Raccomandata
Incarto n. 35.2008.14 rs
Lugano 6 agosto 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Raffaella Sartoris Vacchini, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 febbraio 2008 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 22 gennaio 2008 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. Il 28 dicembre 2006 RI 1, all’epoca al beneficio dell’assicurazione contro la disoccupazione, mentre si trovava in Trentino, è scivolata sul ghiaccio, battendo la schiena (cfr. doc. 1).
L’assicurata ha riportato una contusione alla colonna lombare (cfr. doc. 1, 6).
L’CO 1 ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni.
1.2. Una RM della colonna lombare eseguita il 9 marzo 2007 ha messo in luce alterazioni degenerative interfaccettarie prevalenti L5-S1, nonché bulging discale L4-L5, senza poter escludere un possibile contatto radicolare a livello del recesso destro con L5, e L5-S1 senza chiare compressioni radicolari (cfr. doc. 16).
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 27 giugno 2007, l’CO 1 ha posto termine al versamento di prestazioni di corta durata con effetto da quel medesimo giorno, in quanto i disturbi alla colonna lombare non erano più causati dall’infortunio del dicembre 2006 (cfr. doc. 37).
1.4. RI 1, il 27 luglio 2007, ha interposto opposizione contro il provvedimento del 27 giugno 2007 (cfr. doc. 40).
Nell’ottobre 2007 RA 1, nel frattempo divenuto rappresentante dell’assicurata, ha inviato uno scritto di complemento all’opposizione (cfr. doc. 49).
Anche la Cassa malati __________ ha inoltrato opposizione cautelativa avverso la decisione menzionata (cfr. doc. 57). L’opposizione è stata, tuttavia, ritirata dalla __________ l’11 gennaio 2008, dopo esame degli atti messi a disposizione dall’CO 1 (cfr. doc. 66).
L’Istituto assicuratore resistente, dopo aver nuovamente interpellato il medico di __________ (cfr. doc. 44, 65), il 22 gennaio 2008 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. B).
1.5. Contro la decisione su opposizione l’assicurata, sempre patrocinata da RA 1, ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, richiedendo, in via principale, il ripristino del pagamento delle indennità giornaliere con effetto retroattivo al 28 giugno 2007. In via subordinata, essa ha postulato la retrocessione dell’incarto all’CO 1 per un approfondimento e una nuova decisione.
A sostegno delle proprie pretese ricorsuali l’insorgente ha addotto che l’assicuratore LAINF non ha dato seguito a quanto consigliato dal Dr. med. __________ - presso il quale è stata inviata dall’CO 1 -, ossia di esperire ulteriori e precisi accertamenti neurologici e se del caso reumatologici.
Inoltre essa ha precisato che, in assenza dei richiamati accertamenti medici, il curante le ha chiesto di sottoporsi a ulteriori esami presso l’__________, e meglio il __________ (recte: neurochirurgia). L’assicurata ha evidenziato che il capo-clinica, Dr. med. __________, che l’ha visitata, nel rapporto del 31 agosto 2007 ha indicato che, siccome non aveva mai sofferto di dolori lombari in passato, l’insorgenza di una tale sintomatologia algica immediatamente dopo l’infortunio doveva essere correlata al trauma stesso anche se i dolori sono andati configurandosi in forma di sindrome da instabilità segmentaria lombare molto probabilmente L5/S1.
Per quanto concerne il rapporto di fiducia tra medico curante, anche se specialista, e paziente menzionato dall’CO 1, l’insorgente ha rilevato, segnatamente, di non aver mai visto, né conosciuto prima della visita il capo-clinica del __________. Essa ritiene, pertanto, che il rapporto di tale medico, tendente a confermare senza indugio la presenza di un nesso causale, debba essere considerato del tutto imparziale e vincolante per l’CO 1 (cfr. doc. I).
1.6. L’CO 1, in risposta, dopo aver sottoposto la fattispecie al proprio servizio medico di __________, ha chiesto l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V; 68).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l’assicuratore LAINF resistente era legittimato a negare all’assicurata il diritto alle prestazioni a decorrere dal 27 giugno 2007.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Questi concetti sono stati ribaditi dal TFA in una sentenza del 12 gennaio 2006 nella causa D., U 187/04.
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nell’evenienza concreta emerge dalla documentazione agli atti che l’assicurata, la quale il 28 dicembre 2006 è scivolata su una lastra di ghiaccio e ha battuto la schiena (cfr. doc. 1), il 10 gennaio 2007 è stata visitata dal Dr. med. __________, spec. FMH in medicina interna.
Dal Certificato medico LAINF redatto dall’allora medico curante si evince, quale reperto locale, scoliosi della colonna lombare, dolenza e ipertono della muscolatura para-vertebrale e lombare, colonna limitata nella mobilità con la distanza di dita-piedi di 20 cm. Quale diagnosi è stato precisato che l’assicurata ha riportato un’importante contusione lombare. L’assicurata è stata dichiarata inabile al lavoro al 100% con effetto dal 28 dicembre 2006. Il medico ha specificato che probabilmente dal 5 febbraio 2007 sarebbe stata abile al 50% (cfr. doc. 6).
Il 18 gennaio 2007 è stata effettuata una RX della colonna lombare. Dal relativo referto risulta:
" Mineralizzazione nella norma. Scoliosi lombare dx-convessa. Anterolistesi di grado 1 di L5 su S1. Gli altri corpi vertebrali sono ben allineati. Non lesioni ossee focali, in particolare non fratture. Spazi discali conservati. Non segni degenerativi.
A livello del bacino non lesioni ossee focali, in particolare non fratture. Articolazioni coxofemorali e sacroiliache nella norma. Due clips metalliche nel piccolo bacino.” (Doc. 6)
Nel Rapporto intermedio del 16 febbraio 2007 allestito all’attenzione dell’CO 1 il Dr. med. __________ ha indicato che il fisioterapista ha confermato che l’assicurata si lamentava in modo insistente di dolori irradianti nella gamba sinistra. Il medico ha così proposto un esame MRI della colonna lombare per esclidere con sicurezza un’ernia discale con irritazione della radice L4 a sinistra (cfr. doc. 9).
Il 2 marzo 2007 ha avuto luogo una visita medica __________. Il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia, medico di __________ supplente, ha diagnosticato uno stato post-contusivo della colonna lombare e ha invitato il Dr. med. __________ a organizzare una RM del tratto di colonna menzionato. Infine egli ha valutato una ripresa del lavoro almeno ipotetica (l’assicurata era in disoccupazione) dal 19 marzo 2007 (cfr. doc. 13).
La MRI della colonna lombare eseguita il 9 marzo 2007 ha posto in luce :
" Alterazioni degenerative interfaccettarie prevalenti L5-S1.
Bulging discale L4-L5 prevalente a destra: non è escluso un possibile contatto radicolare a livello del recesso destro con L5. Bulging discale senza chiare compressioni radicolari. Non segni per edema post-traumatico.” (cfr. doc. 16)
Il Dr. med. __________, il 10 aprile 2007, ha osservato che l’assicurata presentava uno stato post-contusivo della colonna lombare con sospetta sciatalgia a sinistra in paziente portatrice di fenomeni degenerativi pre-esistenti all’infortunio. Egli ha consigliato di procedere con una visita neurologica per vedere se si poteva confermare la sciatalgia o meno e, se la stessa fosse stata presente, ha proposto un ulteriore controllo neurochirurgico.
Il medico di __________ supplente, inoltre, ha ritenuto l’insorgente ancora inabile nella misura del 50% e che si dovesse seriamente valutare il rapporto di causalità tra i disturbi e l’infortunio del dicembre 2006. Egli ha puntualizzato che, in effetti, radiologicamente non si erano potuti mettere in evidenza segni di una patologia di origine post-traumatica (cfr. doc.
Il 25 giugno 2007 la ricorrente è stata visitata dal Dr. med. J. __________, spec. FMH in chirurgia, medico di __________.
Dal relativo rapporto emerge che:
" (…)
L’assicurata viene trattata conservativamente con medicamenti e sedute fisioterapiche; esperita una indagine radiologica solo il 18.1.2007 e solo nel febbraio 2007 vengono descritti per la prima volta dei disturbi irradianti alla gamba sinistra, risp. solo a marzo 2007 delle irradiazioni nella zona gluteale. Degli ulteriori accertamenti come esame RM (del 9.3.2007) hanno rilevato dei segni di discopatia L4-S1 con disidratazione e protrusione discale mediana, senza interessamento radicolare. A questo si aggiungono delle anomalie come pseudo-antero-listesi L5 su S1 nonché dei segni di spondilartrosi L2 fino a S1, anche con delle alterazioni cistiche. Il tutto potrebbe deporre per una lieve instabilità segmentale L5-S1, comunque patologia che non spiega per niente la sintomatologia pseudo-radicolare a sinistra, addirittura con deficit sensitivo (non motorio) di vari segmenti non congiunti (L3, L5, S1) a sinistra nonché L4 a destra. Tali disturbi non sono inquadrabili né in un contesto neuro-anatomico né oggettivabili. Pure la loro intensità è incostante e la loro insorgenza non coincidente con l’infortunio del 2006.
Anche il fatto che l’assicurata appena un 15 giorni fa ha lamentato un nuovo “bloccaggio” depone per un’affezione lombo-vertebrale e non radicolare. Indipendentemente dalla questione di causalità (disturbi pseudo-radicolari/sensitivi non in relazione con l’infortunio del 2006), la funzione complessiva della schiena è molto soddisfacente, in modo che la signora RI 1 deve essere considerata nuovamente abile al lavoro, per le sue primitive mansioni di impiegata di commercio nella misura del 100%, entro il 27.6.2007.
Per quanto riguarda le conseguenze dell’infortunio del 28.12.2006, l’assicurata non necessita delle ulteriori cure specifiche né dei controlli medici (causalità esaurita).
La CO 1 è tuttavia d’accordo di portare a termine il ciclo fisioterapico in corso.” (doc. 34)
Il Dr. med. __________, il 20 agosto 2007, ha poi, in particolare, sottolineato che l’assicurata ha accusato la prima volta dei disturbi irradianti alla gamba sinistra nel febbraio 2007 e che tale lasso di tempo (tra il sinistro del dicembre 2006 e il febbraio 2007), in assenza di una lesione strutturale traumatica, esclude una qualsiasi relazione causale con l’infortunio del dicembre 2006. Per quanto riguarda l’affermazione della ricorrente secondo cui prima del 28 dicembre 2006 avrebbe condotto sempre una vita normale, il medico di __________ ha rilevato che il principio “post hoc ergo propter hoc” non solo non è applicabile nell’ambito della scienza medica, ma nel caso specifico del dicembre 2006, nemmeno da discutere, vista la tardiva manifestazione della sintomatologia pseudo-radicolare (cfr. doc. 44).
L’assicurata, il 30 agosto 2007, è stata valutata dal profilo neurochirurgico dal Dr. med. __________, capo-clinica del __________ presso l’Ospedale __________ di __________.
Lo specialista ha osservato:
" (…)
Allo stato attuale persistono dei dolori al passaggio lombo-sacrale con irradiazione alla superficie anteriore della coscia sin. e alla superficie laterale della gamba a sin. oltre che al gluteo. I disturbi sono sopportabili in clinostatismo, mentre sono esacerbati dalla posizione seduta e al mantenimento dell’ortostatismo, per quanto la marcia comporti un certo sollievo. I dolori aumentano inoltre al colpo di tosse e dopo strarnuto.
Una Rx standard della colonna lombo-sacrale di gennaio 2007 mostra una modica scoliosi sin. convessa (non si esclude una componente algica) e non si rivelano fratture.
All’esame obiettivo riscontriamo una marcia corretta; la prova di Lasègue è pos. a 50° (variante diretta) a sin.; non rileviamo deficit di forza agli arti inferiori, è presente un’ipoestesia tattile lieve principalmente nei dermatomeri distalmente di L5 e S1 a sin.
Una risonanza magnetica di marzo 2007 non mette in evidenza compressioni sacco-radicolari a livello lombare; da segnalare un’incipiente degenerazione discale in L4/L5 e L5/S1 dove un modico bulging potrebbe essere implicato in un lieve conflitto disco-radicolare, in particolare a quest’ultimo livello.
Pensiamo sia molto chiaro il fatto che in una paziente che in passato non aveva mai sofferto di dolori lombari, l’insorgenza di una tale sintomatologia algica immediatamente dopo l’evento traumatico, debba essere correlata al trauma stesso anche se i dolori sono andati configurandosi in forma di sindrome da instabilità segmentaria lombare molto probabilmente L5/S1. (…)” (Doc. 49 allegato B)
Il Dr. med. __________, il 14 gennaio 2008, ha puntualizzato che tutte le loro valutazioni si basano su un esame clinico e indagini strumentali (radiologiche, spineoco-tomografiche), per cui da un profilo medico non occorrono dei nuovi accertamenti per convalidare ulteriormente la causalità (cfr. doc. 65).
Il 19 marzo 2008 il Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia, della Divisione medica dell’CO 1 di __________, ha indicato che:
" Dabei sei die Versicherte auf Eis ausgerutscht und habe sich den Rücken angeschlagen. Ein Arzt wurde aber erst am 10.01.2007 aufgesucht. Ausser Muskelverspannungen lumbal konnte dabei nichts Pathologisches festgestellt werden, insbesondere keine neurologischen Ausfälle. Die Diagnose einer Kontusion sollte man medizinisch nur stellen, wenn äusserlich Prellmarken nachweisbar sind, was hier nicht der Fall war. So handelt es sich bloss um eine Hypothese zum Unfallhergang aufgrund nachträglicher Angaben. Auch radiologisch fand sich keine traumatische Läsion. Im MRI vom 09.03.2007 zeigten sich ebenfalls nur vorbestehende degenerative Veränderungen, speziell an den Fazettengelenken lumbal, jedoch ohne posttraumatisches Oedem. Auch Diskushernien liegen keine vor, lediglich ein physiologisches „Bulging“ (Protrusionen) del Bandscheiben L4-S1 ohne Neurokompression. Die sekundären pseudoradikulären Ausstrahlungen in das linke Beine werden dadurch einduetig nicht erklärt, ganz abgesehen von der fehlende Unfallkausalität (grosse zeitliche Latenz).
Das Fehlen neurologischer Ausfälle hat auch der Neurochirurge Dr. __________ am 31.08.2007 bestätigt. Entsprechend besteht auch keine Operations-Inidkation. Im Uebrigen macht dieser Arzt eine rein zeitliche Kausalattribution „post hoc“. Zudem hat die CO 1 diesen Fall ja grundsätzlich anerkannt und bis 27.06.2007 Leistungen bezahlt. Für eine richtunggebende Verschlimmerung des Vorzustandes gibt es jedoch keine objektiven Anhaltspunkte. Auch die postulierte Instabilität L5/S1 bei Anterolisthesis I° hat strukturell nichts mit dem Unfall zu tun. Spätestens nach 6 Monaten musste deshalb praxisgemäss wieder von einem „Status quo sine“ ausgegangen werden. Hinweis auf den fundierten kreisärztlichen Untersuchungsbericht vom 25.06.2007. Darauf kann und muss weiterhin abgestellt werden.“ (Doc. 68)
2.7. L’CO 1 ha negato la propria responsabilità relativamente alla problematica alla schiena dell’assicurata a fare tempo dal 27 giugno 2007, poiché fondandosi sulle valutazioni del medico di __________, Dr. med. __________, ha ritenuto che i disturbi non fossero più in relazione di casualità naturale con l’infortunio del dicembre 2006 (cfr. doc. B, 37, 34, 44).
La ricorrente, dal canto suo, sostiene, sulla base dell’attestazione del Dr. med. __________, che i problemi da lei accusati a livello lombare debbano essere assunti dall’assicuratore resistente, semmai dopo un approfondimento complementare del caso (cfr. doc. I).
In tale contesto va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
L’Alta Corte ha, peraltro, precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
E’ infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA del 31 gennaio 2005 nella causa M., I 811/03, consid. 5 in fine; STFA dell’8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.8. In concreto, attentamente esaminati gli atti di causa e tutto ben considerato, questa Corte ritiene che il parere espresso sia nel giugno 2007 che nell’agosto 2007 dal Dr. med. __________ (cfr. doc. 34, 44), sanitario che vanta un’ampia esperienza in materia di medicina infortunistica e assicurativa e secondo cui i disturbi alla colonna lombare e alla gamba sinistra lamentati dall’assicurata, non essendo stata documentata alcuna lesione strutturale traumatica, non erano più, a partire dal 27 giugno 2007, in nesso di causalità naturale con il sinistro del dicembre 2006, possa validamente costituire da supporto probatorio al presente giudizio, senza che si riveli necessario dare seguito a ulteriori provvedimenti probatori, ossia ad accertamenti medici complementari, come invece richiesto dall’insorgente nell’atto ricorsuale (sul valore di prova delle valutazioni del medico di __________, cfr. sentenza del Tribunale federale U 350/06 del 20 luglio 2007 in cui l'Alta Corte ha ricordato che "nell'ambito del libero apprezzamento delle prove è in linea di principio consentito che l'amministrazione e il giudice delle assicurazioni sociali si fondino esclusivamente su basi di giudizio interne all'istituto assicuratore.").
Al riguardo, va ricordato che, per costante giurisprudenza, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato (valutazione anticipata delle prove), si rinuncerà ad assumere altre prove (cfr. STF U 386/06 del 3 settembre 2007 consid. 4.1.; STFA dell'11 dicembre 2003 nella causa R., U 239/02; STFA del 31 gennaio 2003 nella causa V., H 5/02; STFA del 5 marzo 2003 nella causa G., H 411/01; SVR 2003 IV Nr. 1 p. 1; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 102/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa D.SA, H 299/99; RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 nella causa B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re O.; STFA del 13 maggio 1991 nella causa A.; STCA del 25 novembre 1991 nella causa M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., p. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117), senza che ciò costituisca una lesione del diritto di essere sentito sancito dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata).
In effetti l’apprezzamento del Dr. med. __________ (cfr. doc. 15, 27) non contiene contraddizioni e presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad una valutazione medica, piena forza probante: in particolare, il sanitario ha espresso il suo parere in modo chiaro, motivato e convincente, dopo aver proceduto allo studio approfondito del dossier dell’assicurata, alla visita di quest’ultima, nonché all’esame dei referti radiologici.
La conclusione a cui è pervenuto il medico di __________ - condivisa dal Dr. med. __________, della divisione medica dell’CO 1 di __________ (cfr. doc. 68) - è del resto conforme alla dottrina medica dominante, secondo la quale, dopo traumi quali contusioni o distorsioni alla colonna vertebrale, lo stato anteriore del rachide può, di regola, considerarsi ristabilito trascorsi alcuni mesi (3-4 mesi in caso di trauma alla regione lombare e 6-9 mesi, al massimo un anno, in presenza di preesistenti alterazioni degenerative, cfr. STFA U 250/06 del 17 luglio 2007, consid. 4.2) a contare dall'evento traumatico, come se l'infortunio non fosse mai sopraggiunto (status quo sine) (cfr. Bär/Kiener, Traumatismes vertébraux, in Informations médicales N. 67/décembre 1994, p. 45ss., contributo in cui viene illustrata, con dovizia di riferimenti, la posizione della dottrina medica dominante in materia appunto di traumi vertebrali).
Questa tesi dottrinale è stata peraltro recepita dalla giurisprudenza federale (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 45ss.; STFA del 28 maggio 2004 nella causa A., U 122/02, consid. 4.2.1, del 31 dicembre 1997 nella causa L. consid. 4c, U 125/97 e del 4 settembre 1995 nella causa M. consid. 4a; cfr., inoltre, STFA del 6 giugno 1997 nella causa C., U 131/96, in cui il TFA, riferendosi alla sentenza non pubblicata del 3 aprile 1995 nella causa O., U 194/94, ha esplicitamente ribadito che il genere di trauma riportato dall'assicurato - si trattava di una contusione/distorsione del rachide lombare causata da una caduta, in presenza di lesioni degenerative al passaggio lombo-sacrale - cessa di produrre i propri effetti trascorsi alcuni mesi dal giorno dell'infortunio; cfr., pure, E. Morscher, Schäden des Stütz- und Bewegungsapparates nach Unfällen: Wirbelsäule, in Versicherungsmedizin, Hrsg. E. Baur, U. Nigst, Berna 1973; 3. Auflage 1985).
Un aggravamento significativo e quindi duraturo di un'affezione degenerativa preesistente alla colonna vertebrale in seguito ad un infortunio è dimostrato soltanto quando l'indagine radiologica mette in evidenza una compressione improvvisa delle vertebre nonché la comparsa o il peggioramento di lesioni successivamente ad un trauma (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46s.).
Al riguardo, è inoltre utile segnalare che, in una sentenza del 18 settembre 2002 nella causa H., U 60/02, il TFA ha stabilito che, nell'ambito dell'apprezzamento delle prove fondato sul criterio della verosimiglianza preponderante, possono essere presi in considerazione dei principi basati sull'esperienza medica, a condizione che essi riflettano l'opinione dominante.
Sempre secondo l’Alta Corte, ciò deve valere in particolare per la dimostrazione del raggiungimento dello status quo sine:
" Im Rahmen des Wahrscheinlichkeitsbeweises können durchaus medizinische Erfahrungssätze berücksichtigt werden, sofern sie der herrschenden Lehrmeinung entsprechen (vgl. BGE 126 V 189 Erw. 4c; RKUV 2000 Nr. U 363 S. 46 Erw. 3a). Dies hat insbesondere für den Nachweis des Status quo sine zu gelten, bei dem es sich um einen hypothetischen Zustand handelt, welcher sich häufig nur mit Erfahrungswerten bestimmen lässt. Dass es sich bei der zitierten Literatur um eine Publikation von SUVA-Ärzten handelt, steht einer Berücksichtigung nicht entgegen, zumal es sich im Wesentlichen um eine Zusammenstellung wissenschaftlicher Erkenntnisse und Lehrmeinungen handelt."
(cfr. STFA citata, consid. n. 2.2)
Nella concreta evenienza risulta sufficientemente dimostrato che quelle poste in luce, in particolare, dall'esame di risonanza magnetica del rachide lombare del 9 marzo 2007 (doc. 16), sono delle alterazioni degenerative preesistenti all'evento infortunistico del dicembre 2006, così come riconosciuto dal medico di __________ Dr. __________ (cfr. doc. 34), dal medico di __________ supplente, Dr. med. __________ (cfr. doc. 25) e dal Dr. med. __________ (cfr. doc. 68).
Quanto affermato dal Dr. med. __________, neurochirurgo non è, d’altronde, tale da inficiare la valutazione del Dr. med. __________.
Lo specialista consultato dall’assicurata ha, in effetti, unicamente indicato che visto che la paziente in passato non aveva mai sofferto di dolori lombari, l’insorgenza della sintomatologia algica immediatamente dopo l’evento traumatico deve essere correlata al trauma stesso (cfr. doc. 49 allegato B).
Al riguardo giova segnalare che la regola "post hoc, ergo propter hoc" (dopo questo, dunque a causa di questo) non ha valenza scientifica, contrariamente a quanto sostiene l’assicurata (cfr. doc. I).
La giurisprudenza del TFA ha, in effetti, stabilito, al riguardo, che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza (DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; STFA 3.4.1997 in re V. inedita; Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Friborgo 1998, p. 30, nota 96; A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 1995, p. 41).
E’ utile, infine, sottolineare che il Dr. med. __________, che è stato il medico curante dell’insorgente fino al 26 marzo 2007 (cfr. doc. 21), già il 16 marzo 2007, in uno scritto indirizzato al Dr. med. __________, aveva posto il seguente quesito:
" (…) Lei pensa che i dolori lamentati dalla paziente che irradiano nella gamba sinistra e ora anche verso la natica destra possono esser ancora di origine post-traumatica a quasi 3 mesi dall’infortunio o che piuttosto l’infortunio abbia attivato delle vecchio alterazioni degenerative (artrosi interfaccettarie) e dolori persistenti non più a carico della CO 1 ma piuttosto a carico della Cassa Malati?” (Doc. 18).
2.9. In esito alle considerazioni che precedono, il TCA ritiene, dunque, dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi denunciati dall’insorgente non costituivano più, trascorsi sei mesi dal sinistro del 28 dicembre 2006, una conseguenza naturale di quest’ultimo, ma che essi erano da attribuire al cosiddetto status quo sine (cfr. consid. 2.4.).
A ragione, pertanto, l’CO 1 non ha più assunto, a fare tempo dal 27 giugno 2007, la problematica lamentata dalla ricorrente.
Ne discende che la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti