Raccomandata
Incarto n. 35.2006.99 mm/ll
Lugano 21 maggio 2007
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 13 dicembre 2006 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 settembre 2006 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2 in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 31 maggio 2005, RI 1 – dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di operaio e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 -, è scivolato ed è caduto da una scala interna che stava pulendo.
A causa di questo sinistro, egli ha riportato, secondo il certificato 20 giugno 2005 del dott. __________, una contusione cervicale a destra e una distorsione del ginocchio destro (doc. 5).
Accertamenti successivamente disposti hanno evidenziato l’esistenza di una lesione del legamento crociato anteriore del ginocchio destro (doc. 27).
In occasione della degenza presso l’Ospedale __________ di __________ (23 dicembre 2005-12 gennaio 2006), è stata posta pure la diagnosi di trauma cranico verosimilmente minore (doc. 37).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Nel prosieguo, è stata posta l’indicazione per un intervento chirurgico al ginocchio destro (cfr. doc. 23), intervento che non è finalmente stato eseguito a causa dell’insorgenza di una problematica psichica (doc. 35 e 36).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 25 agosto 2006, l’CO 1, tenuto conto dei soli postumi residuali del sinistro del maggio 2005, ha posto termine al diritto alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° ottobre 2006.
D’altro canto, esso ha negato che le sequele infortunistiche diano diritto a una rendita di invalidità, rispettivamente, a un’indennità per menomazione all’integrità (doc. 101).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 105), l’amministrazione, in data 28 settembre 2006, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 107).
1.4. Con tempestivo ricorso del 13 dicembre 2006, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto il rinvio della causa all’CO 1 affinché, citiamo: “… abbia a determinare, nel senso dei considerandi, il grado di incapacità lavorativa (…). e proporre in tal senso l’adeguamento delle prestazioni erogate in relazione all’infortunio del 31 maggio 2005, che vengono ripristinate fino a nuova decisione”, argomentando in particolare che:
" (…)
Ad 1./
Già si è detto che nulla agli atti permette di escludere che l'assicurato soffra (anche) di patologie organiche necessitanti cure e/o comportanti una inabilità lavorativa (e neppure di affermare il contrario). Tant'è che, contrariamente all'opinione categorica espressa dal Dr. __________ di cui si è riferito sopra, il Dr. __________, nel suo referto peritale del 10 maggio 2006, appare molto più possibilista e si limita ad affermare che "le prove di equilibrio e di coordinazione vengono eseguite in modo leggermente patologico, senza che si possa concludere necessariamente ad una patologia di tipo organico." (n.b.: per quanto non specificato altrimenti, le sottolineature nelle citazioni sono opera del redattore). Dr. __________ che conclude, nel suo referto 1. giugno 2006, segnalando come il fatto che i sintomi siano di pertinenza psichiatrica e non neurologica sia, più che un fatto medico certo, solo un'impressione !
Tuttavia, è evidente che l'impostazione della problematica dal punto di vista psichico non può prescindere da accertamenti medici specifici che permettano di acclarare tale situazione, ovvero di escludere che vi siano patologie organiche. Tale onere della prova spetta evidentemente all'istituto assicurativo.
(...)
ad b)
Ammessa la necessità di dimostrare il nesso di causalità adeguata tra l'evento infortunistico e le conseguenze psicofisiche riportate dall'assicurato. Sull'adempimento dei criteri elaborati dal TFA nel caso concreto si ritornerà nei punti seguenti. Di particolare rilievo è, come si vedrà, la classificazione dell'infortunio secondo il criterio di intensità (da eseguire in base alla dinamica oggettiva dei fatti).
La CO 1 ha definito l'infortunio "al massimo di media gravità e non particolarmente impressionante". La dinamica (caduta da una scala, con struttura portante in acciaio, da un altezza di circa tre metri, rotolando lungo i gradini di legno, cfr. documentazione fotografica doc. B) depone infatti per un sinistro di media gravità. Questa categoria intermedia viene però ulteriormente suddivisa in tre sottogruppi: medio-gravi, medi propriamente detti e medio-leggeri. Nella decisione impugnata, la CO 1 (cfr. infra, ad 4.) classifica l'evento nella categoria intermedia, partendo tuttavia, come si vedrà, da un presupposto erroneo.
Ad 3./
Pacifica e di grande rilevanza nella valutazione della fattispecie è la "reazione ansioso-depressiva grave in sindrome da disadattamento" diagnosticata dalla Dott.ssa __________. Pure incontestato è il "crollo narcisistico in seguito all'infortunio" che l'assicurato ha avuto sul finire del soggiorno a __________ ed evidenziato dai medici.
Si ribadisce infine che, come verrà evidenziato e sostanziato ulteriormente qui di seguito, l'assicurato soffre di una forma sufficientemente pronunciata di PTSD. Ne sia comunque prova che lo stesso dott. __________ (peraltro psichiatra consulente della stessa CO 1) ritiene "possibile" la "causalità tra l'infortunio e il grave quadro depressivo". Che il quadro clinico sia da considerare tale (cioè quale "episodio depressivo grave") si evince anche dalla relazione medica del Dr. __________ del 18.01.2006, sempre riferita al soggiorno di __________.
Sulla gravità della situazione medico-clinica convengono perlatro anche i dott. __________ e __________.
D'altro canto, appare più che comprensibile (e ci mancava altro...!) che il ricorrente fosse infelice dopo il licenziamento...(!): ciò non ha tuttavia che una rilevanza minima sul nesso di causalità naturale tra l'evento infortunistico e i postumi ora lamentati, non essendo di intensità tale da avere un effetto interruttivo ma soltanto (e semmai in misura minima) concomitante.
Ad 4./
Già si è detto che la classificazione operata dalla CO 1 dell'infortunio (categoria intermedia) parte dall'errato presupposto che il trauma cranico sia "verosimilmente minore". Orbene, a prescindere dal fatto che il signor RI 1 ritiene soggettivamente di aver riportato un trauma cranico importante (la testa l'ha picchiata lui...) e contesta pertanto recisamente tale affermazione, la CO 1 si basa unicamente su analoga supposizione ("verosimilmente") riportata nel già citato referto del 18 gennaio 2006 allestito dal Dr. __________: agli atti non vi è tuttavia alcun riscontro medico, peritale o altro, atto a sostanziare questa valutazione.
Di conseguenza, l'entità del trauma cranico apparendo rilevante nella classificazione oggettiva dell'evento infortunistico, la decisione impugnata deve essere annullata, affinché si proceda; da parte della CO 1, ad ulteriori approfondimenti su tale aspetto.
Se è vero che l'infortunio non è stato accompagnato da circostanze particolarmente drammatiche o particolarmente spettacolari, non si può tuttavia da ciò desumere che, secondo esperienza (di chi ?), l'assicurato non abbia potuto riportare lesioni atte a determinare disturbi psichici. Infatti, se è vero che simili cadute possono avere a volte esito anche mortale e che nel caso concreto il signor RI 1 ha riportato danni fisici di media entità (fatta salva la verifica dell'importanza del trauma cranico), non è certo possibile sulla sola base di tali elementi escludere a priori che non vi sia una causalità adeguata tra l'evento e i disturbi psichici gravi di cui soffre tutt'ora l'assicurato.
Tanto per cominciare, v'è una contraddizione di fondo nell'atteggiamento della CO 1, laddove se venne chiesto di intervenire chirurgicamente per rimediare alla lesione al ginocchio, significa che l'inabilità lavorativa non è ancora del tutto scomparsa. In secondo luogo, va da sé che le spese per un tale intervento avrebbero dovuto essere (e, si spera, saranno) prese a carico dalla stessa CO 1.
Le apodittiche affermazioni secondo cui non è stata promossa alcuna cura errata, così come il decorso di cura (dal punto di vista organico) sarebbe stato "non sfavorevole", lasciano il tempo che trovano, nel senso che non vi sono prove né a favore né contro tali ipotesi. Tanto più che, al contrario, i referti medici parlano di "evoluzione piuttosto sfavorevole" (Dr. __________, nel referto 18 gennaio 2006), rispettivamente "decorso lungo e difficile" (Dott.ssa __________, certificato 14 ottobre 2005, la quale, a soli quattro mesi dall'infortunio, precisava altresì che "anche oggettivamente non sono riscontrabili finora grossi cambiamenti dello stato psichico dall'inizio della terapia").
Anche la durata delle cure deve essere valutata in funzione dell'intensità, anche psichica, delle stesse, nonché dello status in cui il paziente si trova: in altre parole, le persistenti condizioni cliniche di grave disagio (cefalee, disturbi del sonno, vertigini, ecc.) rendono la durata della cura dal lato organico certamente meno sopportabile rispetto ad una situazione di totale tranquillità mentale, nella misura in cui tale disagio è chiaramente in nesso di causalità naturale ed adeguata con il sinistro: tant'è che la moglie ha da subito riferito di "un cambiamento drastico della persona dopo quell'incidente", rilevando peraltro come non fossero mai stati registrati in precedenza "altri indizi di problematiche, né da parte del paziente, né da parte della sua famiglia" (cfr. referto 'Dr. __________).
Ad 5./
Nel caso concreto, al di là delle pacifiche ed incontestate conseguenze immediate (già oggetto di cure specifiche), non possono essere disattese o travisate le conseguenze psichiche postraumatiche. Il sinistro ha causato un generale peggioramento importante dello status psichico: in altre parole, vi è nel caso concreto un chiaro nesso di causalità tra l'evento infortunistico lo status psichico generale, passato da una situazione di sopportabilità della sofferenza (ovvero con assenza di disturbi) ad una di totale e irreversibile insopportabilità (ovvero con notevoli disturbi di varia natura).
Di rilievo sono in tale ottica le seguenti considerazioni:
· i disturbi di cui soffre l'assicurato, di natura psichiatrica ma riconducibili esclusivamente all'infortunio del 31 maggio 2005, si sono manifestati solo dopo l'evento infortunistico;
· dal punto di vista medico, accanto a leggere problematiche di disorientamento (spaziale e temporale), si denotano componenti di amnesia e apatia post-traumatiche, sintomi che notoriamente possono costituire un predittore delle conseguenze a lungo termine del trauma cranico (segnatamente in caso di contusioni che interessano l'area fronto-basale). Giova in tale ottica ricordare che più tale stato di disorientamento dura a lungo, più difficoltoso sarà il recupero delle funzioni cognitive normali;
· secondo una certa dottrina medica (ad es. Briere), elemento scatenante della PTSD non deve necessariamente essere un fattore traumatico estremo, ma possono essere anche altre condizioni traumatiche, quali ad esempio importanti cambiamenti di vita. Cambiamento di vita che consiste nei postumi dell'evento infortunistico e che, come riferito dalla moglie dell'assicurato, ha determinato nel signor RI 1 l'insorgere di tutti i disturbi psichici di cui soffre ora. Pacifico in tale ottica il nesso di causalità adeguata;
· accanto oppure in alternativa al PTSD, possono manifestarsi altri disturbi, pure connessi con esperienze traumatiche, limitate o protratte nel tempo (si pensi al Disturbo di conversione, al Disturbo di Somatizzazione, ai Disturbi d'Ansia, ecc.). Una delle conseguenze classiche di tali esperienze traumatiche minori è, come già accennato, la depressione (nel caso in esame accertata da quasi tutti i medici interpellati, si veda ad esempio il certificato 10 maggio 2006 del Dr. __________), che non di rado si manifesta unitamente a Disturbi dissociativi (apatia, ecc., pure riferiti nel certificato del Dr. __________). Di fronte ad un panorama così articolato, molti esperti ritengono che le situazioni traumatiche debbano essere considerate non solo quale precedente di specifiche diagnosi prettamente post-traumatiche, ma pure quali componenti fondamentali e trasversali a molteplici condizioni psicopatologiche.
In sintesi, l'esito dell'esposizione ad un trauma è connesso certamente alla gravità (o grandezza) ed alle caratteristiche del trauma, ma anche ad altre variabili, quali, anzitutto, le caratteristiche pretraumatiche specifiche della persona, la sua risposta soggettiva e il supporto sociale. Inoltre, alla luce degli elementi oggettivi e dei pareri medici agli atti, non è possibile escludere, con buon grado di probabilità, qualsivoglia nesso di causalità adeguato tra l'evento dannoso e i disturbi.
Tutti questi elementi, unitamente al carattere di media gravità della dinamica dell'infortunio, delle ferite riportate (pure di media gravità), del decorso sfavorevole, lungo e difficile delle cure, e infine del grave quadro depressivo riferito da tutti i medici intervenuti, ritenuta infine la possibilità ammessa anche dal medico di fiducia della CO 1 che lo status psichico sia in un nesso di causalità adeguata con il sinistro, nonché tenendo conto delle caratteristiche e delle dinamiche che contraddistinguono i disturbi nel campo delle sindromi post-traumatiche e della depressione poststress (o post-trauma), permettono pertanto di concludere che vi sono più fattori che depongono per l'esistenza della causalità adeguata.
In conclusione, non corrisponde quindi al vero che i disturbi di cui soffre ancora oggi l'assicurato siano riconducibili unicamente a motivi psichici, bensì tali disturbi (certamente di origine psichica) sono di fatto stati causati dal decisivo quanto preponderante contraccolpo psicologico dell'evento infortunistico in esame. Pertanto, allo stato attuale, la chiusura del caso è da ritenere ingiustificata.
Alla luce di quanto precede, si chiede pertanto l'annullamento della decisione impugnata e una nuova verifica peritale atta a stabilire l'entità dell'inabilità lavorativa per cause psichiche e la relativa presa a carico (totale o parziale) da parte della CO 1 con erogazione di adeguate prestazioni."
(I)
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato un’integrale reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorre, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6. In corso di causa, il TCA ha chiesto all’Istituto assicuratore di precisare se con la decisione formale del 25 agosto 2006, esso aveva negato l’eziologia traumatica ai disturbi localizzati al ginocchio destro oppure no (V).
La sua risposta è pervenuta il 30 aprile 2007 (VI bis).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 49 cpv. 2 della Legge organica giudiziaria e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se l'assicuratore convenuto, tenuto conto dei soli postumi residuali, era legittimato a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di corta durata, in particolare quello all’indennità giornaliera, a contare dal 1° ottobre 2006.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
- quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
- quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per accertare l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra disturbi psichici e infortunio, la giurisprudenza ha sviluppato dei criteri oggettivi (DTF 123 V 104 consid. 3e, 115 V 138ss. consid. 6-7, 405ss. consid. 4-6). Il TFA ha in particolare classificato gli infortuni, a seconda della dinamica, nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella di grado medio.
2.6.1. Nei casi di infortunio insignificante (l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede) o leggero (egli ha fatto una caduta o scivolata banale) l'esistenza di un nesso di causalità adeguata può di regola essere negata a priori. Secondo l'esperienza della vita e ritenute le cognizioni acquisite in materia di medicina degli infortuni, può in effetti essere ammesso, senza dover procedere ad accertamenti psichici particolari, che un infortunio insignificante o leggero non sia di natura tale da provocare un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica.
2.6.2. Se l'assicurato è rimasto vittima di un infortunio grave, l'esistenza del nesso di causalità adeguata fra l'evento e successiva incapacità lucrativa dovuta a disturbi psichici deve di regola essere riconosciuta. Secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica.
2.6.3. Sono considerati infortuni di grado medio tutti gli eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie.
La questione a sapere se tra simile infortunio e incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica esista un rapporto di causalità adeguata non può essere risolta con solo riferimento all'evento stesso. Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica. I criteri di maggior rilievo sono:
- le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
- la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
- la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
- i disturbi somatici persistenti;
- la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
- il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
- il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
2.6.4. Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti.
La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Inoltre un solo criterio può, in tutta la categoria degli infortuni di grado medio, essere sufficiente se riveste un'importanza particolare o decisiva.
Nel caso in cui nessuno dei criteri di rilievo riveste un'importanza particolare o decisiva, occorrerà invece riferirsi a più criteri. Ciò vale tanto più quanto meno grave sia l'infortunio in questione (cfr. DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss.
consid. 4a).
2.7. In sede di decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha fatto valere che RI 1 non sarebbe più portatore di postumi somatici dell’evento traumatico del 31 maggio 2005, necessitanti di cura medica e/o comportanti un’incapacità lavorativa (doc. 107, p. 2).
In proposito, occorre osservare quanto segue.
Per quanto concerne l’aspetto neurologico/neuropsicologico, l’assicurato è stato periziato il 18 e il 19 aprile 2006 presso il Servizio __________ di neurologia.
Dal relativo referto, datato 10 maggio 2006, si evince che gli specialisti ritengono che all’origine della complessa sintomatologia denunciata dal ricorrente vi sia una patologia psichiatrica e non organica:
" Paziente ricoverato per valutazione di una sindrome complessa con manifestazioni psichiatriche quali depressione, apatia, malessere psichico e componente somatica con cefalee, instabilità posturale, vertigini al movimento rapido del capo, marcia insicura.
Il paziente presenta una certa apatia, un certo rallentamento psicomotorio, le prove di equilibrio e di coordinazione vengono eseguite in modo leggermente patologico, senza che si possa concludere necessariamente a una patologia di tipo organico.
Contrariamente all’impressione ricavata durante l’esame ambulatoriale, parlando più volte con il paziente, ricaviamo l’impressione globale che non vi siano deficit cognitivi importanti.
Esprimiamo la netta impressione di un problema di competenza psichiatrica.”
(doc. 86 – il corsivo è del redattore)
In data 23 maggio 2006, l’insorgente è stato sottoposto a una RMN cerebrale nonché a un’angio-RMN arteriosa, esami che sono risultati senza particolarità (doc. 83).
Per quel che riguarda l’aspetto ortopedico e, specificatamente, lo stato del ginocchio destro, direttamente interessato dall’infortunio assicurato, va rilevato che, in data 25 luglio 2006, ha avuto luogo una visita fiduciaria di controllo da parte del dott. __________, spec. FMH in reumatologia.
In quell’occasione, il medico di circondario dell’CO 1, constatata una situazione stabilizzata a livello del ginocchio destro, con buona muscolatura relativamente al contro-laterale e quale unico dato rilevabile la positività del segno del cassetto anteriore (sintomo dell’esistenza di una lesione del LCA), ha dichiarato RI 1 in grado di riprendere il proprio lavoro a tempo pieno (doc. 99, p. 5).
D’altronde, già in occasione della visita medico-psichiatrica del 20 marzo 2006, l’assicurato aveva informato lo psichiatra dott. __________ che il suo ginocchio destro non costituiva più un problema (doc. 69, p. 2).
Questa Corte precisa inoltre che è stato lo stesso assicurato a rinunciare a sottoporsi al prospettato intervento chirurgico di ricostruzione del LCA (doc. 23, 35 e 36) e, d’altra parte, che l’Istituto assicuratore convenuto non ha sinora negato l’eziologia infortunistica al danno localizzato al ginocchio destro (cfr. VI bis: “il medico di __________, per quanto riguarda il ginocchio destro, ha attestato che l’assicurato non necessitava di ulteriori cure né presentava un’inabilità lavorativa. La questione della causalità, non essendovi in gioco delle prestazioni, non è stata vagliata dal medico.” – il corsivo è del redattore), motivo per cui a RI 1 rimane riservato il diritto, se del caso, di annunciare una ricaduta ai sensi dell’art. 11 OAINF (qualora decidesse un giorno di farsi operare).
In esito alle considerazioni che precedono - posto che non si ravvede alcun valido motivo per scostarsi dalle conclusioni contenute nel rapporto 10 maggio 2006 del Servizio __________ di neurologia, rispettivamente, in quello 8 agosto 2006 del dott. __________, ai quali va riconosciuta piena forza probatoria in ossequio alla giurisprudenza federale (cfr., in particolare, la DTF 125 V 351 e la STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02) -, il TCA ritiene di potere condividere la decisione dell’amministrazione secondo la quale, al più tardi a far tempo dal 1° ottobre 2006, il ricorrente - tenuto conto delle sole sequele organiche dell’infortunio del 31 maggio 2005 -, presentava una capacità lavorativa completa e non necessitava più di ulteriori cure mediche.
Del resto, significativa é la circostanza che RI 1 ha concluso la propria impugnativa sostenendo quanto segue, citiamo: “…, non corrisponde quindi al vero che i disturbi di cui soffre ancora oggi l’assicurato siano riconducibili a motivi psichici, bensì tali disturbi (certamente di origine psichica) sono di fatto stati causati dal decisivo quanto preponderante contraccolpo psicologico dell’evento infortunistico in esame.” (I, p. 8 – il corsivo è del redattore).
2.8. Questa Corte deve quindi valutare se i disturbi psichici di cui soffre l’insorgente si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con l’evento infortunistico in questione.
2.8.1. Dalle tavole processuali emerge che il ricorrente è entrato in cura psichiatrica, presso la dott.ssa __________, a far tempo dal mese di agosto 2005.
Durante il periodo 23 dicembre 2005-12 gennaio 2006, egli ha soggiornato presso il Servizio di psichiatria dell’Ospedale __________ di __________, degenza resasi necessaria a causa di una, citiamo: “marcata deflessione dell’umore con rallentamento psico-motorio, anedonia e diminuzione dell’appetito oltre a vertigini, cefalee e disturbi del sonno, in seguito ad un incidente sul lavoro.” (doc. 37).
Dal relativo rapporto di uscita, datato 18 gennaio 2006, risulta che i sanitari hanno diagnosticato un episodio depressivo grave, senza sintomi psicotici (ICD-10: F 32.2).
Per quanto concerne la genesi del disturbo, essi hanno osservato che, citiamo: “Il giorno della dimissione abbiamo potuto evidenziare, durante un colloquio con la moglie, quello che pare essere stato un crollo narcisistico del paziente in seguito all’incidente del maggio ’05.” (doc. 37 – il corsivo è del redattore).
Dimesso dal nosocomio appena menzionato, RI 1 è stato di nuovo seguito dalla psichiatra dott.ssa __________, la quale, diagnosticato una “reazione ansioso depressiva grave in sindrome da disadattamento”, ha fatto stato di un decorso “lungo e difficile” (cfr. doc. 43).
In data 20 marzo 2006, lo stato psichico dell’assicurato è stato indagato dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, per il quale RI 1 soffre di un episodio depressivo grave, senza sintomi psicotici (ICD-10: F 32.2), nonché di un sospetto disturbo somatoforme persistente (ICD-10: F 45.4).
Questa la sua valutazione del caso:
" L’assicurato si sente limitato nel suo benessere da continui mal di testa e da stanchezza persistente. Le cefalee sono comparse dopo l’incidente e sembrano essersi accentuate nei mesi successivi, anche se i dati riguardo al decorso sono molto scarsi.
Dal mese di agosto è in trattamento psichiatrico per uno stato depressivo che finora ha avuto solo scarsi risultati.
La sua estrazione culturale e la sua condizione di migrante costituiscono, con grande probabilità, dei fattori predisponenti importanti ed aggiuntivi, per cui, dei sintomi fisici originariamente dovuti ad un evento somatico accertato, vengono prolungati a causa dello stato psicologico dell’assicurato, che si è trovato confrontato con delle difficoltà psicosociali importanti (licenziamento).
Dal momento dell’infortunio si è progressivamente stabilizzato un quadro sintomatologico che corrisponde a menomazioni soggettive più o meno costanti.
In base ai dati a disposizione, il nesso causale naturale tra l’evento in questione e la successiva comparsa di un grave quadro depressivo è possibile ma poco probabile, soprattutto se venisse confermata l’ipotesi di un “banale scivolamento” senza conseguenti danni organici.
Per chiarire meglio la fattispecie, propongo pertanto:
- un chiarimento diagnostico da parte di un neurologo con RMI (in questo senso ho contattato la dott.ssa __________ che invierà il paziente dal dott. __________, Primario di neurologia dell’Ospedale __________ di __________).
- un colloquio con la moglie dell’assicurato alfine di ottenere delle informazioni sull’infortunio stesso e sul relativo decorso.”
(doc. 69 – il corsivo è del redattore)
Dopo avere avuto un colloquio con la moglie dell’assicurato (doc. 78) e aver preso conoscenza delle risultanze della valutazione neurologica effettuata presso il Servizio __________ di neurologia, rispettivamente, della RMN cerebrale del 23 maggio 2006, lo psichiatra di fiducia dell’CO 1 ha indicato quanto segue:
" L’esame RM è risultato senza particolarità, rimane pertanto valido quanto scritto in precedenza, ossia che il nesso causale naturale tra l’evento in questione e la successiva comparsa di un grave quadro depressivo è possibile.
Propongo quindi la continuazione delle cure presso la dott.ssa __________ per altri 3 mesi e di procedere (all’inizio del mese di settembre 2006) ad una valutazione dei risultati terapeutici ottenuti. È molto probabile, vista l’evoluzione, che la situazione rimanga invariata.
Si porrà quindi il problema della causalità adeguata.”
(doc. 84)
2.8.2. Con il proprio ricorso, l’assicurato ha preteso di soffrire di una, citiamo: “forma sufficientemente pronunciata di PTSD” (I, p. 4).
Tuttavia, nella documentazione medica agli atti non figura affatto la diagnosi di sindrome post-traumatica da stress, motivo per cui essa non può essere ritenuta.
Da parte sua, l’Istituto assicuratore convenuto, nella decisione su opposizione impugnata, ha sostenuto che la perizia elaborata dallo psichiatra dott. __________ consentirebbe di negare alla problematica psichica un’origine infortunistica (doc. 107, p. 4).
Ora, è vero che lo psichiatra di fiducia dell’CO 1 ha definito come semplicemente possibile l’esistenza di un legame causale naturale tra le turbe psichiche di cui soffre il ricorrente e il sinistro del maggio 2005, nondimeno, con le sue considerazioni conclusive del 29 maggio 2006, egli ha segnalato che decisiva sarà la valutazione dell’adeguatezza della causalità (cfr. doc. 84), risultando in tal modo (almeno all’apparenza) contradditorio.
Comunque sia questo Tribunale può esimersi dall'approfondire la questione di sapere se i problemi che il ricorrente presenta a livello psichico, costituiscono una conseguenza naturale dell'evento traumatico del 31 maggio 2005 oppure no.
Infatti, la responsabilità dell’assicuratore LAINF convenuto non potrebbe essere impegnata, facendo difetto - così come verrà meglio dimostrato in seguito l'adeguatezza del nesso di causalità, aspetto che deve essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr. STFA del 9 aprile 2003 nella causa C., U 164/02, consid. 4.1 e giurisprudenza ivi citata).
2.8.3. Nell'esame dell'adeguatezza del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell'infortunio occorso all’insorgente.
Al proposito, il TCA rileva che vi è qualche incertezza circa le modalità esatte secondo cui è avvenuto l’infortunio del 31 maggio 2005, poiché l’interessato ha dichiarato di non ricordarsi di nulla (doc. 95, p. 2) e, d’altra parte, nessuno ha assistito allo stesso.
Di certo si sa che l’assicurato è caduto da una scala interna, riportando una distorsione al ginocchio destro con lesione del LCA, una contusione cervicale, nonché un trauma cranico.
Alla luce della dinamica dell'evento e delle lesioni riportate, il sinistro occorso a RI 1 deve essere classificato, tutt’al più, fra gli infortuni di grado medio all’interno della categoria media.
Del resto, il TFA ha proceduto a una classificazione identica in una sentenza del 30 aprile 2001 nella causa A., U 281/00, riguardante un assicurato che, avendo perso l'equilibrio mentre stava lavorando in cima ad una scarpata, era scivolato o rotolato per diversi metri, fino in fondo al pendio. Egli aveva riportato una commotio cerebri e contusioni in più parti del corpo.
In questo stesso senso ha pure deciso il TCA in una sentenza del 26 novembre 2002 nella causa Cassa malati CMEL c. INSAI, inc. n. 35.2002.51, concernente un assicurato che, mentre stava percorrendo un sentiero per recarsi sul luogo di lavoro, verosimilmente a causa di una perdita di conoscenza, è rotolato per alcuni metri nella sottostante scarpata (pietraia), lamentando una frattura stabile delle vertebre Th12 e L1, contusioni al fianco ed al ginocchio sinistri, una ferita lacerocontusa al volto, nonché una breve commozione cerebrale.
Va inoltre segnalato che l’Alta Corte federale, in una sentenza del 28 agosto 2002 nella causa K., U 416/01 - riguardante un assicurato che, precipitando da un'altezza di 4.5 metri, aveva lamentato un trauma cranico - ha classificato questo evento fra gli infortuni di media gravità all'interno della categoria media (cfr. consid. 5a).
Il giudice è quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.6.3.
Per ammettere l'adeguatezza fra l'evento del maggio 2005 e il danno alla salute psichica sarebbe, pertanto, necessaria, alternativamente, o la presenza particolarmente incisiva di un fattore (ad esempio, durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura) o l'intervento di più fattori.
Va preliminarmente sottolineato che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura organica che si trovano in un nesso causale, naturale e adeguato, con l’infortunio assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
In concreto, considerata la conclusione a cui il TCA è giunto al considerando 2.7., ovvero che, al più tardi dal 1° ottobre 2006, trascorsi 16 mesi dal sinistro, RI 1 non presentava più alcun postumo infortunistico di natura organica necessitante di cura medica e/o comportante un’incapacità lavorativa, l’unico fattore che potrebbe eventualmente entrare in linea di conto é quello delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio.
Tuttavia - precisato che, nel valutare l’adeguatezza di conseguenze psichiche di un infortunio, la giurisprudenza federale considera l’evento traumatico in quanto tale e non il modo in cui esso é stato vissuto dall’interessato (cfr. DTF 124 V 29 consid. 5c/aa, 115 V 138 consid. 6 con riferimenti) -, questa Corte non può individuare nel modo in cui si è probabilmente svolto l’infortunio in questione delle circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o una particolare spettacolarità (cfr., d’altronde, la STFA del 28 agosto 2002 succitata, consid. 5b: "D'une part, si la chute, en soi, a pu être impressionante, elle n'apparaît pas, du point de vue objectif, seul déterminant dans l'analyse du déroulement de l'accident, comme particulièrement impressionnante ou accompagnée de circostances particulièrement dramatiques. Arrivé le premier sur les lieux de l'accident, l'employeur du recourant n'a constaté qu'un léger écoulement de sang par le nez, sans autre séquelle visible. D'autre part, le recourant n'a subi aucune lésion physique sérieuse à la suite de sa chute; un traumatisme crânien simple, sans lésion organique ou physique, n'apparaît pas comme une atteinte d'une gravité ou d'une nature particulières." - il corsivo é del redattore).
Per dei casi riguardanti specificatamente delle cadute dalle scale, in cui il TFA ha negato l’adempimento del fattore di rilievo in discussione, cfr. STFA del 16 dicembre 2005 nella causa I., U 340/05, consid. 2.3, del 27 settembre 2004 nella causa P., U 70/04, consid. 2.3 e del 30 giugno 2004 nella causa K., U 121/03, consid. 4.
Non va peraltro dimenticato che in casi quali quello ora sub judice, in cui l’assicurato é colpito d’amnesia relativamente all’evento traumatico, l’Alta Corte ha, in più di un’occasione, escluso a priori che l’infortunio possa essere stato vissuto in modo particolarmente impressionante dall’interessato (cfr. STFA del 21 dicembre 1993 nella causa L., U 158/93, consid. 2d e STFA del 2 agosto 1994 nella causa G., consid. 2b).
In simili condizioni, occorre concludere che l’evento del 31 maggio 2005 non ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui soffre RI 1: l’adeguatezza del nesso di causalità non può, quindi, venir ammessa.
In queste condizioni, la responsabilità dell’assicuratore LAINF convenuto non può essere ritenuta impegnata al riguardo.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1. Il ricorso è respinto.
2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti