RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00052 ir/nh
Lugano 5 novembre 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 25 giugno 2001 di
__________,
contro
Cassa Malati __________, in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Con scritto 25 giugno 2001 __________ si è rivolta al TCA trasmettendo corrispondenza intervenuta con la sua assicuratrice malattia __________ relativa ad ingiunzioni di pagamento. Il giudice delegato ha invitato la signora __________ a completare il suo gravame siccome la prima esposizione appariva incompleta ed incomprensibile. Con atto del 10 luglio successivo la ricorrente ha precisato di ricorrere “contro decisione __________ che impone il pagamento di presunti scoperti per i premi risalenti al 1995”, più dettagliatamente l’assicurata ricorrente ha evidenziato nel suo gravame come:
" Al 12.1.1995 la cassa malati __________, emanava dei certificati di assicurazione che non tenevano conto del sussidio cantonale già confermato e pertanto non validi.
In attesa di documenti aggiornati, la sottoscritta continuava a versare regolarmente i premi mensili che contemplavano il sussidio cantonale per l'anno 1994.
Non venne più emesso in seguito alcun certificato per l'anno 1995.
L'unico documento menzionante i sussidi concessi per l'anno 1995 che __________ allega alla sua lettera 9 aprile 2001, e del quale solo in tale data l'assicurato ne veniva a conoscenza, risulta redatto il 1° marzo 1999. Documento tra l'altro non ufficiale in quanto non emesso, come di consueto, dalla sede centrale di __________.
Ragione per cui, ritenendo ciò una mancanza inaccettabile, la sottoscritta si rifiuta di pagare retroattivamente dei residui compensativi per premi mai confermati da un certificato ufficiale.
Nemmeno può accettare la giustificazione __________ secondo la quale, con il "loro sistema" non sarebbe più stato possibile emettere un nuovo certificato.
Poteva infatti bastare, al di fuori del sistema, qualsiasi forma di stesura, purché tempestiva.
La ricorrente, che per questa vertenza ha già dovuto subire l'umiliazione di un precetto esecutivo e pignoramento, rivelatisi infruttuosi, fa osservare che i premi assicurativi da lei versati regolarmente ogni inizio mese, anziché coprire il periodo corrente, gli stessi sono sempre dirottati a saldare i due mesi precedenti.
Ciò è confermato dalla lettera __________ 26 giugno 2001 allegata. Mettendo in dubbio la legittimità di tale procedura, la sottoscritta si chiede nel contempo se la sua copertura assicurativa sia garantita costantemente." (doc. _)
Dal canto suo __________, con allegato di risposta del 6 settembre 2001 evidenzia come:
" La famiglia __________ è assicurata con il numero comune di famiglia __________ di __________. Inizialmente la famiglia non aveva nessun diritto al sussidio per il 1995. In data 31 gennaio 1996 il Cantone ha comunicato alla __________ che la famiglia __________ aveva diritto retroattivamente per i mesi da gennaio a dicembre 1995 al sussidio per i premi, precisamente per __________ e __________ nella misura di CHF 770.‑ ognuno e per __________ nella misura di CHF 440.‑. Dato che per motivi tecnici la ristampa della polizza per l'anno 1995 non era più possibile, la signora __________ ha ricevuto in seguito dall'agenzia di __________ una distinta scritta con il dettaglio dei premi.
(…)
Una volta dedotti i pagamenti di acconti già eseguiti per i premi dell'anno 1995, risulta un saldo rimanente di CHF 660.95. In merito a questo credito la __________, quale successore legale della ex __________, ha escusso la ricorrente. Contro l'esecuzione n. __________ la ricorrente ha fatto opposizione. Con la decisione del 3 agosto 1999 la __________ ha confermato il suo credito di CHF 660.95 più CHF 140.‑ per le spese, ed ha rigettato l'opposizione. Questa decisione è passata in giudicato e la __________ ha ottenuto, dopo continuazione dell'esecuzione, il relativo attestato di carenza di beni. Noi abbiamo annunciato questo credito dei premi presso il Cantone Ticino per il rimborso. Prima che il premio venga rimborsato alla __________ dal Cantone, quest'ultimo richiede ancora la dimostrazione dell'insolvenza del marito. Non appena è presentata tale dimostrazione il Cantone corrisponde il premio.
(…)
Nel suo ricorso del 25 giugno, rispettivamente del 10 luglio 2001, la ricorrente si riferisce al saldo dei premi del 1995. Come esposto in precedenza, in merito a questo credito è stata emessa una decisione che è passata in giudicato. La __________ ha ottenuto anche un attestato di carenza di beni. Pertanto non c'è luogo a procedere per una nuova decisione in merito al saldo dei premi (res iudicata). Questa procedura manca dunque dell'oggetto d'impugnazione e dell'interesse giuridico della ricorrente. Ribadiamo pertanto il petito espresso in apertura, secondo il quale non si deve entrare nel merito del ricorso." (doc. _)
1.2. __________ ha preso ulteriore posizione sulla risposta di causa dell’assicuratore malattia con scritto del 16 settembre 2001 cui ha allegato copia dei certificati d’assicurazione 1995 emessi dall’allora __________ indicando di avere versato i premi sulla scorta di tali certificati assicurativi.
Detti certificati relativi all’anno 1995 specificano come il premio per le cure medico farmaceutiche di base dal 1.1.1995, con la franchigia allora vigente di CHF 150.-, ammontavano a CHF 159,50 per la ricorrente con successiva deduzione di CHF 109,20 con la specifica “Contributo Cantonale” e l’avvertenza:
" Le modifiche per il diritto ad un eventuale sussidio 1995 non sono prese in considerazione poiché non ancora conosciute." (C2)
In merito a tale documentazione la resistente ha formulato osservazioni con semplice rinvio alla lettura della documentazione da essa prodotta.
in diritto
In ordine
2.1. Le osservazioni della Cassa datano del 6 settembre 2001 mentre l’atto di notifica del ricorso data del 3 luglio 2001. Considerato come, contrariamente all’assunto della resistente, le ferie giudiziarie durano un mese, a partire dalla metà del mese di luglio sino alla metà del mese di agosto (cfr. art. 133 CPC cui rimanda l’art. 23 LPr. TCA), l’atto datato 6 settembre 2001 è intempestivo e la risposta di causa va quindi stralciata dagli atti.
Nel merito
2.2. Giusta l'art 80 LAMal, se l'assicurato non accetta una risoluzione dell'assicuratore, quest'ultimo deve emanare una decisione scritta entro 30 giorni a decorrere dall'esplicita domanda dell'assicurato.
L'assicuratore deve motivare la decisione e indicare il rimedio giuridico: la notifica irregolare di una decisione non può essere di pregiudizio all'assicurato.
Le decisioni rese dagli assicuratori sulla base dell'art 85 LAMal sono, poi, impugnabili entro 30 giorni mediante opposizione all'organo decisionale.
Trascorso infruttuoso tale termine, le decisioni acquistano forza di cosa giudicata.
Questo è, dunque, l'iter procedurale posto in essere dalla LAMal nel caso di richieste di prestazioni non accolte o accolte soltanto parzialmente dall’assicuratore.
I rapporti fra le parti iniziano con una richiesta di prestazioni proveniente dall'assicurato (o da un suo rappresentante) e proseguono, poi, in caso di disaccordo, con la richiesta di una decisione formale, con l'inoltro, contro di essa, di un'opposizione, e, infine, con l'emanazione di una decisione su opposizione cui può fare seguito l'avvio della procedura giudiziaria prevista dall'art 86 LAMal.
2.3. In concreto tutto ciò non è avvenuto. Agli atti non è contenuta decisione formale della Cassa Malati soggetta ad impugnativa. La Cassa ha più volte indicato all’assicurata in suoi scritti l'esistenza di un suo credito, sulla cui natura e bontà non occorre svolgere esame in questa sede ritenuta anche una decisione della Cassa 3 agosto 1999 non oggetto di contestazione da parte della ricorrente e quindi cresciuta in giudicato. L'incasso di detto credito è avvenuto per via esecutiva con procedura sfociata nell'emanazione di un attestato di carenza beni (doc. _). La Cassa ha indicato, nella sua corrispondenza con l'assicurata, l’impossibilità di allestire, a distanza di tempo, un certificato d’assicurazione relativo al 1995 fornendo comunque le informazioni chieste dall’assicurata, informazioni che la signora __________ non sembra ritenere sufficienti. In particolare, come appare dalla documentazione prodotta, il sussidio concesso alla ricorrente ed ai membri della sua famiglia per l’anno 1995 è stato inferiore a quello del precedente 1994, il calcolo esatto è intervenuto solo in epoca successiva l’incasso dei premi basati su di una indicazione provvisoria come appare dai documenti _ prodotti dalla stessa ricorrente. Il credito inizialmente vantato dalla Cassa è sceso dagli iniziali CHF 947,90 ai CHF 660.95 del 9 aprile 2001 (in questo senso decisione 3 agosto 1999 non oggetto di opposizione). La Cassa ha utilizzato premi successivi per scalare il debito di cui è discussione ciò che la ricorrente sembra contestare. In merito occorre rammentare che questo TCA si è espresso sul tema con sentenza del 15 marzo 2000 in re ___ e ____, in quella sentenza era stato considerato come:
" Giusta l'art. 61 LAMal, l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione (cfr. STFA 30.6.1998 in re _. e _. c. ____, inedita).
…
Giusta l'art. 86 cpv. 1 CO, in caso di più debiti verso la stessa persona, spetta, in primo luogo, al debitore dichiarare, all'atto del pagamento, quale sia il debito che intende soddisfare.
In difetto di dichiarazione da parte del debitore, è il creditore che decide (cpv. 2). In caso di silenzio, l'art. 87 CO stabilisce delle regole dettagliate: in particolare, il suo cpv. 1 recita che il pagamento sarà imputato al debito scaduto, fra più debiti scaduti, a quello per cui prima si procedette contro il debitore, e se non si procedette, al debito scaduto prima.
A mente di questo Tribunale, tuttavia, non può essere ignorata la circostanza che sulle fatture a suo tempo trasmesse … la Cassa malati … aveva espressamente indicato che ad essere pretesi erano i premi afferenti ai periodi ….
Ora, il fatto di pagare i summenzionati importi utilizzando delle polizze di versamento che recano il numero della fattura premi a cui si riferiscono - è già di per sé sufficiente per rendere applicabile l'evocato art. 86 cpv. 1 CO. A questo riguardo, apparirebbe irragionevole, persino urtante, far dipendere l'applicabilità del già evocato art. 86 cpv. 1 CO dall'esistenza di una dichiarazione supplementare, dal momento in cui la causa del pagamento già emerge dalle polizze messe a disposizione degli assicurati dal creditore.”
Il problema non va però qui affrontato siccome, non avendo la Cassa emesso una decisione impugnabile, il gravame si rivela irricevibile nel merito della problematica.
2.4. Nel caso concreto questo Tribunale deve esaminare se vi sia ritardo da parte della Cassa nell’emanare una decisione relativa alle problematiche sollevate dall’assicurata.
Va rammentato come la signora __________ abbia più volte scritto alla __________ segnalando, in maniera forse non sempre chiara ma sufficientemente comprensibile per l'amministrazione, le sue richieste. Essa ha infatti espresso il suo sentimento relativo alla “…regolare situazione concernente la destinazione dei premi versati finora per l’anno 2001 e si ritiene correttamente assicurata” (lettera 24 maggio 2001). Il 25 giugno 2001 __________ ha ribadito il concetto “… è perfettamente inutile continuare a inviarmi ingiunzioni di pagamento …”. Ma già il precedente 11 maggio 2001 __________ aveva ricevuto dall’assicurata una lettera dal seguente tenore:
" Rispondendo alle citate e per confermare la mia regolare posizione si precisa:
Premi assicurativi 2001
Gennaio fr. 398,35 versati 22.1.2001
Febbraio fr. 350,35 " 16.2. "
Marzo fr. 350,35 " 9.3. "
Aprile fr. 342,95 + 7,40 " 9.4. "
Maggio fr. 342,95 + 7,40 " 9.5. "
Ciò sottintende che non verserò altre somme che non siano quelle che riguardano le regolari quote del premio stabilito per l'anno 2001.
Si rivela pertanto fuori luogo la vostra osservazione secondo la quale risulterebbero scoperti i premi per i mesi di aprile e maggio 2001." (doc. _)
Queste lettere, e già anche lo scritto 30 aprile 2001 (doc. _), costituiscono una richiesta di emanazione di una decisione relativa all'esigibilità dei premi in particolare per i mesi di aprile e maggio 2001, rispettivamente richiesta di emanazione di una decisione sulla possibilità di compensare i versamenti eseguiti dalla ricorrente con il debito afferente i premi 1995. La questione è diversa quindi dalla tematica già giudicata dalla Cassa.
La Cassa non ha dato seguito alle richieste. La signora __________, più di una volta, ha manifestato la sua opposizione al pagamento di premi indicati come arretrati per il fatto che gli importi versati erano stati utilizzati per la riduzione del precedente debito.
Nel caso di specie quindi la Cassa non ha emanato una decisione prima dell’impugnativa e neppure lo ha fatto dopo il ricorso indirizzato al TCA. La Cassa avrebbe dovuto decidere sollecitamente, nel termine di 30 giorni, rispettivamente, come rammenta Gerhard Eugster, Krankenversicherung in Schweizerischen Bundesverwaltungsrecht, 1998, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, nota 1039 pag. 229:
" Verfügungen sind innerhalb von 30 Tagen seit Eingang des entsprechenden Gesuchs zu erlassen (Art. 80 Abs. 1 KVG). Wo der Versicherer objektiv nicht in der Lage ist, die notwendigen Sachverhaltsabklärungen innerhalb dieser Frist abzuschliessen, ist die der versicherten Person innerhalb dieser Frist unter Angabe der Gründe und der mutmasslichen Wartezeit anzuzeigen, wobei die Berufung auf Arbeitsüberlastung als Begründung nicht genügt. Bei ausreichender Begründung muss der Rechtsweg der Beschwerde nach Art. 86 Abs. 2 KVG verschlossen belieben."
La mancata decisione nel termine di 30 giorni permette all’assicurato di rivolgersi al competente tribunale per ottenere l’emanazione di una decisione e non solo per l’ottenimento di una decisione su opposizione. La giurisprudenza del TFA va in questa direzione, infatti nella sentenza K 50/99 dell’8 febbraio 2000 nella causa J, la Corte federale così si è espressa:
" On relèvera d'autre part que la caisse aurait dû rendre une décision formelle quant à la prise en charge des frais litigieux en vertu de l'assurance obligatoire des soins (art. 80 LAMal) et ensuite, le cas échéant, une décision sur opposition (art. 85 LAMal). Elle ne pouvait se contenter, par une simple lettre, d'exprimer l'avis que les prestations légales selon la LAMal avaient été allouées à l'assurée et que seul demeurait litigieux le droit à des prestations découlant de l'assurance complémentaire. Cette informalité n'a toutefois pas eu d'incidence négative pour l'assurée. En effet, selon l'art. 86 al. 2 LAMal, le recours peut aussi être formé lorsque l'assureur n'a pas rendu de décision ni de décision sur opposition, en dépit de la demande de l'assuré. La recourante a précisément fait usage de cette faculté en saisissant d'un recours le Tribunal des assurances du canton de Vaud.”
2.5. Occorre quindi esaminare se sia fondato il ricorso per denegata giustizia dell’assicurata che si è aggravata a questo TCA contro la mancata decisione dell’assicuratore nonostante i suoi predetti scritti. Questa Corte risponde affermativamente al quesito. In effetti __________ già il 13 febbraio e, soprattutto, il 14 marzo 2001 ha ritenuto:
" Inconcepibile inoltre il fatto che, a distanza di un anno, siano stati richiesti, a motivo di effetto retroattivo e a sorpresa, importi a compenso di premi riguardanti l'anno precedente.
In quanto al presunto importo scoperto, che nel frattempo sarebbe diminuito, occorrerà precisare che, i premi assicurativi stabiliti da __________ dopo il 1995 e versati regolarmente fino a tutt'oggi, avrebbero dovuto, secondo le disposizioni di legge, riguardare unicamente la copertura assicurativa obbligatoria e complementare, escludendo la possibilità che questi venissero girati a titolo compensativo per altri fini.
Contrariamente, stante il Vostro scritto, significherebbe che l'assicurata, escludendo che la stessa abbia effettuato dei versamenti oltre il dovuto stabilito, si sarebbe inconsapevolmente trovata, e magari trovarsi ancora, in una situazione illegale di sottoassicura-zione, della quale evidentemente non si riterrebbe responsabile.
A prescindere quindi dal Vostro cortese impegno, volto ad evadere le mie richieste, la pratica è tutt'altro che da ritenersi conclusa.
Potrà esserlo solo quando __________, riconoscendo anche i propri errori,
converrà che sulla sottoscritta non grava alcun importo scoperto,
mentre sarebbe opportuno che la stessa venisse rassicurata circa la sua costante copertura assicurativa." (doc. _)
La richiesta di riconoscere i propri errori e quindi di prendere posizione in favore dell'assicurata nei termini riportati appare chiaramente già una sostanziale richiesta di emanazione di una decisione formale. Richiesta poi ribadita negli scritti precedentemente citati. Il ritardo della Cassa nell'emanare una decisione appare quindi ingiustificato nonostante, lo si ribadisce, la signora __________ non abbia formulato la sua richieta utilizzando i termini di legge per ottenere l’emanazione di una decisione in merito alle sue rivendicazioni. Il ritardo non appare allora giustificato ritenuto come la problematica fosse da tempo ampiamente nota alla Cassa senza implicare accertamenti di fatto complessi di natura medica.
Il ricorso, nella misura in cui costituisce gravame per denegata giustizia, va accolto e la Cassa invitata a volere procedere nei suoi incombenti nei tempi più contenuti.
Visto l’esito del ricorso non si fa carico di tasse di giustizia e spese e non si allocano ripetibili avendo la signora _______ onvenientemente salvaguardato, nell’ambito dell’assicurazione di base obbligatoria, suoi diritti.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é accolto nel senso dei considerandi.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. Non si attribuiscono ripetibili.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti