RACCOMANDATA
Incarto n. 36.2000.00015 + 112 MB/nh
Lugano 27 settembre 2001
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Michela Bürki Moreni
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorsi del 31 gennaio 2000 rispettivamente sulla petizione del 3 ottobre 2000 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
La decisione del 17 dicembre 1999 emanata da
Cassa malati __________, in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ è assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________. Egli ha stipulato, oltre all'assicurazione sociale obbligatoria, anche alcune assicurazioni complementari, in particolare l'assicurazione __________, per emergenze, per cure e assistenza e per decesso o invalidità da infortunio (cfr. doc. _ inc. __________).
1.2. In data 17 maggio 1999 il dottor __________ ha prescritto a __________ una cura stazionaria a __________ abbinata a fisioterapia intensiva, chiedendo alla Cassa malati di fornire la necessaria autorizzazione all'esecuzione delle cure indicate (doc. _).
Con scritto 26 maggio 1999 la __________ ha riconosciuto l'indicazione per una cura termale (doc. _). Non ritenendo sufficientemente chiara la risposta l'interessato ha chiesto ulteriori precisazioni in merito.
1.3 Dopo un ulteriore scambio di corrispondenza intervenuto tra la __________ e l'avvocato __________, con decisione formale 17 settembre 1999 la Cassa malati __________ ha rifiutato di concedere a __________ la garanzia per una cura stazionaria di riabilitazione in ambiente ospedaliero. A mente dell'assicuratore malattia:
" Nella fattispecie per il raggiungimento degli obbiettivi prefissati non sono richieste particolari indagini diagnostiche, né il suo stato di salute richiede una infrastruttura ospedaliera per l'effettuazione del trattamento stesso.
L'art. 32 della legge federale sull'assicurazione malattia (LAMal) sottolinea come, per essere prese a carico dall'assicurazione delle cure medico-sanitarie, le prestazioni debbano essere "efficaci, appropriate ed economiche".
Pertanto di fronte a due vie terapeutiche distinte, a parità di efficacia ed entrambe appropriate, l'assicuratore malattia è tenuto, per legge ad assumere unicamente i costi corrispondenti al trattamento più economico."
Secondo la Cassa malati è quindi data solo l'indicazione per un trattamento di cura termale, associato a trattamenti di fisioterapia intensiva ambulatoriale.
1.4 Con opposizione del 20 ottobre 1999 __________ ha ribadito la necessità di una cura stazionaria con controllo medico e con fisioterapia intensiva e non la sola cura termale.
1.5 In data 17 dicembre 1999 la __________ ha emanato la decisione su opposizione, con cui ha respinto nuovamente le richieste dell'assicurato, adducendo quanto segue
"2.3 Secondo la costante giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di per sè l'obbligo contributivo delle Casse (DTF 115 V 38 E. 3a; 104 V 100; 99 V 70). Presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera è la necessità di misure terapeutiche, o almeno diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero. Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento (la nozione della necessità di degenza in un ospedale per malattie acute rimane di massima la stessa di quella corrente nel diritto previgente; RKUV 1998 KV 34, pag. 289). Non deve essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo cosi, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. L'assicurato può scegliere fra gli stabilimenti ospedalieri destinati alle categorie di malati di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 cpv. 2 LAMal).
2.4 Nel corso della procedura amministrativa la __________ ha sottoposto l'incarto medico dell'assicurato al proprio medico di fiducia, il Dott. Med. __________. In seguito ad un accurata analisi della documentazione medica egli, in data 10.09.1999, ha concluso, che nel caso dell'assicurato vi siano i presupposti per una cura termale di due o tre settimane associata a fisioterapia intensa ambulatoriale. Egli ha aggiunto che non vi sarebbe una necessità di cura ospedaliera.
2.5 Alla luce delle obiezioni espresse nell'opposizione dell'assicurato e ai fini di consolidare quanto era stato stabilito nella decisione formale della __________, quest'ultima ha richiesto nuovamente il parere del proprio medico di fiducia, il Dott. __________. Egli ha consultato il medico curante dell'assicurato, il Dott. Med. __________, che gli ha fornito il necessario complemento di informazioni. In base a tali informazioni e agli atti a disposizione il Dott. Med. __________ ha espresso una valutazione medica. Nel suo rapporto del 13.12.1999 egli ritiene, che le condizioni di salute dell'assicurato ed il trattamento necessario per la sua cura non costituiscano un'indicazione per un soggiorno in ambiente ospedaliero. Il Dott. __________ aggiunge, che le cure necessarie per l'assicurato possano essere effettuate presso un Centro per cura termale, attrezzato di un reparto di fisioterapia. Il Dott. __________ ritiene che una cura stazionaria potrebbe essere efficace, egli rileva però, che gli stessi obiettivi possono essere raggiunti in modo più economico anche con una cura termale sostenuta da fisioterapia intensiva. Nel suo rapporto il Dott__________ conclude:
"Per la cura del paziente è in questo caso indicato un
trattamento termale combinato con una fisioterapia intensiva da effettuare sotto forma ambulatoriale, non essendovi i presupposti per una cura di tipo ospedaliero. "
2.6 Da quanto precedentemente esposto emerge in modo chiaro, che nel caso dell'assicurato, non sussistono i presupposti per una cura in ambiente ospedaliero. La __________ non deve quindi assumersi tali costi, in quanto le premesse dell'art. 32 LAMal non sono adempiute. Per contro la __________ erogherà prestazioni per la cura termale ai sensi dell'art. 25 dell'Ordinanza sulle prestazioni (Opre) come anche i costi dei trattamenti fisioterapici. Il Centro Servizi della __________ sarà istruito di trattare il caso ai sensi dei considerandi."
1.6 Patrocinato dall'avvocato __________, in data 31 gennaio 2000, __________ ha impugnato la decisione della Cassa malati, adducendo, a proposito della necessità della cura stazionaria, che:
" In primo luogo il ricorrente contesta recisamente che nel suo caso una cura termale combinata con fisioterapia sarebbe altrettanto efficace quanto la cura stazionaria, oggetto della presente vertenza.
Anzi, egli è fermamente convinto che il mezzo proposto dalla __________ (vale a dire la sola cura termale) sarebbe votato all'insuccesso già in partenza e non farebbe altro che vanificare lo scopo delle cure, dal momento che constata un'assoluta mancata risposta ai trattamenti farmacologici ed ambulatoriali, rimanendo il suo stato di salute condizionato da forti e assidui dolori, blocchi lombari, debolezza diffusa degli arti sia superiori sia inferiori.
Egli ha, del resto, già potuto comprovare in passato che ‑ di fronte ad una sintomatologia cosi intensa ‑ solo la cura stazionaria è veramente efficace.
Prova ne è che con l'aggravarsi del suo stato di salute, egli si è sottoposto a massicce cure farmacologiche, a ripetuti trattamenti fisioterapici e a cure termali a scadenza annuale (cfr. doc. _).
Visti tuttavia i risultati effimeri e scoraggianti delle predette cure, il Dott. Med, __________ gli aveva prescritto una trattamento stazionario a __________ nel 1995 (doc. _ e doc. _), traendovi un tangibile e sorprendente miglioramento.
Dato inoltre che il qui ricorrente lamenta patologie concomitanti, una cura stazionaria globale sotto controllo medico permanente si impone a maggior ragione (RDAT 62/II‑1992).
Egli è infatti affetto da ipertensione arteriosa, per la quale deve quotidianamente assumere dei farmaci, oltre che da turbe digestive.
Entrambe le affezioni controindicano tuttavia l'assunzione di medicamenti antalgici (doc. _, doc. _. doc. _), ai quali però attualmente, ormai da lungo tempo, il signor __________, non può rinunciare, con le immaginabili conseguenze.
A ciò si aggiunge il fatto ch'egli, proprio negli ultimi anni, accusa un importante e inarrestabile tremolio delle mani, che ‑ stante a quanto indicatogli dal suo medico curante ‑ avrebbe la sua origine ai problemi delle cervicali e nell'assunzione di troppi medicamenti. In merito a siffatta problematica non sono mai stati eseguiti particolari accertamenti.
Alla luce di quanto esposto, non si può assolutamente condividere l'assunto della __________, tanto più che questa si è basata per la sua valutazione medica su affermazioni generiche, che neppure evocano lo stato di salute del loro assicurato, limitandosi ad affermare che si è confrontati "con uno stato di malattia conclamato" (doc. _)."
1.7 Con risposta di causa 29 febbraio 2000 la __________ ha proposto di respingere il ricorso, con motivazioni di cui si dirà se necessario in seguito.
1.8 In sede di replica __________ ha presentato un nuovo certificato medico del dottor __________.
1.9 Con la duplica l'assicuratore malattia ha informato il TCA di aver sottoposto il certificato medico al proprio medico fiduciario, il quale ha confermato la precedente presa di posizione.
1.10 Con petizione del 3 ottobre 2000 (inc. 36.00.112) __________ ha chiesto al TCA di far obbligo alla __________ di rilasciare a suo favore l'autorizzazione per la cura stazionaria a __________ prescritta dal medico curante dott. med. __________, così come di coprire l'integralità dei costi della cura stazionaria a __________, eccedenti le prestazioni previste dalla LAMal.
A motivazione dell'azione, fondata sulle assicurazioni complementari (consid. 1.1), l'assicurato ha rinviato al ricorso presentato il 31 gennaio 2000 al TCA relativo alla richiesta di prestazioni in virtù della LAMal, precisando che
"3. Resta quindi da determinare in quale misura la __________ debba coprire i costi della necessaria cura stazionaria prescritta dal medico curante, conto tenuto della copertura assicurativa del signor __________.
4. Il qui attore ha infatti stipulato con la __________ delle prestazioni complementari, tra cui l'assicurazione __________ e l'assicurazione per cure e assistenza, che coprono segnatamente le cure mediche e ospedaliere in divisione comune in tutta la Svizzera.
Conto tenuto delle malattie di cui soffre l'istante (ernie discali cervicale e lombare, spondilartrosi, problemi reumatologici, problemi gastrici, ecc.) e della copertura assicurativa di cui beneficia, la __________ deve assumersi giocoforza i costi integrali della cura stazionaria a __________, conformemente alla LCA e alle proprie CGA, stante che la __________ risponde alle esigenze di cui all'art. 39 LAMal."
1.11 Con risposta di causa del 30 novembre 2000 la __________ ha proposto di respingere la petizione, adducendo quanto segue:
" E' necessario quindi esaminare, se l'attore può far valere, per la cura stazionaria richiesta, un diritto a prestazioni dalle summenzionate assicurazioni complementari.
Assicurazione standard __________
L'art. 15.2 CGA - disposizione applicabile alla suddetta copertura assicurativa, prevede che, di principio, non sono assicurate quelle prestazioni non riconosciute scientificamente, non prescritte da un medico, non adatte allo scopo e non economiche.
In concreto, nei considerandi della risposta di causa del 29.02.00 riguardante l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, la convenuta, sulla base di un'abbondante e convergente documentazione medica, è pervenuta alla conclusione che un trattamento stazionario non è necessario da un punto di vista medico. Ciò altro non significa che il trattamento stazionario proposto dall'attore si appalesa come ineconomico, in quanto tale trattamento, sempre secondo il medico di fiducia della convenuta, va al di là di quanto richiesto dalla cura dell'attore e dallo scopo del trattamento. Se ne deduce, pertanto, che l'attore non può far valere prestazioni da questo ramo di assicurazione.
Assicurazione per emergenze
L'assicurazione per emergenze non può essere chaimata a contribuzione, giacché vengono presi a carico i costi afferenti a trasporti d'emergenza come pure ad operazioni di ricerca e di salvataggio (art. 10.1 CGA).
Assicurazione per cure e assistenza
Conformemente a quanto afferma l'attore nella sua petizione (lett. B1.) è pacifica la questione dell'ammissione dei costi per la cura termale così come dei costi per il trattamento fisioterapeutico, ammessi dalla convenuta ai sensi degli art. 10 e 11 delle Condizioni generali d'assicurazione (CGA) dell'assicurazione per cure e assistenza.
Per quel che riguarda i costi della cura stazionaria, cioè i costi del soggiorno ospedaliero, l'assicurazione per cure e assistenza non può essere presa in considerazione, siccome prevede prestazioni (oltre alle cure termali che la convenuta riconosce, se sono adempite le premesse delle CGA) di convalescenza stazionaria dopo un ricovero ospedaliero nonché per cure a domicilio e aiuto domestico (art. 11 b, c, d CGA). Tali condizioni non sono adempite nel caso dell'attore. Ne discende che quest'ultimo non ha diritto a prestazioni da questo ramo d'assicurazione.
La convenuta conclude, che l'attore, oltre alle prestazioni dell'assicurazione per cure e assistenza (art. 10 e 11 CGA) per le cure termali e fisioterapie, non ha alcun diritto dagli altri rami di assicurazione sopraelencati."
1.12 Pendente causa il TCA ha chiesto alcuni chiarimenti alla __________ a proposito della cura stazionaria a cui si è sottoposto l'assicurato nel 1996 presso la __________. Inoltre ha sottoposto alcuni quesiti al dottor __________. Le dichiarazioni del medico sono state trasmesse alla parti per le osservazioni. La __________ ha ribadito il proprio punto di vista con scritto del 24 agosto 2001 (XVIII-XXIX).
in diritto
In ordine
2.1 Il ricorso e la petizione presentata da __________ vengono congiunte a norma dell’art. 23 della legge di procedura per i ricorsi al TCA e art. 72 lett. b CPC, in quanto rivolte verso il medesimo convenuto e derivanti da medesimi fatti.
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la garanzia dell'assunzione dei costi, da parte della Cassa malati __________ per l'esecuzione di una cura stazionaria di riabilitazione in ambiente ospedaliero con fisioterapia sia in base alla LAMal che alle assicurazioni complementari sottoscritte da __________.
La convenuta ha infatti respinto la richiesta, in quanto secondo il suo medico fiduciario sarebbe indicata una cura termale abbinata alla fisioterapia, non anche una cura stazionaria.
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
Per l'art. 24 LAMal
" L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34."
Secondo l'art. 25 cpv. 1 LAMal
" 1 L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi."
Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, tra l'altro, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b), un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico (lett. c) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico (lett. d), nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.3. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal, secondo cui
" 1 Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.
2 L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente."
Questi presupposti si applicano a tutte le prestazioni fondate sulla LAMal (Eugster, Krankenversicherung, p. 52 N 100ss in U. Meyer-Blaser, Soziale Sicherheit, Basilea 1998).
Se una prestazione è appropriata si valuta secondo criteri medici (Eugster, op. cit., p. 185).
Il presupposto dell'economicità della prestazione risulta pure dall'art. 56 LAMal, secondo cui il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto l'esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura.
Per costante giurisprudenza sviluppatasi in ambito LAMI e ripresa dalla LAMal (DTF 127 V 47 consid. 2b; RAMI 1998 n. KV 988 pag. 4 consid. 3a; cfr. RAMI 1999 n. KV 64 pag. 68 consid. 3b), sono considerate ineconomiche le misure mediche che non sono applicate nell'interesse del paziente oppure quelle che vanno oltre ciò che è richiesto dallo scopo concreto del trattamento. In tali circostanze le casse hanno il diritto di rifiutare l'assunzione dei costi di misure terapeutiche non necessarie o di misure che potrebbero venire adeguatamente sostituite da altre meno costose (DTF 108 V 32 consid. 3a; 101 V 72 consid. 2; RJAM 1983 n. 557 pag. 287; Eugster: p. 53 N 215).
L'assicurato non ha alcun diritto al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 47; DTF 125 V 98 consid. 2b; STFA non pubbl. del 21 marzo 2001 in re V).
Quindi se due misure risultano efficaci e appropriate si deve procedere a ponderare i costi e i benefici del trattamento (RAMI 1998 K 988 p. 4 consid. 3b e c).
2.4. Secondo l'art. 41 cpv. 1 prima frase LAMal l'assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia.
Giusta l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Secondo la giurisprudenza un soggiorno ospedaliero non implica di per sé l'obbligo prestativo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag. 206 e seg consid. 6; RAMI 1969 pag. 32 e seg; 1977 pag. 167 e seg; 1989 pag. 154 e seg).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato. Il TFA si è, al proposito, così espresso:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist" (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...” (STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. K.).
Il presupposto della necessità è pure dato se i trattamenti ambulatoriali si sono esauriti e solo tramite una degenza ospedaliera si prospetta un successo (cfr. Eugster p. 70; DTF 120 V 206 consid. 6a). In questo caso un'ospedalizzazione può essere giustificata anche se il trattamento eseguito, non avrebbe, da solo, adempiuto i presupposti per una degenza ospedaliera (DTF 120 V 206 consid. 6a). Determinante per stabilire la necessità è lo stato di salute dell'assicurato al momento dell'entrata all'ospedale (RAMI 1994 K 939).
2.5 Il fatto che sia stata effettuata una terapia intensiva secondo un programma medico definito non modifica la natura della cura: infatti, va ricordato che il TFA ha già negato la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in casi in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica e la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente e - il TFA ha, pure, aggiunto che - "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).
Secondo il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
2.6 Nel caso in esame agli atti sono stati versati diversi certificati medici sottoscritti dal dottor __________, specialista in medicina interna, da cui risulta che __________, beneficiario di rendita AI dal 1981, si è ripetutamente sottoposto a cure termali a __________ e __________ e a diversi cicli di fisioterapia dal 1992 al 1996. La diagnosi posta dal medico a motivazione delle cura mediche era di lombosciatologia, ernia discale e cervicale, dolori tendomuscolari diffusi e ipertensione arteriosa, che provoca difficoltà nel sopportare gli antidolorifici (cfr. doc. _).
Pure altri rapporti medici agli atti (doc. _) attestano le affezioni diagnosticate dal curante (cfr. il rapporto dettagliato del dottor __________ all'attenzione della __________).
Un trattamento stazionario presso la __________ era stato autorizzato nel 1996 (cfr. doc. _). Pendente causa la convenuta non ha voluto indicare i motivi per cui in quell'occasione aveva autorizzato una cura ospedaliera del tipo di quella in esame, precisando che questo punto non è litigioso e che la Cassa può modificare la propria prassi (XXVIII).
Nella richiesta di garanzia del 17 maggio 1999, relativa ad una cura stazionaria a __________, il dottor __________ ha confermato le diagnosi precedentemente poste, attestando che __________ soffre di ernia discale - cervicale e lombare - con spondilartrosi e che essendo la sintomatologia molto intesa, è costretto ad assumere grosse quantità di antidolorifici. Egli ha inoltre aggiunto che il paziente presenta anche un'ipertensione arteriosa, per, almeno in buona parte, l'uso dei citati medicamenti è controindicato (doc. _ inc. _). In data 27 agosto 1999 il medico ha precisato che il paziente è in sua cura dal 1981 per le affezioni citate, che è molto sofferente e che le cure indicate attenuerebbero la sintomatologia abbastanza a lungo da permettergli di vivere in maniera sopportabile (doc. _). Al rapporto è stato allegato un referto medico dell'Ospedale regionale di __________ del 1993, da cui risultano i disturbi di cui soffre l'assicurato.
Dal canto suo in un rapporto medico circostanziato del 13 dicembre 1999 (doc. _) il dottor __________, specialista in medicina interna e medico fiduciario della Cassa, dopo aver preso contatto con il dottor __________, ha evidenziato che "il trattamento necessario per il paziente rientra però nel concetto di cura termale, associata ad una fisioterapia ambulatoriale, eventualmente intensiva, in assenza di una indicazione per una cura di tipo ospedaliero", aggiungendo che
" Una cura stazionaria in ambiente ospedaliero sarebbe sicuramente efficace.
Gli stessi obiettivi possono però essere raggiunti in modo più economico, senza alcun pregiudizio per la salute del paziente, anche con una cura termale combinata con fisioterapia. Per questo motivo in questo caso una cura di tipo ospedaliero non può essere considerata economica ai sensi dell'art. 32 LAMal."
per concludere che
" per la cura del paziente è in questo caso indicato un trattamento termale combinato con una fisioterapia intensiva da effettuare sotto forma ambulatoriale, non essendovi i presupposti per una cura di tipo ospedaliero. Una semplice cura ambulatoriale di fisioterapia non permetterebbe invece probabilmente di raggiungere gli stessi obiettivi. Per questo motivo è opportuno che si verifichi in concreto se con gli aiuti finanziari erogati da parte della Assicurazione questo tipo di trattamento potrà essere effettuato."
Pendente causa il dottor __________ ha redatto un nuovo certificato medico in cui ha evidenziato che oltre alle patologie lombari e cervicali il paziente
" è anche iperteso e soffre di disturbi gastrici a causa dei quali sono controindicate terapie medicamentose troppo forti e prolungate.
Data l'estensione dei disturbi stessi e la loro entità una cura stazionaria a __________ assume il carattere di stringente indicazione perché trattamenti ambulatoriali non avrebbero l'intensità e l'efficacia che già nel passato hanno dimostrato le cure termali stazionarie".
Il dottor __________ ha a sua volta preso posizione sul nuovo certificato confermando la precedente presa di posizione (XVI, doc. _).
2.7 Dalla documentazione medica menzionata risulta senza alcun dubbio, ed il fatto non è contestato, che il ricorrente necessita di una cura termale abbinata ad una cura fisioterapica. Non è invece provato, con il grado della verosimiglianza preponderante, valido nelle assicurazioni sociali che l'assicurato necessiti di un trattamento ospedaliero (SVR 1996 KV Nr. 85 p. 269; SVR 1996 LPC Nr. 22 p. 263ss; DTF 121 V 208 consid. 6a; RAMI 1994 p. 210/211). Il riconoscimento di questa cura risulterebbe quindi ineconomico.
In effetti nei rapporti medici redatti dal dottor __________ non viene attestata in maniera convincente l'asserita inefficacia di un'eventuale cura ambulatoriale di tipo termale con fisioterapia che implicherebbe l'esecuzione dei provvedimenti sanitari in ambito stazionario. Non è neppure provato che gli effetti benefici dei trattamenti ambulatoriali si sarebbero esauriti. Dai documenti prodotti in causa non risulta infatti che dopo il 1996, data della cura stazionaria eseguita a __________, l'assicurato sia stata sottoposto a fisioterapia o a cura balneoterapica (doc. _).
Se è vero poi che l'assicurato soffre, oltre che di patologie di natura ortopedica e reumatica, anche di affezioni concomitanti di natura internistica (ipertensione e disturbi gastrici), è altrettanto vero che le stesse non necessitano di un controllo medico talmente intenso da dover essere svolto in ospedale e neppure l'utilizzo di infrastrutture presenti solo in ambiente ospedaliero. In effetti l'ipertensione arteriosa è indicata come affezione secondaria, a causa della quale l'assicurato non sopporta una quantità elevata di antidolorifici. Il dottor __________ non ha invece mai affermato che si tratterebbe di un'affezione concomitante talmente grave da necessitare un controllo medico intenso. Si deve pertanto ritenere che un controllo dei medicamenti è necessario, ma che esso può essere effettuato ambulatorialmente.
Inoltre la diagnosi posta in questa sede corrisponde a quelle precedenti in seguito a cui l'assicurato si è sottoposto da un lato a fisioterapia e dall'altro a cure termali, non a un trattamento ospedaliero.
In simili circostanze secondo questa Corte risulta convincente il rapporto medico del dottor __________, del resto approfondito e ben motivato, secondo cui se un trattamento ospedaliero sarebbe efficace, lo è anche la fisioterapia combinata con una cura termale ambulatoriale, nel cui ambito l'interessato si sottoporrà ad un controllo relativo alla posologia dei medicamenti.
Al riguardo occorre rilevare che, secondo l'art. 56 LAMal
" 4 Il medico di fiducia consiglia l’assicuratore su questioni d’ordine medico come pure su problemi relativi alla rimunerazione e all’applicazione delle tariffe. Esamina in particolare se sono adempite le condizioni d’assunzione d’una prestazione da parte dell’assicuratore.
5 Il medico di fiducia decide autonomamente. Né l’assicuratore né il fornitore di prestazioni e le rispettive federazioni possono impartirgli istruzioni".
La LAMal attribuisce quindi un ruolo importante al medico fiduciario - rafforzato rispetto alla vecchia LAMI - che è divenuto un organo di applicazione dell'assicurazione malattia sociale e si occupa di valutare l'adeguatezza allo scopo e l'economicità di un trattamento (cfr. Eugster, op. cit. p. 32-34). Il suo ruolo consiste in particolare nell'evitare agli assicuratori malattia la presa a carico di misure inutili e nell'offrire all'assicurato una certa protezione contro un eventuale rifiuto ingiustificato dell'assicuratore di versare prestazioni (cfr. DTF 127 V 48, consid. 2d e dottrina citata).
Da un punto di vista del diritto probatorio i rapporti e le perizie dei medici fiduciari hanno lo stesso valore dei rapporti medici interni e delle perizie degli assicuratori LAINF (Eugster, op. cit. P. 34 N 65 e DTF 122 V 161). Da queste perizie ci si scosta in particolare se indizi concreti inducono a ritenerla inaffidabile (SVR 2000 IV no. 10). Come sopraesposto non è il caso nella fattispecie.
In tali circostanze questa Corte non ritiene pertanto necessario far esperire, pendente causa, una perizia specialistica, in quanto la situazione medica appare sufficientemente chiarita.
Non incide peraltro sull'esito della presente vertenza la circostanza che nel 1996 __________ sia stato sottoposto ad un trattamento stazionario. Decisivo è il fatto che nel caso concreto non sono dati i presupposti per una cura da svolgere in ambiente ospedaliero.
In queste circostanze alla Cassa non può essere fatto obbligo di far fronte alle spese per la degenza ospedaliera prescritta dal dottor __________. Il ricorso dev'essere pertanto respinto.
B. Assicurazioni complementari
2.10 L'assicurato chiede che venga erogato lo stesso tipo di prestazioni anche in base alle prestazioni complementari contratte con la __________.
L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA) e dalle condizioni generali emesse dall'assicurazione.
2.11 Dalle assicurazioni per emergenze e per cure e assistenza l'assicurato non può dedurre alcun diritto a prestazioni (doc. _).
All'art. 13 l'assicurazione standard __________ prevede invece che l'assicurazione paga i costi per medici, farmacisti, chiropratici e di altri fornitori di prestazioni menzionati nella LAMal (lett. a). Secondo la lett. l vengono rimborsati i costi della divisione comune degli ospedali pubblici e privati in tutta la Svizzera, elencati sulla lista secondo la LAMal considerata vincolante per la __________ e sulla lista degli ospedali con tariffa riconosciuta senza quota parte nell'assicurazione standard __________.
L'art. 15 alla cif. 2 delle medesime condizioni prevede inoltre che non sono assicurate le prestazioni non riconosciute scientificamente, non prescritte da un medico, non adatte allo scopo e non economiche, se le CGA non menzionano esplicitamente altro.
Dal tenore della disposizione succitata emerge che il riconoscimento di una prestazione complementare fondata sull'assicurazione standard __________ deve adempiere i medesimi presupposti previsti dall'art. 32 LAMal (cfr. consid. 2.3).
In simili condizioni non può essere riconosciuta alcuna prestazione a favore di __________ neppure in base alle disposizioni delle assicurazioni complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A.- Le procedure sono congiunte.
B.- Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
C. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti