a aucun motif pour ne pas maintenir cette solution, du moins en ce qui concerne les décisions qu'une administration ou un organisme assimilé (caisse‑maladie en sa qualité d'autorité revêtue d'un pouvoir de décision) doivent prendre en masse, comme précisément les radiations des mauvais payeurs. A ce stade‑là de la procédure, il importe de permettre à l'autorité d'user de méthodes modernes, simples, rapides et économiques. … suffit que la procédure judiciaire utilise ensuite, en cas de recours, des méthodes plus formalistes.

Quant à la doctrine citée par les premiers juges, elle ne concerne pas le genre de décisions dont il s'agit ici. Les auteurs qui s'occupent en des termes précis de la question en général se bornent à postuler la nécessité d'une signature pour un'acte administratif communiqué par écrit, sans cependant pouvoir appuyer leur opinion sur une jurisprudence unanime et perti­nente (cf. Giacometti, Allgemeine Lehren des rechtsstaatlichen Verwaltungsrechts, 3e éd., p. 85 s.; Imboden, Schweizerische Verwaltungsrechtsprechung, 3e éd., tome I, no 326 III c, tome II, no 615 III d, no 626 III).

La décision attaquée serait donc valable même si elle n'était pas signée."

Visto l'esito della procedura la validità di un tale invio non impone decisione del TCA e la questione può rimanere aperta ritenuto comunque la modifica di legge che impone la richiesta esplicita di una decisione ed il fatto che non si tratti, nel caso di specie, di decisioni prese in gran numero.

Anche in merito al contenuto dottrina e giurisprudenza appaiono sostanzialmente silenti.

La necessità di una formale richiesta di emanare una decisione per dare avvio alla procedura ricorsuale contenziosa induce a ritenere che, di principio, l'amministrazione chiamata a pronunciarsi argomenti la propria posizione, ciò al fine di permettere una consapevole ed argomentata opposizione, per la quale non sono imposti comunque forma e contenuto particolari.

Nel caso di specie il documento _ precisa, con carattere di scrittura piccolo e con frase che segue altre avvertenze, che

"  Diamo alla presente, il senso di una decisione suscettibile opposizione in conformità con gli art. 80 e ss. Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal)."

e con l'avvertenza della facoltà di introdurre opposizione.

Questa circostanza non basta a rendere lo scritto sufficiente quo al contenuto.

Il sollecito 21 luglio 2001 appare privo di qualsivoglia motivazione, appare generico e senza specifico rinvio ad un conteggio. Non si desume come la Cassa abbia cifrato gli importi. Si tratta di un richiamo dell'obbligo (ritenuto dalla Cassa) di pagamento che rammenta il nome, cognome del preteso debitore ed il numero della fattura.

Come detto l'unica indicazione è "Partecipazione ai costi" senza ulteriore specifica.

Alla luce di queste caratteristiche, viste anche le conseguenze in caso di mancata opposizione da parte dell'assicurato e quindi l’acquisizione diella forza di cosa giudicata della decisione amministrativa, non si può ritenere il doc. _ una valida decisione ai sensi dell'art. 80 LAMal come implicitamente ammette la Cassa rilevando l'assenza di una decisione impugnabile.

                               2.5.   Alla luce di quanto precede il gravame, nella misura in cui va inteso quale ricorso per denegata giustizia, va accolto.

Non si percepiscono tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

                                 1.-   Il ricorso é accolto.

Di conseguenza è fatto ordine alla Cassa Malati ____ di emanare la decisione richiesta dall’assicurato.

                                 2.-   Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

                                 3.-   Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

                                         L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al  ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente                                                           Il segretario

Daniele Cattaneo                                                  Fabio Zocchetti