RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00112+131 grw/nh
Lugano 2 febbraio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso/petizione del 27 luglio 1999 di
__________,
contro
la decisione del 28 giugno 1999 emanata da
__________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Nel 1998 __________ era assicurata contro le malattie presso l’__________ . La sua copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali () e l’assicurazione integrativa ospedaliera, reparto comune con scelta limitata ().
1.2. Dal 18 giugno 1998 __________ è stata degente all’Ospedale __________ a causa di una frattura pertrocanterica del femore sinistro che è stata curata tramite osteosintesi. Il 1° luglio 1998 è stata trasferita alla Clinica __________ dove è rimasta sino al 25 luglio 1998.
1.3. L’__________ ha versato le prestazioni per caso acuto sino al 6 luglio 1998 compreso. A partire dal 9 luglio l’__________ ha versato, per il ricovero alla Clinica di riabilitazione, le prestazioni previste in caso di cura termale.
1.4. Con ricorso 27.7.1999 __________ ha chiesto la condanna del __________ al pagamento integrale dei costi di degenza alla Clinica di __________ affermando quanto segue:
" In data 18.06.1998, dopo una rovinosa caduta avvenuta nel mio negozio, sono stata trasportata in ambulanza presso l'__________ dove, dopo aver accertato la rottura del collo del femore sono stata urgentemente sottoposta ad un intervento chirurgico. Dopo un normale decorso post‑operatorio il medico chirurgo che mi ha operata ha ritenuto assolutamente necessario e urgente un ricovero presso un centro di riabilitazione per una terapia di tipo intensiva. Mi ha trovato un posto presso la Clinica __________ dove la mia permanenza è durata dal 01.07.98 al 25.07.98 ininterrottamente (weekends inclusi); a casa mia infatti non sarei stata in grado di utilizzare una scala piuttosto ripida che non avrei potuto evitare.
Ritengo pertanto ingiusto e offensivo nei miei confronti non riconoscermi il periodo completo di permanenza a __________, adducendo il fatto che dopo una settimana il mio infortunio non era più un caso acuto ma che la mia degenza si era trasformata in una normale convalescenza. Il fatto che mi ha amareggiato è stato il sentirmi dire che siccome in passato c'erano stati parecchi abusi oggi le assicurazioni sono molto più attente e meticolose nel trattare ogni singolo caso. Su questo fatto sono perfettamente d'accordo, ma mi domando perchè siano sempre gli onesti a dover pagare per i disonesti. Questo era un mio sfogo personale." (I)
1.5. Con risposta 23.8.1999 l’__________a ha postulato la reiezione del gravame ribadendo sostanzialmente che, per il periodo dal 9 luglio 1999 in poi, non v’era più necessità di degenza.
Considerato in diritto
2.1. La LAMI che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie - é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1998 - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malatttie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (art 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata separatamente, da un lato dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e, dall’altro, da quello delle assicurazioni complementari.
A. assicurazione sociale contro le malattie (impropriamente detta "assicurazione di base").
2.3. Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
- per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
- per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
- per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
- per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
Inoltre, in forza dell’art 25 cpv 2 lett. d LAMal, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti da un medico.
A proposito di queste prestazioni, nel suo messaggio alle Camere, il Consiglio federale ha precisato:
" ... se la prevenzione precede la cura di una malattia, la riabilitazione medica, nonostante sia sovente considerata ancora facente parte della cura, interviene dopo quest’ultima. Nell’ottica di un novero più completo ed esauriente, si giustifica la copertura di provvedimenti di riabilitazione medica. Il Consiglio federale li definirà mediante ordinanza seguendo la procedura stabilita dalla legge.
Questi provvedimenti di riabilitazione medica mirano a migliorare la capacità fisica e/o mentale se questa è stata menomata da una malattia o dalla cura di quest’ultima (ad esempio, dopo un’operazione). Due esempi di provvedimenti: la ginnastica prescritta dopo un’affezione cardiaca o in caso di paralisi. Attualmente, taluni provvedimenti sono già presi a carico in virtù di un’interpretazione estensiva del concetto di cura.
Si tratterà, in effetti, di misure di portata più estesa rispetto ai provvedimenti sanitari dell’AI (art 12 LAI, RS 831.20) i quali servono all’integrazione professionale e non a quella funzionale o sociale.
... “ (Messaggio concernente la revisione dell’assicurazione malattia, 6.11.1991, p. 60).
2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5. Gli art 35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria.
Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria se:
a) garantiscono una sufficiente assistenza medica
b) dispongono del necessario personale specializzato
c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;
d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;
e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.
Giusta l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal, i Cantoni dovevano approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l'art. 39 LAMal entro il 1° gennaio 1998.
Finché non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv 1 lett. e in forza dell’art 101 cpv 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
In questi casi, in forza dell’art 101 cpv 2 seconda parte, circa l’obbligo degli assicuratori di fornire prestazioni e l’ammontare della remunerazione sono applicabili, fino alla data stabilita dal Consiglio federale, le previgenti convenzioni o tariffe.
2.6. Nel 1998 la pianificazione ospedaliera elaborata dal Canton Ticino non era ancora divenuta esecutiva.
Pertanto, in applicazione dell’art 101 cpv 2 LAMal, gli istituti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.
La Clinica di __________ __________ era ed è un istituto di cura secondo il diritto previgente: sino alla crescita in giudicato della pianificazione ospedaliera cantonale, essa è da considerare un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-farmaceutiche.
2.7. Giusta l’art 49 cpv 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag 206 e seg consid 6; RAMI 1969 pag 32 e seg; 1977 pag 167 e seg; 1989 pag 154 e seg).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito, così espresso:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). ...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia)
2.8. Nel rapporto allestito il 17 agosto 1998 dai medici della Clinica __________ si legge, in particolare, quanto segue:
" In questo caso trattasi di un chiaro caso di riabilitazione postoperatoria in paziente anziana. Lo scopo di questo ricovero era quello principalmente di una riabilitazione intensiva dell’arto fratturato.
...
A livello internistico non abbiamo niente da segnalare.
...” (doc _)
Le condizioni di salute dell’assicurata al momento del ricovero alla Clinica __________ sono descritte nel rapporto indirizzato il 17.6.1999 al __________ dal suo medico fiduciario, il dott. __________:
" Ho preso visione della cartella clinica a __________ e dell'incarto completo. Purtroppo l'__________ non ha inviato documenti utilizzabili allo scopo di chiarire il caso, le lettere del Dr. __________ del 24 giugno 1998 e del Dr. __________ (17 maggio 1999) rispecchiano piuttosto le emozioni dei due specialisti. Anche la lettera d'uscita della __________ non è di grande aiuto.
La paziente ha subito in data 18 giugno 1998 una frattura pertrocanterica del femore sinistro ed è stata operata lo stesso
giorno (osteosintesi con dynamic hip screw). Il decorso era privo da complicazioni. Al momento del trasferimento la paziente poteva caricare la gamba con 10‑15 kg per sei settimane e deambulava con l'aiuto di due stampelle. Ella lamentava ancora delle coxalgie residue alla flessione ed un deficit funzionale, la flessione attiva era 55°, passiva 75° (a ds. 90° risp. 75°). Nel rapporto infermieristico si legge che la paziente non era in grado di mettersi calze e scarpe e che aveva bisogno d'aiuto (alzare la gamba) per andare a letto. Le diagnosi secondarie erano obesità, diabete (trattato con antidiabetici) ed ipertensione (al momento compensata senza farmacoterapia).
Decorso: visita del 6 luglio: si mobilizza da sola, riesce andare a letto senza aiuto; 12 luglio: più sicura; 20 luglio 1998: netto miglioramento. ... " (doc. _)
Relativamente alle cure instaurate, in detto certificato si legge quanto segue:
" ....La paziente è stata sottoposta a cure di fisioterapia intensiva basate soprattutto su mobilizzazione dell’arto leso, su rinforzo muscolare, piscina, ATR, impacchi, massaggi.
Inoltre abbiamo somministrato del paracetamolo onde lenire i dolori residui riferiti dalla paziente.
...” (doc _)
2.9. Come risulta dal rapporto d’uscita citato, durante la degenza in questione, la ricorrente ha beneficiato di cure di natura tipicamente balneologica (cfr RAMI 1990 24ss; 1987 57ss; 1987 109ss; 1983 129ss; STFA 14.3.1996 in re P.; STFA 8.10.1992 in re C; STFA 11.2.1993 in re G; STFA 26.8.1993 in re G.).
Il fatto che sia stata effettuata una terapia intensiva secondo un programma medico definito non cambia la natura della cura: infatti, va, al proposito, ricordato che il TFA ha già avuto modo di negare la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in fattispecie in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica, la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente e - il TFA ha, pure, aggiunto - "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).
Secondo il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
2.10. In concreto, da una parte, occorre rilevare che le condizioni generali dell’assicurata all’entrata erano discrete e che le affezioni di natura internistica di cui è portatrice sono tutte compensate grazie ai medicamenti.
Non v’erano, dunque, affezioni di natura internistica che potessero giustificare la degenza.
La situazione dal profilo deambulatorio era meno rassicurante.
Il medico fiduciario della cassa ha rilevato un deficit funzionale (“non era in grado di mettersi calze e scarpe e aveva bisogno d’aiuto - alzare la gamba - per andare a letto”) presente “almeno durante la prima settimana di degenza”. Lo stesso medico ne ha attestato un miglioramento a partire dal 6.7. annotando che l’assicurata “si mobilizza da sola, riesce ad andare a letto senza aiuto”.
La cassa, sulla scorta di tale indicazione, ha ritenuto estinta, a partire da tale data, la necessità di degenza.
Lo scrivente TCA - tutto ben considerato - ritiene di non poter condividere la tesi della cassa convenuta. Certamente, a partire dal 6.7. v’è stato un miglioramento del grado d’autonomia dell’assicurata. Tuttavia, risulta dalle stesse annotazioni del medico fiduciario che la situazione, a tale data, non era ottimale ma ancora suscettibile di un’evoluzione positiva graduale di cui lo stesso dott. __________ ha preso atto annotando che, al 12 luglio, l’assicurata era “più sicura” e che, solo al 20 luglio, si poteva parlare di un “netto miglioramento”.
Ciò considerato, ritenuta inoltre la natura della frattura (cfr doc _), la possibilità di carico parziale persistente, l’età () e il peso dell’assicurata (definita “obesa “ dal medico di fiducia) , lo scrivente TCA ritiene di dovere ammettere la necessità di degenza sino al 20.7.1998.
Pertanto, sino a tale data l’__________ assumerà, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i costi della degenza secondo l’art 49 cpv 3 LAMal.
B. assicurazioni complementari
2.11. Come visto in initio, oltre all’assicurazione delle cure medico-sanitarie, la copertura assicurativa di __________ comprende l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali () e l’assicurazione integrativa ospedaliera , reparto comune con scelta limitata ().
Le pretese derivanti all’assicurata da tali assicurazioni vanno verificate in base alla LCA - cui esse sono sottoposte (art 12 cpv 3 LAMal) - e alle disposizioni speciali interne (Condizioni supplementari di assicurazione, in seguito: CSA) ad esse relative.
2.11.1. l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali ()
Quest'assicurazione non prevede prestazioni per ospedalizzazioni (se non per casi d'urgenza verificatisi all'estero che qui non interessano).
2.11.2. l’assicurazione integrativa ospedaliera , reparto comune con scelta limitata
Secondo l'art 2 cpv 2 delle Condizioni supplementari d'assicurazione relative alla __________, quest'assicurazione copre - nella misura in cui è data la necessità medica della degenza (art 1 e 4 CSA) - i costi della degenza stazionaria in una camera a due o più letti del reparto comune di un ospedale.
Come visto al consid. 2.10, visto il riconoscimento della necessità d'ospedalizzazione sino al 20.7.1998, la cassa dovrà, nell'ambito dell'assicurazione delle cure medico-sanitarie, assumere i costi della degenza in reparto comune sino a tale data.
Essendo, dunque, le prestazioni previste da quest'assicurazione già coperte dall'assicurazione obbligatoria, dalla __________ non deriva al__________, sino al 20.7.1998, alcun obbligo contributivo.
Per il periodo dal 21 al 25 luglio, invece, la cassa ha già fatto fronte al suo obbligo contributivo con il versamento dell'importo giornaliero di fr. 30.-(cfr III) previsto dall'art 10 LAMal.
Pertanto, nessun obbligo supplementare può essere imposto all'__________ nell'ambito delle assicurazioni complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é parzialmente accolto.
Di conseguenza, la decisione 28 giugno 1999 è modificata nel senso che l'__________ è condannata ad assumere, nell'ambito dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, i costi della degenza come caso acuto sino al 20.7.1998 compreso.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti