RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2001.00030 ir/nh
Lugano 30 gennaio 2002
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 26 marzo 2001 di
__________,
contro
Cassa malati __________, in materia di denegata giustizia in ambito di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto che - con ricorso 26 marzo 2001 __________ si è rivolto al TCA richiamando esplicitamente l’art. 86 cpv. 2 LAMal lamentando sostanzialmente l’assenza di una presa di decisione formale da parte della Cassa Malati __________ in ambito di assicurazione sociale contro le malattie e ciò nonostante i suoi solleciti. __________ ha rammentato nella sua impugnativa di avere subito un ricovero ospedaliero nell’estate 1999 (dal 26 luglio al 18 agosto 1999) presso la Clinica __________ su indicazione del dott. __________, ricovero che la Cassa Malati __________ ha rifiutato di rimborsargli siccome ineconomico (circostanza questa contestata dall’assicurato). La Cassa ha preso più volte posizione in merito alle richieste di garanzia da parte dei responsabili della clinica (in particolare il 30 luglio ed il 17 agosto 1999), ed ha confermato il suo rifiuto di coprire i costi dell’ospedalizzazione con scritto 11 gennaio 2000 ed ancora con lettera 11 aprile 2000 al medico curante ed ordinante il ricovero dott. __________. Unicamente dopo due lettere dell’assicurato del 2 maggio 2000 e del 3 ottobre 2000 __________ ha emanato una decisione formale il 5 dicembre 2000 in merito alla controversia rifiutando formalmente la presa a carico dei costi cagionati dal ricovero ospedaliero. A tale decisione __________ si è opposto con scritto del 14 dicembre 2000. Ritenuta l’assenza di ogni presa di posizione da parte della Cassa l’assicurato il 26 marzo 2001 si è rivolto al TCA richiamando l’art. 86 cpv. 2 LAMal. Con il suo gravame __________ non solo ha lamentato la mancata decisione ma è pure entrato nel merito della controversia postulando l’annullamento della decisione (soggetta ad opposizione) del 5 dicembre 2000. A fronte del gravame la Cassa Malati __________ ha emanato la decisione su opposizione il 4 aprile 2001, decisione che l’assicurato ha trasmesso direttamente a questo TCA. __________ ha quindi confermato il suo gravame nel merito con allegato del 30 aprile 2001, impugnativa che ha fatto oggetto di nuova registrazione da parte di questo Tribunale (inc. __________). Il merito della vertenza sarà giudicato separatamente;
- come indicato il ricorso 26 marzo 2001 è stato intimato alla cassa convenuta con l'assegnazione di un termine di 20 giorni per la risposta (II) e la Cassa ha proceduto a decidere sull'opposizione presentata dall'assicurato (doc. _);
- la __________ non ha preso posizione in merito al ritardo nell’emanare la decisione richiesta con l’opposizione del signor __________. Essa ha rettamente preso posizione, invece, sul ricorso di merito che forma l’incarto __________ e che sarà oggetto di decisione separata. __________ non ha inteso ritirare il ricorso per ritardata giustizia che va ora esaminato senza pregiudizio per il merito della fattispecie sottoposta a questo TCA;
- in forza dell'art. 86 cpv. 2 LAMal l'assicurato ha facoltà di adire, mediante ricorso, il tribunale cantonale delle assicurazioni competente anche nei casi in cui l'assicuratore rifiuta di emanare una decisione.
In quest'ambito il TFA ha negato la ricevibilità di un ricorso fondato sull'art 86 cpv. 2 LAMal nel caso in cui un assicuratore non aveva ancora deciso in merito ad un'ospedalizzazione dopo 4 mesi dalla presentazione dell'opposizione:
" ... En matière d'assurance-maladie, comme en matière d'assurance-accidents (voir l'art. 105 al. 1 LAA), la contestation éclate donc au moment où l'assuré forme son opposition; c'est à partir de ce même moment, d'ailleurs, que commence à courir le délai raisonnable dans lequel toute personne a droit à ce que sa cause soit entendue au sens de l'art. 6 § 1 CEDH et qui couvre l'ensemble de la procédure, y compris la phase administrative ayant précédé la saisine du Tribunal compétent (voir sur ce point la décision de la Commission européenne des droits de l'homme du 16 octobre 1996, JAAC 1998 n° 122 p. 1010). Dans cette mesure, la procédure d'opposition fait partie du contentieux administratif au sens large …; en cela, elle se distingue de la procédure de prise de décision selon l'art. 80 al. 1 LAMal, dont elle n'est pas la simple répétition.
Compte tenu de cette différence et en l'absence d'une norme qui obligerait l'assureur à se prononcer dans un délai déterminé sur l'opposition, on ne saurait appliquer, même par analogie, le délai de trente jours prévu par cette disposition.
...
Il reste que la procédure d'opposition est soumise aux garanties de procédure de l'art. 4 al. 1 Cst. (voir à ce sujet Rumo-Jungo, Das Verwaltungsverfahren in der Unfallversicherung, in Schafhauser / Schlauri (Hrsg.), Verfahrensrecht in der Sozialversicherung, St. Gall 1996, p. 204 sv), qui exige notamment qu'une procédure soit achevée dans un délai raisonnable (ATF 119 II 389 consid. 1b et les références; cf. aussi l'art. 29 al. 1 de la Constitution fédérale du 18 avril 1999). Ainsi, en l'absence de dispositions spéciales sur le délai dans lequel l'assureur-maladie doit statuer sur l'opposition, il faut appliquer les principes développés par la jurisprudence en matière de retard injustifié.
Il y a retard injustifié de la part de l'autorité lorsque celle-ci diffère sa décision au-delà de tout délai raisonnable. Le caractère raisonnable de la durée de la procédure s'apprécie en fonction des circonstances particulières de la cause. Il faut notamment prendre en considération l'ampleur et la difficulté de celle-ci, ainsi que le comportement du justiciable (ATF 119 Ib 325 consid. 5b et les références citées; RAMA 1997 n° U 286, p. 339; SJ 1998, p. 247), mais non des circonstances sans rapport avec le litige, telle une surcharge de travail de l'autorité (ATF 108 V 20 consid. 4c, 103 V 195 consid. 3c).
On doit admettre que la nature de l'affaire justifiait une instruction assez approfondie de la part de la caisse, sur le plan médical notamment. Juridiquement le litige posait en outre la question relativement complexe, à laquelle d'ailleurs le mandataire de la recourante a consacré plusieurs publications (par exemple Duc, Statut des assurés dans les établissements médico-sociaux selon la LAMal, RSAS 1996 p. 257 ss) et qui se situe dans le contexte d'un arrêt de principe que vient de rendre le TFA (arrêt B. du 27 avril 1999 K 71/98, destiné à la publication). Il s'est écoulé moins de 4 mois entre l'opposition et le recours devant le TCA. Cette durée n'apparaît pas excessive en regard des circonstances.
..."
(STFA 10.5.1999 in re M.R. c. __________ non pubbl.)
- in concreto, la questione su cui la __________ doveva pronunciarsi riguardava la richiesta copertura di prestazioni ospedaliere stazionarie a fronte di una diagnosi di ricovero per “epigastralgia ricorrente in paziente con st. d. 2 trattamenti eradicativi di Helicobacter … dispnea con probabile Apnea-sonno” una problematica che la Cassa aveva sin dall’inizio sottoposto all’esame del suo medico di fiducia dott. __________ e sulla quale il medico di fiducia della __________ aveva già preso posizione il 4 agosto 1999. Il caso, dal profilo sia medico che giuridico non presentava alcuna particolare difficoltà, e comunque la Cassa ha preso posizione in merito con decisione formale, soggetta ad opposizione, il 5 dicembre 2000 con cui già era stata analizzata la pretesa ineconomicità della cura;
- da osservare ancora come __________, con la sua opposizione del 14 dicembre 2000, non ha sollevato problematiche fattuali che imponevano particolari accertamenti, o temi giuridici, con necessità di approfondimenti, tali da giustificare un ritardo di quasi 4 mesi – dopo un iter già particolarmente ed ingiustificatamente lungo – per giungere all’emanazione di una decisione che sostanzialmente ricalca la decisione 5 dicembre 2000. In casu va comunque ritenuto come la Cassa nel frattempo abbia emanato la decisione di sua competenza il 4 aprile 2001. Il ricorso formulato da __________ per denegata giustizia va quindi stralciato dai ruoli siccome divenuto privo d'oggetto.
Il merito della vertenza sarà esaminato con giudizio separato.
Viste le disposizioni della Legge di procedura 6.4.61;
decreta 1. il ricorso è stralciato dai ruoli siccome divenuto privo d'oggetto;
2. non si percepiscono né tasse né spese;
3. intimazione alle parti a sensi ed effetti di legge.
Il giudice delegato
del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Ivano Ranzanici