Raccomandata
Incarto n. 35.2015.76 mm
Lugano 2 marzo 2016
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Matteo Cassina (in sostituzione di Ivano Ranzanici, astenuto)
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 30 luglio 2015 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 8 giugno 2015 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 25 aprile 2013, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di macchinista e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, era alla guida di un camion, quando il cassone ha urtato una trave di ferro, provocando l’impennata della parte anteriore del mezzo e il conseguente schiacciamento della cabina (cfr. doc. 8).
Secondo il verbale di PS dell’Ospedale di __________ (__________) del 26 aprile 2013, l’assicurato ha riportato un trauma contusivo/distrattivo del rachide con diagnosi di lombalgia (cfr. doc. 7).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 28 agosto 2014, l’amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 29 agosto 2014 (cfr. doc. 208).
A seguito dell’opposizione interposta dal __________ per conto dell’assicurato (cfr. doc. 230 e 237 + allegati), in data 8 giugno 2015, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 350).
1.3. Con tempestivo ricorso del 30 luglio 2015, RI 1, rappresentato dal RA 1, ha chiesto, in via principale, che l’assicuratore convenuto venga condannato a riconoscergli ulteriori prestazioni “sia in termini di corta durata sia di lunga durata.e, in via subordinata, il rinvio degli atti all’amministrazione per ulteriori accertamenti e nuova decisione, argomentando in particolare quanto segue:
" (…).
Il ricorrente non è assolutamente d’accordo con la decisione della CO 1, sia in relazione alla competenza infortunistica che rimane ovviamente un aspetto centrale, sia in relazione alle problematiche. Trattandosi di un colpo alla testa, che ha comportato dei postumi invalidanti e significativi in diverse specialità, anche la causalità infortunistica non può essere trattata separandola per sistemi e rifiutando ogni conseguenza. Ci sono indubbiamente i disturbi organici che rammentiamo coinvolgono la testa, di cui è ben noto anche dal profilo medico che in questo ambito gli sviluppi possono essere diversi, immediati e non, e poi ci sono i disturbi psichiatrici e neuropsichiatrici, di cui la causalità assicurata deve essere analizzata procedendo con una valutazione sostanzialmente diversa, che l’assicuratore non ha compiuto.
In definitiva, a nostro parere, sarebbe stato senz’altro il caso di sottoporre il ricorrente ad un esame peritale specialistico di tipo universitario, allo scopo d’indagare la dinamica dei fatti, classificare il tipo d’incidente che a nostro parere è di tipo medio grave, accertare con una perizia biomeccanica la violenza, accertare ogni diagnosi ed infine accreditarne la causalità all’assicuratore competente, dopo aver valutato anche la situazione pregressa, la latenza dei disturbi e quant’altro.” (doc. I)
1.4. Nel corso del mese di agosto 2015, l’assicuratore resistente ha trasmesso al TCA documentazione medica che gli è stata nel frattempo consegnata dall’assicurato (doc. III + allegati).
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + allegati).
1.6. In data 26 ottobre 2015, l’istituto assicuratore ha versato agli atti un apprezzamento del proprio neurologo di fiducia e si è in sostanza riconfermato in quanto fatto valere in sede di decisione su opposizione e di risposta (doc. XI + allegato).
1.7. Il 15 dicembre 2015, questa Corte ha richiamato dall’Ufficio AI la perizia SAM elaborata nel frattempo (doc. XV e doc. XVI + allegati).
L’CO 1 ha presentato le proprie osservazioni in data 21 gennaio 2016 (doc. XXV + allegato), mentre l’assicurato lo ha fatto il 25 gennaio 2016 (doc. XXVI).
In data 9 febbraio 2016, l’insorgente ha preso posizione in merito al contenuto dell’allegato inoltrato dall’assicuratore (cfr. doc. XXIX).
in diritto
2.1. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a dichiarare estinto a decorrere dal 29 agosto 2014 il diritto alle prestazioni dipendente dall’evento infortunistico dell’aprile 2013, oppure no.
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.3. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinchè si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.5. In presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di un trauma equivalente oppure di un trauma cranio-cerebrale, senza prova di deficit funzionale organico, i criteri della causalità adeguata devono essere esaminati senza differenziare le componenti psichiche da quelle somatiche, e ciò contrariamente a quanto avviene trattandosi di disturbi psichici insorti a seguito di un infortunio, per i quali vanno considerati unicamente gli aspetti organici (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103 e SVR 2007 UV 8 p. 27, consid. 2ss.).
2.6. Nella DTF 134 V 109, già citata in precedenza, il Tribunale federale ha precisato, da più punti di vista, la propria giurisprudenza riguardante la valutazione della causalità in caso di disturbi organici non oggettivabili e, specificatamente, quella elaborata in materia di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali.
In quel giudizio, l’Alta Corte ha innanzitutto confermato la necessità di procedere a un esame particolare dell’adeguatezza in presenza di infortuni che hanno comportato tali lesioni (consid. 7-9). Il Tribunale federale ha inoltre stabilito che non vi è ragione di modificare i principi relativi alla classificazione degli infortuni a seconda del loro grado di gravità e all’eventuale presa in considerazione di ulteriori criteri nell’esame dell’adeguatezza a dipendenza della gravità dell’infortunio (consid. 10.1). La Corte federale ha invece accresciuto le esigenze relativamente alla prova dell’esistenza di una lesione in relazione di causalità naturale con l’infortunio (consid. 9) e ha modificato in parte i criteri di rilievo per l’adeguatezza (consid. 10).
Per quanto riguarda il nesso di causalità naturale, il TF ha segnatamente ricordato che, accanto ai casi in cui un chiaro miglioramento dello stato di salute subentra già dopo breve tempo e che perciò pongono raramente dei problemi nell’applicazione del diritto, vi sono i casi in cui i disturbi perdurano più a lungo, sino alla loro cronicizzazione. Per questi ultimi, è indicato disporre rapidamente - di regola dopo circa sei mesi di persistenza dei disturbi -, una perizia pluri-/interdisciplinare (di tipo neurologico/ortopedico, psichiatrico e, eventualmente, neuropsicologico; in caso di questioni specifiche e per escludere diagnosi differenziali sono pure indicati accertamenti otoneurologici, oftalmologici, ecc.), allestita da medici specialisti che godono di un’esperienza specifica con questo genere di lesioni. Relativamente alla causalità adeguata, l’Alta Corte ha rielaborato i criteri di rilievo, principalmente quelli che contengono una componente temporale e, in secondo luogo, quelli che nella pratica si sono dimostrati troppo poco chiari. Il relativo nuovo elenco si presenta quindi nel modo seguente:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate;
- la specifica cura medica protratta e gravosa;
- i notevoli disturbi;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- la rilevante incapacità lavorativa malgrado la dimostrazione degli sforzi compiuti.
Nonostante ciò che precede, la giurisprudenza citata al considerando 2.4. (DTF 115 V 133 e 403) si applica anche in caso di traumi d’accelerazione al rachide cervicale, di traumi equivalenti oppure di traumi cranio-cerebrali, se i disturbi psichici insorti dopo l’infortunio appaiono chiaramente come un danno alla salute distinto e indipendente dal quadro clinico tipico consecutivo a un trauma d’accelerazione al rachide cervicale, a un trauma equivalente oppure a un trauma cranio-cerebrale (cfr. RAMI 2001 U 421 p. 79 consid. 2b).
2.7. Nella presente fattispecie, con la decisione su opposizione impugnata, l’istituto assicuratore resistente sostiene che i disturbi denunciati da RI 1 non correlerebbero con un danno alla salute oggettivabile. Di conseguenza, accertata la stabilizzazione dello stato di salute dell’assicurato, esso ha proceduto a un esame particolare dell’adeguatezza del nesso causale, giungendo alla conclusione che essa non é data (cfr. doc. 350).
Chiamato a pronunciarsi a proposito della pretesa mancata oggettivazione della sintomatologia, il TCA constata che, nel corso dell’estate 2015, l’assicurato è stato oggetto di approfonditi accertamenti pluridisciplinari presso il Servizio di accertamento medico (SAM) di __________, su incarico dell’Ufficio AI. Gli esperti hanno indagato il suo stato di salute dal punto di vista psichiatrico (a cura della dott.ssa __________, spec. in psichiatria e psicoterapia), reumatologico (a cura del dott. __________, spec. FMH in reumatologia), neurologico (a cura del dott. __________, spec. FMH in neurologia), neuropsicologico (a cura del neuropsicologo dott__________) e oftalmologico (a cura della dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia).
Dal relativo rapporto, datato 26 ottobre 2015, si evince che i periti hanno espresso le loro conclusioni, in particolare dopo aver proceduto a una minuziosa ricostruzione dei dati anamnestici del ricorrente (dal 1972 all’agosto 2015) (cfr. doc. XVI 4, p. 2 – 22).
Per quanto qui d’interesse, il neurologo dott. __________ ha dichiarato che “combinando la situazione clinica, con un reperto oggettivo normale, e gli esami neuroradiologici, ai quali non sono mai state messe in evidenza lesioni strutturali maggiori del sistema nervoso centrale né radicolari cervicali o lombari, concordo con le valutazioni anche già espresse in precedenza in ambito neurologico e cioè che non vi sono patologie neurologiche oggettivabili che spieghino i sintomi presentati dal paziente. Questi sono in parte di origine funzionale, soprattutto il deficit sensitivo all’emicorpo sinistro ed i disturbi alla marcia come pure i disturbi cognitivi, in parte eventualmente da ricercare in problematiche di competenza reumatologica.” (allegato al doc. XVI 4, p. 6 – il corsivo è del redattore).
Va sottolineato che lo specialista ha precisato che la piccola lesione corticale parietale a sinistra, più volte oggettivata, è “… probabilmente da riferire ad un vecchio trauma cranico del 1972.” (allegato al doc. XVI 4, p. 5). Dai dati anamnestici risulta in effetti che, durante la degenza 12-27 gennaio 1972 presso l’Ospedale di __________, i sanitari avevano diagnosticato un trauma cranico commotivo con frattura della squama temporale di destra ed ematoma in regione parietale sinistra e sottomentoniera (cfr. doc. XVI, p. 2).
Da parte sua, il dott. __________ ha affermato che, a seguito del trauma subito nell’aprile 2013, l’insorgente “… ha sviluppato una variegata problematica con dolori panvertebrali, cefalee e altri disturbi. Dal mio punto di vista, si tratta di uno sviluppo somatoforme ma farà stato al riguardo la valutazione psichiatrica prevista. Clinica e radiologia non spiegano l’importanza delle lamentele per quanto riguarda i dolori a carico della colonna vertebrale e non spiegano le limitazioni funzionali che ne derivano.”. Il reumatologo ha inoltre rilevato che l’assicurato presenta, bilateralmente, una rottura del tendine del muscolo sopraspinato all’origine di un’incipiente omartrosi, più importante a destra, come pure, all’esame clinico, un’instabilità del ginocchio destro che è espressione di una rottura totale cronica del legamento crociato anteriore (allegato al doc. XVI 4, p. 6 – il corsivo è del redattore).
La dott.ssa __________, la quale ha indagato lo stato di salute psichica dell’assicurato, ha attestato “… la presenza di un’evoluzione in senso depressivo per una sindrome da disadattamento secondaria ad un disturbo postraumatico da stress, determinato dall’evento critico (incidente) del 25.4.2013.” (allegato al doc. XVI 4, p. 8).
La dott.ssa __________ ha diagnosticato dei campi visivi concentricamente ristretti bilateralmente (di origine non chiara), una discreta maculopatia bilaterale (esiti di una corioretinite centrale bilaterale), nonché un’exoforia in vicinanza. Posto che i potenziali evocati visivi avevano mostrato una normale attività del nervo ottico, l’oftalmologa ha precisato di concordare con la dott.ssa __________ “… che i sintomi descritti dal paziente come pure la campimetria patologica sono di origine cerebro-cervicale, …” (allegato al doc. XVI 4, p. 2).
Infine, il neuropsicologo dott. __________ ha attestato che dall’esame da lui eseguito erano emersi “… moderati deficit che delineano un profilo caratterizzato da rallentamento esecutivo, difficoltà di pianificazione, difficoltà di memoria a breve termine ed anterograda. Le difficoltà sono reali, al massimo oggetto di una parziale amplificazione da mettere in relazione con aspetti psicologici e di personalità dell’assicurato. L’origine delle difficoltà cognitive è verosimilmente di tipo multifattoriale e da mettere in relazione con i diversi disturbi dell’assicurato.” (allegato al doc. XVI 4, p. 2).
Chiamata a formulare le proprie osservazioni sul contenuto della perizia SAM, l’amministrazione ha rilevato che la valutazione espressa dal dott. __________ “… è perfettamente coerente con quanto fatto valere dalla convenuta …”.
Per quanto attiene invece all’apprezzamento della dott.ssa __________, l’CO 1 ha al proposito interpellato la propria oftalmologa di fiducia. Nel suo rapporto del 19 gennaio 2016, la dott.ssa __________, spec. FMH in oftalmologia e oftalmochirurgia, ha innanzitutto osservato che la perizia SAM ha messo in luce dei fatti nuovi che relativizzano i reperti di una possibile lesione al capo riportata il 25 aprile 2013, ovvero che tali reperti sono chiaramente imputabili all’infortunio occorso nel 1972. D’altro canto, la specialista interpellata dall’assicuratore ha affermato di non poter condividere l’affermazione secondo la quale il restingimento concentrico del campo visivo sarebbe conseguenza della contusione craniale riportata dall’insorgente.
In primo luogo, non vi è stata alcuna contusione craniale. D’altra parte, una lesione cerebrale avrebbe comportato dei deficit specifici, caratteristici dal profilo topografico. Inoltre, le diagnosi differenziali per i restringimenti concentrici sono: “Psychisch, Agravation, Simulation, Hysterie, fehlende Compliance, Retinitis pigmentosa, Glaucom. Diese zwei letzteren Krankheiten liegen nicht vor.”. Infine, sempre a suo avviso, nemmeno problemi interessanti il rachide cervicale sono atti a provocare lesioni del campo visivo (doc. 377).
2.8. Nella concreta evenienza, alla luce del contenuto del rapporto peritale del SAM (e delle precisazioni fornite dall’oftalmologa dott.ssa __________), occorre ritenere dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza, che la complessa sintomatologia lamentata da RI 1, non correla a sufficienza con un danno infortunistico oggettivabile e che essa è largamente espressione di una problematica psichica.
In tale contesto va ricordato che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).
In questo senso, in una sentenza pubblicata in SVR 4-5/2009 UV 18, p. 69ss., il TF ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide cervicale, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010 consid. 3.2).
L’Alta Corte ha, altresì, statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della International Headache Society (cfr. SVR 2008 UV 2 p. 3; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda pure la DTF 140 V 290).
In una sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006 consid. 3.3, il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza, la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l’esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.
Questo Tribunale constata che la conclusione a cui sono giunti i dottori __________ e __________ - assenza di una sufficiente correlazione tra disturbi soggettivamente denunciati dall’assicurato e stato oggettivabile -, trova ampia conferma in altre, altrettanto approfondite, valutazioni che figurano agli atti di causa.
In effetti, già nel settembre 2013, i sanitari della fisioAndreotti hanno evidenziato “… una sintomatologia di tipo somatoforme con tendenze alla cronicizzazione e alla cristallizzazione. Coesiste un’estensione dei sintomi.” (cfr. doc. 51 p. 2).
In occasione della consultazione del 25 novembre 2013, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha dichiarato di essere confrontato con “… uno stato dopo trauma contusivo e distorsivo cervicale e lombare con un allargamento d’estensione della sintomatologia che non è sufficientemente da spiegare con una lesione organica neurologica. Devo presumere che siamo confrontati con un’evoluzione sfavorevole nel campo psicosomatico-psichiatrico e non è più da valutare nella nostra competenza.” (doc. 85, p. 5 – il corsivo è del redattore).
Con apprezzamento del 20 agosto 2014, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha sostenuto che i disturbi denunciati dal ricorrente non potevano essere spiegati con una lesione, di natura infortunistica, del sistema nervoso centrale o periferico (cfr. doc. 202).
Lo stesso dott. __________, in data 21 novembre 2014, ha rilevato che, in base ai disturbi e ai reperti documentati in prossimità dell’infortunio, non vi è alcun indizio a favore di una rilevante lesione al capo. Dal verbale di PS dell’Ospedale di __________ risulta in effetti soltanto la diagnosi di contusione/distorsione del rachide cervicale, lombare e sacrale. Parimenti, non emergono indizi affidabili a favore di una perdita di conoscenza. Sempre secondo lo specialista fiduciario, occorre inoltre considerare che, né in prossimità dell’infortunio né in occasione delle consultazioni presso i dottori __________ (3 giugno 2013) e __________ (25 novembre 2013), sono stati oggettivati dei deficit neurologici, cosicché la loro successiva insorgenza non può essere imputata, con verosimiglianza preponderante, all’evento assicurato. Il dott. __________ ha quindi confermato che la sintomatologia denunciata dall’insorgente non correla con un danno organico di natura infortunistica (cfr. doc. 250, p. 4).
A margine della visita peritale del 16 dicembre 2014, ordinata dall’assicuratore contro le malattie, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha indicato di non aver riscontrato “… segni oggettivabili di un danno neurologico, globalmente il paziente è apparso molto teso, era difficile stabilire un contatto visivo col paziente, tenendo anche conto del lungo elenco dei sintomi (vedi allegato) è molto probabile che in questo momento prevalga una componente psichiatrica con disturbo somatoforme, eventualmente anche un disturbo di disadattamento, il paziente è già seguito da uno psichiatra ma non risultano delle chiare diagnosi psichiatriche. Allo stato clinico il paziente descriveva anche diplopia però nello sguardo laterale bilaterale senza apparente deficit nella mobilità oculare, anche per quanto riguarda le conseguenze della diplopia il paziente non è univoco, da una parte descrive che esse peggiorano nettamente in automobile, d’altra parte farebbe comunque ancora brevi tragitti in macchina per recarsi al supermercato. All’esame EEG vi è ancora una minima anomalia in sede centrale leggermente a sinistra, per un paio di secondi, senza le altre anomalie descritte agli esami EEG precedenti. Anche la relazione del trauma subito e le alterazioni descritte in sede parietale sinistra alla MRI cerebrale, non è del tutto chiara, in ogni caso, di questa lesione descritta non risulta nessuna conseguenza, ovviamente non è in grado di spiegare un’emisintomatologia sensitiva sinistra, ma non può spiegare neanche gli altri sintomi accusati dal paziente.” (doc. 270).
Infine, con rapporto del 29 maggio 2015, la dott.ssa __________, Capoclinica presso il Servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________, ha osservato di non aver riscontrato, all’esame clinico, “… deficit sensitivo motori oggettivi. Il paziente riferisce inoltre dolore alla palpazione, anche lieve, di masse muscolari dei 4 arti. Il dolore non ha una distribuzione radicolare o predominanza nei punti di inserzioni tendinee. Viene riferita una diplopia che peggiora in visione monoculare che non si associa ad una oftalmoparesi e che non è, per le sue caratteristiche, spiegabile da un disturbo neurologico. Per ciò che concerne i disturbi dell’equilibrio, data la non riproducibilità delle lateropulsioni in posizione di Romberg dopo manovre di distrazione e la normale esecuzione delle prove di coordinazione, riteniamo che essa sia riconducibile al contesto della limitazione funzionale legata ai dolori cronici riferiti, anche se una componente secondaria alla nota vestibulopatia periferica (vedi esame ORL) rimane possibile. Sulla RMN cerebrale non vi sono lesioni in grado di spiegare il disturbo dell’equilibrio. Vi è anche un dolore lombosciatalgico che non ha caratteristiche di una radicolopatia e alla RMN lombare non si associa a conflitti radicolari. Notiamo una certa differenza tra il dolore alla manovra di Lasègue e la mobilizzazione dell’arto in posizione seduta. Rivediamo le immagini di RM e TAC eseguite nel 2013 e 2014 con i nostri colleghi neuroradiologi: si evidenzia una chiara osteofitosi C3-C4 che impronta l’ipofaringe e il tratto prossimale dell’esofago, tale reperto a nostro avviso giustifica l’odinofagia e la sintomatologia disfagica lamentata dal paziente.” (doc. 346).
A proposito della lesione parietale sinistra, che è in effetti stata oggettivata grazie ai numerosi accertamenti radiologici e strumentali per immagini a cui si è sottoposto l’insorgente, il TCA rileva che il neurologo dott. __________ - facendo capo a dati anamnestici verosimilmente sconosciuti agli specialisti che lo hanno preceduto -, ha precisato che essa è probabilmente da imputare al trauma cranico-commotivo riportato dall’insorgente nel lontano 1972 (e quindi non in nesso di causalità naturale con l’evento assicurato del 2013; cfr. allegato al doc. XVI 4, p. 5). A prescindere da quanto precede, va segnalato che, secondo il dott. __________, la lesione cerebrale in questione non è comunque suscettibile di “… spiegare un’emisintomatologia sensitiva sinistra, ma non può spiegare neanche gli altri sintomi accusati dal paziente.” (cfr. doc. 270; in questo senso, si veda pure la valutazione della dott.ssa __________).
In merito alla rottura bilaterale della cuffia dei rotatori, refertata dal dott. __________ nella sua perizia parziale del 24 agosto 2015, questa Corte si limita a constatare che problemi alle spalle erano già stati segnalati antecedentemente all’infortunio. Ad esempio, il 18 aprile 2006, il dott. __________ diagnosticava segnatamente una sindrome da conflitto subacromiale alla spalla destra e sinistra con lesione secondaria della cuffia dei rotatori. Nella sua relazione medica del 5 giugno 2006, la dott.ssa __________ segnalava la presenza di una lesione della cuffia dei rotatori a destra e a sinistra. L’artro-RMN della spalla sinistra del maggio 2008 evidenziava una lesione a tutto spessore incompleta del tendine del sovraspinato in sede inserzionale. In data 27 aprile 2011, la dott.ssa __________ dell’Ospedale di __________ riscontrava dolore alle spalle bilateralmente in quadro di lesione sovraspinati bilaterali (cfr. doc. XVI 4, p. 5-8).
In esito a quanto precede, è lecito concludere che il danno alla salute segnalato dal perito reumatologo é, con verosimiglianza preponderante, preesistente all’infortunio del 25 aprile 2013, di modo che non può essere stato causato da quest’ultimo evento. Il TCA non può seguire il ricorrente allorquando fa valere che l’infortunio “… può aver provocato una modifica direzionale dello stato di salute …” (doc. XXVI, p. 3), trattandosi di una mera ipotesi non supportata da adeguata documentazione medica specialistica.
Per quanto concerne i disturbi visivi, va rilevato che essi sono stati indagati, nel corso della procedura amministrativa, in particolare dalla dott.ssa __________, Capoclinica presso il Servizio di oftalmologia dell’Ospedale __________ di __________. A margine della consultazione del 25 marzo 2015, la specialista ha affermato che la restrizione concentrica del campo visivo presentata dal ricorrente risultava senza riscontro di un danno organico oculare, posto che il nervo ottico non era atrofico ma vitale e ben delimitato. Ella ha quindi proposto di eseguire dei potenziali visivi evocati, precisando che, qualora l’accertamento fosse risultato nella norma, si sarebbe potuto concludere all’assenza di danni oculari. Inoltre, la formulazione di una diagnosi differenziale di natura cerebrale/cervicale, sarebbe stata di competenza del neurologo (doc. 323, p. 2; in occasione del consulto del 20 dicembre 2013 [cfr. doc. 111, p. 2], la stessa oftalmologa aveva in proposito spiegato che “… i meccanismi etiopatologici non sono ancora completamente noti. Si presume che abbiano origine nell’elaborazione delle informazioni visive nei centri corticali superiori (corticale posteriore).”).
I potenziali evocati visivi (PEV) effettuati il 13 maggio 2015 presso il Servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________, sono risultati “normali e simmetrici” (doc. 340).
Una valutazione analoga a quella della dott.ssa __________ è stata enunciata dalla dott.ssa __________, la quale, a fronte di potenziali evocati visivi nella norma, ha sostenuto che l’origine dei disturbi in questione va ricercata sul piano cerebro-cervicale (allegato al doc. XVI 4, p. 2).
Al riguardo, questa Corte osserva innanzitutto che, a livello cerebrale, la diagnostica per immagini ha evidenziato soltanto la nota lesione parietale sinistra, la quale, secondo il parere del neurologo dott. __________, è probabilmente da imputare al trauma cranio-commotivo del 1972. D’altro canto, il dott. __________ e la dott.ssa __________, entrambi neurologi, hanno dichiarato che il danno cerebrale refertato non può spiegare i disturbi denunciati dall’assicurato (cfr. doc. 270), rispettivamente, che la diplopia non è, per le sue caratteristiche, spiegabile da un disturbo neurologico (cfr. doc. 346). Infine, l’oftalmologa dott.ssa __________ ha negato che problemi interessanti il rachide cervicale possano provocare restringimenti del campo visivo (doc. 377).
Da quanto precede, è lecito concludere che nemmeno i disturbi visivi lamentati da RI 1 correlano con un danno oggettivabile, conseguenza naturale del sinistro dell’aprile 2013.
Trattandosi infine delle difficoltà di deglutizione (disfagia), i sanitari appaiono concordi nel ritenere che tale problematica è verosimilmente provocata dalla presenza di osteofiti cervicali, in particolare da C3 a C4, che improntano la parete posteriore dell’esofago (cfr., ad esempio, i doc. 234 e 346, p. 4).
Tuttavia, occorre pure considerare che la presenza di un’osteofitosi, di maggiore entità proprio a livello di C3-C4 in sede anteriore, era già stata refertata grazie alla RMN della colonna cervicale eseguita nell’agosto 2008 (cfr. doc. XVI 4, p. 6; si veda pure il rapporto 27 aprile 2011 della dott.ssa Albanese, in cui si riferisce di una cervicalgia in protusioni discali e iniziale artrosi, cfr. doc. XVI 4, p. 8).
Quindi, secondo il TCA, se si può in effetti parlare di disturbi oggettivabili, sulla scorta di quanto precede, deve comunque essere negata la natura infortunistica della patologia che determina la disfagia (vista la sua preesistenza al trauma).
In queste condizioni, questa Corte ritiene di potersi esimere dal dar seguito all’atto istruttorio preteso dal ricorrente (chiedere ai periti SAM un complemento peritale sulla questione della causalità naturale) (cfr. doc. XXVI, p. 4). In effetti, essendo in presenza di una sintomatologia priva di sufficiente sostrato organico, l’esame della causalità naturale deve essere sospeso, per procedere (preliminarmente) a un’analisi dell’adeguatezza.
2.9. In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (si veda il consid. 2.8.), occorre effettuare un esame specifico dell’adeguatezza.
Secondo la giurisprudenza federale, l’esame dell’adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più presto, quando l’assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, é tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata). Tale momento é dato quando dalla continuazione della cura medica non vi é più da attendersi dei notevoli miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell’assicurazione per l’invalidità si sono conclusi (cfr. DTF 134 V 109 consid. 4.3 con riferimenti).
Nel caso concreto, non vi sono in discussione provvedimenti integrativi dell’AI, motivo per cui é determinante il momento in cui si é stabilizzato lo stato di salute dell’insorgente.
In proposito, va osservato che, nel suo rapporto peritale del 9 settembre 2015, la psichiatra dott.ssa __________ ha ancora auspicato l’instaurazione di un approccio terapeutico adeguato, quale sarebbe quello con l’EMDR (cfr. allegato al doc. XVI 4, p. 8).
Il TCA ne prende atto, tuttavia i provvedimenti prospettati, nella misura in cui non sono indicati dal punto di vista somatico, non ostacolano la chiusura del caso con esame dell’adeguatezza in applicazione - così come verrà meglio dimostrato qui di seguito - della DTF 115 V 133 (in questo senso, si veda la STF 8C_691/2013 del 19 marzo 2014 consid. 7.2).
Assodato dunque che all’amministrazione non può essere rimproverato di aver prematuramente chiuso la pratica, si pone la questione di sapere se l’esame dell’adeguatezza deve avvenire in base alla prassi sviluppata nella DTF 117 V 359ss. relativamente ai “colpi di frusta” e precisata nella DTF 134 V 109, oppure secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133ss.).
Nella decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha valutato l’adeguatezza del nesso causale in applicazione della “psico-prassi” (cfr. doc. 341, p. 9).
RI 1, da parte sua, fa invece valere che “dal punto di vista della cervicale, (…), la casistica non è da valutare alla stregua di un colpo di frusta che comporta l’accelerazione cranio-cervicale, come erroneamente descrive l’assicuratore, bensì al trauma assiale e quindi da valutare secondo le caratteristiche per l’accertamento dell’ernia discale.” (cfr. doc. XXVI, p. 3).
Questa Corte constata che, al momento determinante dell’emanazione della decisione su opposizione impugnata (come del resto già in precedenza; in questo senso, si veda il rapporto del settembre 2013 della __________, in cui già si faceva accenno a una tendenza alla cronicizzazione e alla cristallizzazione dei disturbi, con estensione dei sintomi, come pure il referto afferente alla consultazione 25 novembre 2013 del dott. __________), il quadro clinico dell’assicurato era ampiamente dominato da una problematica psichica (fatta eccezione per quei disturbi [spalle, ginocchio destro e disfagia] le cui cause sono sì state oggettivate, ma che non si trovano in relazione causale naturale con l’infortunio).
In ossequio alla giurisprudenza federale, il nesso di causalità adeguata deve pertanto essere valutato secondo le regole inerenti all’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio ai sensi della DTF 115 V 133 (cfr. RAMI 2002 U 465 p. 437).
L’affermazione del ricorrente secondo la quale andrebbe applicata la giurisprudenza sulle ernie discali appare infondata. È vero che, a livello cervicale e lombare, sono state refertate delle discopatie plurisegmentali (cfr. rapporto 24 agosto 2015 del dott. __________, allegato al doc. XVI 4, p. 5). È però altrettanto vero che queste alterazioni sono state giudicate non correlare con i disturbi fatti valere dall’insorgente, ragione per la quale non è qui necessario approfondire la loro eziologia.
2.10. Nel valutare l'adeguatezza del legame causale ai sensi della prassi sviluppata nella DTF 115 V 133, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell’infortunio di cui l’assicurato é rimasto vittima il 25 aprile 2013.
La dinamica dell’accaduto è stata da lui stesso descritta in data 1° agosto 2013:
" (…).
Con vecchio camion da cava (Dumper) dopo aver scaricato il cassone di materiale lo abbassavo e non mi accorgevo che non era sceso tutto rimanendo alzato a metà percorso, partivo e arrivato sotto l’impianto dove carichiamo il materiale picchiavo il cassone contro una trave di ferro facendo alzare la parte anteriore del mezzo di due metri circa che urtava la cabina di guida sotto la soletta dell’impianto stesso, schiacciando la cabina e rimbalzando violentemente a terra sugli ammortizzatori più volte (prendendo più volte insaccate alla schiena e colpi alla testa contro la cabina di guida, su un sedile non ammortizzato).” (doc. 24)
Sentito da un funzionario il 17 ottobre 2013, l’insorgente ha precisato che, al momento dell’impatto, la velocità del mezzo era al massimo di 30 km/h (cfr. doc. 58).
Tenuto conto della descrizione suesposta e considerato che, in questo contesto, non devono essere prese in considerazione le conseguenze dell’infortunio né le circostanze concomitanti (cfr. STF 8C_584/2010 dell’11 marzo 2011 e SVR UV Nr. 8 p. 26), il TCA ritiene che il ricorrente sia rimasto vittima di un infortunio di media gravità in senso stretto.
A titolo di raffronto, va segnalato che, in una sentenza 8C_1007/2012 dell’11 dicembre 2013 consid. 5.3.2, il Tribunale federale ha qualificato allo stesso modo l’incidente in cui un camion, manovrato da un assicurato, si era rovesciato su un lato a causa dell’infossamento del terreno sottostante. L’autista aveva urtato la testa contro la cabina del mezzo, procurandosi un trauma cranio-cerebrale con ferita al cuoio capelluto e perdita di conoscenza.
D’altro canto, si ricorda che l’Alta Corte ha qualificato quali infortuni di grado medio al limite della categoria superiore, ad esempio, l’incidente occorso a un assicurato che viaggiava in autostrada alla guida della propria autovettura. Un camion, circolante sulla corsia di sinistra, che, al momento di cambiare corsia, non aveva evidentemente scorto il mezzo dell’assicurato, lo ha urtato. L’automobile dell’assicurato aveva sbattuto, dapprima, contro la parete di destra, in seguito, contro quella di sinistra della galleria. L’assicurato, privo della cintura di sicurezza, aveva violentemente urtato il capo contro il parabrezza (STF 8C_257/2008 del 4 settembre 2008 consid. 3.3.3). Lo stesso vale per l’incidente in cui un assicurato viaggiava sulla corsia di sorpasso dell’autostrada. Raggiunta una velocità di 130 km/h, il suo automezzo aveva improvvisamente sbandato, attraversato la corsia normale e quella di soccorso, nonché urtato una scarpata, dove si era capovolta. L’automobile era quindi rimbalzata sulla corsia di sorpasso, dove si era arrestata sulle ruote. Al momento del capovolgimento, il passeggero era stato scaraventato all’esterno attraverso il tettuccio apribile. L’assicurato non era invece più stato in grado di lasciare l’automobile (STF 8C_799/2008 dell’11 febbraio 2009 consid. 3.2.2).
In tale eventualità, il giudice é tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.4.. Per ammettere l’adeguatezza del nesso causale, é necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l’intervento di più criteri.
In una sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010 consid. 4.5, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25 p. 100 seg., il TF ha ribadito che - in caso di infortuni che fanno parte della categoria di grado medio vera e propria -, devono essere adempiuti almeno tre dei criteri di rilievo affinché possa essere riconosciuta l’esistenza del nesso causale adeguato.
A titolo di premessa, occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto, va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che non possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico, non devono essere presi in considerazione (cfr. STF 8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).“).
L’accadimento di un infortunio di media gravità presenta sempre un certo carattere impressionante per la persona che ne è vittima, ciò che non basta di per sé per riconoscere la realizzazione di questo criterio. Nel caso di specie, l’evento occorso il 25 aprile 2013, valutato oggettivamente, non ha avuto un carattere particolarmente drammatico o impressionante.
L'infortunio del presente ricorso non è comparabile ad altri casi nei quali la Corte federale ha ammesso l'esistenza di questo criterio (cfr. ad es. la RAMI 1999 U 335 p. 207: incidente frontale in galleria con il coinvolgimento di tre autoveicoli, il decesso di uno degli interessati e il ferimento di diverse altre persone; oppure la STFA U 260/01 del 28 marzo 2002: assicurato eiettato dall'abitacolo della propria automobile a seguito del ripetuto cappottamento della stessa a una velocità di almeno 140 km/h).
Nel noto infortunio, l’assicurato ha essenzialmente riportato un trauma assiale alla colonna vertebrale in toto e, fors’anche (ma su questo aspetto vi sono delle riserve - si vedano al riguardo soprattutto gli apprezzamenti del neurologo dott. __________, doc. 202 e 250), un trauma cranico. A seguito di ciò, egli ha sviluppato una complessa sintomatologia - caratterizzata da lombosciatalgia bilaterale, cervicalgia, cefalee, acufeni a destra, parestesie agli arti superiori, disturbi visivi, vertigini, ecc. - risultata priva di sostrato organico, a cui si è sovrapposta una problematica psichica.
Tenuto conto delle premesse che sono state fatte in precedenza, ciò non consente di ritenere che egli abbia riportato delle lesioni gravi o con caratteristiche particolari.
Nessun elemento all’inserto permette di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza di una cura medica errata e notevolmente aggravante gli esiti dell’infortunio.
Anche il criterio del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute non é soddisfatto. In merito è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione. L’assunzione di molti medicamenti e l’esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l’assicurato lamenta ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa (cfr. STF 8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti).
Nel caso di specie, se le cure prestate al ricorrente non hanno permesso di migliorare il suo stato di salute, é perché si é sovrapposta una problematica psichica, di cui non é però consentito tener conto nella valutazione dell’adeguatezza.
Posto che lo stato di salute dell’insorgente é stato ben presto determinato dallo sviluppo di una patologia psichiatrica, non possono essere considerati adempiuti tutti quei criteri di rilievo che contengono una componente temporale (durata eccezionalmente lunga della cura medica, i disturbi somatici persistenti, nonché il grado e la durata dell'incapacità lavorativa), ricordato che, trattandosi di valutare l’esistenza del nesso di causalità adeguata in applicazione della prassi in materia d’evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio, si deve fare astrazione proprio dalla componente psichica.
In esito a tutto quanto precede, si deve concludere che i disturbi denunciati da RI 1 a decorrere dal 29 agosto 2014, non costituivano una conseguenza adeguata dell’evento infortunistico che l’ha visto vittima il 25 aprile 2013.
Facendo difetto l’adeguatezza, non è necessario approfondire la questione relativa all’esistenza del nesso di causalità naturale tra l’infortunio e il danno alla salute (cfr. SVR 1995 UV 23, p. 67 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007 consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007 consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007 consid. 5.2).
La decisione su opposizione impugnata, mediante la quale l’istituto assicuratore ha posto termine alle proprie prestazioni dal 29 agosto 2014, merita dunque di essere confermata in questa sede.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso é respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti