Raccomandata
Incarto n. 35.2019.52 cr
Lugano 8 maggio 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 8 aprile 2019 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 7 marzo 2019 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 27 aprile 2017 la __________ ha annunciato all’assicuratore LAINF che il 21 aprile 2017 RI 1, nato nel 1985, si è bloccato sul lavoro mentre stava battendo una lamiera, accusando dolori al polso, al collo e alla spalla.
L’Istituto assicuratore - dopo che in un primo momento, con comunicazione del 19 giugno 2017, aveva rifiutato di prendere a carico il caso, ritenendo di non essere in presenza di un infortunio (doc. D), parere poi mutato a fronte del rapporto medico del 26 luglio 2017 del dr. Heitmann (doc. F) - ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, con decisione del 15 novembre 2018, poi confermata con decisione su opposizione del 7 marzo 2019, l’assicuratore LAINF ha riconosciuto le indennità giornaliere fino al 30 giugno 2017, rifiutando dopo tale data il diritto ad ulteriori prestazioni in mancanza di un nesso di causalità tra i disturbi ancora presentati e l’evento del 21 aprile 2017 (doc. B).
1.3. Con tempestivo ricorso dell’8 aprile2019 l’assicurato, rappresentato dall’RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e, in via principale, il riconoscimento di indennità giornaliere e spese di cura anche a partire dal 1° luglio 2017 o, in via subordinata, il rinvio degli atti all’assicuratore LAINF per nuovi accertamenti e una nuova decisione.
Sostanzialmente il rappresentante del ricorrente ha contestato la valutazione del dr. __________, posta a fondamento della decisione impugnata, ritenendo che lo stesso abbia, in maniera superficiale e solo sulla base di alcuni documenti, rifiutato di riconoscere l’esistenza di un nesso causale tra i disturbi dell’interessato e l’infortunio.
Egli ha sottolineato come il nesso causale sia invece pacifico, come attestato dal dr. __________ e dal dr. __________.
Inoltre, ad ulteriore comprova di quanto preteso, il rappresentante dell’interessato ha pure tenuto a rimarcare come prima dell’evento in questione l’assicurato non abbia mai accusato alcun disturbo all’arto superiore destro.
Infine, il rappresentante del ricorrente ha evidenziato che l’Istituto assicuratore ha omesso di verificare se l’evento infortunistico abbia in qualche modo scatenato la patologia cronica invalidante accertata dal dr. __________, nel qual caso sarebbe in ogni caso tenuto a corrispondere le prestazioni. Concludendo, egli ha preannunciato la trasmissione entro un breve termine di una perizia di parte a dimostrazione del ben fondato di quanto richiesto dall’assicurato (doc. I).
1.4. In data 6 maggio 2019 il rappresentante dell’assicurato ha trasmesso al TCA la preannunciata perizia di parte (doc. III +1-3).
1.5. Con scritto del 9 maggio 2019 l’Istituto assicuratore ha chiesto al TCA di invitare la controparte a produrre agli atti la documentazione medica mancante (CD con immagini degli esami RMN del 29 marzo 2019 e ecografia dell’8 aprile 2019) (doc. VII).
1.6. In data 20 maggio 2019 il rappresentante del ricorrente ha trasmesso al TCA la documentazione richiesta dall’CO 1 (doc. X + 1).
1.7. Con risposta di causa dell’11 giugno 2019, cui ha allegato un apprezzamento del proprio servizio medico, l’Istituto assicuratore ha ribadito la propria posizione, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi in diritto (doc. XIV + 1-4).
in diritto
in ordine
2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio 2018). Con scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore ad un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici.
nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l’Istituto assicuratore era legittimato o meno a sospendere il diritto a prestazioni di corta durata a partire dal 30 giugno 2017.
Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
L’entità dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è concretamente chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale professione.
Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 91; STCA 35.2012.69 del 13 marzo 2013, consid. 2.1.1 e STCA 35.2007.23 del 7 agosto 2008, consid. 2.3.1).
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio, segnatamente alla cura ambulatoriale da parte del medico, del dentista o, previa loro prescrizione, del personale paramedico e del chiropratico, nonché alla cura ambulatoriale in ospedale (lett. a), ai medicamenti e alle analisi ordinati dal medico o dal dentista (lett. b), alla cura, al vitto e alloggio in sala comune ospedaliera (lett. c), alle cure complementari e a quelle balneari prescritte dal medico (lett. d), nonché ai mezzi ed agli apparecchi occorrenti per la sua guarigione (lett. e).
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (art. 19 cpv. 1 LAINF; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41 ss.).
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nella concreta evenienza, dalla documentazione agli atti si evince che l’assicuratore LAINF ha fondato la decisione su opposizione impugnata sul parere enunciato dal proprio medico fiduciario, dr. __________, spec. in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Quest’ultimo, chiamato dall’amministrazione a pronunciarsi, con apprezzamento del 20 giugno 2018, ha affermato che i disturbi presentati a quel momento dall’assicurato (ossia una sospetta sindrome dell’intersezione con tenosinovite del tendine flessore radiale lungo del carpo e lungo il tendine dell’estensore radiale breve del carpo) non corrispondono anatomicamente con la regione coinvolta al momento dell’infortunio (allorquando l’interessato aveva subito un trauma al polso destro con strappo di II grado al bordo ulnare dell’estensore breve del pollice, con risoluzione della sintomatologia a partire dal 14 giugno 2017). Essendo i disturbi dell’interessato ripresentatisi 7 mesi dopo la remissione della patologia post-infortunistica e vista la non corresponsione dal profilo anatomico delle regioni coinvolte, il dr. __________ ha concluso che “ritengo che gli attuali problemi non siano in relazione causale preponderantemente probabile con l’infortunio in questione” (doc. 110).
A seguito dell’opposizione inoltrata dall’assicurato, per il tramite del suo rappresentante legale, contestando gli aspetti medici, l’CO 1 ha chiesto una nuova presa di posizione al proprio medico fiduciario.
Il dr. __________, con apprezzamento del 22 febbraio 2019, ha ribadito la propria precedente valutazione, formulando una serie di considerazioni molto circostanziate e ben motivate per confutare la fondatezza delle obiezioni mediche sollevate in sede di opposizione dal rappresentante dell’interessato, che medico non è.
In particolare, il dr. __________ ha spiegato:
" (…) La regione anatomica interessata dall’infortunio del 21.04.2017 fu la parte distale dell’avambraccio destro e del polso destro mentre nella riaccensione algica lamentata nel gennaio 2018 il signor RI 1 riferì una sintomatologia non chiaramente interpretabile da parte del dr. __________ alla luce della clinica riscontrata manifestando una sintomatologia rapportabile a strutture anatomiche completamente differenti da quelle che furono investite dal trauma del 21.04.2017; nel suo rapporto medico del 9.3.2018 il dr. med. __________ riferì: “clinicamente lamenta dolori lungo il muscolo braco-radiale e a livello dell’articolazione tra scafoide, semilunare e radio; nella MRI del 19.01.2018 non vengono evidenziate infiammazioni del brachio-radiale o comunque delle strutture tendinee sul lato dorso-radiale del polso e pollice. In giugno l’evoluzione sembrava favorevole, il paziente non era più sintomatico. Il paziente mi ha ricontattato a novembre. Facendo riferimento all’annotazione nella cartella clinica riguardante la telefonata con il paziente il 8.11.2017, in quel momento non riteneva che i dolori fossero tali da essere necessario un appuntamento in urgenza”.
Non si può concordare con le valutazioni del signor __________ quando lo stesso riferisce che l’infortunio del signor RI 1 fu sottovalutato e trattato con superficialità: il dr. med. __________ nel 2018, in virtù del fatto di non trovare un correlato semiologico rapportabile ai sintomi lamentati dal signor RI 1 propose addirittura un approccio artroscopico di tipo diagnostico, affermando nel suo rapporto medico del 12.01.2018: “i dati anamnestici non sono direttamente spiegabili con il quadro clinico” chiedendo quindi una seconda opinione al dr. med. __________, il quale diagnosticò una sindrome dell’intersezione, patologia definita in letteratura non post-traumatica; il dr. med. __________ riferì che la problematica algica dell’assicurato era rapportabile al secondo compartimento degli estensori, struttura anatomica che non fu mai investita dal lieve trauma iniziale e dove l’unico rapporto col trauma del 21.04.2017 fu la “minima tenosinovite” riscontrata all’esame ecografico del 23.05.2017 e non rilevata né alla risonanza magnetica del 4.5.2017 e neppure a quella del 19.01.2018”; in nessun modo si è mai contestato l’operato del dr. med. __________ il quale non illustrò mai la correlazione esistente tra le lesioni riportate dal signor RI 1 dopo il trauma di grado minore del 21.04.2017 con la sindrome dell’intersezione sospettata nel suo rapporto medico dell’11.05.2018, che si estrinsecava clinicamente con una infiammazione della guaina dei tendini del muscolo flessore radiale lungo del carpo e del muscolo estensore radiale breve del carpo, entrambe strutture anatomiche non investite primariamente dal trauma del 21.04.2017; ed in effetti l’infiltrazione probatoria di cortisone eseguita dal dr. med. __________ nel secondo comparto determinò la risoluzione dei sintomi come riportato nel suo rapporto medico del 25.05.2018: se la sindrome di intersezione fosse stata determinata prevalentemente (e con un grado di probabilità preponderante) da una problematica post infortunistica relativa alle strutture anatomiche investite primariamente dall’evento traumatico moderato del 21.04.2017, ed ossia dalla guaina del tendine e ventre muscolare dell’estensore breve del pollice destro, avremmo dovuto attenderci il riscontro di qualche segno clinico relativo alle patologie riguardanti questi distretti o il rilievo di qualche segno di flogosi a livello delle strutture estensorie del primo dito, reperti assolutamente non presenti né clinicamente, né alle immagini della MRI del 16.01.2018 e neppure all'ecografia del 13.06.2018.
La sindrome dell'intersezione riportata dal dr. med. __________ è una patologia cronica invalidante che si sviluppa e manifesta soprattutto in persone che svolgono attività lavorative e/o sportive che prevedono movimenti ripetitivi del polso e come patogenesi nella letteratura scientifica si fa riferimento ad "una condizione di frizione ripetuta tra la giunzione miotendinea delle strutture del primo comparto e i tendini che costituiscono il secondo comparto", e che non ha alcuna natura post-traumatica; contestiamo quanto scritto dall'avvocato __________ alla pagina 6 della sua opposizione in quanto dalla lettura degli atti medici in nostro possesso, non esiste alcun rapporto medico del dr. med. __________ che rettifichi quanto dichiarato all'interno del suo rapporto medico del 08.11.2017 quando venne contattato telefonicamente dal signor RI 1, il quale a sua volta non riportò dolori limitanti ed invalidanti tali da dover pianificare la visita in urgenza; il dr. med. __________ richiese una seconda opinione al dr. med. __________ perché come testualmente portato all'interno del suo rapporto medico del 12.01.2018: "I dati anamnestici non furono direttamente spiegabili con il quadro clinico" e perché l'assicurato lamentava una sintomatologia riportabile a strutture anatomiche assolutamente nuove e non riferibili a quelle investite dal trauma dell'aprile 2017.
In base alla valutazione dell'avvocato __________ espressa alla pagina 6 urge evidenziare che il danno alla salute diagnosticato dal dr. med. __________, la sindrome dell'intersezione, non ha un collegamento diretto con l'evento infortunistico del 21.04.2017: il dr. med. __________ nel suo rapporto del 06.09 .2018 si limitò ad affermare che "la regione anatomica coinvolta fu la stessa e che la diagnosi di sindrome dell'intersezione fu posta recentemente"; l'ecografia del polso destro del 13.06.2018 mostrò solo un ispessimento peritendineo nella regione di scavalcamento dell'estensore del primo dito senza segni clinici di un’infiammazione acuta e neppure senza segni riferibili agli esiti traumatici riportati al muscolo estensore del I dito nel trauma dell'aprile 2017 o alla guaina del suo tendine; all'ecografia del 13.06.2018 non fu valutata alcuna lesione intrinseca a riprova della sola condizione "meccanica" di frizione ripetuta tra la giunzione miotendinea delle strutture del primo comparto e di tendini del secondo comparto senza l'intervento aggiuntivo di alcun sintomo post traumatico evidente, tutte costatazioni che indussero il dr. med. __________ a non correlare più la clinica riscontrata nel 2018 con il trauma dell'aprile 2017.
L'avvocato __________ non spiega in nessun modo le motivazioni secondo cui la valutazione della __________ del 20.06.2018, i rapporti medici del dr. med. __________ siano manifestatamente insufficienti e d'altra parte non si ritiene in alcun modo indicata una visita specialistica così come richiesto dalla stessa alla pagina 7 della sua opposizione, ritenendo il quadro clinico del signor RI 1 ampiamente chiarito.
Per questo motivo si conclude dichiarando che il signor RI 1 il 21.04.2017 fu coinvolto in un infortunio di moderata entità alla regione distale dell'avambraccio destro in regione radiale, trauma che determinò uno strappo di II grado al bordo ulnare del ventre muscolare del muscolo estensore breve del pollice con infiammazione acuta della guaina del tendine (tenosinovite) ed una minima imbibizione edemigena anche della guaina sinoviale del tendine del primo spazio; che a seguito di tale trauma non furono rilevate lesioni ossee, lesioni nervose nella fattispecie al nervo radiale, con una risonanza magnetica eseguita tredici giorni dopo la data del trauma risultata assolutamente negativa per lesioni post traumatiche con una prognosi stabilita inizialmente al pronto soccorso dell'Ospedale di __________ di soli sette giorni; all'esame ecografico del mese successivo già non fu più apprezzabile la raccolta sanguigna intramuscolare, vennero rilevate alterazioni riferibili a problematiche probabilmente non acute e nel giugno 2017 fu riscontrata una guarigione clinica con una semeiotica negativa per esiti di lesioni post-traumatiche sia dal dr. med. __________ così come si legge nel suo rapporto medico del 14.06.2017, che dal dr. med. Heitmann il quale nella valutazione del 26.07.2017 riferì: "l'evoluzione attualmente è da considerare favorevole, il paziente può riprendere normalmente il proprio lavoro": se fossero state ancora presenti problematiche invalidanti queste si sarebbero palesate almeno in una delle due visite.
A seguito di un gap temporale asintomatico di quattro mesi seguì una telefonata del signor RI 1 al dr. med. __________, il quale non lamentò problematiche importanti e chiese una valutazione senza fretta che avvenne nel gennaio del 2018: in tale data il Dr __________ sulla base delle discrepanze riscontrate tra la clinica e la sintomatologia lamentata e soprattutto non emergendo alla risonanza magnetica eseguita il 19.01.2018 chiare lesioni o infiammazioni tendinee e muscolari post traumatiche, richiese una valutazione di seconda opinione al chirurgo della mano dr. med. __________ il quale diagnosticò una patologia non post-traumatica, sindrome dell'intersezione, coinvolgendo "nella clinica" strutture tegumentarie completamente differenti da quelle coinvolte nel trauma del 2017, ossia i tendini estensori del secondo comparto: a riprova di ciò vi fu sia la negatività di chiari reperti infiammatori post traumatici alla scintigrafia ossea trifasica del 23.04.2018, l'assenza di chiari edemi o lesioni post traumatiche alla MRI del polso destro del 19.01.2018, l'assenza di chiari reperti acuti post traumatici all'ecografia del polso destro del 13.06.2018 che non rilevarono lesioni intrinseche a livello del primo comparto, alcun edema, alcuna franca lesione post infortunistica ma fu riscontrato un ispessimento peritendineo, sintomo di una sindrome dell'intersezione, patologia cronica determinata da una frizione ripetuta tra diversi tendini e non seguente ad un trauma. (…).” (Doc. 122)
2.7. In sede ricorsuale l’assicurato ha nuovamente contestato la valutazione fornita dal medico fiduciario dell’Istituto assicuratore, trasmettendo al TCA una perizia di parte, redatta dal dirigente medico di medicina legale dell’ASL della __________, dr. __________.
Quest’ultimo, con referto dell’18 aprile 2019, ha reputato che a seguito dell’infortunio l’interessato ha riportato quali postumi permanenti: “postumi di lesione da impatto osseo del profilo articolare del lunato versante dorsale e del profilo articolare prossimale dell’osso amato con raccolta sanguinea intra-muscolare dell’estensore breve del pollice al bordo ulnare; tenosinovite dell’estensore breve del pollice, dell’estensore indicis”, concludendo che l’assicurato al momento dell’evento del 21 aprile 2017 era in buona salute e non presentava stati invalidanti precedenti”, per cui vi è “nesso causale tra le lesioni dell’evento traumatico e la patologia riscontrata oggi (cisti/ganglio post-traumatica compreso)”. Il medico ha, infine, rilevato che “da quel che si evince dall’esame obiettivo e dalla documentazione clinica esibita, possiamo concludere che il danno biologico permanente, da un punto di vista medico-legale, è valutabile al 6%. Da valutare in seguito il danno morale per le continue peripezie subite dal paziente” (doc. III/1).
L’assicurato ha pure prodotto copia dei più recenti esami ai quali si è sottoposto, in particolare il referto della RM polso destro del 29 marzo 2019 (doc. X OO/1) e quello relativo all’ecografia muscolo tendinea polso destro dell’8 aprile 2019 (doc. X OO/2).
Con apprezzamento chirurgico del 5 giugno 2019 il dr. __________, spec. FMH in chirurgia generale e traumatologia, medico fiduciario presso la __________ dell’CO 1, ha escluso che la nuova documentazione medica prodotta dal ricorrente in corso di causa (in particolare RMN del 29 marzo 2019; ecografia muscolotendinea dell’8 aprile 2019 e referto del 18 aprile 2019 del dr. Fasule) apporti nuovi elementi suscettibili di rimettere in discussione gli apprezzamenti del dr. __________ del 28 giugno 2018 e del 22 febbraio 2019.
In particolare, il dr. __________ ha posto le seguenti valutazioni:
" (…) Si tratta di definire se la nuova documentazione medica agli atti, ovverosia la RM del polso destro del 29 marzo 2019, l'ecografia muscolo-tendinea del polso destro dell'8 aprile 2019, come pure la perizia medico-legale del dr. __________ del 18 aprile 2019, apportano dei nuovi elementi che possono mettere in discussione i precedenti apprezzamenti medici esperiti dai medici della CO 1.
Innanzitutto, si può rilevare che le descrizioni fornite dell'assicurato circa la dinamica dell'infortunio sono discordanti. Le descrizioni apportavano di volta in volta nuovi fatti e dinamiche sempre più aggravanti che lasciano dubitare circa la vera causa dei disturbi al polso lamentati dall'assicurato.
Si ricorda che il 22 aprile 2017 l'assicurato si è recato al PS dell'Ospedale di __________, dove è stato compilato un verbale che descriveva un deficit funzionale dell'avambraccio destro dopo uno sforzo intenso sul lavoro senza nominare un infortunio a proposito. Clinicamente si riscontravano degli arrossamenti della pelle nella parte radiale del polso, senza ulteriori lesioni aggiuntive.
Nella notifica di infortunio LAINF del 27 aprile 2017 la dinamica dell'infortunio veniva descritto nel modo seguente: "mentre stava battendo la lamiera si è bloccato a causa di un forte dolore accusato al polso, collo e spalla".
Lo stesso giorno l'assicurato si è recato al PS ortopedico presso la Clinica __________ di __________. In questo rapporto si nota un ulteriore cambiamento della descrizione dell'infortunio, aggiungendo altri fattori aggravanti. Infatti, viene descritto un trauma distorsivo al polso e all'avambraccio destro, mentre l'assicurato stava lavorando su una lamiera. Da allora esso riferiva ancora delle algie ingravescenti soprattutto al III medio distale dell’avambraccio destro.
II 26 luglio 2017, durante una visita medica effettuata dal dr. __________, specialista FMH in medicina interna, veniva fornita una versione ancora differente, di un trauma distorsivo al polso destro causato da un colpo di martello tirato a vuoto mentre elaborava una lamiera. Questa versione veniva ulteriormente ritoccata dall’assicurato in una lettera personale in data 2 ottobre 2017, dalla quale emerge che egli avrebbe retrocesso con forza il martello impugnato per caricare il colpo e che quindi avrebbe battuto il dorso del polso contro il longherone. Ne sarebbe seguito un dolore acuto dopo la contusione del dorso del polso, mandando a vuoto il movimento in avanti che doveva colpire la lamiera. Mandando questo colpo a vuoto, ne conseguì un forte dolore al polso destro, che impediva all’assicurato di proseguire il suo lavoro.
Si rileva che nell'arco di appena 6 mesi il signor RI 1 ha fornito delle versioni sempre più aggravate della dinamica dell’infortunio subito. Come aveva già spiegato il Dr. __________, specialista in chirurgia ortopedica e traumatologia e medico __________ CO 1, ci troviamo di fronte a delle esposizioni discordanti che non possono essere messe in correlazione con le analisi cliniche e radiologiche che sono state effettuate proprio dopo l'infortunio.
Riguardando la descrizione iniziale della dinamica dell'infortunio, se ne deduce un trauma di moderata entità che ha coinvolto il polso destro senza lasciare delle lesioni strutturali importanti, da poter spiegare l'evoluzione algica dell'assicurato.
Gli accertamenti eseguiti a poca distanza dall'infortunio sia in Italia che in Svizzera, riportavano delle lievi lesioni del polso, di entità verosimilmente morbosa e non post-infortunistica.
Seppure le valutazioni di tipo ecografico differiscono dalla RM, occorre indicare che le valutazioni di tipo ecografico sono strettamente associate con l'esperienza e il sapere dello specialista che ha svolto tali indagini. La RM in tale caso pone certamente una valutazione più oggettiva e approfondita. Dobbiamo dunque basarci sulle valutazioni percepite nelle RM come hanno anche fatto gli specialisti della Clinica __________ a __________ (Dr. __________ e Dr. __________).
Seguendo i consigli terapeutici del Dr. __________, l'assicurato ha avuto un decorso molto favorevole, così che il caso è stato chiuso dallo specialista il 14 giugno 2017. Nel suo rapporto medico del 26 luglio 2017 il Dr. __________, FMH in medicina interna, si associava alla valutazione del collega __________ e postulava un ritorno dell'assicurato al proprio lavoro senza ulteriori problemi.
4 mesi dopo l'ultima visita effettuata dal Dr. __________, l'assicurato localizzava i dolori lungo il muscolo del brachio radiale e a livello dell'articolazione tra scafoide, semi-lunare e radio. Con la verosimiglianza preponderante possiamo affermare che questi sintomi non potevano più essere messi in correlazione con l'infortunio iniziale del 21 aprile 2017.
Questa valutazione veniva anche espressa dal Dr. __________, FMH in chirurgia ortopedica e chirurgia della mano, nei suoi rapporti di visita redatti tra l'11 maggio del 2018 e il 25 maggio 2018. Lo specialista in questo periodo di tempo ha anche infiltrato il polso con un corticosteroide e un analgesico locale per una probabile sindrome dell’intersezione tra il I e il II compartimento del polso. Sulla base di questi rapporti il dr. __________ esprimeva, nel suo apprezzamento del 28 giugno 2018, che non vi erano più esiti post-infortunistici da poter causare i disturbi attuali dell’assicurato. La sua valutazione veniva rafforzata dal rapporto del dr. __________ del 6 settembre 2018, nel quale indicava: “si presume che il signor RI 1 avrebbe potuto già aver avuto questa sintomatologia e non sia stato trattato adeguatamente". Il patrocinatore del signor RI 1 ha prodotto ulteriori rapporti medici di tipo ortopedico e di medicina legale. Il referto del dr. __________, specialista ortopedico a __________ (Italia) del 19 marzo 2019, riporta soltanto delle nozioni di tipo diagnostico e terapeutico non mettendoli in alcun modo in relazione con l'infortunio del 21 aprile 2017.
L'ultima perizia medico-legale effettuata dal Dr. __________, __________ in Italia, il 18 aprile 2019 rivelava una lesione di impatto osseo del profilo articolare del lunato versante dorsale e del profilo articolare prossimale dell'osso amato come anche delle tenosinoviti dell'estensore breve del pollice e dell'estensore indicis. Anche se egli ravvede un nesso di causalità preponderante tra le lesioni dell'evento traumatico e la patologia riscontrata da lui stesso, non approfondisce i suoi ragionamenti con le valutazioni diagnostiche radiologiche contemporanee e si basa solamente sulle relazioni effettuate appena dopo l'infortunio. La mancanza di lesioni strutturali post-infortunistiche, che non vengono specificate in modo ulteriore dal Dr. __________, sono destinate a discreditare la sua valutazione.
Inoltre, egli parla di malattia al polso destro e non di una lesione strutturale post-infortunistica. La valutazione del danno biologico da lui valutata al 6%, non è dato sapere su quale legge o tabella si basa per arrivare a tale considerazione. Nell'ambito della medicina assicurativa in Svizzera, siamo in grado di valutare un'indennità alla menomazione dell'integrità (IMI) tramite delle tabelle specifiche a nostra disposizione. Adottando queste tabelle per il caso del Signor RI 1, abbiamo concluso che non sussistono delle lesioni strutturali importanti che consentirebbero di attribuirgli un'indennità per menomazione all'integrità.
Concludo nel valutare anche la risonanza del polso e della mano destra effettuata alla Casa di Cure __________ a __________ in Italia il 29 marzo 2019, come anche l'ecografia muscolo-tendinea del polso destro effettuata a __________ in Italia l'8 aprile 2019. I due esami non mostrano delle lesioni strutturali importanti e di tipo infortunistico né al polso destro e né alla mano destra. Pertanto,
secondo il principio della verosimiglianza preponderante, le problematiche lamentate dall'assicurato non possono essere messe in relazione causale con l'infortunio del 21 aprile 2017. Si intravedono invece delle formazioni cistiche di entità morbosa. L'ecografia muscolo-tendinea mostra inoltre una imbibizione del tessuto sotto-cutaneo in corrispondenza della regione dorsale del polso. In termini più semplici l'imbibizione mostra un gonfiore o un livido sotto una superficie traumatizzata da un colpo. Questa imbibizione o gonfiore normalmente si dovrebbe riassorbire dopo 4 o 6 settimane dopo l'infortunio subito. Sotto questo aspetto appare molto improbabile che a 2 anni dall'infortunio riportato si possa ancora vedere la tumefazione subita dal movimento traumatizzante.
Conclusioni
Le nuove relazioni mediche e gli esami radiologici che ci sono pervenuti dal patrocinatore dell'assicurato non apportano nuovi elementi suscettibili di mettere in discussione la presa di posizione espressa dal Dr. __________ nei suoi apprezzamenti del 28 giugno 2018 e del 22 febbraio 2019.” (Doc. XIV/4)
2.8. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Va infine evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
2.9. Chiamato a pronunciarsi su una questione squisitamente medica, questo Tribunale ritiene che le motivate e pertinenti considerazioni esposte dai medici fiduciari dell’assicuratore LAINF dr. __________ e dr. __________ possano costituire da valido fondamento per il giudizio che è chiamato a rendere.
In particolare, questo Tribunale non ha motivo per distanziarsi dalle considerazioni, mediche, dettagliate, con le quali sia il dr. __________, che il dr. __________, hanno diffusamente spiegato le ragioni per le quali non può essere seguito il ragionamento esposto dal rappresentante del ricorrente per ritenere che i disturbi ancora lamentati dall’assicurato dopo il 30 giugno 2017 possano continuare ad essere considerati in nesso causale con l’evento del 21 aprile 2017.
Come riportato per esteso ai considerandi 2.5. e 2.6., infatti, i medici fiduciari dell’Istituto assicuratore hanno, attraverso un articolato ragionamento specialistico, illustrato per quali motivi i disturbi ancora risentiti dall’interessato vadano reputati, secondo verosimiglianza preponderante, di origine morbosa e non post-traumatica. Ciò sulla base di plurimi elementi, quali la differente zona interessata dai disturbi, da un profilo prettamente anatomico, rispetto a quella originariamente colpita al momento dell’infortunio; l’assenza di danni strutturali visibili negli esami strumentali specialistici più accurati effettuati dopo l’ecografia iniziale – e, in particolare, nella RM e nella scintigrafia ossea trifasica; il carattere cronico della sindrome dell'intersezione diagnosticata dal dr. __________.
Tali spiegazioni appaiono ben motivate, puntuali e convincenti e possono, pertanto, essere fatte proprie da questo Tribunale.
Del resto, la documentazione prodotta dall’assicurato non è in grado di rimettere in discussione le conclusioni alle quali sono giunti i medici fiduciari dell’Istituto assicuratore.
In particolare, quanto refertato dal dr. __________ si limita a dare per scontato come i disturbi dell’interessato siano di tipo post-traumatico, visto che prima dell’evento in discussione egli non aveva alcun tipo di problema e godeva di buona salute (doc. III/1).
A tale riguardo, il TCA sottolinea che la regola “post hoc, ergo propter hoc” (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica. La giurisprudenza federale ha così stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Secondo l’Alta Corte tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc, ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_335/2018 del 7 maggio 2019; STF 8C_855/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_834/2018 del 19 marzo 2019; STF 8C_355/2018 del 29 giugno 2018; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017; sul tema vedi pure Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41; STCA 35.2017.60 del 25 settembre 2017, consid. 2.5; STCA 35.2018.33 del 18 luglio 2018, consid. 2.6; STCA 35.2019.7 del 29 aprile 2019, consid. 2.7).
Inoltre, va sottolineato che le considerazioni espresse dal dr. Fasule concernenti il concetto di danno biologico - estraneo al sistema svizzero – non possono far sorgere dubbi a proposito dell’esito della vertenza.
Come pertinentemente rilevato dal dr. __________, al di là della quantificazione del danno biologico fornita dal dr. __________, resta il fatto che, secondo le tabelle in vigore in Svizzera, in assenza di lesioni strutturali importanti, l’assicurato non ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità (doc. XIV/4).
Il TCA non può che concordare con tale disamina, ritenuto che la nozione di IMI del diritto svizzero è ben diverso dal concetto di danno biologico previsto nell’ordinamento italiano, il quale, secondo la giurisprudenza della Suprema Corte di Cassazione italiana, rappresenta l'incidenza negativa che una determinata menomazione presumibilmente riverbera sullo svolgimento delle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico relazionali della vita del danneggiato.
Pertanto, stante quanto sopra esposto, la decisione su opposizione impugnata va confermata e il ricorso respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti