RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2000.00068-69 mm
Lugano 17 ottobre 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
con redattore:
Maurizio Macchi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 23 maggio 2000 di
__________,
contro
la decisione del 3 maggio 2000 emanata da
Cassa malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso la Cassa malati __________, beneficiando, oltre che dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dell'assicurazione complementare per prestazioni speciali (cat. __________) e dell'assicurazione complementare decesso ed invalidità conseguenti ad un infortunio (cat. _).
1.2. In data 13 settembre 1999, l'assicurata ha comunicato alla propria cassa malati che il giorno precedente si era rotta un dente mangiando un piatto di risotto (cfr. doc. _).
Su invito dell'assicuratore malattie, __________, il 29 settembre 1999, ha precisato che la lesione dentaria era stata causata da un sasso presente nel riso, corpo estraneo che lei ha effettivamente visto.
L'assicurata ha, inoltre, affermato che il dente in questione, una diecina d'anni prima, aveva già fatto oggetto di cure (cfr. doc. _).
1.3. Esperiti alcuni accertamenti medico-amministrativi, la Cassa malati __________, con decisione formale 17 febbraio 2000 (doc. _), ha negato il proprio obbligo contributivo relativamente alle cure resesi necessarie a seguito dell'evento 12 settembre 1999, riferendosi, in sostanza, alla preesistente pretesa fragilità del dente in questione.
A seguito dell'opposizione interposta dal __________ per conto dell'assicurata (doc. _), la __________, in data 3 maggio 2000, ha essenzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. _).
1.4. Con tempestivo ricorso/petizione 23 maggio 2000, __________ ha chiesto che la __________ venga condannata ad assumere i costi delle cure dentarie sostenute, e ciò sulla scorta delle seguenti considerazioni:
" … ritengo di aver subito un danno improvviso ed involontario, causato da un fattore esterno. Stavo pranzando regolarmente quando la masticazione di un sassolino ha innestato un impatto violento, causando il danno dentario.
A mio avviso e sul parere del mio dentista, anche un dente privo di ricostruzione avrebbe subito un danno. Gli eventi giustificano l'infortunio subito e sono avvalorati anche dalle attestazioni mediche rilasciate dal Dr. __________, il quale precisa:
"il dente danneggiato, anche se devitale e con una ricostruzione in composito a due superfici … è sempre risultato privo di carie e paradontalmente sano.
… Strana mi risulta anche la motivazione per cui il dente, essendo già trattato e devitale, non avrebbe sopportato il carico della masticazione: visto che il dente si trova ormai costruito da 7-8 anni, ma soprattutto poiché l'infortunio è da attribuire ad un corpo estraneo presente nel riso che la paziente stava consumando e che avrebbe leso anche un dente vitale …"" (cfr. I).
1.5. In data 14 luglio 2000, l'assicurata ha versato agli atti dell'ulteriore documentazione (cfr. VII).
1.6. La Cassa malati __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (X).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).
Nel merito
2.2. L'art. 31 cpv. 2 LAMal prevede che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi della cura di lesioni del sistema masticatorio causate da un infortunio ai sensi dell'articolo 1 cpv. 2 lett. b.
Secondo l'art. 2 cpv. 2 LAMal, è considerato infortunio qualsiasi danno, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario, che comprometta la salute fisica o psichica.
La definizione d'infortunio è, dunque, identica, almeno nella sostanza, a quella prevista dall'art. 9 cpv. 1 OAINF.
Cinque sono gli elementi costitutivi essenziali:
" l'involontarietà
- la repentinità
- il danno alla salute (fisica o psichica)
- un fattore causale esterno
- la straordinarietà di tale fattore"
(cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Lausanne 1992, p. 44-51).
2.3. Si evince dalla nozione stessa d'infortunio che il carattere straordinario non concerne gli effetti del fattore esterno ma unicamente il fattore esterno in quanto tale. Pertanto, é irrilevante il fatto che il fattore esterno abbia causato delle affezioni grave o inabituali.
Il fattore esterno é considerato come straordinario quando eccede, nel caso concreto, il quadro degli avvenimenti e delle situazioni che si possono, obiettivamente, definire quotidiane o abituali (DTF 118 V 61 consid 2b; RAMI 1993 p. 157ss, consid 2a).
2.4. Il TFA ha avuto modo di definire le condizioni alla cui realizzazione é condizionata l'ammissione del carattere straordinario in caso di affezione dentaria.
Sono, in particolare, stati considerati come fattori esterni straordinari una scaglia di osso in una salsiccia, un frammento di guscio di noce in un pane alle noci o in una torta alle noci (DTF 112 V 205 consid. 3b; RAMI 1992 p. 83 consid. 2b, 1988 p. 420 consid. 2b).
Per contro, non sono stati considerati elementi esterni straordinari un chicco di mais non scoppiato nei pop-corn, un nocciolo di ciliegia in una torta confezionata con ciliege non snocciolate oppure una scaglia di cartilagine in una salsiccia (RAMI 1988 p. 420 consid 2b; STFA 16.1.1992 in re E. non pubbl.; RAMI 1992 U144, p. 83 consid. 2a e p. 84 consid. 2c, 1993 p. 156ss, consid. 2b).
2.5. In concreto, l’assicurata, nell’annuncio d’infortunio 13 settembre 1999, ha dichiarato d'essersi rotta un dente mangiando il risotto (cfr. doc. _).
In seguito, interrogata dall’assicuratore malattie convenuto in merito alla natura del corpo estraneo, essa ha precisato che la rottura del dente è stata causata da un sasso presente nel risotto. __________ ha, altresì, affermato d'aver avuto modo d'accertare direttamente il cosiddetto corpus delicti (cfr. doc. _).
La Cassa malati convenuta, a giusta ragione, non contesta il fatto che l'assicurata è rimasta vittima di un infortunio ai sensi dell'art. 2 cpv. 2 LAMal (cfr. X, p. 3).
Ciò nondimeno, essa rifiuta il proprio obbligo contributivo siccome farebbe difetto una relazione di causalità naturale ed adeguata fra l'evento infortunistico ed il danno alla salute: visto lo stato preesistente, il dente n° 24, più volte trattato, "… non avrebbe resistito ad una pressione normale, …" (cfr. X, p. 4).
Il TFA, nel passato, ha già avuto modo di pronunciarsi in merito al nesso di causalità adeguata in caso di lesione dentaria provocata da un infortunio.
Ciò è il caso, ad esempio, della DTF 114 V 169 (= Pra 78 151):
" 3.--a) Wie bereits im vorinstanzlichen Verfahren wendet die Krankenkasse ein, selbst wenn der Unfallbegriff zu bejahen wäre, entfalle ihre Leistungspflicht, weil der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem Biss auf die Nussschale und dem eingetretenen Zahnschaden wegen des Vorzustandes des abgebrochenen Zahnes als unterbrochen gelten müsse. Der Biss auf die Nussschale sei von der anderen Ursache der Schädigung - dem Vorzustand des Zahnes - so sehr in den Hintergrund gedrängt worden, dass er nach wertender Betrachtungsweise als rechtlich nicht mehr beachtlich erscheine. Wie aus dem Frageblatt betreffend Zahnschäden hervorgehe, sei der gebrochene Zahn durch Wurzelbehandlung und eine grosse Füllung bereits derart geschwächt gewesen, dass er früher oder später gebrochen wäre. Nach Ansicht ihres Vertrauensarztes hätte der Zahn schon vor dem schädigenden Ereignis mit einer Krone versehen werden müssen.
b) Dieser Auffassung kann nicht gefolgt werden. Wie das Eidg.
Versicherungsgericht in BGE 103 V 180 Erw. 3a und im
unveröffentlichten Urteil K. vom 4. September 1975 (zitiert und zusammengefasst in BGE 112 V 204 Erw. 3a und in BGE 103 V 180 Erw. 3a) ausgeführt hat, lässt es sich nicht rechtfertigen, die Erfüllung des Unfallbegriffs davon abhängig zu machen, ob das schädigende Ereignis einen völlig intakten oder aber einen bereits behandelten Zahn betroffen hat. Dass einzelne oder sogar eine Anzahl von Zähnen infolge zahnärztlicher Behandlung im Hinblick auf mechanischen Druck relativ geschwächt sind, bildet im Erwachsenenalter wohl die Regel, wogegen ein völlig intaktes Gebiss eher die Ausnahme sein dürfte. Es ist zwar anzunehmen, dass ein völlig gesunder Zahn stärkeren Belastungen standhält als ein sanierter. Indessen bleibt ein behandelter Zahn in der Regel für den normalen Kauakt durchaus funktionstüchtig. Wenn ein solcher Zahn einer plötzlichen, nicht beabsichtigten und aussergewöhnlichen Belastung nicht standhält, darf die Annahme eines Unfalles nicht mit der Begründung ausgeschlossen werden, ein völlig intakter Zahn hätte selbst diese Belastung überstanden. Vorbehalten bleiben Fälle, wo der Zahn so geschwächt ist, dass er auch eine normale Belastung nicht ausgehalten hätte.
Diese Ausführungen erfolgten zwar im Zusammenhang mit der Erörterung des Unfallbegriffs, beschlagen aber die davon zu unterscheidende Frage des adäquaten Kausalzusammenhangs (vgl. MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, S. 165); in diesem Sinne kann darauf zur Beantwortung der vorliegend interessierenden Frage abgestellt werden, was bedeutet, dass ein adäquater Kausalzusammenhang (vgl. BGE 113 V 312 Erw. 3b mit Hinweisen) zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Zahnschaden nur dann verneint werden darf, wenn anzunehmen ist, der betroffene Zahn hätte selbst einer normalen Belastung nicht standgehalten. Damit ist auch die in BGE 112 V 206 Erw. 3c noch offengelassene Frage, welche Bedeutung dem Vorzustand des betroffenen Zahnes beizumessen ist, beantwortet.
c) Entgegen der Behauptung der Krankenkasse fehlen im vorliegenden Fall Anhaltspunkte dafür, dass der abgebrochene Zahn der Beschwerdeführerin derart geschwächt gewesen wäre, dass er auch einer normalen Belastung nicht standgehalten hätte. Ergänzende Abklärungen erübrigen sich. Dass der Zahn auch ohne Unfall "früher oder später" Schaden genommen hätte, mag zutreffen, genügt aber nach dem Gesagten nicht, um den rechtserheblichen Kausalzusammenhang zu unterbrechen" (DTF succitata).
La giurisprudenza federale appare, dunque, chiara: va da sé che un dente completamente sano è in grado di resistere a delle maggiori sollecitazioni rispetto ad un dente già trattato. Ciò nonostante un dente riparato rimane senz'altro idoneo a resistere ad un normale atto masticatorio. Qualora un tale dente non resista ad una sollecitazione improvvisa, involontaria e straordinaria, l'esistenza di un infortunio non può essere negata per il motivo che un dente intatto avrebbe resistito ad una simile sollecitazione. Riservati sono i casi in cui il dente è talmente debole che non avrebbe resistito nemmeno ad una normale pressione.
Dalle tavole processuali emerge che il dente n. 24, nel passato, aveva già fatto oggetto di cure, per la precisione di una ricostruzione in composito a due superfici, e che, al momento dell'infortunio, risultava essere devitalizzato (cfr. doc. _). Da quanto dichiarato dall'assicurata, il trattamento era stato eseguito una diecina d'anni prima da tale dentista __________ (cfr. doc. _).
Il dentista curante di __________, il dottor __________, ha certificato che, negli ultimi due anni, il dente danneggiato "… è sempre risultato privo di carie e paradontalmente sano" e, proprio per questa ragione, di non aver ritenuto indicato rivestirlo con una corona (cfr. doc. _). Egli ha, altresì, messo in dubbio la tesi secondo cui il dente non avrebbe sopportato il carico normale della masticazione, ricordando che l'infortunio è stato provocato da un sasso, che avrebbe leso anche un dente vitale.
Dal parte sua, il dentista di fiducia della __________, il dottor __________, ha sostenuto che, tenuto conto dell'estensione delle preesistenti riparazioni, il dente n. 24 era da considerare come particolarmente fragile, ricordando che è scientificamente riconosciuto che un dente devitalizzato è nettamente meno solido rispetto ad un dente sano (cfr. doc. _).
In casu - analogamente a quanto deciso dalla nostra Corte federale nella sentenza in precedenza evocata - lo scrivente TCA non dispone di quegli elementi che gli permetterebbero d'ammettere, con sufficiente verosimiglianza, che il premolare dell'assicurata si sarebbe potuto fratturare anche a causa di un normale atto masticatorio. Intanto, ciò non è affatto stato preteso dal dentista fiduciario dell'assicuratore malattie, il quale non è andato oltre il parlare di un dente n. 24 devitalizzato a seguito delle cure prestate nel passato, e, quindi, particolarmente fragile.
D'altro canto, va osservato che il danno è stato originato dalla masticazione di un sasso, che, in ragione della sua specifica consistenza, avrebbe, notoriamente, potuto lesionare anche un dente completamente integro.
Va, infine, ricordato che le cure odontoiatriche a cui __________ è stata sottoposta, datano ormai di parecchi anni orsono. Se ne deduce, pertanto, che durante tutti questi anni, il dente ha dimostrato, nonstante tutto, di poter resistere alle sollecitazioni ordinarie.
Concludendo, questa Corte ritiene che gli argomenti sviluppati dalla Cassa malati convenuta non siano suscettibili d'interrompere il nesso di causalità fra l'evento traumatico del settembre 1999 ed il danno al premolare n. 24.
In siffatte condizioni, l'impugnata decisione su opposizione va annullata e la __________ condannata, in forza dell'art. 31 cpv. 2 LAMal, ad assumere i costi derivanti dalle cure resesi necessarie a causa della lesione dentaria in questione.
2.6. Va da sé che, avendo riconosciuto un diritto a prestazioni dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la petizione 23 maggio 2000 è divenuta ormai priva d'oggetto.
In questo senso, il TCA può senz'altro esimersi dall'esaminare se __________ ha o meno diritto alle prestazioni previste dalle assicurazioni complementari stipulate.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é accolto.
Di conseguenza, la Cassa malati __________ è condannata ad assumere i costi derivanti dalle cure resesi necessarie a causa della lesione dentaria in questione.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione è stralciata dai ruoli, siccome divenuta ormai priva d'oggetto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti