Raccomandata
Incarto n. 35.2008.34 rs
Lugano 6 ottobre 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 28 aprile 2008 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 28 marzo 2008 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 14 novembre 2006 la Cassa __________ ha annunciato che RI 1, nato nel __________ e all’epoca al beneficio dell’assicurazione contro la disoccupazione, il 27 ottobre 2006 è caduto da un albero fratturandosi la clavicola e una costola (cfr. doc. 1, 2, 4, 6).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
La cura è terminata nel mese di gennaio 2007 e l’assicurato ha ritrovato la piena abilità lavorativa a fare tempo dal 22 gennaio 2007 (cfr. doc. 10).
1.2. Il 26 novembre 2007 RI 1 ha informato l’CO 1 che nel mese di settembre 2007 è stato sottoposto a una craniotomia d’urgenza a causa di tre ematomi presso l’Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. 11, 14).
Egli ha chiesto all’CO 1 di esaminare la propria responsabilità a titolo di ricaduta dell’evento traumatico del 27 ottobre 2006 dopo il quale avrebbe iniziato a lamentare dei capogiri (cfr. doc. 11).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l’assicuratore ha negato il proprio obbligo contributivo con decisione formale del 27 dicembre 2007. E’ stato stabilito, da un lato, che i disturbi accusati dall’assicurato a partire dal settembre 2007 non sono in nesso causale con il sinistro dell’ottobre 2006, bensì con un trauma cranico avvenuto il giorno del ricovero nel settembre 2007. Dall’altro, che la copertura assicurativa presso l’CO 1 è però terminata il 13 agosto 2007, avendo l’assicurato esaurito il diritto alle indennità di disoccupazione il 13 luglio 2007 (cfr. doc. 22).
A seguito dell’opposizione interposta da RI 1 (cfr. doc. 67), l’Istituto assicuratore, il 28 marzo 2008 ha confermato il contenuto del suo primo provvedimento (cfr. doc. A).
1.4. Con tempestivo ricorso del 28 aprile 2008, completato con scritto del 21 aprile 2008 a seguito del decreto del 29 aprile 2008 emesso dal Presidente del TCA (cfr. doc. II, III), l’assicurato ha chiesto che l’CO 1 gli riconosca le prestazioni in relazione ai disturbi accusati nel settembre 2007 i quali hanno condotto pure a una craniotomia, nonché l’ammissione al beneficio dell’assistenza giudiziaria.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali egli ha addotto, in particolare, che la problematica accusata è conseguente all’infortunio dell’ottobre 2006, quando è caduto a testa in giù da un albero davanti a casa sul quale era salito a un’altezza minima di m. 10.50 per tagliare un ramo.
L’insorgente ha precisato di essere svenuto, ma di essersi poi ripreso e di essere rientrato in casa. Egli ha aggiunto di aver chiesto a un vicino, tre giorni dopo, di accompagnarlo all’Ospedale di __________ dove gli hanno fatto delle radiografie. L’assicurato, al riguardo, ha rilevato che i sanitari, benché avesse indicato di avere quattro bernoccoli, non gli hanno controllato la testa, limitandosi a dirgli di avere fratturato tre costole e una scapola.
Il ricorrente ha, inoltre, affermato di essersi presentato diverse volte dal Dr. __________ di __________, spiegandogli di essere svenuto a più riprese - due volte pure per strada - e che la vista dell’occhio destro era diminuita. Egli ha specificato di non vedere più dalla parte destra. L’assicurato ha evidenziato di aver deciso di cambiare medico, siccome ha notato che non veniva effettuato alcun controllo.
L’insorgente ha, altresì, osservato di essere comunque ancora stato dal Dr. __________ il 2 gennaio 2008, poiché l’assicuratore LAINF voleva un rapporto sui fatti. Egli ha riferito che, nonostante in tale occasione gli abbia chiesto di controllare la testa e il perché perde sangue dalla narice sinistra, il medico non ha proceduto ad alcuna verifica. Anche all’ospedale, dove è stato diverse volte, gli hanno detto che si tratta di malattia. L’assicurato ha ribadito di non essere d’accordo con tale tesi e di ritenere che tutto è in relazione con il sinistro dell’ottobre 2006 (cfr. doc. I).
1.5. L’Istituto assicuratore resistente, dopo aver contattato il Dr. med. __________ e aver sottoposto l’intero incarto al Dr. med. __________ della __________ dell’CO 1 di __________ (cfr. doc. 41, 42, 43), ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VII).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF resistente era legittimato oppure no a negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi accusati dall’assicurato a fare tempo dal settembre 2007 che hanno anche condotto a un intervento di craniotomia.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha, inoltre, stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità é provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.7. Dalla documentazione agli atti si evince che il 14 novembre 2006 la Cassa __________ ha annunciato all’CO 1 un infortunio occorso a RI 1 il 27 ottobre 2006 (cfr. doc. 1).
L’assicurato, che si era arrampicato su un albero davanti a casa per tagliare alcuni rami, è scivolato a terra, riportando la frattura di una costola e della clavicola (cfr. doc. 1, 2, 4, 6).
Dal Rapporto del 6 novembre 2006 redatto dai sanitari dell’Ospedale __________ di __________, sede di __________, presso il quale l’insorgente è stato degente dal 29 al 30 ottobre 2006 quale diagnosi risulta:
" 1. Caduta apparentemente accidentale con:
frattura del 3° medio della clavicola destra
frattura V costa posteriore a destra
2. Cirrosi epatica di origine etiltossica con:
varici esofagee grado I
pregressa epatopatia citolitica e colostatica, coagulopatia
- TAC addominale del 04.03.2004: importante epatomegalia con disomogeneità del parenchima epatico, verosimilmente in parte steatosico, non evidenti lesioni focali sospette, modica quantità di ascite
3. Stato dopo sanguinamento gastro-intestinale con melena e ematemesi con /su:
gastroscopia del 13.10.2006: varici esofagee grado I senza traccia di sanguinamento attivo
stato dopo emorragia acuta su Mallory-Weiss e anemizzazione fino a 5.3g/dl (maggio 2004)
gastroscopia 24.04.2004: lesione di tipo Mallory-Weiss 1/3 distale dell’esofago, senza sanguinamento attivo, varici grado I, stomaco e duodeno normali
stato dopo emorragia gastro-intestinale subacuta con anemizzazione fino emoglobina 1.9 g/dl (21.2.2004)
4. Sospetta broncopatia cronico-ostruttiva su:
- tabagismo cronico attivo (50-60 p.y.)
5. Allergia anamnestica a Bactrim e Augmentin (esantema cutaneo)
Diagnosi collaterali:
- Stato dopo polmonite bilaterale verosimilmente su bronco-aspirazione con insufficienza respiratoria parziale necessitante intubazione orotracheale (02.2004)
- Stato dopo anemia su carenza di acido folico
- Pregressi disturbi del ritmo cardiaco non meglio specificato (circa 15 anni fa)” (Doc. 6)
Gli esami effettuati hanno posto in luce quanto segue:
" (…)
Alla Rx-torace sia in inspiro che espiro non si evidenziano falde di pneumotorace. Immagine cardiovasale regolare. Piccole zone di disventilazione basale. Discreto ispessimento pleurico apicale destra.
Rx-griglia costale destra: frattura della V costa destra in sede dorsale con decorso obliquo.
Rx-colonna lombare: lieve accentuazione della lordosi al passaggio lombo-sacrale. Assottigliamento del disco L3-4 e L5-S1. Lieve atteggiamento scoliotico destro-convesso. Calcificazione dell’aorta addominale. Linfonodi presenti e calcificati a livello pelvico paramediano sinistro, di circa 1.8 cm di diametro. Calcificazioni dell’aorta addominale e dei vasi iliaci. Non evidenti lesioni ossee post-traumatiche al rachide lombare.
Rx-spalla e clavicola destre: frattura pluriframmentaria non dislocata dell’estremità laterale della clavicola destra con regolare rappresentazione dell’articolazione acromio-claveare.” (Doc. 6)
Nel Rapporto intermedio allestito il 19 gennaio 2007 all’attenzione dell’CO 1 il Dr. med. __________, medicina interna FMH e allora medico curante del ricorrente, ha indicato che il decorso era stato gradualmente favorevole con miglioramento della sintomatologia algica, che la cura era terminata e che la ripresa del lavoro al 100% sarebbe stata possibile dal 22 gennaio 2007 (cfr. doc. 10).
Il 10 settembre 2007 l’assicurato è stato sottoposto a un intervento di craniotomia presso l’Ospedale __________ di __________
Dal referto delle TC cerebrale, della colonna vertebrale e del torace eseguite il 10 settembre 2007 sono emerse:
" - Emorragia subdurale temporale destra.
- Emorragia subdurale parieto-occipitale sinistra.
- Emorragia subaracnoidea frontale sinistra.
- Frattura dell’osso temporale destra.
- Frattura del forame vertebrale di C4.” (Doc. 18)
Il Dr. med. __________, capoclinica di neurochirurgia, dell’Ospedale __________ di __________, nel rapporto del 25 settembre 2007 afferente alla degenza dal 10 al 21 settembre 2007, ha menzionato, quale diagnosi principale, un ematoma epidurale parietale sinistro in contesto di trauma cranico e cervicale e, quale diagnosi secondaria, un probabile abuso etilico, uno stato dopo grave broncopolmonite due anni prima con necessità di ricovero in cure intensive e uno stato dopo trauma accidentale con fratture costali a destra.
Egli ha pure indicato che si è provveduto a un’evacuazione mediante craniotomia parietale sinistra.
Il Dr. med. __________ ha, poi, precisato che in tarda mattinata del 10 settembre 2007, in seguito a trauma cranico con dinamica non meglio precisata, il paziente era stato ritrovato a terra privo di coscienza e trasportato dalla __________ presso il Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ di __________, dove giungeva sveglio in stato di agitazione psicomotoria senza apparenti deficit neurologici focali. Il medico ha osservato che per il deterioramento del quadro clinico-neurologico l’assicurato è stato sedato, intubato e trasferito all’Ospedale __________ di __________, dove è stato sottoposto in urgenza a un intervento chirurgico di evacuazione di ematoma extradurale parieto-occipitale sinistro e al termine trasferito nel reparto di cure intense.
Il Dr. med. __________ ha aggiunto che l’insorgente è stato trasferito in reparto dopo 24 ore, che a quel momento non erano presenti deficit neurologici focali e che gradualmente ha riacquistato una completa autonomia. Il sanitario ha rilevato che in effetti le TAC di controllo hanno mostrato una buona evacuazione dell’ematoma epidurale parietale sinistro e la stabilità delle restanti lesioni emorragiche (cfr. doc. 19).
Il ricorrente è stato nuovamente ospedalizzato dal 7 al 12 ottobre 2007 a __________.
Dal relativo referto si evince che lo stesso è stato condotto al Pronto Soccorso da un vicino, il quale ha descritto un peggioramento dello stato confusionale dalla mattina precedente il ricovero.
L’assicurato presentava, inoltre, iponatremia di origine non chiara. Il decorso è stato caratterizzato da una progressiva regressione dello stato confusionale e da un miglioramento della funzione epatica e renale (cfr. doc. 14).
Il Dr. med. __________, medico __________, il 21 dicembre 2007, ha indicato, relativamente alla problematica che ha condotto alla craniotomia del settembre 2007, che si tratta sicuramente di lesioni acute dovute a un nuova caduta avvenuta il giorno del ricovero (cfr. doc. 21).
Il Dr. med. __________, al quale l’CO 1 ha chiesto se successivamente alla caduta del 27 ottobre 2006 sono state annunciate affezioni alla testa e, in caso di risposta affermativa, di precisare la diagnosi, l’evoluzione e il trattamento (cfr. doc. 41), il 23 giugno 2008 ha risposto di aver saputo della caduta dell’ottobre 2006 tramite una telefonata della Dr. med. __________ dell’Ospedale di __________ e di aver visto l’assicurato per la prima volta dopo il sinistro il 6 novembre 2006. Egli ha specificato che nelle consultazioni successive del 17 novembre, 22 dicembre 2006, 15 e 19 gennaio 2007 l’insorgente ha riferito dolori alla clavicola destra, alla scapola destra ma di non avere marcato in cartella affezioni alla testa.
Da ciò il medico ha dedotto che allora la problematica principale erano le fratture della clavicola e della quinta costa posteriore destra. Il Dr. med. __________ ha comunque precisato che “è tuttavia comprensibile che per rompere la clavicola e la quinta costa posteriore destra, dopo una caduta da una pianta, sia anche probabile che ci sia stato un traumatismo a livello cranico”. Egli ha, però, sottolineato di non aver purtroppo riscontrato né nei suoi appunti, né nel rapporto dell’Ospedale di __________ attinente alla degenza dal 29 al 30 ottobre 2006 annotazioni riconducibili a un trauma cranico.
Il Dr. med. __________ ha, altresì, rilevato che da un rapporto medico del 13 aprile 2007 dell’Ospedale __________ di __________ risulta che durante la degenza dal 10 al 13 aprile 2007 presso questo nosocomio vi è stata “una caduta al suolo del paziente che ha presentato dei capogiri mentre si stava alzando dal letto. Una radiografia ha evidenziato la frattura delle ossa nasali. La nostra ipotesi eziologia è una sincope da ipotensione ortostatica (test di Shellong patologico) verosimilmente favorita dal calo emoglobinico” (cfr. doc. 42).
Il Dr. med. __________, spec. FMH in neurologia, della __________ dell’CO 1 di __________, il 10 luglio 2008, si è così espresso in merito al caso dell’assicurato:
" (…)
Durch den Sturz vom Baum am 27.10.2006 hat sich der Versicherte nur möglich aber nichtüberwiegend wahrscheinlich eine Kopfverletzung zugezogen. Aeussere Verletzungszeichen am Kopf sind nicht aktenkundig. Ein Bewusstseinsverlust oder eine posttraumatische Amnesie sind nicht dokumentiert. Bis zum Erreichen der vollen Arbeitsfähigkeit am 22.01.2007 finden sich keine Hinweise auf Beschwerden, welche auf eine Unfallfolge auch Kopfverletzung hinweisen würden.
Gemäss Bericht von Dr. __________ führte der Sturz während der Hospitalisation im Ospedale __________ di __________ vom 10 bis 13.04.2007 zu einer Fraktur des Nasenbeins. Schwindelbeschwerden beim Aufstehen aus dem Bett hätten zu dem Sturz geführt. Eine orthostatische Synkope wurde differenzialdiagnostisch als Ursache diskutiert. Klinische Hinweise auf zerebrale Unfallfolgen sind nicht aktenkundig.
Am 10.09.2007 stürzte der Versicherte erneut und unbeobachtet. Der Unfallhergang ist unbekannt. Die notfallmässige Erstversorgung erfolgte im Ospedale __________ di __________. Die am Unfalltag durchgeführte kraniale Computertomographie weist Unfallfolgen mit intrakraniellen Blutungen und einer Kalottenfraktur temporal rechts nach. Nach eigener Beurteilung der Bilder stimme ich den Befund von Dr. __________ zu. Es handelt sich um akute intrakranielle Blutungen. Das Epiduralhämatom rechts temporal liegt typischerweise in korrespondierender Lokalisation mit einer Kalottenfraktur rechts temporal. Die Läsion parieto-okzipital links entspricht nach radiologischen Aspekten wahrscheinlich einem akuten Subduralhämatom, typischerweise zeigt diese Läsion hyperdense und hypodense Areale. Die behandelnden Neurochirurgen sprachen von einem Epiduralhämatom links okzipito-parietale. Hierzu ist anzumerken, dass die Abgrenzung einer epiduralen von einer subduralen Blutung allein von radiologischen Aspekten her nicht immer einwandfrei möglich ist. Bei der Hyperdensität frontal links handelt es sich ebenfalls um eine akute Blutung, am ehesten um eine Subarachnoidalblutung.
Schlussfolgerung
Diese beschriebenen Befunde der kranialen Computertomographie vom 10.09.2007 können aus neurologischer Sicht weder auf den Unfall vom 27.10.2006 noch auf den Sturz während der Hospitalisation in der Zeit vom 10.04 bis 13.04.2007 zurückgeführt werden. Hinweise auf ältere Residuen, z.B. in Form eines chronischen Subduralhämatoms oder Hirnparenchymveränderungen, liegen nicht vor. Die in der kranialen Computertomographie vom 10.09.2007 nachgewiesenen intrakraniellen Blutungen sind mit überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf den Sturz vom 10.09.2007 zurückzuführen.“ (Doc. 43)
2.8. L’CO 1 non ha riconosciuto la propria responsabilità relativamente alla problematica insorta nel settembre 2007 che è stata oggetto anche di una craniotomia il 10 settembre 2007 presso l’Ospedale __________ di __________, poiché, da un parte, fondandosi sulla valutazione del Dr. med. __________, ha ritenuto che i disturbi lamentati dall’assicurato non siano in relazione di causalità naturale né con l’infortunio dell’ottobre 2006 assunto dall’assicuratore LAINF, né con l’evento dell’aprile 2007 emerso dall’accertamento esperito presso il Dr. med. __________ (cfr. doc. 22; A; VII). Dall’altra, la copertura assicurativa dell’insorgente è terminata il 13 agosto 2007, e meglio trenta giorni dopo l’estinzione del diritto alle prestazioni dell’assicurazione contro la disoccupazione (cfr. doc. 22; A; VII).
RI 1, dal canto suo, sostiene che i disturbi accusati nel settembre 2007 sono la conseguenza del sinistro dell’ottobre 2006. Egli, in proposito, ha evidenziato di essere caduto a testa in giù e che all’Ospedale non gli avrebbero controllato il capo, nonostante abbia spiegato di avere quattro bernoccoli. L’assicurato ha pure indicato che nemmeno il Dr. med. __________ gli ha controllato la testa dopo la caduta dall’albero (cfr. doc. I, III).
In tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I 811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.9. In concreto, attentamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte ritiene che il parere espresso dal Dr. med. __________ (cfr. doc. 21) sanitario che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa e secondo cui i disturbi accusati nel settembre 2007 sono da far risalire a lesioni acute dovute a una nuova caduta avvenuta il giorno del ricovero, ovvero il 10 settembre 2007-, peraltro condiviso dal neurologo della __________ di __________, Dr. med. __________ (cfr. doc. 43), possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario dare seguito a ulteriori provvedimenti probatori (sul valore di prova delle valutazioni del medico __________, cfr. sentenza del Tribunale federale U 350/06 del 20 luglio 2007 in cui l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore.").
Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF U 386/06 del 3 settembre 2007 consid. 4.1.; STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In effetti gli apprezzamenti dei Dr. med. __________ e __________ (cfr. doc. 21, 43) non contengono contraddizioni e presentano tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuta, ad una valutazione medica, piena forza probante: in particolare, i sanitari hanno espresso il loro parere in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto allo studio approfondito del dossier dell’assicurato.
A tale proposito giova rilevare che l’Alta Corte ha precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).
Il TCA ritiene, del resto, che un significato particolare vada attribuito alla circostanza che la tomografia computerizzata cerebrale effettuata il 10 settembre 2007 ha mostrato la presenza di un’emorragia subdurale temporale destra di ca. 7.5 mm di spessore massimo che per effetto massa creava una compressione dei solchi cerebrali adiacenti, un’emorragia subdurale parieto-occipitale sinistra di ca.17.5 mm di spessore massimo che creava una compressione sui solchi cerebrali adiacenti, un’emorragia subaracnoidea frontale sinistra e una frattura dell’osso temporale destro (cfr. doc. 18).
Da tale referto risulta, come affermato dai Dr. med. __________ e __________, che le lesioni accusate dall’insorgente nel mese di settembre 2007 erano acute, ossia prodotte da un evento temporalmente ravvicinato allo sviluppo delle stesse.
Non va, del resto, dimenticato che l’assicurato, il 10 settembre 2007, è stato ritrovato a terra privo di coscienza ed è stato trasportato in Ospedale dalla __________ (cfr. doc. 19).
Dal rapporto di intervento della __________ si evince quale diagnosi “Trauma cranico su caduta accedientale e abuso OH”. E’ stato pure specificato “caduto accidentalmente in una scarpata ca. 3 metri” e “picchia il capo” (cfr. doc. 30).
Questo Tribunale constata, inoltre che in relazione all’infortunio dell’ottobre 2006 e all’evento dell’aprile 2007 non risultano certificazioni mediche attestanti dolori o disturbi alla testa.
In particolare dal rapporto del 6 novembre 2006 dell’Ospedale __________ di __________, sede di __________, si evince che l’assicurato a seguito della caduta da un albero del 27 ottobre 2006 ha accusato unicamente dolori all’emitorace posteriore destro e alla spalla destra, poi confermati dagli esami radiologici che hanno posto in luce la frattura della clavicola e della V costa (cfr. doc. 6).
Anche il Dr. med. __________, all’epoca medico curante del ricorrente, pur sottolineando che per rompere la clavicola e la quinta costa superiore destra, dopo una caduta da una pianta, è anche probabile che ci sia stato un traumatismo a livello cranico, ha certificato che nei suoi appunti non risultano annotazioni riconducibili a un trauma cranico.
Per quanto attiene all’evento dell’aprile 2004, egli ha menzionato che nel relativo rapporto di degenza ospedaliera emergeva solamente la frattura delle ossa nasali (cfr. doc. 42).
La semplice probabilità di un nesso causale non è, poi, sufficiente per ammettere una relazione di causalità naturale fra un infortunio e i disturbi susseguenti oggetto di un annuncio di ricaduta. Come esposto sopra (cfr. consid. 2.4.), soltanto qualora il nesso di causalità sia provato secondo il criterio della probabilità preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni.
Al riguardo giova rilevare che il TFA in una sentenza del 12 ottobre 2005 nella causa S., U 239/02, confermando il precedente giudizio di questo Tribunale, ha stabilito che in quel caso faceva difetto il requisito della causalità naturale tra l’infortunio e il danno alla salute menzionato nell’annuncio di ricaduta, in quanto la verosimiglianza del rapporto causale fra l’evento traumatico del 1999 e le turbe dorsali notificate all’assicuratore LAINF nel 2001 andava qualificata come probabile, ma non come preponderante.
Per un altro caso analogo cfr. STFA dell’11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02, consid. 4.
In esito alle considerazioni che precedono, il TCA non ritiene dimostrato, secondo il grado della verosimiglianza preponderante caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), un legame causale sia tra i problemi accusati nel mese di settembre 2007 e l’infortunio dell’ottobre 2006 assunto dall’assicuratore LAINF, che tra gli stessi e l’evento dell’aprile 2004.
2.10. Per quanto concerne l’evento del settembre 2007 che ha richiesto l’intervento della __________, questa Corte può esimersi dall’approfondire la questione di sapere se si tratta o meno di un infortunio ai sensi dell’art. 4 LPGA o eventualmente di una lesione parificata a infortunio ex art. 9 cpv. 2 OAINF.
In effetti anche nel caso in cui la problematica lamentata dall’assicurato sia stata originata da un infortunio o sia comunque una lesione parificata, la responsabilità dell’CO 1 non potrebbe comunque essere considerata impegnata.
Giusta l’art. 3 cpv. 2 LAINF, l’assicurazione termina allo spirare del 30° giorno susseguente a quello in cui cessa il diritto almeno al semisalario.
Il Consiglio federale disciplina le rimunerazioni e i redditi sostitutivi computabili come salario, la forma ed il contenuto degli accordi di protrazione dell’assicurazione, come pure la continuazione dell’assicurazione in caso di disoccupazione
(cpv. 5).
Secondo l’art. 7 cpv. 1 OAINF, sono considerati salario ai sensi dell’articolo 3 cpv. 2 LAINF:
a. il salario determinante secondo la legislazione federale sull’AVS;
b. le indennità giornaliere dell’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, dell’assicurazione militare, dell’assicurazione per l’invalidità (AI) e le indennità giornaliere delle casse malati e delle assicurazioni private contro le malattie e contro gli infortuni, sostitutive del salario, le indennità secondo la legge federale del 25 settembre 1952 sulle indennità di perdita di guadagno nonché le prestazioni di assicurazioni maternità cantonali;
c. gli assegni familiari versati conformemente all’uso locale o professionale a titolo di assegni per i figli, di sussidi di formazione o di assegni familiari;
d. i salari su cui non è riscosso alcun contributo dell’AVS a causa dell’età dell’assicurato.
Per la fine dell’assicurazione non sono determinanti i motivi per i quali il lavoro ha preso termine (con oppure senza l’accordo del lavoratore), così come non è determinante la fine del rapporto di lavoro.
Rilevante è invece la fine del diritto al salario, anche qualora quest’ultimo venga corrisposto soltanto più tardi (cfr. DTFA 1940, p. 17, sentenza citata da A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 12).
Per stabilire la durata della copertura assicurativa non è perciò decisivo il giorno in cui l’assicurato ha effettivamente sospeso il lavoro, ma fino a quando, sulla scorta delle disposizioni legali e contrattuali, il rapporto lavorativo e il relativo diritto al salario sono di fatto perdurati (cfr. RAMI 1991 U 129, p. 265, consid. 1).
Per quanto attiene, più in particolare, gli assicurati disoccupati, l’art. 2 dell’Ordinanza sull’assicurazione contro gli infortuni dei disoccupati, prevede che:
" I disoccupati che adempiono i presupposti per il diritto all’indennità di disoccupazione (art. 8 LADI) o che riscuotono indennità di disoccupazione (art. 29 LADI) devono essere assicurati obbligatoriamente contro gli infortuni presso l’Istituto nazionale svizzero d’assicurazione contro gli infortuni (INSAI). Sono fatti salvi gli articoli 6 a 8.”
L’art. 3 dell’Ordinanza afferente all’inizio e alla fine dell’assicurazione infortuni per i disoccupati enuncia che:
" 1 L’assicurazione inizia il giorno in cui, per la prima volta, il disoccupato adempie le condizioni di cui all’articolo 8 LADI o riceve le indennità di cui all’articolo 29 LADI.
2 L’assicurazione termina il 30° giorno successivo al giorno in cui, per l’ultima volta, il disoccupato adempie le condizioni di cui all’articolo 8 LADI o ha ricevuto le indennità di cui all’articolo 29 LADI.”
2.11. In concreto RI 1 ha beneficiato di un termine quadro per la riscossione di prestazioni dell’assicurazione contro la disoccupazione dal 12 ottobre 2005 all’11 ottobre 2007 (cfr. doc. 1, 12).
Da uno scritto del 20 luglio 2007 della Cassa __________ risulta, inoltre, che l’assicurato ha esaurito il numero massimo di 400 indennità giornaliere il 13 luglio 2007 (cfr. doc. 12).
Ne consegue, in applicazione degli art. 3 cpv. 2 LAINF e 3 cpv. 2 dell’Ordinanza sull’assicurazione contro gli infortuni dei disoccupati, che l’insorgente dopo il lasso di tempo di trenta giorni a decorrere dall’estinzione del diritto all’indennità di disoccupazione, ossia dal 13 agosto 2007, era privo di copertura assicurativa, come giustamente stabilito dall’CO 1.
2.12. Alla luce di tutto quanto esposto occorre concludere che a ragione l’assicuratore LAINF resistente non ha assunto i disturbi lamentati dall’insorgente nel settembre 2007.
La decisione su opposizione impugnata deve conseguentemente essere confermata.
2.13. L’assicurato ha chiesto l’assistenza giudiziaria (cfr. doc. III).
In realtà la domanda del ricorrente di assistenza giudiziaria deve essere intesa solo come richiesta di gratuito patrocinio, visto che la procedura davanti al TCA in materia di assicurazione contro gli infortuni è per principio gratuita (cfr. art. 20 cpv. 1 LPTCA e art. 61 cpv. 1 lett. a LPGA).
Ai sensi dell’art. 61 lett. f LPGA nella procedura giudiziaria cantonale deve essere garantito il diritto di farsi patrocinare. Se le circostanze lo giustificano, il ricorrente può avere diritto al gratuito patrocinio. Tale norma di legge rispecchia sostanzialmente il tenore del vecchio art. 85 cpv. 2 lett. f LAVS, in relazione con l’art. 69 LAI, rimasto in vigore sino al 31 dicembre 2002, il quale prevedeva che l’autorità di ricorso doveva garantire il diritto di farsi patrocinare, se del caso, l’assistenza giudiziaria. L’art. 61 lett. f LPGA mantiene il principio che i presupposti del diritto alla concessione dell’assistenza giudiziaria si esaminano sulla base del diritto federale, mentre la determinazione della relativa indennità spetta al diritto cantonale (DTF 110 V 362; Kieser, ATSG Kommentar, Basilea, ad art. 61, n. 86, pag. 626).
I presupposti (cumulativi) per la concessione dell’assistenza giudiziaria – rimasti invariati rispetto al vecchio diritto (Kieser, op. cit., ad art. 61, n. 88s; SVR 2004 no. 5 pag. 17 consid. 2.1; cfr. anche STFA 7 maggio 2007 nella causa B., I 134/06, consid. 5.1) – sono in principio dati se l’istante si trova nel bisogno (cfr. anche art. 3 Legge cantonale sul patrocinio d’ufficio e sull’assistenza giudiziaria [in seguito: Lag]), se l’intervento dell’avvocato è necessario o perlomeno indicato (cfr. anche art. 14 cpv. 2 Lag) e se il processo non è palesemente privo di esito positivo (cfr. anche art. 14 cpv. 1 Lag; DTF 125 V 202 e 372 con riferimenti).
Occorre qui ricordare che il gratuito patrocinio, sia in ambito di procedura ricorsuale che amministrativa, può essere riconosciuto solo ad avvocato patentato (cfr. STF 8C_399/2007 del 23 aprile 2008; STFA 2 marzo 2005, I 447/04, consid. 4.2 citata in DTF 132 V 201 consid. 4.2 e DTF 132 V 206 consid. 5.1.4; per quanto riguarda un avvocato non impiegato presso un’organizzazione riconosciuta di utilità pubblica e non iscritto in un albo cfr. DTF 132 V 206 consid. 5.1.4 = SVR 2006 IV Nr. 50 pag. 181).
Non essendo il ricorrente patrocinato da un avvocato, il gratuito patrocinio, in casu, va negato.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. L'istanza tendente alla concessione dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio è respinta.
3. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
4. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti