RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00068 ir/nh
Lugano 5 novembre 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 27 luglio 2001 di
__________,
rappr. da: __________, __________,
contro
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Con atto del 27 luglio 2001 __________, al beneficio di una rendita intera AI, si è aggravata al TCA lamentando la mancanza di una decisione da parte del suo assicuratore malattia __________ in merito a prestazioni di fisioterapia eseguite da __________.
La ricorrente, assicurata presso la __________ per le cure medico sanitarie di base e con una complementare riferita alle cure dentarie, ha indicato di avere sollecitato una decisione formale all’assicuratore il 6 marzo 2001 (doc. _) e di avere sollecitato una presa di posizione il successivo 8 maggio 2001 (doc. _), il tutto senza seguito.
Più specificatamente i fatti in discussione possono essere così riassunti:
" La ricorrente è assicurata presso la convenuta, ai sensi della LAMaI per la cura medica (doc. _).
Soffre di una artrogriposi con contrattura della maggior parte delle articolazioni e presenta anche una sublussazione dell'anca destra, come pure una scoliosi con lordosi lombare.
Per mantenere e migliorare il suo stato, come pure per conservare la propria abilità lavorativa (lavora al 50% presso l'__________), la signorina __________ necessita settimanalmente di tre sedute di fisioterapia, di cui una in acqua.
La ricorrente svolge, inoltre, quotidianamente degli esercizi a casa, secondo indicazione della propria fisioterapista, signor __________.
Gli esercizi a casa sono naturalmente più difficili da eseguire, a causa della mancanza di forza agli arti superiori. Quanto indicato è tratto dal rapporto 5 giugno 2001 del Dr. __________ (doc. _).
Sulla base delle valutazioni mediche sopraccitate (Dr. __________, Dr.ssa __________), la ricorrente si sottopone da tempo a tre sedute di fisioterapia la settimana, di cui due eseguite dallo Studio __________ e una in acqua, presso il Centro __________, a cura del Centro di fisioterapia __________.
Sostanzialmente, la __________ riconosce in favore della ricorrente unicamente il diritto a 52 sedute di fisioterapia all'anno, comprese quelle effettuate in acqua, come risulta dagli scritti 6.11.2000 (doc. _), il 13.02.2001 (doc. _), il 06.07.2001 (doc. _) e 20.07.2001 (doc. _), indirizzati allo Studio __________ e ha comunicato di aver già onorato il "bonus" relativo all'anno 2001.
Inaspettatamente, i pagamenti sono stati effettuati, in parte allo studio di fisioterapia __________ e in parte al Centro di fisioterapia __________, sulla base delle fatture inviate dai due centri alla Cassa malati.
D'altra parte, lo studio fisioterapico __________ aveva interpretato dagli scritti della __________ che la Cassa malati aveva garantito la copertura dei costi di 52 sedute annue.
A questo punto, giustamente sollecitata anche dalla signora __________, la signorina __________ si sente ulteriormente penalizzata. Lamenta che quest'ultima novità comporta per lei un'ulteriore penalizzazione, visto che le sedute di fisioterapia in acqua hanno un costo inferiore.
Nella denegata ipotesi in cui dovesse farsi carico personalmente dei costi relativi alle sedute di fisioterapia, è evidente che si aspetta almeno di dover pagare quelle meno costose.
Va precisato, inoltre, che è già in corso un contenzioso tra la convenuta e la fisioterapista __________, principale fornitrice di prestazioni alla ricorrente. La Paritätische Vertrauenskommission __________ ha preso posizione il 29.3.2001, con decisione __________ (doc. _). Secondo questo dispositivo, la convenuta dovrebbe farsi carico di tutte le spese di fisioterapia prescritte dai medici in favore della ricorrente (3 sedute la settimana).
La __________ non si è adeguata alla soluzione prospettata dalla Commissione paritetica e ha investito della questione il Tribunale arbitrale cantonale, presso l'avvocato __________.
La competenza del Tribunale arbitrale cantonale è data dall'art. 89 LAMal e dall'art. 75 LCAMal.
In ogni caso, la ricorrente non è direttamente parte in causa del procedimento in corso presso il Tribunale arbitrale cantonale. Tuttavia, è la signorina __________ che rischia di dover personalmente corrispondere le spese di due sedute di fisioterapia alla settimana, nella denegata ipotesi in cui fossero accolte le tesi della convenuta.
La ricorrente intende, di conseguenza, far valere direttamente i propri interessi e ha chiesto al __________ di intervenire tempestivamente.
La questione che sottoponiamo a codesto lodevole TCA riguarda, comunque, l'assunzione delle spese da parte della __________T, relative alle sedute di fisioterapia, non solo prestate dallo studio __________, ma anche dal centro __________, per le sedute in acqua.
Resta da aggiungere che la signorina __________ è al beneficio di una rendita intera Al e delle relative prestazioni complementari (doc. _).
Negli scorsi giorni ha postulato all'Al e al Servizio prestazioni complementari l'assunzione delle spese di fisioterapia non corrisposte dalla __________ (doc. _).
Senza un intervento da parte delle assicurazioni sociali, la ricorrente teme di non saper come far fronte alle spese di cura derivanti dalla sua malattia ed è quindi preoccupatissima.
Il presente ricorso al TCA non poteva, in definitiva, essere differito. L'interesse ad una decisione è dato e la ricorrente non ritiene che sia il caso di attendere semplicemente la presa di posizione del Tribunale arbitrale.
La signorina __________ è, comunque, convinta che la decisione della commissione Paritetica sopra richiamata sia corretta e che debba essere confermata dal Tribunale arbitrale.
Di conseguenza chiede che anche il Tribunale Cantonale delle
Assicurazioni pervenga alla medesima conclusione, ma con un dispositivo più chiaro e definitivo, rispetto a quello espresso dalla Commissione paritetica.
Ella soffre di artromielodisplasia e il dr. __________ giustifica pienamente tre sedute di fisioterapia la settimana. La concessione di tale prestazioni è perfettamente conforme all'art. 32 LAMal."
La ricorrente ha quindi chiesto a questo TCA di accertare che
" La __________ Cassa Malati non ha emesso una decisione formale,
nonostante i numerosi solleciti inviati; e quindi, la ricorrente aveva titolo per adire il Tribunale delle Assicurazioni, conformemente l'art. 86, cpv. 2 LAMal, trattandosi di un caso di denegata giustizia;
e di giudicare
1) La signorina __________ ha diritto alle tre sedute di fisioterapia settimanali prescritte dai medici curanti e la convenuta deve farsi integrale carico dei relativi costi;
2) Spese e ripetibili rifuse."
A sostegno del suo gravame __________ ha prodotto uno scritto 6 marzo 2001 alla __________ in cui si legge:
" Mi riferisco alle prese di posizione __________ (sezione __________) del 6 novembre 2000 e del 13 febbraio 2001, con le quali sostanzialmente sono stata informata che la vostra Cassa malati provvede per il presente e per il futuro a saldare le note delle mie sedute di fisioterapia (posizione 7311), eseguite dallo Studio __________, unicamente però nella misura di una la settimana (52 all'anno), invece di due.
Inoltre, sono stata informata che la __________ non intende farsi carico delle sedute di fisioterapia di rinforzo muscolare in acqua (una la settimana), che vengono svolte presso il centro __________, sotto l'egida il controllo e la cura del Centro di Fisioterapia __________.
In totale, quindi, su tre sedute la settimana, presso i due centri, me ne viene riconosciuta solo una. Per questo nelle mie lettere alla __________ di _______ ho fatto riferimento alla richiesta di tre sedute di fisioterapia.
Sul finire dell'autunno del 2000, il signor __________ della sezione di __________, le ha inviato uno scritto, sollecitando una decisione in merito al mio caso, anche perché la fisioterapista signora __________ vi ha più volte sollecitato con lettera raccomandata.
(…)
Le prestazioni richieste sono quindi 3 settimanali (sommando le due sedute di fisioterapia motoria e la seduta di ginnastica in acqua).
Ai sensi degli articoli 80 e seguenti della LAMal, sono date delle norme precise riguardanti il contenzioso.
Da tempo siete a conoscenza che io non accetto la vostra risoluzione e quindi dovete emanare una decisione scritta, almeno entro 30 giorni a decorrere dalla mia esplicita domanda odierna.
Se non mi perverrà una vostra decisione entro 30 gironi, presenterò, conformemente all'art. 86, cpv. 2 LAMal, ricorso al Tribunale delle Assicurazioni di Lugano.
Preciso di transenna che era mio diritto cambiare Cassa malati, nell'ambito dell'obbligatorietà e che la Cassa malati presso cui ero precedentemente affiliata mi ha sempre riconosciuto le prestazioni, che oggi voi mi rifiutate." (doc. _)
Essa ha anche consegnato agli atti un rapporto medico della dott. __________ che attesta la necessità delle tre sedute di fisioterapia che la ricorrente rammenta come già onorate dal suo precedente assicuratore malattia. In data 8 maggio 2001, tramite l’__________, la signorina __________ ha ribadito alla __________, scrivendo direttamente alla direzione a __________, la necessità di ricevere una decisione formale sul problema posto. Essa ha ripreso il contenuto del suo scritto del 6 marzo precedente, ed ha ricordato alla __________ come:
" Nel frattempo, la Paritätische Vertrauenskommission __________ in data 29 marzo 2001, ha preso posizione, confermando alla fisioterapista signora __________, sostanzialmente il diritto per la nostra assistita al pagamento da parte vostra delle spese relative alle sedute di fisioterapia, in ordine alle quali la signora __________ aveva preso posizione.
Lo scritto 29 marzo 2001 le è stato inviato in copia.
Rammentiamo che la signorina __________ vi ha chiesta di assumere le spese, o di emanare una decisione scritta di rifiuto.
A nostro giudizio, una mancata presa di posizione da parte vostra rappresenta certamente la peggiore delle possibili prese di posizione.
In relazione al nostro intervento, la signorina __________ per ora non ricorrerà al Tribunale delle Assicurazioni, conformemente all'art. 86, cpv. 2 LAMal, per denegata giustizia.
Tuttavia, nell'ipotesi in cui non sarà trovata una soluzione, dovremo tutelare la nostra associata e sarebbe quindi il Tribunale delle Assicurazioni ad assumere il compito di dirimere la vertenza.
Auspichiamo, in ogni caso, una vostra presa di posizione, entro il prossimo 20 maggio, confidando che vada nel senso delle richieste della nostra assistita.
Trascorso infruttuoso anche quest'ultimo e perentorio termine, non rimarrà altra via che il ricorso al TCA." (doc. _)
Anche questa lettera è rimasta senza seguito da parte della Cassa. La ricorrente ha prodotto agli atti un certificato medico del PD dott. __________ che ribadisce ulteriormente la necessità di 3 sedute di fisioterapia, esprimendosi così:
" Die oben genannte Patientin leidet an einer Arthrogrypose mit Kontrakturen der meisten Gelenke.
Es besteht eine Subluxation der rechten Hüfte sowie eine Skoliose mit lumbaler Lordose.
Zur Erhaltung und Verbesserung ihres Zustandes sowie zur Aufrechterhaltung ihrer Arbeitsfähigkeit benötigt Frau __________ 3 x wöchentlich Physiotherapie (davon 1 x im Wasser).
Zusätzlich führt die Patientin zuhause tägliche Übungen nach Anleitung der Physiotherapeutin durch. Die Übungen zuhause sind natürlich durch die mangelhafte Kraft der oberen Extremitäten erschwert." (doc. _)
Sul tema la __________ aveva preso posizione unicamente con scritti della responsabile della sezione __ di __________ con cui si comunicava che:
" Abbiamo deciso eccezionalmente di rilasciare garanzia per una seduta settimanale per trattamento ambulatoriale di fisioterapia per la pos. __ (52 sedute all'anno."
(lettera 6 novembre 2000; doc. _)
e
" In merito alla nota trasmessaci, relativa a Sue prestazioni al citato membro dal 02.01.01, mi permetto informarLa che questa cassa‑malati provvederà a saldare le note relative alle prime 52 sedute di fisioterapia (pos. __) nel corso del corrente anno, conformemente allo scritto dello scorso 06 novembre 2000.
L'invito volerne prendere cortese nota."
(lettera 13 febbraio 2001 alla signora __________; doc. _)
In epoca successiva la Cassa Malati ha comunicato alla fisioterapista che non sarebbero state onorate altre fatture per fisioterapia in favore della ricorrente siccome già pagati “54 trattamenti già superiori a quanto stabilito” (lettera __________ 6 luglio 2001), ed ancora (con lettera 20 luglio 2001), __________ ha evidenziato come:
" La Sua paziente ha usufruito di 54 sedute di fisioterapia nel corso
del corrente anno, sia presso il Suo studio che presso un altro fisioterapista.
Conformemente alla decisione presa da questa cassa‑malati lo scorso anno, tutti gli ulteriori trattamenti fisioterapici eseguiti nel corso del 2001, sono a carico del paziente." (doc. _)
La lettera della Cassa Malati fa riferimento a “decisione” che non è stata prodotta agli atti.
A completazione degli atti __________ ha prodotto una decisione della Vertrauenskommission __________ e copia di uno scritto all’Ufficio AI, prestazioni complementari, per il pagamento delle predette sedute di fisioterapia.
1.2. __________ ha chiesto che il termine per la presentazione della risposta fosse prorogato rilavando in particolare come:
" Tramite la presente desideriamo rendere noto che la __________ non è stata per il momento in misura di potersi pronunciare per mezzo di una decisione formale all'attenzione dell'assicurata in quanto la prima è già impegnata, per la stessa causa, davanti al Lodevole Tribunale arbitrale in materia di assicurazione contro le malattie (allegato).
Consci che le parti in gioco, da un lato la fisioterapeuta e dall'altro l'assicurata, non sono le stesse, rilevato come nella procedura si attenda ancora una presa di posizione da parte del competente Ufficio Al nonché dal Servizio delle prestazioni complementari (allegato _ al ricorso 27 luglio 2001 dell'assicurata), convinti del fatto che risulterebbe assai delicato, se non addirittura controproducente sul piano giuridico, emettere una risposta di causa matura senza prima tenere debitamente conto di tutti gli aspetti che saranno messi in luce con gli esiti delle diverse procedure già avviate, la __________ chiede al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni di voler gentilmente prorogare il termine per la risposta di causa in attesa degli elementi che scaturiranno dalle citate procedure." (III)
La richiesta di proroga non è stata accolta dal giudice delegato “alla luce della procedura in discussione”. Agli atti sono stati acquisiti copia del verbale d’udienza del Tribunale Arbitrale del 24 settembre 2001 tra __________ e __________ fisioterapista di __________ (Inc. __________) prodotto con lunga lettera della __________ del 1 ottobre 2001 in cui l’assicuratore in particolare osserva come:
" Sapendo che la Signora __________ « per mantenere e migliorare il suo stato, come pure per conservare la propria abilità lavorativa ( ... ), necessita settimanalmente di tre sedute di fisioterapia, di cui una
in acqua » (ricorso 27 luglio 2001, pag. 3, pto. 1), e che la stessa
« ha postulato all'Al e al Servizio prestazioni complementari l'assunzione delle spese di fisioterapia » (ricorso citato, pag. 6, pto. 4), conformemente quindi a quanto previsto all'art. 12 LAI e all'art. 2 OAI, la __________ chiede al Lodevole Tribunale cantonale delle assicurazioni, nella decisione che esso dovrà prendere, di voler considerare quanto sopra e si dichiara disposta, qualora questo dovesse rendersi necessario, a fornire l'incarto completo in suo possesso, nonché la totalità della documentazione ad essa fornita direttamente dall'Al." (V)
Il 19 ottobre 2001 il rappresentante della ricorrente ha trasmesso a questo TCA copia della decisione con cui l’AI nega alla signorina __________ il diritto a prestazioni ai sensi degli art. 12 LAI e 2 OAI, la decisione è stata trasmessa in copia alla __________ direttamente dall’UAI.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).
Nel merito
2.2. Giusta l'art 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base del citato articolo sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è, dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art 86 LAMal.
2.3. In concreto da mesi la __________ conosce le necessità della ricorrente, la stessa ha trasmesso le diverse fatture, ha prodotto attestati medici della propria curante dott. __________, ha prodotto rilievi medici del PD dott. __________, ed ha postulato formalmente ben due volte nel corso del marzo e maggio 2001 la presa di una decisione formale in merito. Decisione informale, per i collaboratori direttamente coinvolti di __________, sembra invece essere stata adottata poiché – nella lettera doc. _ della __________ alla fisioterapista – si legge che “Conformemente alla decisione presa da questa cassa malati”, con il che si ha che una decisione formale poteva essere adottata senza particolare difficoltà e nonostante il contenzioso in essere tra fisioterapista e __________.
Le corrispondenze in merito appaiono abbondanti e, soprattutto, l’intenzione di __________ di ottenere una decisione formale contro la quale ricorrere è stata manifestata a chiare lettere in due precise circostanze. Gli scritti sono rimasti lettera morta.
La Cassa Malati non ha emanato quindi una decisione semplice da prendere rilevando solo di avere aperto un contenzioso con la fisioterapista e la pendenza di una domanda di prestazioni AI. __________ avrebbe dovuto invece decidere nei 30 giorni.
2.4. La mancata decisione nel termine di 30 giorni permette all’assicurato di rivolgersi al competente tribunale per ottenere l’emanazione di una decisione e non solo per l’ottenimento di una decisione su opposizione. La giurisprudenza del TFA va in questa direzione, infatti nella sentenza K 50/99 sentenza dell’8 febbraio 2000 nella causa J., la Corte federale così si è espressa:
" On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû rendre une décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations légales selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul demeurait litigieux le droit à des prestations découlant de l'assurance complémentaire. Cette informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative pour l'assurée. En effet, selon l'art. 86 al. 2 LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”
Nel caso concreto va rammentato come l'art. 86 cpv. 2 LAMal prevede che l'interessato può presentare ricorso nell'ipotesi in cui la Cassa malati non emani, come detto, la decisione o la decisione su opposizione. Si tratta di un ricorso per denegata giustizia (M. Maurer, Das Neue Krankenversicherungsrecht, Basilea 1996, p. 171). La legge fissa, per l'emanazione del provvedimento di cui all'art. 80 cpv. 1 LAMal, un termine di 30 giorni – mentre un termine analogo non esiste per la decisione su opposizione. In caso di applicazione dell’art. 86 cpv. 2 alla mancata emanazione di una decisione su opposizione, in assenza di una disposizione speciale, occorre richiamare i principi sviluppati dalla giurisprudenza in materia di ritardata giustizia. Non va invece applicato per analogia il termine di trenta giorni di cui al citato art. 80 LAMal (DTF 125 V 189). È dato in particolare ritardo ingiustificato se l'autorità differisce la pronuncia della decisione al di là di un termine ragionevole. Il carattere ragionevole della durata della procedura si valuta in funzione delle circostanze concrete di causa. Si deve in particolare considerarne l'ampiezza e la difficoltà, così come il comportamento dell'interessato. Circostanze estranee alla vertenza, quali il carico di lavoro dell'autorità, non entrano in linea di conto (DTF 125 V 188 e giurisprudenza citata). Nel sentenza citata il TFA ha ritenuto che non sussisteva denegata giustizia in presenza di una fattispecie relativamente complessa che necessitava approfondita istruttoria nonostante il trascorrere di quattro mesi tra opposizione e ricorso (in proposito cfr. anche STCA inedita del 12 aprile 1999 in re G.T).
In casu appare chiaramente data una denegata giustizia siccome la __________ avrebbe dovuto emanare la sua decisione in termini del tutto contenuti alla luce della natura del contenzioso e delle richieste in causa ampiamente sostenute da ampia valutazione medica.
La mancata decisione nel termine di 30 giorni dalla prima richiesta del 6 marzo 2001 adempie ampiamente i presupposti della denegata giustizia.
2.5. Alla luce di quanto precede alla Cassa Malati __________ va fatto ordine di emanare la sua decisione formale soggetta ad opposizione nei tempi più contenuti. Visto l’esito del gravame non si prelevano tasse e spese mentre _____ verserà alla ricorrente l’importo di CHF 800.- a titolo di ripetibili di questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto.
Alla Cassa Malati __________, è fatto ordine di emanare la decisione in merito alle richieste dell’assicurata ricorrente nei tempi più brevi.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa malati _____ verserà a ______ fr. 800.a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti