Raccomandata
Incarto n. 35.2020.17 mm
Lugano 2 giugno 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 17 febbraio 2020 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione incidentale del 16 gennaio 2020 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 6 luglio 1985, RI 1 è caduta uscendo dalla vasca da bagno e ha battuto il ginocchio sinistro, riportando la rottura parziale del menisco mediale posteriore. Il caso è stato assunto dall’CO 1.
Il 2 agosto 2004, l’assicurata è rimasta vittima di un secondo evento infortunistico: giocando con il cane, ella ha subito un trauma distorsivo in valgo al ginocchio destro. Anche per questo sinistro l’istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità.
1.2. RI 1 è stata degente presso la Clinica di neurologia dell’Ospedale universitario di __________ dal 27 al 30 luglio 2016 e presso la Clinica __________ di __________ dal 18 ottobre al 5 novembre 2016.
1.3. Con decisione formale del 6 marzo 2017, poi confermata in sede di opposizione, l’assicuratore ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione alle degenze appena citate, in quanto si sarebbero rese necessarie per dei disturbi che non si trovano in nesso di causalità naturale con i sinistri assicurati.
1.4. Con sentenza 35.2017.113 del 10 settembre 2018, questa Corte ha condannato l’CO 1 ad assumere i costi generati dalla degenza 18 ottobre – 5 novembre 2016 presso la Clinica __________ di __________ e gli ha retrocesso gli atti per complemento istruttorio e nuova decisione circa il proprio obbligo a prestazioni in relazione alla degenza 27 - 30 luglio 2016 presso l’__________.
La succitata pronunzia è cresciuta incontestata in giudicato.
1.5. Con sentenza 35.2019.102 del 6 novembre 2019, il TCA ha annullato la decisione incidentale mediante la quale l’CO 1 aveva conferito il mandato peritale a uno specialista in neurologia e ha rinviato gli atti all’assicuratore affinché incaricasse un perito specializzato in chirurgia ortopedica e traumatologia, in particolare in quella vertebrale. D’altra parte, facendo difetto l’esigenza di un pregiudizio irreparabile, l’impugnativa interposta dall’assicurata è stata dichiarata irricevibile nella misura in cui ella chiedeva che al perito amministrativo venisse sottoposto un quesito complementare.
Anche questo giudizio è cresciuto in giudicato.
1.6. Con decisione incidentale del 16 gennaio 2020, l’amministrazione ha confermato la propria intenzione di conferire l’incarico peritale al Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, in particolare in chirurgia della colonna vertebrale, chiamato a rispondere alle seguenti domande:
" (…).
1. Precisi il perito a quando risalgono la documentazione e gli atti medici sui quali fonda la propria valutazione. Valuti il perito se ritiene opportuno e/o necessario visitare personalmente l’assicurata nel suo stato di salute attuale ai fini della valutazione peritale.
2. Dica il perito- avendo il Tribunale esplicitamente negato che la polineuropatia assonale costituisce una conseguenza degli infortuni – se le alterazioni riscontrate a livello dei dischi intervertebrali lombari e la radicolopatia sono – secondo il criterio della probabilità preponderante almeno – da ricondurre alla prolungata deambulazione viziata.
3. Motivi il perito la sua risposta, in particolare con riferimento
alla conclusione della Klinik für Neurologie dell’Universitätsspital __________ (doc. F, p. 7: “In Zusammenschau der erhobenen Befunde ist der progredienten Gangstörung mit ungerichtetem Schwindel am ehesten von einer multifaktoriellen Genese im Rahmen der Polyneuropathie in Kombination mit einer L5-Radikulopathie und Peronaeusläsion links sowie assoziiertem ängstlichvermeidendem Verhalten und Schmerzen auszugehen.”),
alla valutazione del dr. med. __________ del 20.05.2015 (doc. Q) Themen der Untersuchung, quesiti 1 e 2: “Die Rückenproblematik sind indirekte Folgen der Teillähmung im linken Bein (Hinken) … Die Periarthropathie wäre überwiegend wahrscheinlich ohne Eingriff nicht in dieser Form aufgetreten … Die Teillähmung wäre mit Sicherheit ohne Operation nicht eingetreten.”),
alla valutazione del dr. med. __________ del 06.04.2018 con relativi allegati (doc. AA: “Somit kann ein Zusammenhang zwischen der Knieproblematik links und der progredienten Bandscheibendegeneration im Lendenwirbelsäulenbereich attestiert werden.”),
alle valutazioni dei medici della CO 1 (apprezzamenti 2.9.2017 dott. __________ e med. pract. __________, 4.9.2017 dott. __________ e 22.1.2018 med. pract. __________).” (doc. B)
1.7. Con tempestivo ricorso del 17 febbraio 2020, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione incidentale impugnata, l’incarico peritale venga conferito “agli specialisti in chirurgia ortopedia e traumatologia vertebrale attivi sul suolo ticinese proposti da codesto lod. Tribunale cantonale delle assicurazioni”, in base ai seguenti quesiti:
" (…).
1. Precisi il perito a quando risalgono la documentazione e gli atti medici sui quali fonda la propria valutazione. Valuti il perito se ritiene opportuno e/o necessario visitare personalmente la paziente ai fini della valutazione peritale.
2. Sulla scorta della documentazione integrale agli atti dica il perito se - secondo il criterio della probabilità preponderante – la polineuropatia combinata con una radicolopatia L4/L5 a sinistra diagnosticata nel corso del soggiorno ospedaliero all’__________ dal 27 al 30.07.2016 può essere posta in relazione causale – quale conseguenza indiretta – degli infortuni del 06.07.1985 e del 02.08.2004, rispettivamente degli interventi chirurgici presi a carico dalla CO 1.
3. Motivi il perito la sua risposta, in particolare con riferimento
alla conclusione della Klinik für Neurologie dell’Universitätsspital __________ (doc. F, p. 7: “In Zusammenschau der erhobenen Befunde ist der progredienten Gangstörung mit ungerichtetem Schwindel am ehesten von einer multifaktoriellen Genese im Rahmen der Polyneuropathie in Kombination mit einer L5-Radikulopathie und Peronaeusläsion links sowie assoziiertem ängstlichvermeidendem Verhalten und Schmerzen auszugehen.”),
alla valutazione del dr. med. M__________ del 20.05.2015 (doc. Q) Themen der Untersuchung, quesiti 1 e 2: “Die Rückenproblematik sind indirekte Folgen der Teillähmung im linken Bein (Hinken) … Die Periarthropathie wäre überwiegend wahrscheinlich ohne Eingriff nicht in dieser Form aufgetreten … Die Teillähmung wäre mit Sicherheit ohne Operation nicht eingetreten.”),
alla valutazione del dr. med. __________ del 06.04.2018 con relativi allegati (doc. AA: “Somit kann ein Zusammenhang zwischen der Knieproblematik links und der progredienten Bandscheibendegeneration im Lendenwirbelsäulenbereich attestiert werden.”),
alle valutazioni dei medici della CO 1 (apprezzamenti 2.9.2017 dott. __________ e med. pract. __________, 4.9.2017 dott. __________ e 22.1.2018 med. pract. __________).”
A proposito della ricusa del perito proposto dall’amministrazione, la rappresentante dell’assicurata ritiene in particolare che “… il Prof. dr. med. __________ sia prevenuto, nella misura in cui – come peraltro indicato da CO 1 medesima – “ha una chiara linea” circa le possibili conseguenze di una deambulazione viziata sulla colonna vertebrale. Si contesta pertanto che la parità di trattamento possa essere garantita. Essendo l’opinione del Prof. dr. med. __________ notoria, l’affidamento dell’incarico peritale a questo specialista lascia piuttosto presagire che l’esito della valutazione sarà scontato ed a sfavore dell’assicurata. (…). In sostanza, RI 1 ha camminato una decina d’anni con un’inclinazione di oltre 13 gradi della gamba sinistra. La colonna vertebrale dell’assicurata è quindi degenerata a tal punto che appare oggi chiaramente visibile non solo la differenza di lunghezza degli arti inferiori, ma anche la posizione completamente storta delle spalle. Stante la necessità di ottenere un rapporto specialistico dotato di sufficiente valore probante, fondato su esami approfonditi, redatto in piena conoscenza dell’anamnesi, con conclusioni motivate che considerino le opinioni già espresse dai dr. med. __________, dr. med. __________ e dr. med. __________, si chiede che venga nominato quale perito uno specialista in ortopedia e traumatologia che non sia già prevenuto sul tema oggetto di valutazione. A questo punto, visti i ricorsi ad oggi già inoltrati e il conseguente dilatarsi delle tempistiche di evasione della pratica nonché l’insorgere di continui costi, l’assicurata chiede che sia codesto lod. Tribunale a nominare un perito competente e indipendente, capace di stabilire con un rapporto motivato, concludente e imparziale se “la diagnosticata radicolopatia L5 a sinistra sia la conseguenza indiretta del danno infortunistico agli arti inferiori” e – in caso negativo – di “chiarire l’eziologia della problematica lombare citata in precedenza” (cfr. doc. F, ad 2.8, p. 19 i.f.)” (doc. I).
1.8. Con la risposta di causa, l’CO 1 ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.9. In replica, la patrocinatrice di RI 1 si è in sostanza riconfermata nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V).
L’assicuratore convenuto si è pronunciato al riguardo in data 30 aprile 2020 (doc. VII).
in diritto
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull'organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6; STF 80_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 80_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 90211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 90_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA1623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 90_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 90_585/2014 dell'8 settembre 2015).
2.2. Secondo l'art. 43 cpv. 1 LPGA, l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.
Il cpv. 2 della disposizione appena citata prevede che se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l'assicurato deve sottoporvisi.
L’art. 44 LPGA stabilisce che se per chiarire i fatti l'assicuratore deve far ricorso ai servizi di un perito indipendente, ne comunica il nome alla parte. Essa può ricusare il perito per motivi fondati e presentare controproposte.
Con la DTF 137 V 210 consid. 3.4.2.6 e 3.4.2.7, il Tribunale federale ha modificato la sua precedente giurisprudenza concernente la disposizione di perizie amministrative e giudiziarie presso i Centri d’osservazione medica dell’assicurazione per l’invalidità (SAM), secondo la quale la disposizione di una perizia da parte dell’assicuratore sociale non ha carattere di decisione (DTF 132 V 93), e ha stabilito che tale atto deve rivestire, in caso di disaccordo, la forma di una decisione incidentale corrispondente alla nozione di decisione giusta l’art. 5 PA, impugnabile dinanzi ai tribunali cantonali delle assicurazioni, rispettivamente al Tribunale amministrativo federale. Esso ha inoltre definito i diritti di partecipazione delle parti in occasione della disposizione di una perizia amministrativa, rafforzandoli.
Questi principi si applicano anche nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni (DTF 138 V 317 consid. 6; STF 8C_305/2013 del 2 settembre 2013 consid. 3.2)
L’assicurato può fare valere contro la decisione incidentale mediante la quale viene ordinata una perizia medica, dei motivi formali di ricusa dei periti, come pure dei motivi di natura materiale contro la perizia in quanto tale (ad esempio, poiché si tratta di una “seconda opinione”), contro il tipo e l’estensione della perizia (ad esempio, trattandosi della scelta delle discipline) o ancora contro la persona dell’esperto designato (segnatamente per quanto riguarda le sue competenze professionali) (cfr. Commentaire Romand LPGA-J.O. Piguet, art. 44 LPGA n. 24; DTF 137 V 210 consid. 3.4.2.7; 138 V 271 consid. 1.1).
L’Alta Corte ha pure considerato che occorre riconoscere una più grande importanza all’attuazione consensuale di una perizia, ispirandosi segnatamente all’art. 93 LAM, secondo il quale l’assicurazione militare è tenuta a emanare una decisione incidentale suscettibile di ricorso (soltanto) se vi è disaccordo con il richiedente o i suoi congiunti sulla scelta del perito. Secondo il TF, è responsabilità sia dell’assicuratore sociale che dell’assicurato ovviare ad appesantimenti della procedura che potrebbero essere evitati. Non si deve inoltre dimenticare che una perizia fondata su un accordo comune fornisce dei risultati più concludenti e meglio accettati dall’assicurato (DTF 137 V 210 consid. 3.4.2.6).
Nella DTF 139 V 349 consid. 5.4, il TF ha infine stabilito che le esigenze a cui devono sottostare le perizie mediche, così come sono state descritte nella DTF 137 V 210 per quanto riguarda le perizie pluridisciplinari SAM, sono di principio applicabili per analogia alle perizie mono- e bidisciplinari.
2.3. Nel caso di specie, dando seguito a quanto ordinato da questa Corte con la sentenza 35.2019.102 del 6 novembre 2019, l’CO 1 ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura del Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, in particolare nella chirurgia della colonna vertebrale (cfr. doc. B e C).
Da parte sua, l’avv. RA 1 ha ricusato l’esperto proposto dall’amministrazione per il motivo che, avendo egli già espresso il proprio parere in merito agli effetti di una deambulazione viziata sulla colonna vertebrale, nel quadro di una perizia commissionata a suo tempo proprio dal TCA, l’esito della valutazione nel caso di specie sarebbe “scontato e a sfavore dell’assicurata” (doc. I).
In proposito, è utile segnalare che, in una sentenza pubblicata in SVR 2001 UV Nr. 2 p. 7 ss., riguardante una fattispecie in cui l’autorità giudiziaria di prima istanza aveva ammesso la prevenzione del perito amministrativo per il motivo che quest’ultimo, in un articolo scientifico apparso sulla rivista SZS/RSAS, aveva sostenuto che nel caso dei traumi cranio-cerebrali lievi, la durata della perdita di coscienza, rispettivamente l’esistenza di un annebbiamento della coscienza, giocano un ruolo importante, allorquando ciò era stato essenzialmente negato, rispettivamente relativizzato dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 378 consid. 3 d, il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) è pervenuto alla conclusione contraria. In effetti, secondo la Corte federale, anche se si volesse ammettere che il fatto per un perito di pubblicare un avviso scientifico in materia di traumi d’accelerazione, costituisca un valido motivo di ricusa, si sarebbe comunque dovuta negare la sua prevenzione nel caso concreto. In effetti, l’esperto non conosceva personalmente l’assicurata e sino a quel momento non si era alcun modo occupato della fattispecie. A suo avviso, il semplice fatto che, in assenza di un disturbo della coscienza e/o di un’amnesia posttraumatica, come pure in assenza di reperti oggettivi di una lesione cerebrale, il perito neghi in genere la verosimiglianza preponderante di un nesso di causalità e, con ciò, sostenga una tesi divergente rispetto alla giurisprudenza, non è atto a fondare l’esistenza di una prevenzione. Spetta piuttosto al giudice decidere se, alla luce delle circostanze del caso concreto e tenuto conto degli avvisi scientifici, fondarsi sulle risultanze peritali, in quanto lo convincono e consentono una valutazione affidabile dei diritti contestati.
In un’altra sentenza U 305/05 del 26 maggio 2006 consid. 5.1, il TFA ha pure negato la presenza di un sospetto di prevenzione trattandosi di un medico, giudice laico in seno al Tribunale amministrativo del Canton Lucerna, “accusato” di esigere nei processi in materia di causalità l’esistenza di reperti oggettivabili e di porsi criticamente nei confronti della giurisprudenza di cui alle DTF 117 V 359 e 369. In quella pronunzia, la Corte federale ha inoltre precisato che un tale sospetto non può essere dedotto neppure dalla manifestazione di un’opinione, ad esempio nell’ambito di una pubblicazione scientifica, fatta al di fuori della procedura sub judice.
Infine, in una sentenza 8C_548/2016 del 4 gennaio 2017 consid. 4.2, il TF ha ribadito che il fatto che un perito abbia reso pubblica la propria opinione personale a proposito dell’evitabilità di prestazioni assicurative ingiustificate oppure abbia espresso un parere divergente rispetto alla giurisprudenza nel quadro di una pubblicazione, non consente di per sé ancora di ritenerlo prevenuto in un caso di specie.
Chiamato ora a pronunciarsi nella concreta evenienza, alla luce dei principi giurisprudenziali appena esposti, il TCA non ritiene che i motivi addotti dalla rappresentante della ricorrente siano atti a fondare la ricusa del perito proposto dall’amministrazione.
È vero che il Prof. __________ ha funto da perito giudiziario, unitamente al dott. __________, in una procedura pendente in passato dinanzi a questa Corte (causa n. 35.1999.92-93), in cui si era trattato di stabilire se il danno localizzato al rachide lombare, delle alterazioni degenerative, costituiva una conseguenza (indiretta) dell’infortunio che aveva riguardato il piede destro (frattura del pilon tibiale con successivo sviluppo di artrosi), e meglio della deambulazione viziata che ne era conseguita. L’esperto aveva finalmente negato che ciò fosse il caso, spiegando che l’assicurato in questione presentava una deambulazione solo moderatamente viziata, che la sintomatologia lombare era apparsa troppo presto e, infine, che le alterazioni evidenziate alla colonna lombare correlavano con l’età del paziente. Egli aveva peraltro precisato che presupposto per ammettere un sovraccarico della colonna vertebrale, è l’esistenza di gravi deformazioni, ovvero di una dismetria degli arti interiori superiore ai 5 cm, di una situazione consecutiva a un’artrodesi dell’anca oppure di una debolezza muscolare (quale quella che si osserva dopo una poliomielite). Questo Tribunale non vede però come ciò possa bastare per dichiarare prevenuto il Prof. __________ nella causa sub judice. Dagli atti di causa non risulta infatti che lo specialista conosca personalmente , né che si sia in qualche modo già occupato del caso qui in esame. Il solo fatto che in passato, nell’ambito di una perizia giudiziaria riguardante tutt’altra fattispecie, egli si sia pronunciato sulla medesima tematica che si pone in concreto, non fa del dott. Heine un perito prevenuto. In questo senso, l’insorgente non può essere seguita laddove sostiene che l’esito della perizia amministrativa risulterebbe già sin d’ora scontato, e ciò nella misura in cui tale esito dipende ancora dalla realizzazione, nel caso di specie, di determinate condizioni (presenza di una grave deformazione, lungo tempo trascorso prima che le alterazioni diventino sintomatiche, adeguato quadro radiologico).
Del resto, visto il lungo tempo trascorso (i dottori __________ e __________ hanno elaborato la loro perizia nel 2000, quindi un ventennio fa), non può neppure essere escluso che, nel frattempo, l’esperto proposto dall’assicuratore abbia modificato il proprio approccio al problema, ricordato che la medicina è una scienza in continua evoluzione.
Non può inoltre neppure essere ignorato che, nel rispondere ai quesiti postigli dalle parti, il Prof. __________ sarà tenuto a confrontarsi con le valutazioni enunciate da altri specialisti (in primo luogo con quelle dei dottori __________ e __________) e, qualora non dovesse condividerle, dovrà fornire le relative motivazioni scientifiche.
Infine, e in termini più generali, questa Corte rileva che seguire la tesi della ricorrente significherebbe considerare prevenuti tutti quei medici che nella loro pratica clinica hanno già avuto modo di pronunciarsi su una determinata problematica. Ora, visto che gli incarichi peritali vengono di regola attribuiti a specialisti e che, proprio in quanto specialisti, il loro campo di attività è piuttosto circoscritto, ciò si tradurrebbe di fatto nell’impossibilità di reperire il perito.
In esito a tutto quanto precede, il TCA non può che respingere la domanda di ricusazione formulata dall’assicurata e, pertanto, confermare il perito proposto dall’amministrazione (Prof. dott. __________).
2.4. Con il proprio ricorso, l’assicurata contesta la decisione incidentale impugnata anche per quanto attiene al catalogo delle domande da porre al perito amministrativo e, più precisamente, postulando che quest’ultimo si pronunci in merito (anche) all’eziologia della polineuropatia (cfr. supra, consid. 1.7.).
Al riguardo, questo Tribunale si limita a ricordare che, nella sua sentenza 35.2017.113 del 10 settembre 2018 consid. 2.8., cresciuta incontestata in giudicato, esso aveva escluso che la polineuropatia assonale costituisse una conseguenza naturale degli infortuni accaduti nel 1985 e 2004, aspetto che era stato d’altronde sottolineato anche nel successivo giudizio 35.2019.102 del 6 novembre 2019 consid. 2.3. (“Nella pronunzia in questione, il TCA ha peraltro già esplicitamente negato che la polineuropatia assonale di cui è affetta RI 1, costituisce una conseguenza naturale degli infortuni occorsi nel 1985 e 2004 (doc. 568, p. 17 s.). L’CO 1 è invitato a tenere conto di tale aspetto nella formulazione dei quesiti da sottoporre al perito amministrativo (cfr. il tenore del quesito n. 1).” – il corsivo è del redattore).
Sulla scorta di quanto precede, il TCA può dunque confermare il quesito n. 2 nel tenore proposto dall’assicuratore LAINF resistente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti