Raccomandata
Incarto n. 35.2007.88 mm
Lugano 21 febbraio 2008
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 7 settembre 2007 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 luglio 2007 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 11 ottobre 2006, RI 1 – dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di addetta alla piegatura di capi di abbigliamento e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, è caduta da una sedia e ha riportato la frattura del radio distale e del processo stiloide ulnare del polso destro (cfr. doc. 1 e 5).
Il decorso post-infortunistico è stato complicato dall’insorgenza di un’algodistrofia di Sudeck che ha interessato tutto il braccio destro, con capsulite retrattile alla spalla destra (cfr., ad esempio, doc. 23, p. 2).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, l’CO 1, con decisione formale del 10 maggio 2007, ha dichiarato l’assicurata totalmente abile al lavoro con effetto immediato (doc. 43).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurata (doc. 46), l’amministrazione, in data 24 luglio 2007, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 57).
1.3. Con tempestivo ricorso del 7 settembre 2007, RI 1, patrocinata dal Patronato RA 1, ha chiesto che l’assicuratore convenuto venga condannato a riconoscerle ulteriori indennità giornaliere dopo il 9 maggio 2007, facendo riferimento alle certificazioni dei propri medici curanti, i dottori __________ e __________ (doc. I).
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato l’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5. In corso di causa, questa Corte ha interpellato il chirurgo della mano, dott. __________, il quale è stato invitato a pronunciarsi di nuovo sulla capacità lavorativa dell’assicurata, tenuto conto delle informazioni fornite dal datore di lavoro a proposito delle mansioni che quest’ultima era chiamata a svolgere (doc. V).
La sua risposta è datata 28 novembre 2007 (doc. VI).
L’Istituto assicuratore ha preso posizione il 19 dicembre 2007 (doc. VIII), mentre l’insorgente è rimasta silente.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999).
Nel merito
2.2. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a dichiarare l’assicurata totalmente abile al lavoro a far tempo dal 10 maggio 2007, oppure no.
Secondo l'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa é da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 91).
2.3. Dalle tavole processuali emerge che l’amministrazione ha preso la decisione di dichiarare RI 1 abile al lavoro in misura completa a decorrere dal 10 maggio 2007, facendo capo alla valutazione del proprio medico di __________, dott. __________, spec. FMH in chirurgia.
In effetti, in occasione della visita fiduciaria di controllo dell’8 maggio 2007, il dott. __________, refertato, citiamo: “… un deficit di estensione di 25°, risp. 20° alla duzione radiale del polso destro. A questo si aggiunge una diminuzione dell’abduzione alla spalla destra di 40°, risp. deficit di rotazione complessiva di 25°. La forza bruta alla mano destra ridotta nella misura del 50%, risp. alla presa di pinza (pollice-indice) nella misura di 1/3. È pure incompleta la pronazione dell’avambraccio destro (deficit nella misura di 20°.”, ha dichiarato l’insorgente completamente abile al lavoro a far tempo dal 10 maggio 2007, tenuto conto delle, citiamo: “… leggere mansioni a cui è adibita …” (doc. 42, p. 4).
Circa l’ulteriore procedere terapeutico, il medico di __________ ha ritenuto indicata l’esecuzione di ulteriori cicli di fisio- e ergoterapia (uno ciascuno), e, successivamente, di un ciclo di fisioterapia limitato alla spalla destra (doc. 42, p. 4).
In sede di opposizione, l’assicurata ha prodotto un certificato del proprio medico curante, dott. __________, spec. FMH in medicina interna, il quale, in occasione della consultazione del 15 maggio 2007, ha attestato una piena inabilità lavorativa, riferendo che un tentativo di ripresa dell’attività lavorativa non era stato coronato da successo, visto che la ricorrente, dopo appena 30 minuti, aveva accusato forti dolori alla mano e polso destro con irradiazione alla spalla (allegato al doc. 46).
In data 4 luglio 2007 ha avuto luogo un consulto specialistico presso il dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, che già aveva avuto modo di visitare l’assicurata nel corso del mese di marzo 2007 (cfr. doc. 29).
Dal relativo referto risulta che il sanitario appena citato ha riscontrato una situazione nettamente migliore rispetto al passato, tuttavia non tale da consentire all’insorgente di lavorare in misura completa. In particolare, oltre a una diminuita mobilità a livello della spalla, del polso e delle metacarpo-falangee, il dott. __________ ha sottolineato che, radiologicamente, la struttura ossea della mano destra presentava ancora un’atrofia, espressione di un’algodistrofia in fase di risoluzione.
Egli ha quindi dichiarato RI 1 abile in misura del 50% a contare dal 2 agosto 2007 e ha disposto un approfondimento diagnostico da parte di un neurologo, visto il sospetto di sindrome del tunnel carpale (doc. 53).
L’11 luglio 2007, l’assicurata è stata sottoposta a ENG da parte del dott. __________, spec. FMH in neurologia, esame risultato nella norma (doc. 54).
Con apprezzamento del 17 luglio 2007, il dott. __________ si è riconfermato nella propria valutazione della capacità lavorativa dell’assicurata.
Dopo avere sostenuto che, in occasione della visita di controllo, egli non aveva riscontrato “fattori residuali invalidanti algodistrofici, neppure un residuale quadro radiologico micro-maculare, …”, il medico di __________ ha rimproverato al dott. __________ di non avere considerato il tipo di mansioni professionali, né sottoposto la ricorrente a esami pratici (doc. 55).
In data 18 luglio 2007, l’insorgente è stata di nuovo visitata dal chirurgo della mano dott. __________, il quale, preso atto delle risultanze dell’ENG, ha addebitato i disturbi ai residui dell’algodistrofia e ha quindi ulteriormente dichiarato RI 1 abile al 50% a partire dal 2 agosto 2007 (doc. 56).
Il dott. __________ ha confermato ancora il proprio parere circa la capacità lavorativa dell’assicurata con il referto del 18 agosto 2007, in cui egli ha rilevato che, citiamo: “l’algodistrofia è ben visibile dalle radiografie da me fatte e il residuo è visibile anche su quelle del 04.07.07.” (doc. 60).
In corso di causa, il TCA si è rivolto al dott. __________ nei termini seguenti:
" Con referto del 5 luglio 2007, “considerati i disturbi di carattere residuale dopo algodistrofia e considerata la probabilità di una sindrome del tunnel carpale”, lei ha dichiarato l’assicurata abile al lavoro in misura massima del 50% a far tempo dal 2 agosto 2007.
In occasione della consultazione del 18 luglio 2007, dopo avere preso atto dell’esito negativo dell’ENG dei nervi mediano e ulnare a livello del polso destro ed avere imputato i disturbi accusati dalla signora RI 1 a dei residui dell’algodistrofia, lei ha confermato l’esistenza di una capacità lavorativa del 50%.
Da parte sua, l’assicuratore LAINF ha ritenuto l’assicurata abile al lavoro in misura completa già a decorrere dal 10 maggio 2007, tenuto conto, in particolare, del tipo di mansioni che essa era chiamata a compiere nell’ambito della sua attività professionale.
CO 1CO 1 12, contenente le indicazioni che erano state a suo tempo fornite dal datore di lavoro a proposito del genere di attività esercitata da RI 1, e le chiedo se conferma la sua valutazione della capacità lavorativa oppure no.
Voglia, in ogni caso, motivare la sua risposta.”
(doc. V)
Questa la sua risposta del 28 novembre 2007:
" Al IV. paragrafo della prima pagina mi chiede se confermo la valutazione della capacità lavorativa espressa nelle lettere con il Dr. __________ rispettivamente con l’Assicurazione CO 1.
Al 05.07.07 ritenevo che la paziente potesse iniziare a lavorare il 02.08.07 al 50%. Sono convinto che la decisione sia giusta poiché si tratta di una ripresa del lavoro a distanza di 5 mesi dopo frattura del radio a destra, la grave algodistrofia con alterazioni alle articolazioni metacarpo-falangee 2, 3, 4e5a destra e una capsulite della spalla destra.”
(doc. VI)
2.4. Secondo la giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali è tenuto a vagliare oggettivamente tutti i mezzi di prova, a prescindere dalla loro provenienza, ed a decidere se la documentazione a disposizione permette di rendere un giudizio corretto sull'oggetto della lite. Qualora i referti medici fossero contradditori fra loro, non gli è consentito di liquidare il caso senza valutare l'insieme delle prove e senza indicare le ragioni per le quali si fonda su un parere piuttosto che su un altro (DTF 125 V 352). Determinante è, del resto, che il rapporto sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
Agli atti figurano, da un canto, i referti dei dott. __________ e __________, che hanno entrambi avuto in loro cura l’assicurata, seppure in veste diversa e, d'altro canto, i rapporti del dott. __________, medico fiduciario dell’amministrazione.
Di principio, le loro certificazioni possono essere prese in considerazione nell'ambito di una valutazione globale delle prove. In effetti, come visto, secondo la giurisprudenza federale, per decidere a proposito del valore probante di un mezzo di prova, determinante è il suo contenuto, piuttosto che la sua provenienza.
Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale ritiene che, pur tenendo presente che alle certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - va riconosciuto un valore di prova limitato, e ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. = AJP 1/2002, p. 83; DTF 125 V 353 consid. 3b/cc), l'opinione espressa dal dott. Rigoni, specialista proprio nella materia che qui interessa (chirurgia della mano), risulti più convincente rispetto a quella sostenuta dal sanitario interpellato dall’CO 1.
Il TCA osserva che il dott. __________ ha imputato la sintomatologia denunciata dall’insorgente ai postumi residuali di un’algodistrofia di Sudeck (o Sindrome dolorosa regionale complessa [CRPS]), insorta nel decorso post-infortunistico e che ha interessato il braccio destro sino alla spalla (cfr. doc. 53: “esiti da algodistrofia con deficit di movimento al polso e alle articolazioni metacarpo-falangee 2, 3, 4 e 5 a destra” e doc. 56: “Come hai potuto costatare l’elettroneurografia del nervo mediano e del nervo ulnare al polso a destra è rimasta negativa. I disturbi sono quindi da accreditare ai residui dell’algodistrofia.” – il corsivo è del redattore).
Da parte sua, il dott. __________ ha invece rilevato che, già in occasione della visita dell’8 maggio 2007, egli non aveva potuto, citiamo: “… individuare fattori residuali invalidanti algodistrofici, neppure un residuale quadro radiologico micro-maculare, sapendo che una minima osteopenia può persistere ancora a lungo, dopo la risoluzione clinica di una CRPS I.”, ritenendo peraltro possibile che, in ragione di una carente compliance, citiamo: “… l’assicurata lasci l’impressione di una funzione insufficiente, ciò che non fa stato dal lato oggettivo.” (doc. 55).
A proposito del parere espresso dal medico di __________, va sottolineato che, con rapporto del 26 aprile 2007, l’ergoterapista __________, che ha seguito la ricorrente sin dall’inizio del mese di gennaio 2007 in ragione di tre sedute/settimana, ha riferito di una diminuzione progressiva (ma non di una scomparsa) dei segni di CRPS (meno alterazioni della sudorazione, della crescita pilifera e del trofismo), ma pure della persistenza di importanti dolori alla mobilizzazione, attiva e passiva, di spalla e polso. Inoltre, essa ha fatto stato di una graduale ripresa funzionale con tuttavia un affaticamento veloce con apparizione di dolori e compensazione di tutto il braccio destro già dopo 10-15 minuti di terapia (doc. 41; delle indicazioni analoghe si ritrovano peraltro nel rapporto 20 aprile 2007 della __________ di __________, dove l’assicurata ha soggiornato, su base semi-stazionaria, nel periodo 20 marzo-10 aprile 2007 – doc. 36).
In data 7 maggio 2007 - dunque il giorno precedente quello della visita fiduciaria di controllo -, i medici dell’Ospedale __________ di __________ hanno refertato, citiamo: “… un lento ma graduale miglioramento clinico, progressione della mobilità e regressione dei segni di CRPS, anche se persistono ancora deficit nella mobilità da impedire ripresa lavorativa …”, nonché, all’esame radiologico, una, citiamo: “evidente demineralizzazione” (doc. 40 – il corsivo è del redattore; si veda il doc. 42, p. 3, in cui il dott. __________ ha invece escluso la presenza di una demineralizzazione dell’osso).
Secondo questo Tribunale, dall’esame della restante documentazione all’inserto sono emersi elementi tali da far dubitare della fondatezza dell’apprezzamento del dott. __________.
Questi stessi elementi avvalorano, per contro, quello enunciato dal dott. __________, il quale, ancora nel mese di luglio 2007, aveva riscontrato la presenza di segni residui della nota sindrome algodistrofica, a cui ricondurre i disturbi accusati dall’assicurata (cfr. doc. 53 e 60).
Lo stesso chirurgo della mano, appositamente interpellato dal TCA, ha altresì confermato la propria valutazione della capacità lavorativa, anche dopo avere preso conoscenza del genere di mansioni che RI 1 era chiamata a svolgere presso il suo ex datore di lavoro (doc. V e VI).
In esito alla considerazioni che precedono, il TCA reputa dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che dopo il 9 maggio 2007 l’assicurata era ulteriormente inabile al lavoro in misura completa.
Secondo una costante giurisprudenza federale, la data di emanazione della decisione impugnata segna il limite temporale del potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (cfr. DTF 130 V 140 e 129 V 4).
In base al contenuto delle certificazioni del dott. __________, RI 1 va ritenuta totalmente inabile sino al 24 luglio 2007 (data determinante in cui è stata emessa la decisione su opposizione) e, perciò, posta al beneficio delle indennità giornaliere corrispondenti.
Per il periodo posteriore alla data di emanazione della decisione su opposizione, compete invece all’amministrazione determinarsi in merito alla capacità lavorativa della ricorrente, tanto più che dall’incarto non emerge indicazione alcuna circa quella che è stata l’evoluzione dopo il 2 agosto 2007.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è accolto.
§ La decisione su opposizione del 24 luglio 2007 è annullata.
§§ L’CO 1 è condannato a versare all’assicurata indennità giornaliere corrispondenti a un’incapacità lavorativa totale per il periodo 10 maggio-24 luglio 2007.
§§§ Gli atti sono rinviati all'amministrazione per fissare l'entità dell'indennità giornaliera dal 25 luglio 2007.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
L’CO 1 corrisponderà all’assicurata l’importo di fr. 300 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti