Raccomandata
Incarto n. 35.2018.46 MM/PC/sc
Lugano 22 novembre 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Andrea Pedroli (in sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul rinvio di cui alla sentenza 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 del Tribunale federale nella causa promossa con ricorso del 6 maggio 2016 (35.2016.41) di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 marzo 2016 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 23 marzo 2012, RI 1, dipendente della __________ in qualità di "magazziniere" con qualifica di "impiegato-operaio" e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l'CO 1, è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale e ha riportato la frattura intrarticolare metafisaria pluriframmentaria del piatto tibiale sinistro, la frattura peroneale prossimale composta sinistra e la frattura del 1° dito della mano destra.
L’istituto assicuratore ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Dal giorno dell’infortunio in poi, RI 1 non ha più svolto alcuna attività lavorativa. Nel frattempo è stato licenziato.
1.2. Preso atto degli esiti della visita di chiusura del 28 aprile 2015, il 5 maggio 2015, l'CO 1 ha comunicato all’assicurato la sospensione dal 1° luglio 2015 delle prestazioni di corta durata (spese di cura e indennità giornaliera), ritenuto che dalla continuazione della cura non vi era più da attendersi un sensibile miglioramento delle condizioni di salute infortunistiche (doc. 356).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 22 ottobre 2015, l’CO 1 ha negato all'assicurato l'attribuzione di una rendita d’invalidità in quanto i postumi infortunistici non sono stati ritenuti influire in modo apprezzabile sulla capacità di guadagno, mentre gli è stata riconosciuta un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 5% (cfr. doc. 396).
A seguito dell’opposizione interposta dalla lic. iur. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 407-414), in data 30 marzo 2016, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione. Esso ha precisato, segnatamente, che i disturbi denunciati dall’assicurato alla gamba sinistra erano imputabili a una polineuropatia diabetica, estranea all’infortunio del marzo 2012 (doc. 433).
1.4. Con tempestivo ricorso del 6 maggio 2016, RI 1, sempre rappresentato dalla lic. iur. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, l’esecuzione di una valutazione delle capacità funzionali presso la Clinica di riabilitazione di __________ e, da ultimo, il riconoscimento delle "prestazioni assicurative secondo la (…) LAINF (…), vale a dire una rendita d'invalidità ed un'indennità per menomazione dell'integrità più alta di quella già a suo tempo versata" (doc. 438, p. 2 e 17).
1.5. Con sentenza 35.2016.41 del 14 dicembre 2016, questa Corte ha respinto l’impugnativa presentata dalla rappresentante dell’assicurato (doc. XIV - inc. 35.2016.41).
1.6. Con pronunzia 8C_85/2017 del 20 aprile 2018, il Tribunale federale ha accolto ricorso interposto il 31 gennaio 2017 dalla lic. iur. RA 1 e ha rinviato la causa al TCA per ulteriori accertamenti e nuova decisione (doc. I).
1.7. Riprendendo l’istruttoria, in data 2 agosto 2018, il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura del __________, al quale ha sottoposto i quesiti presentati dalle parti (doc. IX).
1.8. Il 19 aprile 2019, l’esperto giudiziario ha consegnato il proprio referto peritale (doc. XV+1), il quale è stato intimato alle parti per osservazioni (doc. XVI).
La patrocinatrice dell’assicurato ha preso posizione il 19 maggio 2019 (doc. XVII), mentre l’istituto convenuto lo ha fatto in data 24 giugno 2019, producendo un apprezzamento del dott. __________, spec. FMH in neurologia (doc. XXIII+1).
1.9. Il 26 giugno 2019, questo Tribunale ha di nuovo interpellato il Prof. dott. __________, Direttore del Ne__________, il quale è stato invitato a pronunciarsi sull’apprezzamento enunciato dal dott. __________, con particolare attenzione alla “… questione riguardante il tempo di latenza con il quale è stata diagnosticata la CRPS (cfr., in proposito, il doc. XXII 2, p. 3: “Schliesslich fehlt eine kritische Auseinandersetzung mit der auffällig langen Latenz zwischen Unfallereignis und dem erst nun diagnostizierten komplexen regionalen Schmerzsyndrom. Im gutachterlichen Kontext wird für die Bejahung einer Unfallkausalität eine kurze Latenzzeit von maximal 6-8 Wochen gefordert [1].”) e a quella concernente l’adempimento dei criteri diagnostici di Budapest (cfr. doc. XXII 2, p. 3: “Da im Rahmen des hier diskutierten Gutachtens keine ergänzende apparative/elektrophysiologische Diagnostik durchgeführt wurde, liegt unverändert eine relevante Differentialdiagnose vor, sodass insgesamt gemäss Budapest-Kriterien ein CRPS nicht mit der notwendigen Zuverlässigkeit diagnostiziert werden kann.”).” (doc. XXIV).
Il complemento peritale del Prof. __________ è pervenuto in data 29 luglio 2019 (doc. XXVII).
Le parti hanno formulato le loro osservazioni, rispettivamente, il 15 agosto (cfr. doc. XXX) e il 10 settembre 2019 (doc. XXXIII + allegati).
Il TCA ha concesso un nuovo scambio di allegati (cfr. doc. XXXVI e doc. XXXVIII).
in diritto
2.1. Oggetto litigioso è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a dichiarare estinto dal 1° luglio 2015 il diritto alle prestazioni di corta durata, a negare il diritto a una rendita di invalidità e ad assegnare un'IMI del 5%.
Preliminarmente, il TCA è però tenuto a esaminare se l’istituto assicuratore resistente era legittimato a negare la propria responsabilità relativamente alla "sindrome da dolore neuropatico alla gamba sinistra" presentata dal ricorrente, oppure no.
2.2. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.3. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.4. In concreto, con la decisione su opposizione impugnata, l'assicuratore resistente ha sostenuto che la sintomatologia denunciata dal ricorrente ("sindrome da dolore neuropatico alla gamba sinistra") è prevalentemente dovuta alla polineuropatia diabetica e, pertanto, a un danno alla salute che nulla ha a che vedere con l'infortunio, e ciò in base all'apprezzamento 22 marzo 2016 del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 432).
Da parte sua, il ricorrente ha fatto valere, fondandosi in particolare sulle certificazioni agli atti degli specialisti della Clinica __________ di __________ da lui privatamente consultati, che i disturbi di cui soffre si troverebbero invece con probabilità preponderante in una relazione causale con l'evento infortunistico del marzo 2012 (e quindi non con la preesistente neuropatia diabetica, posto che quest’ultima, nota dal 2005, non gli avrebbe mai impedito di lavorare a tempo pieno) (cfr. doc. I).
Con la propria pronunzia 35.2016.41 del 14 dicembre 2016, il TCA ha concluso che la "sindrome da dolore neuropatico alla gamba sinistra" presentata da RI 1, non costituiva una conseguenza naturale dell'infortunio occorso in data 23 marzo 2012, di modo che la fattispecie doveva essere valutata facendo astrazione dalla componente neurologica. Il TCA si è fondato essenzialmente sull’apprezzamento espresso in proposito dal medico __________, in quanto basato sul parere degli specialisti della __________.
Con la sentenza 8C_85/2017 del 20 aprile 2018, il Tribunale federale ha invece ritenuto che il parere del medico __________ non potesse essere considerato concludente e che permaneva “quel minimo dubbio che induce all’esperimento di una perizia”, ragione per la quale ha rinviato la causa al TCA per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’Alta Corte ha formulato in particolare le seguenti considerazioni:
" (…).
4.2 Nel rapporto del 17 dicembre 2015 dei Dr. med. __________ e Dr. med. __________ della Clinica __________, su cui il medico di _____________ Dr. med. __________ fonda le sue considerazioni, si afferma che quanto diagnosticato, ossia una neuropatia assonale sensitivo-motoria, era nota secondo gli atti già dal 2005 e verosimilmente fosse dipendente dal diabete. Per contro, non si precisa se ciò sia in relazione di verosimiglianza preponderante con il caso. Il ricorrente a ragione lamenta altresì che riguardo alla sindrome dolorosa neuropatica alla gamba sinistra non si rileva alcunché sulla causalità. Il rapporto del Dr. med. __________ non può essere considerato concludente. Egli, fondandosi sulle valutazioni specialistiche della Clinica __________, ritiene che disturbi lamentati dal ricorrente siano solo in una relazione di (semplice) probabilità con l'infortunio e siano da ricondurre secondo la verosimiglianza preponderante al diabete neuropatico. Tuttavia, come si è già detto, ciò non risulta dai rapporti della Clinica __________. ln alcun altro referto medico si conclude peraltro in tal senso. Bisogna inoltre ricordare il rapporto allestito il 9 giugno 2015 del Dr. med. __________ secondo cui deve essere esclusa per i dolori alla gamba sinistra una causa neuropatica.
4.3 II Tribunale cantonale delle assicurazioni fonda tutte le sue conclusioni sul parere del Dr. med. __________, che - come si è visto non è concludente. Permane invece quel minimo dubbio che induce all'es-perimento di una perizia. La causa va pertanto ritornata per nuovi accertamenti alla Corte cantonale. Vista l'esito, gli aspetti sulla IMI seguono la medesima sorte e non occorre valutare le ulteriori censure del ricorrente. (…)".
Dando seguito a quanto ordinato dal TF, il TCA ha disposto una perizia giudiziaria, affidandone l’allestimento al __________ (doc. II).
2.5. In data 19 aprile 2019, al TCA è pervenuto il referto peritale elaborato dal Prof. dott. __________, Direttore del __________ e dalla dott.ssa __________, medico-assistente (allegato al doc. XV).
Dopo aver ricostruito l’anamnesi (attuale, patologica-remota, sociale, fisiologica) dell’assicurato (allegato al doc. XV, p. 1-5) e averne descritto lo status neurologico (allegato al doc. XV, p. 5 e 6), gli specialisti incaricati dal Tribunale hanno dichiarato che, al momento del consulto,RI 1 presentava le seguenti patologie:
" (…).
Diagnosi principale
Probabile CRPS tipo II con/su:
- Probabile lesione posttraumatica dei rami cutanei del N. safeno sinistro
- incidente della Circolazione (23.3.2012)
- Frattura bicondilare piatti tibiali ginocchio sinistro e peroneale prossimale composta sinistra (23.3.2012)
- Sindrome compartimentale delle quattro logge della gamba sinistra trattata con fasciotomia (23.3.2012)
- Spostamento secondario piatto tibiale mediale ginocchio sinistro
- Liponecrosi localizzata sottocute accesso chirurgico laterale
- Infezione ginocchio sinistro da Staphilococcus aureus (04.2012)
- Posa di protesi totale ginocchio sinistro (10.2014)
Diagnosi secondarie
1. Polineuropatia periferica assonale sensitivo-motoria diabetica, con/su:
ENMG 17.12.2015: polineuropatia sensitivo-motoria assonale distale
2. Sindrome metabolica con/su:
- Ipertensione arteriosa
- Ipercolesterolemia
- Diabete mellito II
- Obesità
3. Fibrillazione atriale bradicardica permanente
- Impianto di PM senza sonda MCIARE 25.7.2017
4. Stenosi aortica di grado lieve-moderato”
(allegato al doc. XV, p. 6)
Gli esperti giudiziari hanno quindi diagnosticato, da una parte, una probabile CRPS di tipo II e, dall’altra, una polineuropatia periferica assonale sensitivo-motoria diabetica, precisando al riguardo che la “… patologia del paziente, che non è descrivibile come neuropatia semplice, è molto più probabilmente in relazione causale con il sinistro in rassegna che non alla polineuropatia diabetica” (allegato al doc. XV, p. 6, risposta al quesito n. 1 di parte convenuta), rispettivamente che la “… sintomatologia riferita dal peritato è chiaramente attribuibile ad una sindrome da dolore neuropatico regionale complessa (CRPS), probabilmente di tipo II”, conseguenza naturale dell’infortunio del 23 marzo 2012 (allegato al doc. XV, p. 11, risposta al quesito n. 1c di parte ricorrente).
I periti hanno fornito le seguenti spiegazioni a sostegno delle loro conclusioni:
" (…).
Nel caso in analisi, il peritato presenta una polineuropatia periferica assonale sensitivo-motoria molto probabilmente secondaria al diabete mellito, di entità lieve e riscontrata per la prima volta all'esame ENMG del 2005. Gli unici segni clinici attribuibili a tale problematica presentati dal peritato sono un'iporeflessia achillea, ed un'ipopallestesia bimalleolare (simmetrica). Nel corso degli anni si assiste, come oggettivato dal Dr. __________, neurologo curante del paziente, ad un lieve e graduale peggioramento della polineuropatia bilateralmente (soprattutto si evidenzia un peggioramento dell'ipopallestesia bimalleolare), decorso tipico per questo tipo di patologia.
Il quadro clinico e paraclinico del peritato, evoca una particolare sindrome del dolore neuropatico alla gamba sinistra, ovvero la sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS), probabilmente di tipo II su probabile lesione dei nervi cutanei del nervo safeno destro, in relazione all'infortunio del 23.03.2012 e alle sue conseguenze.
La sindrome dolorosa regionale complessa è un disturbo multifunzionale associato ad una risposta aberrante del sistema nervoso ad una ferita di un determinato tessuto, sia esso nervoso o non. Spesso tale sindrome associata ad estesi traumi, e in letteratura sono descritti casi secondari a sindrome compartimentale (A. Lederman et al., JRRD 2016).
Il caso in esame soddisfa pienamente i criteri diagnostici della CRPS:
1. Si tratta infatti di un dolore continuo spontaneo (presente a riposo) che persiste nonostante il trauma risalga a ormai 7 anni fa, regionale (parte inferiore della gamba sinistra), cioè non attribuibile ad uno specifico dermatomero o ad uno specifico territorio nervoso (contrariamente ad una mononeuropatia semplice, che avrebbe una distribuzione strettamente confinata al territorio di distribuzione del nervo implicato).
2. Sono presenti almeno 1 sintomo per 3 delle 4 categorie sotto riportate:
a. Sintomi sensitivi: iperalgesia al movimento e allodionia in sede infragenicolare mediale
b. Sintomi vasomotori: discromie cutanee dell'arto inferiore sinistro
c. Sintomi sudomotori: edema
d. Sintomi motori/trofici: diminuzione della funzionalità dell'arto inferiore sinistro.
3. Sono oggettivabili almeno 1 segno clinico in 2 o più delle
categorie sotto descritte
a. Segni sensitivi: evidenza allodinia al movimento articolare e alla palpazione profonda dell'articolazione
b. Segni vasomotori: Evidenza di asimmetria di temperatura (riportato solo in 1 occasione nel caso del paziente) e discromie
c. Segni sudomotori/edema: differenza di diametro misurato 12-15 cm sotto il ginocchio
d. Segni motori/trofici: diminuzione della "range of motion"
4. Assenza di un'altra diagnosi più probabile: nel caso del paziente sono stati eseguiti più esami (RM gamba, molteplici radiografie, duplex venoso e arterioso, misurazione della pressione delle logge, infiltrazioni intra-articolari, esami neurofisiologici) che non hanno evidenziato nessun'altra causa plausibile.”
(allegato al doc. XV, p. 8 s. – il corsivo è del redattore)
Infine, essi si sono così espressi a proposito della possibilità che la sospettata lesione dei rami cutanei del nervo safeno sinistro venga oggettivata, rispettivamente in merito all’eventualità che la pregressa polineuropatia periferica abbia giocato un ruolo causale per rapporto alla diagnosticata CRPS:
" (…).
Al fine di verificare una lesione dei rami distali cutanei dei nervi periferici, si potrebbero eseguire i potenziali evocati tramite laser. Questo test consiste nell’applicare una breve stimolazione dolorosa tramite laser (LEP) in una determinata regione del corpo e di misurare la trasmissione del dolore a livello del sistema nervoso centrale e permetterebbe di comprendere se alla base della CRPS vi è una lesione delle fibre nervose.
Questo tipo di esami sono di complessa esecuzione, non si eseguono di routine e comunque non sarebbero utili al fine di questa perizia, in quanto, qualora risultassero negativi, non escluderebbero comunque la causalità della CRPS al trauma. Un esame neurografico del N. safeno bilaterale potrebbe teoricamente documentare il nostro sospetto clinico di lesione del nervo. I valori ottenuti dall’esame sarebbero da confrontare con la gamba destra, e non con i valori standard. In considerazione della concomitante PNP (che inficerebbe anche i risultati dell’esame sulla gamba destra) e delle alterazioni trofiche della gamba sinistra, l’esame sarebbe di difficile esecuzione e ancor più di difficile interpretazione. Inoltre un risultato nella norma non escluderebbe una CRPS, quindi non riteniamo necessario nel contesto di questa perizia.
Per quanto attiene il quesito riguardo al rapporto in cui stanno tra loro la polineuropatia periferica e CRPS, abbiamo svolto delle ricerche in letteratura e non abbiamo trovato un chiaro nesso tra le due patologie.
In uno studio danese del 2018 in cui sono stati analizzati 647 casi di pazienti con CRPS si conclude che i fattori di rischio per sviluppare una CRPS dopo un trauma sono il sesso femminile, un trattamento chirurgico e la chirurgia degli arti superiori ma non una PNP soggiacente (Petersen PB et al, Risk Factors for Post-treatment Complex Regional Pain Syndrome (CRPS): an Analysis of 647 Cases of CRPS from the Danish Patient Compensation Association, Pain Practice, 2018)”
(allegato al doc. XV, p. 9 s.)
2.6. A titolo d’osservazioni, l’amministrazione ha prodotto un apprezzamento, datato 24 giugno 2019, del proprio neurologo fiduciario, il quale ha obiettato che la presenza di una CRPS non sarebbe stata accertata con la necessaria affidabilità, in particolare alla luce del fatto che la diagnosticata polineuropatia diabetica potrebbe spiegare la sintomatologia denunciata dall’assicurato, rispettivamente che il perito giudiziario non si sarebbe confrontato con il lungo periodo di latenza intercorso tra l’evento infortunistico e il momento in cui è stata diagnosticata, la prima volta, la CRPS:
" (…).
Die Gutachter führen keine eingehende Diskussion zur Objektivierung der vom Versicherten geäusserten Beschwerden. Eine eingehende Analyse der vom Versicherten berichteten (subjektiven) Beschwerden und der durch die verschiedenen Untersucher erhobenen (objektiven) Befunde auf der Zeitachse im Längsverlauf ist dem Gutachten nicht zu entnehmen. Eine üblicherweise durchzuführende Fotodokumentation fehlt. Allein die Angabe "L'arto inferiore sinistro appare discromico" ist zu wenig aussagekräftig im Hinblick auf die Beurteilung CRPS typischer vasomotorischer und/oder trophischer Veränderungen. Eine apparative Messung der Hauttemperatur wurde nicht durchgeführt. Bei Vordiagnose einer diabetischen Polyneuropathie wurde eine elektrophysiologische Diagnostik zur Dokumentation einer allfälligen Krankheitsdynamik nicht durchgeführt. Über die Zuverlässigkeit der gestellten Diagnose eines CRPS lässt sich nun trefflich streiten, wenn wie im vorliegenden Gutachten ein unkritisches Abarbeiten der Budapest Kriterien vorgenommen wird, da bei den Befund-Kriterien sowohl die Angabe von Sensibilitätsstörungen als auch die motorischen Fähigkeiten (Schwäche, Gehstrecke etc.) zu einem erheblichen Anteil von der Mitarbeit und Motivation des Probanden abhängen. Zudem werden Widersprüche zwischen Befunddokumentation und Bewertung auffällig. Entgegen der in der Untersuchung des Versicherten am 28.02.2019 dokumentierten Befunde wird im Abschnitt Diskussion das diagnostische Kriterium (Budapest Kriterien) vasomotorisches Zeichen "Temperaturasymmetrie" als erfüllt bewertet. Ebenso nicht nachvollziehbar wird das diagnostische Kriterium motorisches/trophisches Zeichen "range of motion" als erfüllt bewertet. Ein entsprechender Befund fehlt im Abschnitt "Untersuchungsbefunde". Hierbei scheinen die Gutachter den Begriff "range of motion" nicht adäquat anzuwenden. Eine Einschränkung des Bewegungsausmasses/Bewegungsamplitude (range of motion oder ROM) nach der Neutral-Null-Methode ist den dokumentierten Untersuchungsbefunden der Gutachter jedenfalls nicht zu entnehmen. Grundsätzlich sind die Aussagen der Gutachter zur elektrophysiologischen Diagnostik einer Polyneuropathie zutreffend. Die in der __________ im Dezember 2017 erhobenen Befunde schliessen eine diabetische Polyneuropathie jedenfalls nicht aus z. B. eine Mononeuropathia multiplex oder Schwerpunktneuropathie verbunden mit schmerzhaften Sensibilitätsstörungen respektive neuropathischen Schmerzen. Da im Rahmen des hier diskutierten Gutachtens keine ergänzende apparative/elektrophysiologische Diagnostik durchgeführt wurde, liegt unverändert eine relevante Differentialdiagnose vor, sodass insgesamt gemäss Budapest-Kriterien ein CRPS nicht mit der notwendigen Zuverlässigkeit diagnostiziert werden kann. Mit einer diabetischen Polyneuropathie liegt eine alternative Diagnose vor, die chronische Schmerzen erklären kann. Schliesslich fehlt eine kritische Auseinandersetzung mit der auffällig langen Latenz zwischen Unfallereignis und dem erst nun diagnostizierten komplexen regionalen Schmerzsyndrom. Im gutachterlichen Kontext wird für die Bejahung einer Unfallkausalität eine kurze Latenzzeit von maximal 6-8 Wochen gefordert [1].”
(allegato al doc. XXIII, p. 2 s.)
2.7. Il 26 giugno 2019, il TCA ha di nuovo interpellato il Prof. dott. __________, il quale è stato invitato a pronunciarsi sul contenuto del rapporto 24 giugno 2019 del dott. __________, con particolare attenzione “… alla questione riguardante il tempo di latenza con il quale è stata diagnosticata la CRPS (…) e a quella concernente l’adempimento dei criteri diagnostici di Budapest (…).” (doc. XXIV).
Nel complemento peritale del 29 luglio 2019 il dott. __________ ha puntualizzato quanto segue:
" (…).
Prendiamo tuttavia e innanzitutto atto che il Dr. __________ non ha formulato alcun argomento medico-scientifico che permette di contraddire le nostre conclusioni. Anzi, il collega reputa soprattutto che la perizia presenti numerose lacune metodologiche e ci vengono mosse critiche per non aver eseguito esami strumentali alla ricerca di altre diagnosi.
1) Abbiamo studiato attentamente la documentazione fornitaci e, in considerazione dell'importante quantità di informazioni ivi contenute, abbiamo proceduto a riassumerne gli aspetti più importanti attinenti alle specifiche domande poste per la perizia. Successivamente abbiamo valutato il paziente ambulatorialmente in data 28.02.2019, conducendo un'anamnesi e un esame obiettivo dettagliati, ma orientati alle domande poste per la perizia, con l'obiettivo non tanto di ricostruire una cronistoria dettagliatissima di quanto successo al paziente negli ultimi 7 anni, quanto piuttosto di fornire una corretta diagnosi e valutare il nesso causale della sintomatologia del paziente con il sinistro in analisi, entrambi motivi per i quali è stata ordinata la perizia monodisciplinare.
(…).
Veniamo criticati per non aver indagato la problematica del dolore in modo abbastanza approfondito, segnalandoci l'assenza di un "diario del dolore", strumento senz'altro utilissimo in altre situazioni con dolori cronici, ma (…) la redazione di un diario è significativa solo se esso viene compilato (…) quando sono presenti i dolori, e non retrospettivamente. Inoltre tale accertamento non apporterebbe ulteriori informazioni utili dal punto di vista diagnostico. Il paziente ricorda distintamente di non aver mai avuto dolori agli arti inferiori prima dell'incidente. Inoltre la documentazione fornitaci ci ha dato modo di venire a conoscenza ancor prima di condurre l'anamnesi con il paziente dell'evoluzione del dolore nel passato. Nel caso in analisi, quindi, un diario non è necessario per rispondere alle domande della perizia. Al contrario consideriamo, nel caso particolare, il procedere proposto dal Dr. __________ controproducente e inadeguato da un punto di vista sia medico-scientifico che etico, in quanto aggiungerebbe a una situazione già complessa ancora più informazioni soggettive e di scarso valore medico-scientifico, ai fini della perizia, non permettendo di rispondere meglio alle domande ivi poste. I dati a disposizione sono sufficienti per porre una diagnosi.
2) Per quanto attiene la questione sollevata del collega concernente la latenza della diagnosi da noi posta dall'inizio dei sintomi: bisogna distinguere la latenza tra il sinistro e l'esordio dei sintomi, e la latenza tra l'esordio dei sintomi e la diagnosi corretta: non siamo certi che il Dr. __________ abbia considerato che vi è una differenza sostanziale tra questi aspetti.
(…).
La CRPS è infatti un'entità clinica poco conosciuta dai medici, difficile da diagnosticare e che è ritenuta come una "diagnosi d'esclusione". Pertanto per porre tale diagnosi il paziente dev'essere sottoposto a diversi esami strumentali, che nel caso del paziente sono stati eseguiti negli scorsi anni, al fine di escludere altre diagnosi più probabili. Il fatto che il paziente riceva la diagnosi ora, a 7 anni dall'infortunio, non implica che essa non sia riconducibile all'incidente o alle sue conseguenze (molteplici operazioni, sindrome compartimentale, infezione del materiale di osteosintesi).
In uno studio scandinavo a tale riguardo si è riscontrato che la latenza media tra un peggioramento della sintomatologia algica dopo un intervento chirurgico e la diagnosi di CRPS è di 3.9 anni: una lunga durata per porre la diagnosi è la regola, non l'eccezione (Lunden et al. "Delayed diagnosis and worsening of pain following orthopedic surgery in patients with complex regional pain syndrome (CRPS), Scand. J. Pain, 2016, Apr. 11:27-33).
(…).
La problematica algica del paziente si è presentata 7 anni fa, evidentemente in fase acuta al momento dell'incidente. Dalla documentazione si evince che la sintomatologia dolorosa non è mai completamente regredita, ma al contrario, si è esacerbata nel tempo, persistendo anche dopo gli interventi a cui il paziente è stato sottoposto. Nei rapporti di fisioterapia in ottobre 2012 emerge che il dolore all'arto inferiore dopo la riabilitazione sia peggiorato, nonostante fossero passati 6 mesi dall'incidente, il termine "peggiorato" implica che il dolore fosse già presente nei mesi precedenti a tale valutazione. Purtroppo non è stato possibile ricostruire più accuratamente e oggettivamente la tempistica di insorgenza della sintomatologia riferita dal paziente. Riteniamo tuttavia che a 7 anni dall'esordio dei sintomi, la compilazione di un diario del dolore non aiuterebbe oltre. Ricordiamo inoltre che è noto che i disturbi come la CRPS possono presentarsi con latenza maggiore di 6-8 settimane dal trauma.
(…).
3) Per quanto attiene la critica riguardo all'oggettivare i disturbi soggettivi del paziente, essi sono stati ampiamente descritti nell'esame obiettivo dettagliato. Una documentazione fotografica è stata allegata alla perizia (contrariamente da quanto sostenuto dal Dr. __________) e mostra in maniera lapalissiana le discromie dell'arto inferiore sinistro, che lasciano adito a pochi dubbi.
Ricordiamo che la diagnosi della CRPS è una diagnosi CLINICA (ovvero basata sull'anamnesi e l'esame clinico del paziente, come in molte altre patologie neurologiche più comuni, per esempio l'emicrania o la malattia di Parkinson), che si fonda sui criteri di Budapest. Nello scritto del Dr. __________ vengono espressi dei dubbi sul fatto che il paziente rientri nei criteri di Budapest, che tuttavia vengono soddisfatti come discusso nella nostra perizia e, come di seguito, di nuovo, dimostrato:
a. Il paziente presenta dolore continuo sproporzionato rispetto all'evento scatenante.
b. il paziente riferisce (soggettivamente) almeno 1 sintomo per 3 delle 4 categorie sotto riportate:
1. Sintomi sensitivi: iperalgesia al movimento e allodinia in sede infragenicolare mediale 2. Sintomi vasomotori: discromie cutanee dell'arto inferiore sinistro (vedi documentazione fotografica) 3. Sintomi sudomotori: edema 4. Sintomi motori/trofici: diminuzione della funzionalità dell'arto inferiore sinistro (il paziente riesce a camminare solo con le stampelle).
Come si può constatare per il punto B il paziente presenta 2 sintomi sensitivi, sintomi vasomotori, sudomotori e motori (quindi almeno 1 sintomo in 4 categorie), soddisfacendo così la parte dei criteri di Budapest "soggettivi".
c. Sono oggettivabili almeno 1 segno clinico in 2 o più delle categorie sotto descritte
1. Segni sensitivi: evidenza allodinia al movimento articolare e alla palpazione profonda dell'articolazione. lpoestesia tatto-algica lungo la faccia laterale della gamba, che si estende medialmente e distalmente fino alla caviglia (territorio di innervazione del N. surale laterale cutaneo (ramo del N. Peroneo superficiale) e del N. cutaneo mediale crurale (ramo del N. safeno). Allodinia in sede infraarticolare mediale (territorio di innervazione del ramo infrapatellare del N. Safeno). 2. Segni vasomotori: Evidenza di discromie (era stato oggettivato in precedenza una differenza di temperatura ma non all'esame eseguito in data 28.2.19, quindi tale reperto non può essere preso in considerazione) 3. Segni sudomotori/edema: differenza di diametro misurato (circonferenza 15 cm al di sotto della cresta tibiale 40 cm a sinistra; 38.5 cm a destra) 4. Segni motori/trofici: lieve debolezza del m. quadriceps femoris. Una franca diminuzione della "range of motion" è stata oggettivata in precedenza, ma non nel corso del nostro esame obiettivo, per cui questo criterio non può essere preso in considerazione.
Come si può notare per il punto C, anche escludendo dai criteri diagnostici la differenza di temperatura e la diminuzione del "range of motion" (riscontrate in precedenti valutazioni cliniche ma non nel corso dell'esame obiettivo eseguito in data 28.2.2019), il paziente mostra 1 segno sensitivo (allodinia e ipoestesia), 1 segno vasomotore (discromie), 1 segno sudomotore (differenza di diametro per edema gamba sinistra) e 1 segno motorio sebbene poco evidente (debolezza m. Quadriceps femoris). Presenta quindi de facto almeno 1 segno clinico in 2 o più categorie (1 segno in 4 categorie) e quindi anche i criteri oggettivi sono soddisfatti per una CRPS.
d. Assenza di un'altra diagnosi più probabile: nel caso del paziente è già stata eseguita una batteria di esami molto ampia (RM gamba, molteplici radiografie, duplex venoso e arterioso, misurazione della pressione delle logge, infiltrazioni intra-articolari, esami neurofisiologici (ENMG) ripetuti più volte negli ultimi anni) che non hanno evidenziato nessun'altra causa plausibile.
Non abbiamo ripetuto un ENMG, in quanto il paziente è già stato più volte sottoposto a tale esame (17.12.2015 __________ __________; 6.7.2015 Dr. __________; 11.06.2013 Dr. __________), che ha sempre evidenziato unicamente una polineuropatia diabetica stabile nel decorso. Segni per una diagnosi differenziale quali una mononeuropatia multiplex, o una neuropatia compressiva non sono MAI stati evidenziati negli esami eseguiti negli scorsi anni, per cui tali diagnosi possono considerarsi ragionevolmente escluse. In caso le parti in causa lo richiedessero siamo a disposizione per ripetere tale esame, ma riteniamo che non apporterebbe altre informazioni utili al fine della perizia. Anche qui consideriamo questo modo di fare discutibile da un punto di vista sia medico-scientifico che etico siccome aggiungerebbe a una situazione già complessa ancora più informazioni, che non apporterebbero nessun valore aggiunto per rispondere in maniera più esaustiva alle domande della perizia (ricordiamo che un esame ENMG normale non esclude un CRPS).
Ribadiamo pertanto che il paziente soddisfa i criteri di Budapest, e confermiamo la diagnosi, che poniamo secondo le regole di buona pratica medica in vigore attualmente e quindi con la necessaria affidabilità ("notwendige Zuverlässigkeit"):
(…).”
(doc. XXVII)
2.8. Invitato dal Tribunale a prendere posizione sul complemento peritale allestito dagli esperti giudiziari, l’CO 1 ha di nuovo prodotto un apprezzamento, datato 10 settembre 2019, del proprio neurologo fiduciario.
In particolare, trattandosi dell’aspetto relativo al tempo di latenza e, quindi, del rapporto di causalità con l’evento infortunistico assicurato, il dott. __________ ha sostenuto che il momento in cui è stata diagnosticata, per la prima volta, la CRPS, deve essere ricostruito retrospettivamente mediante un’accurata analisi dei sintomi (“symptoms”) e dei reperti (“signs”). Nel caso concreto, gli esperti incaricati dal TCA hanno invece ammesso la presenza di una CRPS al momento del consulto peritale, senza approfondire la questione di sapere quando l’adempimento dei relativi criteri diagnostici è avvenuto per la prima volta (cfr. allegato al doc. XXXIII, ad 2).
D’altro canto, egli ha rimproverato ai periti di non avere direttamente ordinato l’esecuzione di ulteriori accertamenti elettrofisiologici ma di avere dichiarato la disponibilità a farlo soltanto qualora le parti lo avessero desiderato (cfr. allegato al doc. XXXIII, ad 3).
2.9. In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 135 V 465 consid. 4.4 e il riferimento).
Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato. Inoltre, laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari suscettibili di mettere seriamente in dubbio la correttezza della valutazione dell’esperto giudiziario, non si può escludere, a seconda dei casi, un’interpretazione divergente delle conclusioni di quest’ultimo da parte del giudice oppure, se necessario, un’istruttoria complementare nella forma di una superperizia (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e riferimenti).
2.10. Chiamato a pronunciarsi in merito alla sindrome dolorosa neuropatica interessante l’arto inferiore sinistro del ricorrente - oggetto del rinvio deciso dal Tribunale federale questa Corte constata, innanzitutto, che i periti giudiziari hanno diagnosticato due distinte patologie: da una parte una polineuropatia periferica assonale sensitivo-motoria, dall’altra una probabile CRPS di tipo II.
A proposito della prima delle due affezioni, i dottori __________ e __________ hanno sostenuto che essa è molto probabilmente secondaria al diabete mellito di cui soffre RI 1 e ampiamente preesistente all’evento traumatico del marzo 2012 (“riscontrata per la prima volta all'esame ENMG del 2005”). Su questo aspetto - ovvero la natura extra-infortunistica della polineuropatia periferica assonale sensitivo-motoria -, il TCA può senz’altro aderire al loro parere, tanto più che nemmeno la rappresentante del ricorrente pretende il contrario (cfr. doc. XVII, XXX e XXXVIII).
2.11. Trattandosi della CRPS di tipo II, alla quale gli esperti hanno imputato l’essenziale della sintomatologia denunciata dall’insorgente, precisato che “gli unici segni clinici attribuibili a tale problematica (alla polineuropatia periferica assonale sensitivo-motoria, ndr.) presentati dal peritato sono un'iporeflessia achillea, ed un'ipopallestesia bimalleolare (simmetrica)”, l’istituto assicuratore resistente, o meglio il suo neurologo consulente, contesta le relative conclusioni peritali, sia per l’aspetto diagnostico sia per l’esistenza di un rapporto di causalità naturale con l’infortunio del 23 marzo 2012 (cfr. allegati ai doc. XXIII e XXXIII).
In proposito, è innanzitutto utile ricordare che “CRPS” (“Complex regional pain syndrome”) è un termine generico utilizzato per definire dei quadri patologici che interessano le estremità. Essa si sviluppa dopo un evento lesivo e comporta per l’interessato dolori persistenti con disturbi del sistema nervoso vegetativo, della sensibilità e della motricità. La CRPS di tipo I (in passato: sindrome di Sudeck o distrofia simpatica riflessa) è una patologia delle estremità che insorge senza una lesione nervosa definita dopo traumi relativamente leggeri senza relazione con il territorio d’innervazione di un nervo. Essa viene suddivisa in tre stadi: I: stadio infiammatorio; II: distrofia; III: atrofia (irreversibile).
La CRPS di tipo II (in passato: causalgia) è caratterizzata da dolori brucianti e da disturbi del sistema nervoso vegetativo, quale conseguenza di una lesione nervosa periferica.
Segni clinici, rispettivamente sintomi di una CRPS sono gravi dolori brucianti localizzabili (ad esempio, allodinia, iperalgesia) in combinazione con disturbi sensitivi, motori e autonomi (ad esempio, edema, disturbi della sudorazione, eventualmente disturbo trofico della cute, alterazioni delle unghie, accresciuto locale sviluppo dei peli). Nel prosieguo, può intervenire riassorbimento osseo (demineralizzazione), anchilosi e perdita funzionale.
La CRPS è una patologia neuro-, orto-, traumatologica e costituisce un danno alla salute organico, rispettivamente somatico (cfr. STF 8C_177/2016 del 22 giugno 2016 consid. 4.1.2 e riferimenti).
Nel mondo scientifico esiste un vasto consenso secondo il quale i «criteri di Budapest» devono essere considerati lo standard attuale per porre la diagnosi di CRPS (cfr. la monografia di Jänig/Schaumann/Vogt (ed.), SDRC - Syndrome douloureux régional complexe, Suva 2013, p. 64).
In base ai criteri di Budapest, la diagnosi di CRPS richiede che siano adempiuti i seguenti elementi caratteristici:
1. dolore continuo disproporzionato rispetto all’evento scatenante;
2. il paziente deve riferire almeno 1 sintomo in 3 delle 4 categorie seguenti:
- sensoriale: iperestesia e/o allodinia;
- vasomotorio: asimmetria a livello della temperatura e/o cambiamento/asimmetria a livello della colorazione della pelle;
- sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della sudorazione;
- motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
3. il paziente deve dimostrare al momento dell’esame almeno 1 segno clinico in 2 delle 4 categorie seguenti:
- sensoriale: iperalgesia (puntura) e/o allodinia (al tatto leggero e/o temperatura, pressione, movimento);
- vasomotorio: differenza di temperatura (˃ 1°) e/o cambiamento del colore della pelle;
- sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della sudorazione;
- motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
4. assenza di un’altra diagnosi più probabile.
2.12. Nella concreta evenienza, attentamente esaminata la documentazione agli atti, questa Corte non vede motivi imperativi che le impongano di distanziarsi dalla perizia giudiziaria, nella misura in cui i dottori __________ e __________ hanno ammesso la presenza di una CRPS di probabile tipo II (cfr. allegato al doc. XV, p. 8: “Il quadro clinico e paraclinico del peritato, evoca una particolare sindrome del dolore neuropatico alla gamba sinistra, ovvero la sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS), probabilmente di tipo II …” e doc. XXVII, p. 5: “… confermiamo la diagnosi, che poniamo secondo le regole di buona pratica medica in vigore attualmente e quindi con la necessaria affidabilità ("notwendige Zuverlässigkeit") …”).
In particolare, il TCA constata che la diagnosi è stata posta dato l’adempimento dei criteri di Budapest, quindi in conformità agli standard attuali (cfr. allegato al doc. XV, p. 10: “Il peritato soddisfa tutti i criteri riconosciuti internazionalmente per porre questa diagnosi.” e doc. XXVII, p. 5: “Riteniamo pertanto che il paziente soddisfa i criteri di Budapest, …”).
La realizzazione dei criteri di Budapest è peraltro stata discussa in maniera dettagliata (cfr. allegato al doc. XV, p. 8 s. e doc. XXVII, p. 4 s.).
Secondo il neurologo dott. __________, la presenza di una CRPS non sarebbe stata accertata con sufficiente attendibilità (cfr. supra, consid. 2.6.). Interpellati in merito da questo Tribunale, i periti incaricati hanno dichiarato che il consulente dell’CO 1 “… non ha formulato alcun argomento medico-scientifico che permette di contraddire le nostre conclusioni.”, spiegandone le ragioni in maniera senz’altro convincente. In particolare, essi hanno precisato che al loro rapporto era allegata la documentazione fotografica mostrante “in maniera lapalissiana le discromie dell’arto inferiore sinistro” (si veda in effetti i doc. XV 2-XV 5), rispettivamente che “anche escludendo dai criteri diagnostici la differenza di temperatura e la diminuzione del “range of motion” (riscontrate in precedenti valutazioni cliniche ma non nel corso dell’esame obiettivo eseguito in data 28.2.2019)”, i criteri oggettivi di Budapest sono comunque realizzati.
All’obiezione secondo la quale, non avendo compiuto ulteriori accertamenti elettrofisiologici, persisterebbe immutata la possibilità che i dolori cronici siano provocati dalla polineuropatia diabetica (diagnosi alternativa), gli specialisti del ___________ hanno ricordato che RI 1 è in passato già stato sottoposto a una serie molto ampia di esami diagnostici “che non hanno evidenziato nessun’altra causa plausibile”, quale potrebbe essere una mononeuropatia multiplex oppure una neuropatia compressiva, precisando inoltre di aver rinunciato a eseguire una nuova elettroneuromiografia siccome le precedenti avevano messo in luce sempre e soltanto una polineuropatia diabetica (doc. XXVII, p. 4s.). A questo punto, va ricordato che, nel loro referto dell’11 aprile 2019, i periti giudiziari hanno spiegato che la polineuropatia diabetica si manifesta unicamente attraverso un’iporeflessia achillea e un’ipopallestesia bimalleolare (allegato al doc. XV, p. 8). Essa non può pertanto giustificare la restante sintomatologia riferita dall’assicurato, “… chiaramente attribuibile ad una sindrome da dolore neuropatico regionale complessa (CRPS), probabilmente di tipo II” (allegato al doc. XV, p. 11).
Il fiduciario dell’assicuratore si è inoltre chiesto per quale ragione gli esperti sarebbero disposti a sottoporre il ricorrente a un nuovo esame ENMG, qualora ciò venisse richiesto dalle parti, visto che, nel contesto peritale, diagnosi differenziali rilevanti devono essere escluse anche mediante mezzi diagnostici strumentali (allegato al doc. XXXIII, p. 2). Al riguardo, il TCA osserva che subito dopo aver affermato quanto riportato dal dott. __________, i dottori __________ e __________ hanno puntualizzato che ciò non apporterebbe comunque “… altre informazioni utili al fine della perizia. Anche qui consideriamo questo modo di fare discutibile da un punto di vista sia medico-scientifico che etico siccome aggiungerebbe a una situazione già complessa ancora più informazioni, che non apporterebbero nessun valore aggiunto per rispondere in maniera più esaustiva alle domande della perizia (ricordiamo che un esame ENMG normale non esclude un CRPS).” (doc. XXVII, p. 5).
In conclusione, va considerato dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che l’assicurato soffre di una CRPS, probabilmente di tipo II.
2.13. Vista la conclusione alla quale è pervenuto il TCA al precedente considerando, deve ora essere esaminato se la diagnosticata patologia costituisce, oppure no, una conseguenza naturale dell’evento infortunistico occorso nel marzo 2012.
Secondo la giurisprudenza federale, per ammettere l’esistenza di una CRPS in nesso causale naturale con un infortunio, è soltanto decisivo che, in base ai reperti medici refertati al momento determinante, la persona interessata abbia presentato, almeno in parte, i sintomi tipici di una CRPS entro un tempo di latenza di 6–8 settimane (cfr. STF 8C_27/2019 del 20 agosto 2019 consid. 6.4.2 e riferimenti). Va tuttavia sottolineato che si tratta soltanto di un valore empirico (cfr. Jänig/Schaumann/Vogt (ed.), art. cit., p. 128).
D’altro canto, è utile precisare che il tempo di latenza appena citato non deve necessariamente decorrere dall’evento traumatico. Ad esempio, nella succitata STF 8C_27/2019 consid. 6.4.2, l’Alta Corte ha precisato che esso può decorrere anche da un’operazione successivamente richiesta dall’infortunio.
I periti giudiziari hanno pacificamente ammesso l’esistenza di un probabile nesso di causalità naturale tra il sinistro in discussione e la CRPS (cfr. allegato al doc. XV, p. 6 e p. 11).
Chiamato a pronunciarsi, il TCA rileva innanzitutto che la diagnosticata CRPS interessa l’arto inferiore sinistro, ovvero quella stessa parte del corpo rimasta direttamente coinvolta nel noto incidente della circolazione stradale (doc. 36, p. 1: frattura bicondilare piatti tibiali ginocchio e frattura peroneale prossimale composta sinistra) e che è stata oggetto d’innumerevoli interventi operatori, circostanza che parla piuttosto a favore dell’esistenza di una relazione causale.
D’altra parte, in base ai principi giurisprudenziali evocati in precedenza, ci si deve chiedere se i tipici sintomi di una CRPS sono apparsi - almeno in parte - entro le 6-8 settimane dall’infortunio, rispettivamente da un intervento che è stato richiesto da quest’ultimo. In questo senso, il medico fiduciario dell’amministrazione non può essere seguito laddove sostiene che determinante sarebbe il momento in cui è stata posta, per la prima volta, la diagnosi di CRPS in applicazione dei criteri di Budapest (cfr. allegato al doc. XXXIII, p. 2: “Der für die Kausalitätsbeurteilung bedeutsame Zeitpunkt des erstmalige Auftretens der Diagnose eines CRPS …” – il corsivo è del redattore).
Attentamente vagliata la documentazione presente all’inserto, secondo questo Tribunale, non può essere validamente sostenuto che i disturbi tipicamente legati alla CRPS si siano manifestati, almeno in parte, entro le 6-8 settimane dall’infortunio, rispettivamente dall’ultima operazione eseguita durante la degenza 23 marzo-22 maggio 2012 presso l’Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. 36, p. 2: lavaggio porzione prossimale cicatrice laterale e osteosintesi piatto tibiale mediale del ginocchio sinistro [30.4.2012]). Del resto, i disturbi residuali erano ben circoscritti al ginocchio sinistro.
Ad esempio, in occasione della sua audizione del 12 giugno 2012, RI 1 ha dichiarato di riuscire a caricare l’arto sinistro solo sino a 20 kg a causa della frattura del piatto tibiale e di avvertire pochi dolori al ginocchio (doc. 38). Dal referto di uscita relativo al trattamento semi-stazionario 18 giugno-19 luglio 2012 presso la __________ di __________, si evince che al termine della cura l’assicurato riusciva “… a camminare anche senza stampelle, comunque preferisce aiutarsi almeno con una sola stampella per non sovraccaricare troppo l’arto inferiore sx rispettivamente per sicurezza alla deambulazione. Si denota un miglioramento a livello articolare con flessione/estensione di 115/0/0 anche se è presente dolore a fine corsa, rispettivamente miglioramento della forza muscolare a livello del quadricipite sx. Permane comunque un ginocchio sx gonfio anche se in riduzione.” (doc. 85, p. 3). Analoghe informazioni risultano pure dal relativo rapporto fisioterapico (doc. 85, p. 4: “… tenendo conto della gravità del caso il decorso è da ritenersi positivo, anche se permane, a mio avviso, la necessità di continuare la riabilitazione considerando che si notano sempre nuovi miglioramenti.” – il corsivo è del redattore). Infine, dal rapporto relativo al colloquio tenutosi il 27 agosto 2012 - quindi a un momento in cui era già ampiamente scaduto il termine di 6-8 settimane dall’ultima operazione -, emerge una “situazione migliorata. Non assume farmaci. La deambulazione possibile con l’ausilio di due stampelle. (…). Permane del prurito a livello delle cicatrici alla gamba sinistra e del gonfiore diffuso al ginocchio.” (doc. 69, p. 1 – il corsivo è del redattore).
Il ricorrente è tuttavia stato sottoposto a due ulteriori interventi operatori. Il 28 aprile 2014 all’ablazione del materiale di osteosintesi medio-laterale a livello della tibia prossimale sinistra, sinoviectomia periferica materiale d’osteosintesi tibia prossimale sinistra e apertura della loggia anteriore tibia sinistra (doc. 249) e il 1° ottobre 2014 alla posa di una protesi totale del ginocchio con rivestimento patellare, greffe e osteosintesi d’adattamento del piatto tibiale (doc. 302).
Al riguardo, questa Corte osserva che dal rapporto relativo al colloquio del 10 dicembre 2014 - quindi praticamente a distanza di due mesi (8 settimane) dall’ultima operazione – si evince un mutamento nella localizzazione della sintomatologia denunciata dal ricorrente, nel senso di un interessamento della gamba sinistra (mentre, in precedenza, i disturbi interessavano piuttosto la regione genicolare sinistra, tanto da indurre gli specialisti a proporre l’impianto di una protesi totale – cfr., ad esempio, il doc. 283: “Ho parlato personalmente con l’assicurato che mi ha mostrato il ginocchio: è veramente mal messo …”, il doc. 290: “Allo status locale tumefazione genicolare e infragenicolare importante con bozzo pretibiale di alcuni centimetri di diametro con cute tesa e leggermente più calda rispetto all’arto controlaterale, reperti anche questi anamnesticamente stabili da tempo.” e il doc. 314: “Ginocchio ancora gonfio, senza segni infettivi, dolente soprattutto lateralmente. (…). Il paziente deambula con stampelle, fa alcuni passi senza.” – il corsivo è del redattore):
" (…).
La moglie ci spiega che negli scorsi giorni il marito aveva le lacrime dal dolore. Deve prendere regolarmente anti-dolorifici. (…).
Ci mostra la gamba: sempre tumefatta, gonfia e spiega che ora ha dolori anche all’interno dell’osso. Spera sia solo in questa fase. È veramente stufo non vede via d’uscita. (…).
Gradualmente dovrà togliere le stampelle. Spiega che ora riesce solo in casa ma con grande fatica. Deve continuamente mettere ghiaccio per far scendere il gonfiore.”
(doc. 318 – il corsivo è del redattore)
La (nuova) localizzazione dei disturbi alla gamba sinistra trova conferma nella susseguente documentazione medica agli atti. A margine della consultazione del 27 febbraio 2015 presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, l’assicurato lamentava infatti dolori, edema e parestesie da sotto la tuberosità tibiale verso la caviglia lungo la tibia mediolaterale e muscolare, precisato che a livello del ginocchio sinistro operato non vi erano invece disturbi (doc. 331). In occasione di quella del 16 aprile 2015, l’insorgente accusava, nella regione tibiale a sinistra, dolori al carico, gonfiore, bruciori, formicolii e parestesie, a differenza del ginocchio che si presentava invece indolore e caricabile (doc. 343). Al momento della visita del 9 giugno 2015, lo specialista curante ha riferito che RI 1 era “… sempre molto sofferente a livello della gamba stessa, dalla tuberosità tibiale verso distale con dolori, gonfiori e parestesie sotto forma di formicolii. Ha grandi difficoltà ad abbandonare le 2 stampelle nonostante l’obiettivo suggerito era in questa direzione.” (doc. 367).
Anche dal rapporto relativo alla visita _________ di chiusura risulta che i problemi riguardavano la gamba sinistra (e non più il ginocchio), che si presentava dolente, molto pesante e gonfia, saltuariamente scottante, con formicolii nella parte interna della caviglia (doc. 353, p. 2).
Sulla scorta di tutto quanto precede, considerato che parte dei sintomi tipici di una CRPS di tipo II sono apparsi entro le 8 settimane dall’intervento del 1° ottobre 2014, resosi necessario a causa delle sequele infortunistiche (e difatti l’CO 1 ne ha assunto i relativi costi), occorre concludere che la patologia in questione costituisce una conseguenza naturale (e adeguata) dell’infortunio del 23 marzo 2012.
2.14. In queste condizioni, posto come l’amministrazione abbia definito il diritto alle prestazioni di lunga durata facendo astrazione dalla "sindrome da dolore neuropatico alla gamba sinistra" presentata dal ricorrente, la sua decisione impugnata deve essere annullata. Gli atti devono quindi esserle rinviati affinché definisca di nuovo il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale, tenuto conto dell’insieme dei disturbi che si trovano in una relazione causale, naturale e adeguata, con l’infortunio assicurato.
Per questi motivi,
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ È accertato che l’assicurato soffre di una CRPS di tipo II interessante la gamba sinistra, conseguenza naturale e adeguata dell’infortunio del 23 marzo 2012.
§§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 affinché determini di nuovo il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 2'200 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti